Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version, 2. udgave Maj 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Side 1 af 140

Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område 1. version, 2. udgave Maj 2013 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th DK-8200 Århus N www.ikas.dk info@ikas.dk ISBN: 978-87-995386-7-6 Forsidefoto: Gorm Olesen Redaktion: IKAS Tryk: LavprisTrykkeriet Den Danske Kvalitetsmodel Side 2 af 140

Forord Dette er 2. udgave af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det præhospitale område, 1. version. DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig selvevaluering og kvalitetsforbedring i de omfattede organisationer. Herudover skal IKAS forestå en periodevis, ensartet og uvildig ekstern evaluering af kvalitetsforbedringer baseret på et fælles vurderingsgrundlag, nemlig akkrediteringsstandarder. De eksterne evalueringer skal tilrettelægges, så de kan danne grundlag for en samlet akkreditering af den enkelte organisation. Akkrediteringsstatus offentliggøres. IKAS bestyrelse er bevidst om, at udvikling, etablering og implementering af en f ælles dansk kvalitetsmodel repræsenterer en væsentlig udfordring. Der er dog tale om en beslutning, som over tid forventes at få positive konsekvenser for såvel patienter som sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen. Specielt lægges der vægt på, at der fokuseres på sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Der lægges ligeledes vægt på, at DDKM medvirker til at samordne aktiviteterne mellem offentlige og private sundhedsydelser, som omfattes af DDKM Bestyrelsen er ligeledes opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. De tte har været tilfældet ved den her foreliggende 1. version af DDKM for det præhospitale område. Derfor skal der rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det her omhandlede, højt kvalificerede materiale. I denne 2. udgave er der sket mindre rettelser i en række metodeafsnit. Der er ikke sket indholdsmæssige ændringer i akkrediteringsstandarder. Det er dog vigtigt at understrege, at man på www.ikas.dk altid finder de seneste og gældende informationer. Det foreliggende sæt akkrediteringsstandarder har i september 2012 modtaget en ISQua IAP Award, hvilket betyder, at standarderne er internationalt akkrediterede. Vagn Nielsen Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør Den Danske Kvalitetsmodel Side 3 af 140

Den Danske Kvalitetsmodel Side 4 af 140

Indhold Indledning... 7 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder...18 Organisatoriske standarder...19 Ledelse... 19 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/7)... 19 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/7)... 20 1.1.3 - Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7)... 21 1.1.4 - Planlægning og drift (4/7)... 23 1.1.5 - Økonomistyring (5/7)... 25 1.1.6 - Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7)... 26 1.1.7 - Organisationens forsyninger (7/7)... 28 Kvalitets og risikostyring... 30 1.2.1 - Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation (1/8)... 30 1.2.2 - Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (2/8)... 33 1.2.3 - Kvalitetsforbedring (3/8)... 35 1.2.4 - Risikostyring (4/8)... 37 1.2.5 - Patientidentifikation (5/8)... 38 1.2.6 - Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (6/8)... 39 1.2.7 - Patientklager og patientforsikringssager (7/8)... 41 1.2.8 - Vold og trusler mod personale (8/8)... 43 Dokumentation og datastyring... 45 1.3.1 - Dokumentstyring (1/2)... 45 1.3.2 - Patientjournalen (2/2)... 47 Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling... 49 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/4)... 49 1.4.2 - Introduktion af nyt personale (2/4)... 51 1.4.3 - Arbejdstilrettelæggelse (3/4)... 53 1.4.4 - Uddannelse og kompetenceudvikling (4/4)... 54 Hygiejne... 56 1.5.1 - Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation (1/4)... 56 1.5.2 - Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (2/4)... 58 1.5.3 - Håndhygiejne (3/4)... 60 1.5.4 - Håndtering af smittekilder og farlige stoffer (4/4)... 62 Beredskab... 64 1.6.1 - Beredskabsplan (1/1)... 64 Apparatur og teknologi... 66 1.7.1 - Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr (1/3)... 66 1.7.2 - Håndtering af medicinsk udstyr (2/3)... 69 1.7.3 - Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr (3/3)... 71 Transportmidler... 73 1.8.1 - Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (1/2)... 73 1.8.2 - Sikkerhed under transport (2/2)... 76 Interhospitale transporter... 78 Den Danske Kvalitetsmodel Side 5 af 140

