Projekt beskrivelse for Målrettet indsats i døgnafsnittet. 1. Indholdsfortegnelse. 2. Indledning 3. Beskrivelse af problem 4. Formål 5. Mål med projektet / hvad vil vi opnå! 6. Redskaber 7. Metode 8. Evaluering 9. Konklusion Indledning Hjemmeplejens døgnafsnit er etableret, som en del af en helhedsplan for ældreområdet i Struer kommune med afsæt i, at skabe tryghed for borgerne og tilbyde færdigbehandling i patientens nærområde, i form af en mellemstation mellem sygehus og pleje i eget hjem, hvilket ses som en gevinst for alle borgere, læger, sygehus og kommunen. Døgnafsnittet startede februar 2009 med midlertidig adresse på Ålkjærsminde. Flyttede til Voldgade 14C Struer december 2010 i ny renoverede lokaler. Afdelingen er indrettet med 15 enestuer, hvor der er installeret loftlift og til hver stue er der direkte adgang til handicap venligt badeværelse. På stuerne forefindes plejeseng, sengebord, hvilestol, klædeskab og medicinskab. Ilt og sug er installeret på alle stuer, i et panel på væggen. Patienterne har mulighed for at have personlige ejendele med på deres stue. I tilknytning til stuerne er der indrettet et stort fællesrum med spisebord, hvor de der ønsker det, spiser dagens måltider sammen. Endvidere er der hyggekrog, med tv og radio. Personalet på døgnafsnittet består af funktionsleder, som blandt andet varetager visitatorfunktionen, sygeplejersker, social- og sundheds- assistenter og hjælpere, plejehjemsassistenter og en husassistent.
Afdelingen modtager borgere, der er hjemmehørende i Struer Kommune. Afdelingens kompetencer dækker følgende områder. 1: Genoptræning efter sygdom eller skader f. eks. brud på knogler. 2: Rehabilitering efter svært sygdomsforløb. 3: Behandling iværksat af egen læge. 4: Afklaring af fremtidig boligform. 5: Terminalpleje. 6: Aflastning. Patienterne kan henvises til døgnafsnittet af egen læge og fra sygehusene, derforuden fra hjemmesygeplejersker og pårørende til patienten. Der er ofte flere patienter på venteliste til indlæggelse på døgnafsnittet, hvilket kan betyde, at en patient, der er færdigbehandlet på sygehus og ikke kan passes i eget hjem, må forblive indlagt på sygehus. Eller i de tilfælde, hvor egen læge vurderer, at patienten har behov for indlæggelse på døgnafsnittet og der ikke er plads, kan en indlæggelse på sygehus være uundgåeligt, hvilket medfører øgede udgifter for kommunen. Beskrivelse af problem. I de forløbne 2 år der er gået, efter døgnafsnittets opstart, erfares det at der opleves modsat- rettede forventninger for opholdet, hvor patienten og de pårørende, har haft andre forventninger til opholdet, end det der var det oprindelige formål med opholdet. Mange patienter havde opfattelse af at opholdet skulle være en ferie, hvor de blev passet op, hvorimod personalet forsøgte at medinddrage patienten aktivt i et rehabiliteringsgenoptræningsforløb. Der er ønskeligt, at der sker en forbedring i forhold til kontinuitet og ensartethed i træningsforløbe. Som det har været indtil nu, har den enkelte i personale gruppen sin overbevisning og erfaring, som man lægger til grund for plejen/genoptræningen.
