AKUT KRISETERAPI AF ASK ELKLIT FAKTA Gavner det, skader det, er det uden virkning? Ikke mindst flodbølgekatastrofen i Sydøstasien har ført til, at den gamle diskussion om effekten af akut krisehjælp atter er blusset op. Aktuelt skete det med baggrund i et notat fra det norske Kunnskapssentret fra februar 2005. Notatets konklusioner, frembragt på to arbejdsdage, blev bekræftet af det lægelige Cochrane Institut og skabte en kort periode medieinteresse. Notatet gav anledning til modsigelse i lederen Kundskaben i krise, Psykolog Nyt 4/2005, en leder, som siden blev diskuteret af psykolog Anders Gade i et debatindlæg i Psykolog Nyt 7/2005 og af studerende Torben Andersen i 10/2005. I den eksterne presse dukkede spørgsmålet senest op i et debatindlæg i Politiken 17. maj 2005, hvor overlæge Svend Lings mente at kunne fastslå, at Krisepsykologi gør mere skade end gavn. Hans indlæg blev tilbagevist i Ask Elklits debatindlæg samme sted 21. maj 2005 og Roal Ulrichsens 24. maj 2005. 12 PSYKOLOG NYT Nr. 11. 2005 MODELFOTOS: BAM
Bluff, samaritanertjeneste hvert halve år dukker spørgsmålet op i medierne, om den akutte krisehjælp virker eller endda ligefrem er skadelig. Næsten hver gang stilles spørgsmålet af læger, som i al uskyldighed og for vores alle sammens bedste rejser spørgsmålet med direkte eller indirekte henvisning til de engelske Cochrane-oversigter (1,2). Disse finder gennemgående, at der ingen effekt er og i enkelte studier endda negative effekter af akut psykologisk interven tion, af Cochrane kaldet debriefing. Det fine ved Cochrane er, at de udelukkende beskæftiger sig med randomieller evidensbaseret professionalisme? Vi skal tage debatten om kriseterapiens virkning og tage den alvorligt, lød for nylig en opfordring i Psykolog Nyt. Professor i klinisk psykologi Ask Elklit tager fat fra en ende af efter en periode, hvor krisepsykologien har været beskyldt for at være ubrugelig eller direkte skadelig. Omtrent serede undersøgelser, der arbejder med en form for manualisering af interventionen. Randomisering er et rigtig godt metodologisk princip, der hjælper én til at udelukke en række fejlkilder, som vi kender fra matching-procedurer. Gennem lodtrækning reducerer vi muligheden for en ubevidst selektion af vores klienter til en bestemt behandling, subsidiært fravær af behandling, og kan på den baggrund have større tillid til mulige kausalslutninger vedrørende effekt. I en typisk medicinsk sammenhæng vil man tage alle hoftepatienter, der kommer ind i et bestemt optageområde, og trække Nr. 11. 2005 PSYKOLOG NYT 13
Bluff, samaritanertjeneste eller evidensbaseret professionalisme? lod om, hvorvidt de nu skal have den ene type cement eller den anden, eller alle brystkræftramte, om de skal have fjernet hele brystet, eller om man skal bevare det. En central pointe er her, at man har uafhængige kriterier for optageområde, og at man har en kendt, konstaterbar lidelse, som folk almindeligvis opsøger deres egen læge for at få hjælp til, og lægen (dvs. alle læger i området) henviser videre til samme afdeling, hvor behandlingen foretages. Strande i Sydøstasien, et parcelhusområde i Kolding, en Botanisk Have i Århus er eksempler på steder, der i den seneste tid har været rammer om forskellige slags livstruende begivenheder, som typisk igangsætter en lang rækker processer fysiske, affektive, sociale, kropslige, kognitive der kan ende med kortvarige, længerevarende eller kronisk psykiske lidelser såsom akut stressforstyrrelse (ASD) (3), posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) (3) eller vedvarende personlighedsændringer efter katastrofeoplevelser (F 62 i ICD-10) (4). Vi vil som psykologer gerne hjælpe de berørte