1.9.1 - Interhospitale transporter (1/1)... 78 Kommunikation mellem aktører... 81 1.10.1 - Kommunikation mellem aktører (1/3)... 81 1.10.2 - Telemedicin (2/3)... 83 1.10.3 - Kommunikationsudstyr (3/3)... 85 Introduktion til generelle patientforløbsstandarder...87 Patientforløbsstandarder...88 Patientinddragelse information og kommunikation... 88 2.1.1 - Informeret samtykke til behandling (1/4)... 88 2.1.2 - Inddragelse af patienten og pårørende (2/4)... 90 2.1.3 - Etik og kultur i relation til patienten (3/4)... 92 2.1.4 - Indbringelse af patient med afvigende adfærd (4/4)... 94 Visitation, disponering og melding... 96 2.2.1 - Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen (1/4)... 96 2.2.2 - Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen (2/4)... 98 2.2.3 - Melding fra AMK-vagtcentralen til præhospitale enheder (3/4)... 100 2.2.4 - Modtagelse af melding fra AMK-vagtcentralen (4/4)... 103 Initial vurdering, behandling, revurdering og observation... 105 2.3.1 - Initial vurdering, behandling, revurdering og observation (1/1)... 105 Koordinering og kontinuitet... 108 2.4.1 - Koordinering af medicinsk behandling (1/1)... 108 Medicinering... 110 2.5.1 - Lægemiddelordination, -delegering, -dispensering og -administration (1/2)... 110 2.5.2 - Lægemiddelhåndtering og -opbevaring (2/2)... 113 Genoplivning... 115 2.6.1 - Hjertestopbehandling (1/1)... 115 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet... 117 2.7.1 - Afslutning af den præhospitale indsats på stedet (1/1)... 117 Overdragelse... 120 2.8.1 - Overdragelse (1/1)... 120 Ved livets afslutning... 122 2.9.1 - Omsorg for den terminalt syge patient (1/2)... 122 2.9.2 - Omsorg for den afdøde (2/2)... 123 Introduktion til akkrediteringsstandarderne for specifikke kliniske tilstande...125 Specifikke kliniske tilstande...126 Specifikke kliniske tilstande... 126 3.1.1 - Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande (1/1)... 126 Bilag 1 Oversigt over datakilder på trin 3...128 Bilag 3 Oversigt over journalaudit...132 Bilag 4 Begrebsliste...135 Den Danske Kvalitetsmodel Side 6 af 140

Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område omfatter en delmængde af det samlede præhospitale område. De nu udviklede akkrediteringsstandarder skal sikre kvaliteten i processen fra en melding vedrørende en præhospital indsats modtages i sundhedsvæsenet, til patientens behandling er afsluttet på stedet, eller behandlingsansvaret er overdraget til anden aktør i sundhedsvæsenet. I figur 1 ses en skematisk oversigt af den samlede præhospitale indsats. Akkrediteringen gennemføres regionsvis, således at der ved ekstern survey foretages en vurdering af den samlede præhospitalindsats i regionen. Denne udmøntes i en tildeling af akkrediteringsstatus til det regionale præhospitalssystem og til hver af de entreprenører, som på kontraktbasis bidrager til opgavens løsning. Dette beskrives nærmere i afsnittet Akkreditering af de præhospitale organisationer. Akkrediteringsstandarderne beskriver kvalitetskrav, som bør kendes og anvendes af alle, der deltager i opgaver på dette område. Akkrediteringsstandarderne omhandler alle former for patienttransporter (bil, fly, helikopter, skib), hvor der sker en overvågning eller behandling, uanset hvem der udfører behandlingen. Akkrediteringsstandarderne omhandler al ambulancekørsel, benævnt som kørsel A-C, der omfatter liggende transport, hvor patienter behandles og overvåges. Interhospitaltransport, hvor der kan forventes et overvågnings- eller behandlingsbehov, er også omfattet af standarderne. Akkrediteringsstandarderne omhandler endvidere alle behandlingsformer i indsatsområdet, der ydes af ambulancepersonale, læger og sygeplejersker. Desuden er der udviklet standarder for de tilfælde, hvor den præhospitale indsats afsluttes på stedet. Den Danske Kvalitetsmodel Side 7 af 140