Der opstod ofte misforståelser mellem patienten, personalet og de pårørende på grund af modsatrettet forventninger. Dette resulterede i frustrationer for alle parter. Patienten forventer ferie, de pårørende forventer at nu tager døgnafsnittet over og at personalet dermed løser alle problemer. Personalets forventer, at patientens ophold i døgnafsnittet skal være af begrænset varighed, hvor patient og pårørende er medansvarlige, for at opholdet forløber planmæssigt og med individuelle mål for øje. Indimellem opleves, at patienter ikke har forståelse for, at der er individuelle forløb og indlæggelsestid. Nogle ophold bliver uhensigtsmæssige lange, da man i forbindelse med planlægning af udskrivelse, oplever at ovenstående problemer er en hindring for optimal udskrivnings forløb. Der bruges tid på at få de implicerede med på banen, til at tage ansvar for hver sin del af opgaverne, i forbindelse med udskrivelse. Desuden har der, kort før forventet udskrivelse, gentagende gange vist sig, at boligindretningen kan være en hindring for, at borgeren kan blive udskrevet på det planlagte tidspunkt, da der i mange tilfælde er behov for, der bliver lavet ændringer i boligen, for patienten har mulighed for at fungere i hjemmet. I nogle tilfælde har ophold på døgnafsnittet, ført til megen vrede fra patientens og eller pårørendes side, da der har været uenighed om døgnafsnittets vurdering af udskrivelsen. Formål med projektet. 1: Individuel og målrettet planlægning af indlæggelsesforløbet tidlig i forløbet. 2: Afklare gensidige forventninger ved starten af indlæggelsen. 3: Undgå misforståelser mellem personale, patient og pårørende i forbindelse med indlæggelse på døgnafsnittet. 4: Øge gennemsigtelighed for patient og pårørende. 5: Øge patientens forståelse for hvilke fordele der er ved styrkelse af egenomsorg og fysisk aktivitet. Der tages udgangspunkt i de sundhedsfremmende og
forebyggende principper, med vægt på meningsfuldhed, sammenhæng og forudsigelighed for patienten. 6: Tilstræbe accelereret forløb. 7: Øge patientens forståelse for egen situation og muligheder. 8: Udvikling i sygeplejen. 9: Undgå frustration hos samarbejdspartnere i hjemmeplejen og i plejeboliger på grund af manglende information. 10: Struktureret og let tilgængelig dokumentation. Mål med projektet / hvad vil vi opnå! Med individuel og målrettet planlægning af indlæggelsesforløbet i samråd med patient og evt. pårørende, forventes at opnå at få afklaret gensidige forventninger til opholdet i døgnafsnittet og derved undgå misforståelser og som følge deraf utilfredshed og konflikter mellem borger, pårørende og personale. Forebyg frustrationer for personalet, når der opleves at borgeren ikke medvirker aktivt til en planlagt genoptræning og rehabilitering, som må forventes at være i patientens interesse. Når der er lavet en gensidig aftale og patienten er velinformeret og kan se mening og sammenhæng med de planlagte tiltag, er det i de fleste tilfælde muligt, at motivere og fastholde patienten i aftalen. I starten af opholdet på døgnafsnittet tages udgangspunkt i det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv med særlig vægt på synliggørelse af mening, sammenhæng og forudsigelighed for den iværksatte rehabilitering/genoptræning for patienten. Hermed forventes et positivt samarbejde og øget interesse fra patientens side, for at deltage aktivt i genoptræning/rehabilitering fra starten af opholdet, med det mål at patienten bliver selvhjulpen i det omfang det er forventeligt. Når patienten er motiveret for at deltage aktivt i den planlagte genoptræning/ rehabilitering, forventes at opnå mulighed for accelereret forløb. Patienten kan efterfølgende fortsat varetage genoptræning efter udskrivelse.
Ved at stimulere patientens forståelse for fysisk aktivitet og interesse for at være selvhjulpen i dagligdagen i det omfang det er muligt, øges selvstændigheden og uafhængigheden for patienten, hvilket forventes at være en motivation for patienten. Ved at motivere patienten, til at få forståelse for egen situation og vigtighed for egenomsorg, forventes at undgår genindlæggelser i et vist omfang, til gavn for både patient, pårørende og det offentlige system. F.eks. er det vigtigt at diabetikeren lærer at leve med sin sygdom, for at undgå komplikationer og dermed indlæggelser på sygehus. Med en målrettet udvikling i sygeplejen på døgnafsnittet, f.eks. via kurser for plejepersonalet, kan borgeren tilbydes, den bedst mulige hjælp, støtte og målrettet vejledning, som kan blive til gavn for den enkelte patient, i den aktuelle situation. Med en struktureret og let tilgængelig dokumentation af aktuelle data, med fokus på evidens, opnås at alle vigtige informationer er let tilgængelig for det personale, som deltager i pleje og genoptræning af patienten. Desuden opnås mulighed for at dokumentere/registrere tavs viden, hvilket bidrager til kontinuitet i plejen og hermed tryghed for patienten. Med en fyldestgørende og struktureret dokumentation, som er tilgængeligt for døgnafsnittets samarbejdspartnere dvs. hjemmeplejepersonalet og personalet i plejeboliger, opnås kontinuitet i plejeforløb og dermed tryghed for patienten, når patienten overdrages til andre plejegrupper. Ved at samle og videregive aktuelle informationer, der er let tilgængelig og overskueligt, for vores samarbejdsparterne, forventes desuden at spare tid for personalet, som modtager patienten efter udskrivelsen fra døgnafsnittet og herved forventes at man undgår frustration over manglende information om den enkelte patient. Redskaber. 1: Indlæggelsessamtale (dokumenteres i status døgnafsnit). 2: Genoptræningsplan. 3: Handleplan.