og tror også, at vi kan gøre en vis forskel. Hvordan skal undersøgelser tilrettelægges, der kan dokumentere positive og negative effekter? Metodeproblemer Det første problem, vi støder ind i, er: Hvem er de berørte? De overlevende og deres familie, vil de fleste nok svare. Hertil kommer indsatspersonale i første række: fx politi, redningsfolk. Nogle gange indsatspersonale i anden række: fx læger, laboranter, retsmedicinere. Andre grupper kunne være journalister og tilfældige vidner, som på første parket involveres i dramaer på liv og død. I den amerikanske diagnosemanual DSM-IV (APA, 1994) (3) har man i stressor-definitionen for ASD og PTSD taget et subjektivt, psykologisk udgangspunkt: Man skal have oplevet situationen som livstruende, oplevet risikoen for at blive kvæstet, eller at ens fysiske integritet var truet og have været rædselsslagen eller afmægtig i situationen. Man kan blive traumatiseret ved selv at have været i livsfare, men man kan også ud fra DSM-IV blive traumatiseret ved at være vidne til, at andre, måske ens nærmeste, udsættes for noget livstruende eller kvæstes. At indkredse, hvem der er potentielt berørte efter en traumatisk hændelse, er en betragtelig opgave, som meget få har prøvet på at løse (5). Når man tænker på tsunamien og problemerne med at identificere alle ofrene, så er de tilsvarende metodeproblemer med at definere optageområde, og hvem der er de berørte, meget store. Hertil kommer, at der ikke ligger et veldefineret hospital lige rundt om hjørnet, hvor alle de berørte går hen for at få hjælp. Tværtimod er der måske i alt involveret ti eller tyve forskellige hospitaler on location (psykologer fra forskellige netværk, psykologer, der tilfældigvis befandt sig i området) og herhjemme (amtslige kriseberedskaber, sygesikringspsykologer m.fl.), som på forskellig vis tager sig den akutte krisehjælp. Et tredje problem er forskellen på at være berørt og ramt og være det i en sådan grad, at man selv opsøger hjælp. En almindelig reaktion hos mange danskere er, at man ikke vil mase sig på: Andre har nok mere brug for hjælp end én selv, og med en lidt afventende attitude kan man jo altid håbe, at det snart begynder at blive bedre. De tidligere omtalte diagnoser er én måde at konkretisere graden af ramthed på. Etik og mål For at måle en behandlingseffekt må man ifølge vores hospitalsmetafor nødvendigvis fejle det samme. Her løber vi ind i etiske og målemæssige problemer. Det etiske dilemma består i, om vi først vil vurdere lidelsen, før vi vil hjælpe hvad der er sund fornuft, når noget ikke er akut som hofteproblemer eller brystkræft,, men hvor behandleren i den akutte situation er underlagt et moralsk imperativ om at begynde at hjælpe, når kontakten etableres, medmindre vi har sagt fra eller det af andre grunde er umuligt: Som behandler forlader man ikke en person midt i den proces, hvor man er gang med at hjælpe personen ud af en psykologisk choktilstand. Rationalet er derimod, at man vurderer lidelsen løbende samtidig med sin intervention. Det svarer til, hvordan man arbejder på en intensiv afdeling: Stop blødning, sikre vejrtrækning, stabilisér blodtryk osv., mens man arbejder på at identificere årsagen til tilstanden. Det målemæssige problemer består i, at man først i løbet af de allerseneste år har udviklet gyldige og pålidelige redskaber til at beskrive eksempelvis ASD (6-9), 14 PSYKOLOG NYT Nr. 11. 2005