Figur 1 - Skematisk fremstilling af det akutte forløb fra hændelse til ankomst på hospital Generelt om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og sundhedsministeriet, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker. Den Danske Kvalitetsmodel Side 8 af 140

DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte organisation. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalite tsudvikling, men den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte organisations ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor organisationen må udarbejde lokale præciseringer af høj kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af den enkelte organisation. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle organisationernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen, fx nationale kvalitetsdatabaser. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interview og observation. DDKM på det præhospitale område er vurderet og har modtaget akkreditering af af International Society for Quality in Healthcare (ISQua). IKAS er ligeledes godkendt som akkrediteringsorganisation, og IKAS surveyortræningsprogram er også ISQua-godkendt. Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og organisationer samt surveyortræningsprogrammer. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet, så der ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode - udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne. Den Danske Kvalitetsmodel Side 9 af 140

Faktaboks Generelt om DDKM og akkrediteringsstandarderne på det præhospitale område Akkrediteringsstandarderne på det præhospitale område er skrevet med henblik på at være vurderingsgrundlaget ved en akkreditering af det samlede regionale præhospitale system, herunder de entreprenører, der på kontraktlig basis udfører behandlingskrævende ambulancekørsel. Principperne for dette er nærmere beskrevet i afsnittet Akkreditering af det regionale præhospitalssystem. For at forstå, hvorledes de enkelte organisationer skal forholde sig til akkrediteringsstandarderne, skal man være opmærksom på følgende: Ved tildeling af akkrediteringsstatus vurderes regionen på: om den regionale organisation opfylder kravene i de organisatoriske akkrediteringsstandarder om der i det regionale præhospitalssystem som helhed er en systematisk tilgang til kvalitetsudvikling fund i relation til de øvrige standarder, som vedrører opgaver, som regionen direkte har ansvaret for at løse i henhold til den pågældende regions konkrete opgavefordeling, som den er fastlagt i kontrakter og aftaler kvaliteten i det regionale præhospitalssystem som helhed: Kravet er her, at regionen opfylder de ovenfor nævnte krav, som direkte vedrører regionen, og at alle entreprenører mindst opnår status som akkrediteret med bemærkninger Entreprenørerne vurderes på: om entreprenørens organisation opfylder kravene i de organisatoriske akkrediteringsstandarder fund i relation til de øvrige standarder, som vedrører opgaver, som entreprenøren direkte har ansvaret for at løse i henhold den pågældende regions konkrete opgavefordeling, som den er fastlagt i kontrakter og aftaler For at kunne gennemføre denne vurdering kræves, at ansvar for en lang række konkrete opgaver er beskrevet og placeret. Det forudsættes, at kontrakter, der omhandler ydelser, der er omfattet af dette sæt akkrediteringsstandarder skal fastsætte, at disse ydelser omfattes af vurderingen ved akkreditering af det regionale præhospitalssystem. Entreprenøren skal ligeledes leve op til relevante krav i akkrediteringsstandarderne og skal vurderes på dette. Regionen vurderes på, om kontrakterne lever op til dette (Standard 1.1.4, indikator 2). Når en tekst i en standard henvender sig til organisationen, skal det forstås sådan, at enhver af organisationerne i det regionale præhospitale system vurderes på standarden. Vurderingen vil omfatte de dele, som ifølge de konkrete aftaler er den pågældende organisations ansvar. Det vil fx kunne forekomme, at det er aftalt, at de retningsgivende dokumenter, som disse standarder henviser til, ikke skal udarbejdes af hver organisation, men at regionen udarbejder de retningslinjer, som alle entreprenørerne skal implementere. Den Danske Kvalitetsmodel Side 10 af 140

