SOCIALPÆDAGOGEN 21 DOBBELTDIAGNOSE Det er altså ikke nok, at enten psykiatrien eller kommunen byder ind begge instanser er nødt til at komme på banen og indgå i et koordineret samarbejde med og omkring borgeren Corna Buus-Hinkler, projektleder, Psykiatrien Øst Fælles faglig retning Vil man undgå, at borgere med både misbrug og en psykiatrisk lidelse bliver kastebold mellem behandlingsog socialpsykiatrien, skal man lave en koordineret tværfaglig indsats. Det er udgangspunktet i et nyt forløbsprogram, der udvikles i Region Sjælland Af Tina Løvbom Petersen, tln@sl.dk Foto Søren Kjeldgaard Det er ikke ligefrem raketvidenskab. Det handler bare om at have et fælles udgangspunkt fra start, så borgeren sikres en koordineret indsats og ikke bliver tabt undervejs mellem systemerne. Sådan lyder tanken bag et nyt konkret arbejdsredskab koordinerende indsatsplan som Region Sjælland har udviklet. Indsatsplanen er et væsentligt element i et såkaldt forløbsprogram, der i de kommende år afprøves i fire af regionens kommuner; Køge, Lejre, Roskilde og Faxe. Målgruppen er mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug, som ofte risikerer at blive kastet frem og tilbage mellem psykiatrien, misbrugsbehandlingen og det socialpædagogiske botilbud. Den koordinerende indsatsplan er på mange måder et ret lavpraktisk værktøj, der er let at gå til og som beskriver, hvem der gør hvad, og hvem der har ansvar for hvad. Man kan sige, at det handler om at gøre det rigtigt fra start og om at samarbejde på tværs af fagligheder og kompetencer. Gjorde man det mere konsekvent, så tror jeg, at vi ville se færre eksempler på, at det går galt i overgangen mellem behandlings- og socialpsykiatrien, forklarer Corna Buus-Hinkler. Hun er projektleder i Psykiatrien Øst, hvor man har fået satspuljemidler til at udvikle et forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug (se boks). For den her målgruppe skal der arbejdes med flere udfordringer på samme tid, fordi der både er et misbrug og en psykisk lidelse, der skal behandles. Og det kræver et tæt samarbejde på tværs af sektorer. Det er altså ikke nok, at enten psykiatrien eller kommunen byder ind begge instanser er nødt til at komme på banen og indgå i et koordineret samarbejde med og omkring borgeren, siger Corna Buus-Hinkler. Sikre kvalitet og sammenhæng I første omgang vil Psykiatrien Øst udvikle og implementere forløbsprogrammet for borgere TVÆRFAGLIGHED Både socialpædagog Emma Javadi Moth (tv) og projektleder Jeanne Hougaard er begejstrede for at bruge den koordinerende indsatsplan, der er udviklet til mennesker med psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Værktøjet er med til at sikre, at borgerne ikke blive kastet frem og tilbage mellem behandlings- og socialpsykiatrien.
22 SOCIALPÆDAGOGEN Ved fra start at samle alle de relevante mennesker omkring borgeren får vi et fælles udgangspunkt og tager et fælles ansvar i forhold til at støtte borgeren bedst muligt Emma Javadi Moth, socialpædagog, Pedersvænge Med den koordinerede indsatsplan får borgeren lov til at være i centrum og opleve, at der faktisk er ti eller flere mennesker samlet rundt om bordet med et fælles formål: At finde den bedste indsats Jeanne Hougaard, projektleder, Pedersvænge Fakta om Samarbejdsmodellen med psykisk lidelse og samtidigt misbrug i de fire udvalgte kommuner og siden skal metoden udbredes til resten af psykiatrien og de resterende 13 kommuner i regionen. Forløbsprogrammet skal sikre kvalitet og sammenhæng i borgerens forløb ved at skabe et bedre overblik over den enkelte borgers aktuelle udfordringer og koordinere de indsatser, der sættes i værk sammen med borgeren både i regionalt og kommunalt regi, forklarer Corna Buus-Hinkler. Arbejdet med og omkring mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug kræver et tæt samarbejde på tværs af sektorer. For at sikre en samtidig behandling og en koordineret indsats, har Psykiatrien Øst udviklet en samarbejdsmodel, hvor bl.a. følgende elementer indgår: Misbrugsdiagnose: Mennesker med psykisk lidelse og misbrug skal behandles for begge lidelser samtidigt, og for at sikre dette, er det vigtigt, at misbruget også diagnosticeres. Medarbejderne i psykiatrien