den mest relevante diagnosemulighed ved akut traumatisering. Indtil da er berørtheden behandlet på en række forskellige, nogle gange lidt svært sammenlignelige måder: som PTSD, som traumetype (fx trafikoffer) eller rolle (fx brandmand, der har været sat ind ved en storbrand). Herved kommer vi til det næste metodeproblem: Hvad er akut? Mange af os husker nok den psykolog, som sad på trapperne ved Møns Klint sammen med en fransk turist i tre dage og fulgte arbejdet for at finde hans kone, som var blevet begravet under et stort skred. Det må siges at være akut krisearbejde. Et andet eksempel er kriseintervention minutter efter en fatal diagnose er overbragt (10). Men i tilfældet med tsunamien er der beretninger om mange, som brugte uger og måneder på at søge efter deres kære på hospitaler og andre steder (igen jf. det officielle Danmarks vanskeligheder med at finde ud af, hvem der var mulige ofre). Man kan opfatte den omtalte søgen som eksempel på en slags chokagtig tilstand, som kan have meget lang varighed, og hvor man på en symbolsk måde kæmper for sine slægtninges liv. Andre, som kan være i en langvarig choktilstand, er personer, som konstant er truede (af en voldelig eksmand, af tidligere rockervenner, af politiske modstandere fra ens hjemland eller børn, som vokser op med seksuelle overgreb eller fysisk mishandling). I disse tilfælde er der behov for både akut og som regel også langvarig krisebehandling. Før sidstnævnte kan have en effekt, er der brug for, at der skabes sikkerhed for Nr. 11. 2005 PSYKOLOG NYT 15
Bluff, samaritanertjeneste efter en meget voldsom begivenhed (i det omfang, fx en brandsårspatient kan sanse og huske noget bagefter på grund af sin morfindøs), opvejes eller forsvinder igen på grund af den manglende opfølgning og fraværet af en individualiseret behandling, som følger den pågældendes behov. Jeg er selv overbevist om, at der i mange tilfælde er positive effekter ved en hurtigt kriseintervention, og jeg tror, at de mulige årsager hertil ofte ligger i det metakommunikative ( Nogen tager sig af, hvordan du har det ), og at nogle udefra forholder sig aktivt til de problemer, der tårner sig op for klienten (fx sikkerhed, materielle, netværk, skyldfølelser). Følges den første kontakt ikke op, så vil klienten opleve, at den signalerede interesse ikke var ægte; har behandleren andre ting på sin agenda, føler klienten sig let overset og brugt, selv om vedkommende måske nok tilpasser sig. Begge dele vil naturligt have en tilbageslagseffekt. I behandlingen af en svært traumatiseret person er det en god ting i det lange seje træk bagefter at have været tidligt ude og ideelt set med fra begyndelsen (12-13). I mange tilfælde af akut kriseintervention er der imidlertid ikke nogen efterfølgende kontakt, fordi de pågældende berørte vurderer, at de sagtens kan klare sig uden mere hjælp, og de er fint tilfredse med, at der eksieller evidensbaseret professionalisme? overlevelse. Her får psykologen nogle gange en arbejdsopgave, som må løses sammen med politi, sociale myndigheder og retsvæsen. Det næste store metodeproblem, tæt forbundet med de ovennævnte, er, at der findes uendelig få undersøgelser, der er baseret på baseline oplysninger om klienternes tilstand, før ulykken ramte dem. Denne mangel gør det svært at levere et præcist mål for effekten af traumatisk situation (og efterfølgende en eventuel behandling), når vi ikke kender funktions- og symptomniveauet, før traumet ramte de pågældende. Nogle af de danske centre for voldtægtsofre har operationaliseret det akutte (11) og arbejder med en 48 timers-grænse, som dels indebærer en tilskyndelse til at komme i gang med en bearbejdning, dels hjælper en sporsikring, der muligvis kan fælde gerningsmanden. I den anden ende af tidsspektret kan man nævne sygesikrings-ordningen, der forlanger, at kriseramte kommer, inden der er gået seks måneder, hvad der for nogle sørgende er meget kort tid. Man tager en patient Når vi nu i det virkelige liv