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS bestyrelse har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. Love, bekendtgørelser og andre referencer Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Den enkelte organisation har således ansvaret for, at gældende lovgivning er overholdt i egen organisation. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis den samlede lovgivning og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3. år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Organisationerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på www.retsinformation.dk. Centrale lovbestemmelser for sundhedsvæsenet på det præhospitale område er: Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 1150 af 9. december 2011 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt ud-dannelse af ambulancepersoner m.v. Retningslinjer for indsatsledelse, Beredskabsstyrelsen, 2010 Vejledning om planlægning af sundhedsberedskab 3. version 2011, jf. Sundhedsstyrelsen Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010 og Lov nr. 288 198 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning) om indberetning af utilsigtede hændelser, jf. sundhedsloven. Styrket akutberedskab, Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen, Sundhedsstyrelsen 2007 Udviklingen af akkrediteringsstandarder til det præhospitale område I regi af IKAS blev der i 2009 efter en bestyrelsesbeslutning etableret en styregruppe og 2 temagrupper, der udarbejdede de enkelte akkrediteringsstandarder med speciel fokus på fagligheden. Temagruppernes medlemmer var fagpersoner med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. Ved sammensætningen af temagrupperne blev det tilstræbt, at alle regioner og faggrupper var repræsenteret. IKAS varetog ledelsen af processen og sekretariatsrollen Høring og pilottest Det samlede sæt af akkrediteringsstandarder fra temagrupperne var i høring i foråret 2010 og blev pilottestet i efteråret 2010. Overdragelse Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område i den foreliggende 1. version blev overdraget til implementering i februar 2011. Den Danske Kvalitetsmodel Side 11 af 140

Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 2 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i organisationen skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at organisationen skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at organisationen skal overvåge kvaliteten af organisationens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at organisationen skal vurdere resultaterne af over vågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Figur 2 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitets - udvikling i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Den Danske Kvalitetsmodel Side 12 af 140

Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område indeholder 53 akkrediteringsstandarder inden for 20 temaer. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af stifterne af modellen på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det danske sundhedsvæsen på det præhospitale område. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med repræsentanter fra regioner og ambulanceentreprenører. Temagrupperne har bidraget til det faglige indhold, mens IKAS har stået for udformning og redigering af akkrediteringsstandarder samt sekretariatsbistand. Under udviklingen af akkrediteringsstandarderne har det vist sig hensigtsmæssigt at slå visse temaer sammen og tilføje andre. Den endelige fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 3 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke kliniske tilstande Den Danske Kvalitetsmodel Side 13 af 140

Figur 3 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der findes i det pågældende tema. For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: 1. Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i det præhospitale område 2. Organisation anvendes som fællesbetegnelse for en virksomhed eller offentlig institution med en fælles topledelse med driftsansvar, fx for ambulanceentreprenører/sygehuse/hospitaler 3. Enhed anvendes som fællesbetegnelse for dele af en organisation, herunder stationer, ambulancer, lægeambulancer mv. 4. Det regionale præhospitalsystem anvendes som en fællesbetegnelse for regionen og de organisationer, der på kontraktbasis deltager i løsningen af præhospitale opgaver 5. Ambulanceentreprenører (eller i kort form entreprenører) anvendes som betegnelsen for de organisationer, som regionen har indgået kontrakt med om løsning af præhospitale opgaver 6. Behandling betegner på det præhospitale område undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste. Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 4 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Standardbetegnelse Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Standard Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Standardens formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Målgruppe (ansvarlig) Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte organisationer selv definere, på hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis organisationen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres. Anvendelsesområde Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i organisationen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles. Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen der ønskes, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af Den Danske Kvalitetsmodel Side 14 af 140