4: Kommunikation. Metoder. 1: Samle aktuelle informationer til registrering i handleplan under emnet statusdøgnafsnit. De aktuelle oplysninger omkring patienten indhentes i forbindelse med indlæggelses-samtale, der tilstræbes at blive afholdt indenfor 48 timer efter patienten er indlagt i døgnafsnittet. De pårørende inviteres med, hvis patienten ikke frabeder sig deres deltagelse. 2: Genoptræningsplan udarbejdes f. eks. af en fysioterapeut tilknyttet døgnafsnittet, når der er behov for et genoptræningsforløbet. I forhold til genoptræning er det af stor betydning, at plejepersonalet på døgnafsnittet er bekendt med genoptræningsplanen, for at kunne støtte op om den genoptræning, der er iværksat af fysioterapeuten, da det er vigtigt at patienten støttes og motiveres til at forstår betydningen af, at genoptræning foregår i alle sammenhæng 24 timer i døgnet og ikke kun når fysioterapeuten er til stede. 3: Handleplaner oprettes i de aktuelle situationer f.eks. i forbindelse med sår pleje, ernæring og aktivitet/genoptræning. I handleplanerne dokumenteres og evalueres udviklingen af indsats/ behandling. 4: Projektet implementeres i afdelingen. Projektgruppen vejleder afdelingens øvrige sygeplejersker og socialassistenter i indlæggelsessamtale, da det er de nævnte personalegrupper, der skal varetager indlæggelsessamtaler. Evaluering. Projektet er blevet positiv modtaget af personalet i døgnafsnittet, det ses som et anvendeligt materiale, der er let tilgængeligt og hvor de aktuelle informationer er samlet og dokumenteret. Personalet oplever at indlæggelsessamtalerne afdækker patientens samlede behov tidligt i indlæggelsesforløbet, dermed kan de aktuelle indsatser starte tidlig i indlæggelsesforløbet.
Patienter og de pårørende er positive overfor samtalerne. Patient og de pårørende får informationer om hvad døgnafsnittet kan tilbyde, hvilket giver dem ro, tryghed og overblik og patient og pårørende kan udtrykke deres ønsker for indlæggelse forløbet, dermed kan der laves en plan med fælles forståelse. I forbindelse med en patient udskrives fra døgnafsnittet til plejebolig eller eget hjem, kan det modtagende personale nu bruge indlæggelsessamtalen som resume, idet der løbende sker en opdateret. Der er kommet positive tilkendegivelser fra sygeplejepersonalet i plejeboligerne, hvor deres arbejdsbyrde er positiv påvirket af, at de nu let kan finde de informationer, de skal bruge i forbindelse med overflytning af en borger fra døgnafsnittet. Bevillingen til at få projektet startet op har været på 3 måneder. Det har, ikke uventet, været for kort en periode til implementering og til det har været muligt at vurdere om projektet er dækkende for de forventede mål. For projektet kan være implementeret i afdelingen, skal hele personalegruppen kan bruge materialet og være tryg ved at dokumentere i handleplaner og ikke som nu i fortløbende tekst. Det har ikke været muligt at opnå at få projektet implementeret i afdelingen som ønsket. Konklusion Ideer og forventninger til projektet har levet op til forventningerne og målet. Projektgruppen har fået udarbejdet redskaber til gennemførelse af projektet. Sygeplejersker og Social og sundhedsassistenter er oplært i brugen af de udarbejdede redskaber, men har endnu ikke opnået rutine i arbejdet. I starten vil der blive brugt mere tid til samtale og dokumentation, til personalet bliver fortrolig med den nye måde at arbejde på. Indskrivnings samtale og dokumentation har et tidsforbrug på ca. to timer. Dertil kommer udarbejdelse af de aktuelle handleplaner. Man kan forvente at en del af den tid, der bruges på indlæggelses samtale og dokumentation, kan spares når patienten skal udskrives til hjemmeplejen eller pleje bolig, da mange af oplysningerne er dokumenteret tidligere. Ligeledes kan man forvente, at det modtagende
personale i pleje boligerne sparer tid til at søge oplysninger, da oplysningerne om patienten nu er samlet i status døgnafsnit. Desuden er det forventeligt at kvaliteten i plejen forbedres. Vi havde søgt midler til et halvt års implementering. Vi fik bevilget midler til tre måneder. Vi er nået langt, men må konstatere, vi endnu ikke er helt i mål. Vi har oplevet, at de dage hvor projektsygeplejersken har været syg, har der ikke været tid til gennemførelse af indlæggelses samtaler, på grund af megen travlhed i afdelingen. Alt i alt må vi sige projektet er en succes i mange henseender, men kan ikke gøres permanent uden at øge af personaletimer. Struer den 28-2-2013 Sygeplejerske Elsebeth Steffensen Funktionsleder Eva Hørsebøg