Formålet med denne information er at minimere de potentielle risici forbundet med brugen af XEOMIN

om behandling af dystoni* og spasticitet** med XEOMIN Indledning Med dette dokument ønsker Merz Pharmaceuticals at informere sundhedsfaglige personer som et vigtigt led i risikostyringsplanen for XEOMIN i henhold til PhVWP Report on Clostridium Botulinum toxin products, Doc.Ref.: EMEA/CHMP/PhVWP/129856/2007 Formålet med denne information er at minimere de potentielle risici forbundet med brugen af XEOMIN For at opfylde dette mål indeholder dette materiale information om reduktion af risikoen for uønskede hændelser som f.eks. dysfagi som følge af utilsigtet toksinspredning eller uhensigtsmæssig injektionsteknik som anført i indholdsfortegnelsen Indholdsfortegnelse Hensigtsmæssig injektionsteknik Rette dosis og injektionsintervaller Løbende observation af risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner og forsigtighed ved tilstedeværelse af risikofaktorer Brug af den korrekte bioækvivalente dosis ved skift fra én botulinumtoksin type A til et andet Grundig drøftelse med patienten af fordele/risici og bevidsthed om informationsmaterialet til patienter Juridisk information Bilag Hensigtsmæssig injektionsteknik Injektionsteknik - Generelt for alle indikationer XEOMIN må kun indgives af læger/sundhedsfaglige personer med passende kvalifikationer og den nødvendige erfaring i anvendelse af botulinumtoksin Brug 25-30 gauge kanyler til injektion i overfladiske muskler Til dybere muskulatur kan det være nødvendigt at anvende større kanyler (f.eks. 22 gauge, 75 mm i længde) * XEOMIN er indiceret til symptomatisk behandling af blepharospasme, cervikal dystoni specielt i form af rotation (spasmodisk torticollis) hos voksne ** XEOMIN er indiceret til symptomatisk behandling af spasticitet af overekstremitet efter slagtilfælde med præsentation i form af bøjet håndled og knyttede hænder hos voksne. For komplette oplysninger henvises til det senest godkendte produktresumé. 1

Den optimale dosis og antal injektionssteder i de(n) behandlede muskel/muskler besluttes af lægen for den enkelte patient. Injektionsteknik - Blepharospasme XEOMIN injiceres i den mediale og laterale m. orbicularis oculi i det øvre øjenlåg og i den laterale m. orbicularis oculi i det nedre øjenlåg. Endvidere kan injektionen gives i øjenbrynet, den laterale m. orbicularis og i overansigtet, hvis spasmer i disse regioner påvirker synet Sterile 27-30 gauge kanyler er velegnede til injektionen En injektionsmængde på ca. 0,05 til 0,1 ml pr. injektionssted anbefales For at reducere forekomsten af ptose må injektionerne helst ikke gives nær m. levator palpebrae superioris Mediale injektioner i det nedre øjenlåg bør undgås for at nedsætte risikoen for diplopi som følge af spredning af toksin i m. obliquus inferior Der opstår nemt blodudtrædning i øjenlågets bløddele. Et øjeblikkeligt forsigtigt tryk på injektionsstedet kan begrænse denne risiko For at undgå ektropion bør der ikke gives injektioner i området ved det nedre øjenlåg, og omhyggelig behandling af enhver epiteldefekt er nødvendig. Dette kan kræve beskyttende dråber, salver, bløde bandagelinser eller tillukning af øjet med klap eller lignende metoder. Injektionsteknik - Spasmodisk torticollis XEOMIN indsprøjtes i m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. scalenus, m. splenius capitis og/eller m. trapezius. Denne liste er ikke udtømmende, da en hvilken som helst muskel, der medvirker til at kontrollere hovedets stilling, kan være involveret og derfor kræve behandling. Hvis der opstår vanskeligheder med at isolere de enkelte muskler, bør injektionerne udføres under elektromyografisk vejledning. Ved at anvende flere injektionssteder opnås en mere ensartet udbredelse af XEOMIN i de innerverede områder af den dystoniske muskel, hvilket især er en fordel i større muskler. Det optimale antal injektionssteder afhænger af størrelsen på den muskel, der skal denerveres kemisk. En passende, steril kanyle (f.eks. 25-30 gauge / 0,30-0,50) anvendes til injektioner i overfladiske muskler og en længere kanyle (f.eks. 22 gauge / 0,7 mm) kan anvendes til injektioner i den dybere muskulatur. En injektionsmængde på ca. 0,1 til 0,5 ml pr. injektionssted anbefales. Musculus sternocleidomastoideus bør ikke injiceres bilateralt, da der er en øget risiko for bivirkninger (især dysfagi), når bilaterale injektioner eller doser over 100 E indgives i denne muskel. 2