dokumenter akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på organisationsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivningen fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget i nogle tilfælde revurderes i forbindelse med regionsrådsvalgene. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Ud fra Blooms taksonomi (se begrebsliste) omfatter anvendelse, at man kender emnet, men der er valgt at fremhæve begge dele, ligesom begge dele skal være implementeret, for at trin 2 er helt opfyldt. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opnåelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser (se begrebsliste) Patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patient-Sikkerheds-Database Patientforløbsaudit Ved flere indikatorer er der indsat en vejledning, der uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Datakilder, audit og patientforløbsaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Referencer Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og vejledninger, og omfatter gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Den enkelte organisation har således ansvaret for, at gældende lovgivning er overholdt i egen organisation. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis den samlede lovgivning og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Figur 4 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Side 15 af 140

Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen. Men i arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hænger sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor organisationen i disse tilfælde i forbindelse med ekstern survey alene vil blive vurderet på trin 1 og 2. De personer, der er nævnt i feltet Målgruppe (ansvarlig) og på trin 2 kan ofte være forskellige. Målgruppen er de personer, der har ansvaret, mens trin 2 omfatter alle de personer, der forventes at have kendskab til de retningsgivende dokumenter beskrevet på trin 1. Anvendelsesområdet er ofte bredere og kan indeholde andre end de personer, der er i målgruppen, jf. grundskabelonen. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 3 ovenfor, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier de organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle patientforløbsstandarder og akkrediteringsstandarder for specifikke kliniske tilstande. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, rammestandarderne, kan ses som bærende for organisationernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter o g kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 4 akkrediteringsstandarder: Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation samt, hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.2, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet Kvalitetsforbedring 1.2.3, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser Det vil være hensigtsmæssigt, at de enkelte organisationer har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Audit som metode til kvalitetsovervågning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. I bilag 1 findes en fuldstændig oversigt over de datakilder, der ligger til grund for kvalitetsovervågningen på trin 3 i akkrediteringsstandarderne. I en del af indikatorerne på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, fx journaler eller patienttilfredshedsundersøgelser. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til Den Danske Kvalitetsmodel Side 16 af 140

eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om den praktiske gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der på trin 3 krav om, at der er gennemført patientforløbsaudit hvert halve år på baggrund af udtræk fra 3 patientpopulationer: a. Audit på 20 patientjournaler, hvor den præhospitale indsats er afsluttet på stedet, enten efter fælles beslutning mellem præhospitale enhed og patienten eller efter patientens ønske b. Audit på 20 patientjournaler omhandlende børn mellem 0 15 år c. Audit på 150 tilfældigt udtrukne patientjournaler, dog hvor 50 af disse s kal omhandle patienter, som har modtaget behandling med medikamenter før/under transporten. I bilag 2 findes en nærmere beskrivelse af auditprocessen og de forskellige udtræk til patientforløbsaudit. Akkreditering af det regionale præhospitalssystem Akkrediteringen udmøntes i en tildeling af akkrediteringsstatus til det regionale præhospitalssystem og til hver af de entreprenører, som på kontraktbasis bidrager til opgavens løsning. Dette sikrer, at regionerne, som har det overordnede ansvar for drift og kvalitet af præhospitalssystemet, får en vurdering af den samlede kvalitet, der resulterer af indsatsen at regionerne dermed ansvarliggøres over for borgerne at regionerne får et værktøj, der understøtter varetagelsen af regionernes ansvar for at sikre kvaliteten i de ydelser, der leveres af eksterne entreprenører. På IKAS hjemmeside www.ikas.dk findes en række hjælperedskaber, herunder især Håndbog i DDKM for det præhospitale område, som beskriver de enkelte faser i arbejdet med DDKM, og som altid bør konsulteres, idet det er her, IKAS publicerer vigtige oplysninger om processen mv. På hjemmesiden findes desuden en FAQ-funktion, hvor man dels kan stille spørgsmål og dels læse svar på hyppigt stillede spørgsmål. I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af organisationens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern survey og efterfølgende akkreditering beskrives i Håndbog i DDKM for præhospitale område kommuner på www.ikas.dk. Den Danske Kvalitetsmodel Side 17 af 140

Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder De organisatoriske akkrediteringsstandarder omhandler de tværgående, organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Formålet med de organisatoriske temaer er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for organisationens kvalitetsudvikling. Endvidere er der udviklet akkrediteringsstandarder, der har til formål at sikre kvaliteten i overgange i det samlede patientforløb. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 4 akkrediteringsstandarder under temaerne Kvalitets - og risikostyring samt Dokumentation og datastyring centrale for hele organisationen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod topledelsen og leder af enheder eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for hele organisationen eller hele det regionale præhospitale system. Den Danske Kvalitetsmodel Side 18 af 140

Organisatoriske standarder Ledelse Titel 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/7) Nu mmer 1.1.1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Alle organisationer på det præhospitale område har et virksomhedsgrundlag, der understøtter fælles værdier, mål og overordnede strategier for det regionale præhospitalssystem. At de fælles værdier, mål og overordnede strategier for det samlede regionale præhospitalssystem afspejles i organisationernes opgavevaretagelse overfor ledere, medarbejdere og interessenter Alle ledere Hele det regionale præhospitalssystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der understøtter fælles værdier, mål, og overordnede strategier i det regionale præhospitalssystem. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog mellem ledere, medarbejdere og interessenter, og evalueres løbende, dog minimum hvert 4 år. Vejledning Virksomhedsgrundlaget kan fx være tilgængeligt for organisationens ledere og medarbejdere og for offentligheden på relevante hjemmesider. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og arbejder efter virksomhedsgrundlaget Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at alle ledere regelmæssigt evalueres i forhold til at sikre indsatsen for implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Vejledning Evalueringer af lederes indsats kan dokumenteres ved fx opfyldelse af kontrakter eller referater fra møder, hvor emnet har været på dagsordenen Trin 4 Indikator 4 På baggrund af evalueringen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.3. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel Side 19 af 140

Titel 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/7) Nu mmer 1.1.2 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Organisationen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der stilles til organisationens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold. At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav samt forventninger til ledere Alle ledere Hele det regionale præhospitalsystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag. Ledelsesgrundlaget omfatter som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven og ansvar på alle niveauer Beskrivelse af beslutningskompetencer Beskrivelse af referenceforhold Beskrivelse af de holdninger og værdier, der er bærende for ledelse på alle niveauer i organisationen Vejledning Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan (et organisationsdiagram) Trin 2 Indikator 2 Ledere på alle niveauer kender og arbejder efter ledelsesgrundlaget Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelsen ved behov og mindst en gang årligt foretager en evaluering af, om ledelsesgrundlaget er i overensstemmelse med de faktiske forhold og organisationens vision. Vejledning Evalueringen kan fx dokumenteres ved referater fra relevante møder mellem de involverede enheder. Trin 4 Indikator 4 På baggrund af evalueringerne iværksætter ledelsen eventuelle ændringer i organisationsplanen, samt funktions- og ansvarsfordeling. Referencer Den Danske Kvalitetsmodel Side 20 af 140