står med store definitions- og afgrænsningsproblemer, hvordan kan nogen så være så dygtige, at de kan konstatere en mulig effekt af akut kriseterapi? Den typiske Cochrane-undersøgelse viser en simpel vej ud af alle disse dilemmaer: Man tager i en periode alle brandsårspatienter eller trafikofre (to grupper, der kommer i en nogenlunde jævn strøm), der er kvæstet så meget, at de bliver på hospitalet mindst et par dage. Man trækker lod om, hvorvidt de skal modtage en klinisk (jf. ordets oprindelige betydning: ved sygesengen) samtale eller ej. Man lader den typisk foretage af en sygeplejerske eller socialrådgiver dagen efter indlæggelsen. Den er af relativ kort varighed. Samtalen skal følge en bestemt skabelon/manu al. Den står uden nogen form for individuel opfølgning, idet man jo i så fald ville introducere en alvorlig fejlkilde. Der foregår kun i begrænset omfang en relevant assessment af den psykologiske tilstand. Graden af medicinering (morfin og andre smertestillende præparater) er sjældent belyst. Man sammenligner så debriefing-gruppen med dem, der ikke modtog nogen samtale, tre eller seks måneder eller tre år senere, og finder: positiv, ingen eller nogle gange en negativ effekt! Atle Dyregrov, den kendte norske krisepsykolog, har meget rammende karakteriseret de undersøgelser, Cochrane har valgt ud, med ordene, at de: metodemæssigt var i top, men klinisk var de helt meningsløse. Det meningsløse opstår, fordi ingen klinisk psykolog ville kunne medvirke til ovennævnte procedurer uden at overtræde vores nordiske etiske principper. Den for mig mest indlysende forklaring på den manglende eller negative effekt er, at det positive ved, at nogen interesserer sig for ens psykiske tilstand 16 PSYKOLOG NYT Nr. 11. 2005
sterer en mulighed for at få hjælp, hvis de en dag skulle få brug for det. Andre gange bliver den akutte kriseintervention til en enkeltsession af ressourcemæssige eller andre årsager (begrænsede bevillinger, praktiske vanskeligheder ved at finde en ny psykolog, psykiske vanskeligheder ved at begynde igen hos en ny psykolog). Randomisering Det ville være en mægtig cadeau til vores fag, hvis en enkelt session kunne fremkalde store forandringer, subsidiært forhindre nogle i at fungere dårligt. Under bestemte betingelser, som Mikkel Arendt og jeg har gjort rede for i en artikel (14), kan det sidstnævnte mål tilnærmelsesvist nås for psykologisk debriefing, som (a) foregår i naturlige arbejdsgrupper, og som (b) nøje følger de grundprincipper, der er udstukket for metoden. Hvad angår den individuelle debriefing, så bliver ordene, når de er sat sammen, meningsløse, fordi de for de fleste fagfolk har en konnation af at arbejde fragmenteret og segmentvist med enkelte modaliteter frem for i et naturlig flow at følge med i og rumme klientens tanker, behov og følelser. En af de naturlige begrænsninger ved at skulle måle effekten af en enkelt akut krisesamtale er, at et traume aldrig står alene, men er startpunktet på en lang række afledte efterfølgende problemer ( det serielle perspektiv ) (15), som de pågældende skal tage stilling til (fx politiafhøring, hospitalsbehandling, forsikringssager, retssag, ny bolig, socialhjælp, understøttelse/underhold i en periode, presseomtale, familie og venner, der svigter, og meget mere). Dette fører os tilbage til et af udgangspunkterne: randomisering. Randomisering er et element i det eksperimentelle design, som indebærer beslutninger om (a) antal og timing af observationer, (b) valg af behandling og sammenligninger, (c) valg af målelige kontrolvariable og (d) tildeling til behandling (16). Randomisering vedrører kun det sidste punkt. Det eksperimentelle design er en mindre del