Injektionsteknik - Spasticitet af overekstremitet efter slagtilfælde En steril kanyle (f.eks. 26 gauge / 37 mm) er velegnet til injektioner i overfladiske muskler. Til dybere muskulatur er en større steril kanyle (f.eks. 22 gauge / 75 mm) velegnet. Hvis der opstår vanskeligheder med at isolere de enkelte muskler, bør injektionerne udføres under elektromyografisk vejledning. Ved at anvende flere injektionssteder kan der opnås en mere ensartet kontakt mellem XEOMIN og musklens innerverede områder, hvilket især er en fordel ved injektion i større muskler. For de muskler, der blev injiceret i det pivotale forsøg, henvises der til den respektive tabel i kapitlet Rette dosis og injektionsintervaller. Rette dosis og injektionsintervaller Doserings- & injektionsinterval blepharospasme Den anbefalede initialdosis er 1,25-2,5 enheder pr. injektionssted. Initialdosen må ikke overstige 25 enheder pr. øje. Den totale dosering må ikke overstige 100 enheder hver 12. uge. Ved gentagne behandlingsforløb kan dosis øges op til det dobbelte, hvis respons på den indledende behandling anses for utilstrækkelig. Injektion af mere end 5,0 enheder pr. injektionssted synes imidlertid ikke at indebære yderligere fordele. Den mediane tid til første virkning indtræffer er fire dage efter injektion. Generelt holder virkningen af en behandling med XEOMIN i ca. 3-4 måneder, men den kan dog holde signifikant længere eller kortere. Behandlingen kan gentages efter behov. Behandlingsintervaller fastsættes ud fra den enkelte patients aktuelle kliniske behov. Doserings- og injektionsinterval spasmodisk torticollis Doseringen af XEOMIN tilpasses den enkelte patient ud fra patientens hoved- og nakkestilling, smertens eventuelle placering, muskelhypertrofi, legemsvægt og respons på injektionen. Der må ikke injiceres mere end 200 enheder i det første behandlingsforløb med justeringer i de efterfølgende forløb afhængigt af respons. Der bør højst gives en total dosis på 300 enheder under en enkelt behandling. Der må ikke gives mere end 50 enheder på hvert injektionssted. Den mediane første virkning indtræffer i løbet af syv dage efter injektion. Ved valg af en passende dosis skal der tages højde for muskelmassen og graden af hypertrofi eller atrofi. Generelt holder virkningen af en behandling i ca. 3-4 måneder, men den kan dog holde signifikant længere eller kortere. Behandlingsintervaller på mindre end 10 uger kan ikke anbefales. Behandlingsintervaller fastsættes ud fra den enkelte patients aktuelle kliniske behov. 4