Titel 1.1.3 - Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7) Nu mmer 1.1.3 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Der foreligger samarbejdsaftaler for placering af ledelseskompetence og ansvar i situationer, hvor opgaveløsningen deles af regionale og andre præhospitale enheder. At sikre: optimal opgaveløsning på tværs af enheder at personalet kender kommandoveje og ansvarsområder, når regionale og andre præhospitale enheder samarbejder om fælles opgaveløsning Alle ledelse Hele det regionale præhospitalssystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger skriftlige aftaler, der beskriver samarbejdet mellem regionale og andre præhospitale enheder. Aftalerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsfordeling Referenceforhold Arbejdstilrettelæggelse med udgangspunkt i medarbejdernes kompetencer Aftalerne udarbejdes i samarbejde mellem de involverede regionale og andre relevante præhospitale enheder. Aftalerne opdateres ved behov. Vejledning Andre præhospitale enheder kan fx være ambulanceentreprenører. Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelserne ved behov og mindst en gang årligt evaluerer aftalerne for samarbejdet mellem regionale og andre præhospitale enheder. Vejledning Evalueringen kan fx dokumenteres ved referater fra relevante fora med repræsentanter fra de involverede enheder. Trin 4 Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.3. Referencer 1. Retningslinjer for indsatsledelse, Beredskabsstyrelsen, 2010 Den Danske Kvalitetsmodel Side 21 af 140

Titel 1.1.3 - Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7) Nu mmer 1.1.3 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse 2. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli 2007. Sundhedsstyrelsen (forventes opdateret marts 2011) Den Danske Kvalitetsmodel Side 22 af 140

Titel 1.1.4 - Planlægning og drift (4/7) Nu mmer 1.1.4 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Organisationen drives ud fra definerede mål og krav At sikre, at organisationens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Alle ledere Hele det regionale præhospitalssystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for den overordnede planlægning af organisationens og de enkelte enheders drift. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Målsætninger for organisationens drift og aktiviteter, udarbejdet med udgangspunkt i aktivitets- og kvalitetsmål samt organisationens virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard 1.1.1 og Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.1 Udviklings- og forskningsplan Økonomiske styringsredskaber, jf. Ledelse standard 1.1.5 Et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, overarbejde, uddannelse, forskning og udvikling, økonomi og kvalitet Hvilke feedbacksystemer, der kan bruges til udvikling og forbedring af driften Vejledning For hele det regionale præhospitale system tages der stilling til en eventuelt forskningsindsats, som kan involvere en eller flere af de aktører, som bidrager til eller samarbejder med den præhospitale indsats. Der forventes således ikke en selvstændig forskningsplan for hver organisation. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger kvalitetskrav i kontrakter med eksterne leverandører og underleverandører. Kontrakterne indeholder som minimum følgende: Beskrivelse af relevante aktivitets- og kvalitetsmål Fastsatte krav, der opfylder kravspecifikationer Hvis kontrakten omhandler ydelser, der er omfattet af dette sæt akkrediteringsstandarder, skal kontrakten fastsætte, at disse ydelser omfattes af vurderingen ved akkreditering af det regionale præhospitalssystem. Leverandøren skal ligeledes leve op til relevante krav i akkrediteringsstandarderne og skal vurderes på dette ved ekstern survey af det regionale præhospitalssystem. Den Danske Kvalitetsmodel Side 23 af 140

Titel 1.1.4 - Planlægning og drift (4/7) Nu mmer 1.1.4 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Vejledning Det sidste afsnit tager sigte på kontrakter med ambulanceentreprenører. Eksterne leverandører omfatter desuden kliniske, administrative og eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, servicering, reservedele, utensilier og varer. Trin 2 Indikator 3 Ledelser på alle niveauer planlægger driften og arbejder i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at ledere på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Vejledning Evalueringen kan dokumenteres ved, at der eksisterer formaliserede feedbacksystemer samt referater fra møder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4 Indikator 5 På baggrund af de årlige resultater fastlægger ledelsen konkrete indsatsområder, der udmøntes i handleplaner på organisations- og enhedsniveau. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 756 af 24. juni 2009 om regionernes budget- og regnskabsvæsen, revision m.v. med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel Side 24 af 140