af hele forskningsdesignet, som omfatter spørgsmål om udbyttevariable, og hvem der skal deltage i undersøgelsen. Da randomisering kun vedrører en mindre del af forskningstilrettelæggelsen, kan dette princip ikke i sig selv garantere et meningsfuldt design. En række grundlæggende antagelser om, hvad der udgør en meningsfuld og etisk forsvarlig intervention, må afklares, før end man giver sig i kast med at lave metodemæssigt forsvarlige effektmålinger af akut kriseintervention. I den sammenhæng er det tankevækkende, at det var de danske banker, som først tog akutpsykologisk krisehjælp til sig. Formålet var næppe at forgylde de (dengang ganske få) danske krisepsykologer, men sandsynligvis en blanding af medmenneskelig omsorg kombineret med en i den branche forståelig omkostningsbevidsthed med hensyn til det sygefravær, som typisk viste sig efter et stykke tid. Bankerne blev foregangsmænd for en række andre brancher, hvor personalet var særlig udsat for vold og røveri. Erhvervslivet viste politikerne en vej til at mindske sygefraværet efter traumatiske hændelser, som den udmøntede sig i sygesikringsoverenskomsten og for den sags skyld i psykologloven. Cochrane og NICE Der er i det foregående omtalt en række grundlæggende forhold, som gør det meget vanskeligt eller umuligt med sikkerhed at påvise generelle effekter af enkeltstående, akut kriseintervention. Nogle læger er meget glade for den konklusion og benytter lejligheden til at så mistro om hele spektret af psykologisk krisearbejde og bruger det endvidere i fx deres lobbyarbejde over for finanssektoren for at få sektoren til at stoppe brugen af psykologisk krisehjælp. Der foregår ude i kulissen jævnligt en diskret magtkamp mellem læger og psykologer. Et af resultaterne er de tilbagevendende og ret store overskrifter, bl.a. for nylig i Berlingske Tidende og MetroXpress denne gang på baggrund af et par Nr. 11. 2005 PSYKOLOG NYT 17
Bluff, samaritanertjeneste eller evidensbaseret professionalisme? sagsbehandlere i det norske socialdepartement, der efter tsunamien brugte to dage ved computeren på at vurdere effekten af krisebehandling og var nået frem til en negativ konklusion ( Cochrane igen!). En handlemæssig konsekvens af det blandede billede vedrørende effekten kunne være, at man, som det engelske NICE Institut foreslår, i de tilfælde, hvor folk kun har milde symptomer, satsede på en opmærksom overvågning fra personalet i den primære og sekundære sundhedstjeneste. NICE peger på, at der er brug for en vidensmæssig oprustning blandt alle i sundhedstjenesten med hensyn til at identificere mulige traumatiserede. Det lyder i mine ører meget rigtigt, men hvordan skal det foregå? Hvem skal sørge for, at alle sygeplejersker og læger er velinformerede og tilser alle de milde tilfælde? Skal hele befolkningen oplæres i ASD- og PTSD-symptomer, så alle familiemedlemmer og venner kan bidrage til overvågningen? NICE indeholder i øvrigt en usædvanlig stærk konklusion om, at alle, der lider af PTSD, skal tilbydes et ordentligt og kompetent behandlingsforløb. NICE fraråder i øvrigt logisk nok, idet de tilsyneladende baserer sig på Cochrane, enkeltstående debriefing som standardbehandling (hvilket i form af en stor lægeformidlet nyhed i Politiken 17. maj 2005 blev præsenteret under overskriften Krisepsykologi gør mere skade end gavn ). NICE retter også fokus mod børn og unge, som en meget underdiagnosticeret gruppe og derfor stærkt overset i behandlingsmæssig sammenhæng. Endelig fastslår NICE, at traumefokuserede terapier er mere effektive end almindelig rådgivning. Mens nogle få læger og en del overfladiske medier beskylder krisepsykologer for plat og bluff, er det vigtige spørgsmål