Doserings- og injektionsinterval - spasticitet af overekstremitet efter slagtilfælde Den nøjagtige dosering og antallet af injektionssteder skal tilpasses den enkelte patient ud fra størrelse, antal og placering af de involverede muskler, sværhedsgraden af spasticitet og forekomst af lokal muskelsvækkelse. Den anbefalede maksimale totaldosis er op til 400 enheder pr. behandlingsforløb. Patienter rapporterede begyndende virkning 4 dage efter behandlingen. Den maksimale virkning i form af forbedret muskeltonus blev registreret i løbet af 4 uger. Generelt holdt virkningen i 12 uger. Behandlingen bør generelt ikke gives hyppigere end hver 12. uge. Anbefalede initialdoser og doser ved gentaget behandling: Klinisk mønster Bøjet håndled Knyttet hånd Bøjet albue Indadroteret underarm Tommelfinger i håndflade Muskel Middeliniti aldosis/en heder Dosisområde/ Enheder ved gentaget behandling Injektionssteder pr. muskel Flexor carpi radialis 50 25-100 1-2 Flexor carpi ulnaris 40 20-100 1-2 Flexor digitorum superficialis 40 40-100 2 Flexor digitorum profundus 40 40-100 2 Brachioradialis 60 25-100 1-3 Biceps 80 75-200 1-4 Brachialis 50 25-100 1-2 Pronator quadratus 25 10-50 1 Pronator teres 40 25-75 1-2 Flexor pollicis longus 20 10-50 1 Adductor pollicis 10 5-30 1 Flexor pollicis brevis/opponens pollicis 10 5-30 1 Løbende observation af risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner og forsigtighed ved tilstedeværelse af risikofaktorer Risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner - generelt for alle indikationer Særlige advarsler Bivirkninger kan opstå på grund af fejlplacerede injektioner af botulinum type A- neurotoksin, der midlertidigt paralyserer nærliggende muskelgrupper. Store doser kan lamme muskler fjernt fra injektionsstedet. Der er indberettet bivirkninger, som kunne være forbundet med spredning af botulinum type A-toksin til steder, der ligger fjernt fra injektionsstedet. Nogle af disse bivirkninger kan være livstruende, og der er indberettet dødsfald, som i visse tilfælde var forbundet med dysfagi, pneumoni og/eller signifikant svækkelse. 5

Der er også indberettet dysfagi efter injektion andre steder end i halsmuskulaturen. Patienter, der behandles med terapeutiske doser, kan opleve voldsom muskelsvaghed. Patienter med neuromuskulære lidelser kan have en øget risiko for voldsom muskelsvaghed. Hos disse patienter bør botulinum type A-toksinproduktet anvendes under tilsyn af en speciallæge, og det må kun anvendes, hvis fordelene ved behandlingen anses for at overstige risikoen. Patienter med dysfagi og aspiration i anamnesen bør behandles med ekstrem forsigtighed. Patienter eller deres omsorgspersoner bør rådgives om, at de omgående skal søge lægehjælp, hvis der opstår synke-, tale eller vejrtrækningsbesvær Forsigtighedsregler ved brug til patienter der lider af amyotrofisk lateral sclerose (ALS) med andre sygdomme, som medfører perifer neuromuskulær dysfunktion i målmuskler, der udviser udtalt svaghed eller atrofi med enhver form for blødningsforstyrrelse der får antikoagulationsbehandling eller tager andre stoffer, som kan have en antikoagulerende effekt med ændret anatomi som følge af tidligere kirurgiske indgreb ved injektion på steder tæt på følsomme strukturer (f.eks. halspulsåre, lungespidser og spiserør) Det er vigtigt at sikre, at XEOMIN ikke injiceres i en blodåre De anbefalede enkeltdoser af ZEOMIN bør ikke overskrides Risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner - Blepharospasme Meget almindelige bivirkninger, der rapporteres med XEOMIN ved blepharospasme, omfatter øjenlågsptose og tørre øjne Den komplette liste over bivirkninger er anført i produktresuméet (se bilag). På grund af den antikolinerge virkning af botulinum type A-toksin bør XEOMIN anvendes med forsigtighed hos patienter med risiko for at udvikle vinkelblokglaukom For at undgå ektropion bør der ikke gives injektioner i området ved det nedre øjenlåg, og omhyggelig behandling af enhver epiteldefekt er nødvendig. Dette kan kræve beskyttende dråber, salver, bløde bandagelinser eller tillukning af øjet med klap eller lignende metoder Reduceret blinken efter injektion af XEOMIN i m. orbicularis kan føre til eksposition af cornea, vedvarende epiteldefekter og cornea-ulceration, især hos patienter med lidelser i kranienerver (ansigtsnerven). Patienter, der tidligere har fået øjenoperationer, skal testes omhyggeligt for følsomhed i cornea 5

Risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner - Spasmodisk torticollis Meget almindelige bivirkninger, som rapporteres med XEOMIN til spasmodisk torticollis, er dysfagi Den komplette liste over bivirkninger er anført i produktresuméet (se bilag) Forekomsten af dysfagi kan tilskrives spredningen af XEOMINs farmakologiske virkning som følge af neurotoksinets spredning ind i den øsofageale muskulatur Patienterne bør oplyses om, at injektioner med XEOMIN til behandling af spasmodisk torticollis kan medføre let til svær dysfagi med risiko for aspiration og dyspnø Det kan kræve medicinske indgreb (f.eks. i form af en mavesonde) Begrænsning af den dosis, der injiceres i m. sternocleidomastoideus til mindre end 100 enheder kan muligvis nedsætte forekomsten af dysfagi Patienter med mindre halsmuskelmasse eller patienter med behov for bilaterale injektioner i m. sternocleidomastoideus har større risiko for at udvikle dysfagi Brug af den korrekte bioækvivalente dosis ved skift fra ét botulinumtoksinprodukt til et andet På grund af forskelle i styrkebestemmelsen kan antallet af enheder af XEOMIN ikke erstattes med enheder af andre præparater med botulinumtoksin Der blev påvist non-inferioritet (samme virkning) af XEOMIN sammenlignet med et komparatorprodukt, der indeholdt det konventionelle botulinum type A-toksinkompleks onabotulinumtoxina (900 kd) i to sammenlignende fase III-studier med en enkelt dosis, det ene med patienter med blefarospasme (studie MRZ 60201-0003, n=300) og det andet med patienter med cervikal dystoni (studie MRZ 60201-0013, n=463). Studieresultaterne tyder desuden på, at XEOMIN og dette komparatorprodukt har omtrent samme effekt- og sikkerhedsprofil hos patienter med blefarospasme eller cervikal dystoni, når de anvendes med konvertering af doser i forholdet 1:1 Drøftelse med patienten af fordele/risici og bevidsthed om informationsmaterialet til patienter Patienterne bør oplyses om, at injektioner med XEOMIN til behandling af spasmodisk torticollis kan medføre let til svær dysfagi med risiko for aspiration og dyspnø Det kan kræve medicinske indgreb (f.eks. i form af en mavesonde). Der er også rapporteret dysfagi efter injektion andre steder end i halsmuskulaturen. 6

Patienter eller deres omsorgspersoner bør rådgives om, at de omgående skal søge lægehjælp, hvis der opstår synke-, tale- eller vejrtrækningsbesvær Overvej og drøft bivirkninger, især hvis patientens sygehistorie peger på en øget risiko for disse (se afsnittet Risikofaktorer for toksinspredningsreaktioner ) Udlever patientinformationsarket (se bilag) Juridisk information Versionsnummer: DK 4.0 (Dato: 08-05-2015) Ophavsretsmeddelelse: Formålet med dette materiale er at informere sundhedsfaglige personer om sikker brug af XEOMIN og potentielle risici. Al uautoriseret kopiering eller distribution er forbudt Kontaktoplysninger: Merz Pharmaceuticals GmbH Global Strategic Marketing/Medical Xeomin Eckenheimer Landstraße 100 D-60318 Frankfurt am Main Bilag Produktresumé for XEOMIN, se www.produktresume.dk Patientinformation 7