Titel 1.1.5 - Økonomistyring (5/7) Nu mmer 1.1.5 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Organisationen anvender systemer til håndtering af økonomien. At sikre, at organisationens ledere og budgetansvarlige har redskaber, der gør dem i stand til at styre budget og økonomi samt undgå fejl og bedrageri Alle ledere samt alle med budgetansvar Alle enheder, der er involveret i økonomistyring Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for økonomistyring. Retningslinjerne beskriver som minim um følgende: Tidspunkt og ansvar for det årlige overordnede budget og for de respektive enheders budget Hvilke økonomi-/forbrugs- og aktivitetsoversigter, der sendes ud til relevante budgetansvarlige Procedurer for kontering og attestering Interne regnskabsprocedurer som sikkerhedsforanstaltninger mod fejl, bedrageri og større udsving Opfølgning på ekstern revision Vurdering af ydelsernes omkostninger og effekt med henblik på optimering Opfølgning og dialog om driftsøkonomi på relevant ledelsesnivea u Opfølgning med leverandører Trin 2 Indikator 2 Ledere og alle med budgetansvar kender retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse dermed Trin 3 Indikator 3 Der udarbejdes regelmæssigt økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter, som udsendes til ledere med budgetansvar, og der foretages årlig revision. Trin 4 Indikator 4 På baggrund af de regelmæssige oversigter og den årlige revision fastlægges konkrete indsatsområder. Referencer 1. Lov nr. 510 af 6. juni 2007 om ændring af lov om kommunernes styrelse, lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab og lov om statsautoriserede og registrerede revisorer med eventuelle senere ændringer Den Danske Kvalitetsmodel Side 25 af 140

Titel 1.1.6 - Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7) Nu mmer 1.1.6 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Organisationen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Alle ledere Hele det regionale præhospitalssystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for organisering af informationssikkerhedsarbejde. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af oplysninger Tilgængelighed af information Informationskvalitet Sporbarhed af transaktioner Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Destruktion af personhenførbare dokumenter og data Forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Med informationskvalitet menes fx valide data og korrekte kodninger Med personhenførbare data menes fx patientjournaler og personalesager. Trin 1 Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for data- og informationssystemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Backupprocedurer Forholdsreglerne ved forsøg på uretmæssig adgang Trin 2 Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3 Indikator 4 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Trin 3 Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at logningslister overvåges regelmæssigt. Trin 3 Indikator 6 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Den Danske Kvalitetsmodel Side 26 af 140

Titel 1.1.6 - Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7) Nu mmer 1.1.6 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Trin 4 Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelsen af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.3. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning, jf. Forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer 4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 6. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Version 1.00 af 25. februar 2008. Sundhedsstyrelsen Den Danske Kvalitetsmodel Side 27 af 140

Titel 1.1.7 - Organisationens forsyninger (7/7) Nu mmer 1.1.7 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Standard Formål Organisationens forsyningssystemer understøtter organisationens opgaveløsning, drift og sikkerhed for personale, patienter og leverandører. At sikre, at forsyninger opfylder personalets, patienters og leverandørers behov og krav til sikkerhed og funktionalitet opfylder myndighedernes krav, Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Alle ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, vedligeholdelse og forbedringer Hele det regionale præhospitalssystem Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forsyningssystemer, der medfører hensigtsmæssig daglig drift, sikrer forsyninger i tilfælde af nedbrud, og giver anvisninger vedrørende sikkerhed. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Vare- og medicinleverancer It- og kommunikationsudstyr, jf. Kommunikation mellem aktører, standard 1.10.3 Informationssystemer El, ventilation, vand, varme, drivmiddelforsyning og medicinske gasser, jf. Apparatur og teknologi, standard 1.7.1. Reduktion af energiforbruget, jf. Ledelse, standard 1.1.5 Retningslinjerne udarbejdes og opdateres ved behov; under hensyntagen til økonomiske og miljømæssige faktorer med inddragelse af arbejdsmiljøorganisationen og hygiejneorganisationen Trin 2 Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3 Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelsen evaluerer retningslinjernes implementering. Vejledning Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger og vedligeholdelse fastsætter metoder til evaluering af planernes implementering. Trin 4 Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.3. Referencer 1. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli 2007. Sundhedsstyrelsen (forventes opdateret marts 2011) Den Danske Kvalitetsmodel Side 28 af 140