for mig: Hvordan øger vi professionalismen inden for akutområdet ud over den nuværende udmærkede og værdifulde samaritanertjeneste, så vi en dag kan stå med en mere sikker handleanvisende viden ikke primært for at tilfredsstille de læger, der er vokset op med et naturvidenskabeligt forskningsparadigme, eller for at slippe for de medier, der både elsker og hader os, men for at kunne motivere nogle klienter stærkere, for at kunne tilrettelægge akutinterventioner med større effekt og for at kunne identificere og fastholde de traumatiserede, som er særligt sårbare, og skræddersy tilbud til dem, så de slipper mere helskindede igennem deres krise? Post scriptum Når nu NICE anbefaler, at medicin aldrig er et første valg ved akut krise, hvad er så rationalet bag, at psykologhenvisning under sygesikringsordningen stadig skal foregå ved, at den ofte sårbare traumatiserede person først skal op til lægen og fortælle ham om sine problemer for så at få lov til at blive henvist til en psykolog, hvis honorar man selv skal betale en pæn del af Ask Elklit, professor i klinisk psykologi, Aarhus Universitet 18 PSYKOLOG NYT Nr. 11. 2005
Referencer: 1) Wessely, S., Rose, S., & Bisson, J.: Brief psychological interventions ( debriefing ) for trauma-related symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder. (Cochrane Review), I: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. 2) Rose, S., Bisson, J. & Wessely, S.: Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). (Cochrane Review), I: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 3) American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 4th Edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. 4) World Health Organisation (1993). International Classification of Diseases. 10 th edition. Geneva: Author. 5) Nielsen, R. H., Pedersen, G. G., & Elklit, A.: En undersøgelse af hjælpebehov og krisestyring hos de skjulte ofre efter en voldtægt. Center for Voldtægtsofre; Aarhus Universitetshospital. 2004, 41-61. 6) Elklit, A.: Acute Distress in Victims of Robbery and Victims of Assault. Journal of Interpersonal Violence, 17, 2002, (8), 872-887. 7) Elklit, A.: Redskaber til psykologisk undersøgelse og diagnostik af traumatiserede. I Elsaas, P., Ivanow, J., Mortensen, E. L., Poulsen, S. & Rosenbaum, B. (eds.): Psykologisk Assessment. København: Psykologisk Forlag. (In press). 8) Elklit, A. & Brink, O.: Acute Stress Disorder in Physical Assault Victims Visiting a Danish Emergency Ward. Victims and Violence, 18, (4), 2003, 461-472. 9) Elklit, A. & Brink, O.: Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder in physical assault victims. Journal of Interpersonal Violence, 19, (6), 2004, 709-726. 10) Sørensen, H. & Elklit, A.: Tidlig intervention over for hiv-positive: En psykosocial model for kriseintervention efter overbringelse af fatale diagnoser. Månedsskrift for praktisk lægegerning, 83, (3), 2005, 365-379. 11) Elklit, A. & Knudsen, M.: Psykiske følger af voldtægt. I Brink, O. (Red.) Håndbog for fagpersoner i kontakt med voldtægtsofre. Århus: Center for Voldtægtsofre, 2000. 12) Elklit, A.: Offer for vold. Aarhus Universitetsforlag. 1993. 13) Elklit, A.: Psykologisk traumebehandling en effektundersøgelse. København: Dansk kriseog katastrofepsykologisk selskab, 2000. 14) Arendt, M. & Elklit, A.: Psychological Debriefing. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 2001, 423-437. 15) Elklit, A.: Psykotraumatologi. I Bjerg, J. (Ed.): Gads psykologileksikon. København: Gad. 2004, 494-500. 16) Cook, T.D. & Campbell, D. T.: Quasi-Eksperimentation. Design & Analysis Issues for Field Settings. Chicago: Rand McNally. 1979. Nr. 11. 2005 PSYKOLOG NYT 19