skal derfor tale med borgeren/patienten også om misbruget og afhængigheden. Samtidig behandling: Behandling af misbruget vil ofte være en forudsætning for, at borgeren/patienten kan få glæde af den psykiatriske behandling. Ligesom behandling af den psykiatriske sygdom ofte vil være en forudsætning for, at borgeren/patienten kan profitere af misbrugsbehandlingen. Derfor er det afgørende, at organisationerne gennemfører en samtidig og koordineret indsats. Koordinerende indsatsplan: Et samarbejdsredskab, som er let at bruge, og som de fagprofessionelle udarbejder i fællesskab. Koordinerende indsatsplan er med til at sikre, at borgeren/patientens forløb bliver koordineret og alle kan opstarte den koordinerende indsatsplan, uanset om man er ansat i kommune, i psykiatrien eller et tredje sted. Koordinationsmødet: På mødet skaber borgen/patienten, dennes netværk og de fagprofessionelle et overblik over vedkommendes situation, og konkrete indsatser drøftes og aftales. Det aftales også på mødet, hvem af de fagprofessionelle, der bliver koordinator. Samarbejdsmodellen er en del af Sundhedsaftalen under Sundhedsstyrelsen. Du kan finde alle værktøjerne i Samarbejdsmodellen på www.kortlink.dk/n798 Et af de bærende elementer i forløbsprogrammet er koordineringsmødet, hvor alle relevante aktører samles. Det kan fx være borgerens kontaktperson fra bostedet, lægen fra det psykiatriske afsnit, hvor borgeren har været i behandling, en sagsbehandler, en fra jobcentret, måske den praktiserende læge, en misbrugskonsulent og evt. pårørende eller folk fra borgerens netværk, som samles for i fællesskab at lave en indsatsplan. Mødet handler om fra start at sikre en samtidig behandling og en koordineret indsats, hvor alle relevante fagprofessionelle samarbejder på tværs og tager et fælles ansvar for, at borgeren får den nødvendige hjælp, støtte og behandling, siger Corna Buus-Hinkler. Giver god mening På det socialpsykiatriske botilbud Pedersvænge i Køge er socialpædagog Emma Javadi Moth allerede godt i gang med at anvende det nye værktøj i praksis. Foreløbig har hun været involveret i to forløb, hvor en borger har været midtpunkt i en koordineret indsatsplan. Og hun er ikke i tvivl om, at det er den rigtige måde at gøre det på, når man står med en borger, der både har en psykisk lidelse og et misbrug. I et aktuelt forløb stod vi med en borger, som havde haft et misbrug i en del år, men som efter en længere indlæggelse var blevet afruset, inden vedkommende så flyttede ind på Pedersvænge. Her gik det ok i noget tid, men efter endnu en indlæggelse accelererede misbruget, og så var det, at vi besluttede os for at afprøve en koordineret indsatsplan, fortæller Emma Javadi Moth, som selv første gang blev introduceret til værktøjet i foråret. Det giver så god mening både for borgeren og for os som fagpersoner. Ved fra start at samle alle de relevante mennesker omkring borgeren får vi et fælles udgangspunkt og tager et fælles ansvar i forhold til at støtte borgeren bedst muligt, siger hun. På Pedersvænge er også projektleder Jeanne Hougaard begejstret for den tværfaglige koordinerede tilgang. Vores beboere oplever ofte, at de skal fortælle det samme igen og igen både til støttepersonen her, til sagsbehandleren, jobkonsulenten, lægen, psykiateren, misbrugskonsulenten og hele vejen
rundt. Men med den koordinerede indsatsplan får borgeren lov til at være i centrum og opleve, at der faktisk er ti eller flere mennesker samlet rundt om bordet med et fælles formål: At finde den bedste indsats, siger Jeanne Hougaard. Samarbejdsmodel der virker Det værktøj, som man er i gang med at implementere på bl.a. Pedersvænge, er udviklet i kølvandet på et projekt, som Region Sjælland gennemførte fra 2013 til 2015. Tværsektorielt projekt: Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede involverede 17 kommuner og Psykiatrien i Region Sjælland og som en del af projektet blev der udviklet en samarbejdsmodel, som skal sikre en samtidig behandling og en koordineret indsats for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Når vi samarbejder omkring borgeren på den her måde, så arbejder vi på den forebyggende bane frem for hele tiden at lave brandslukning. Det er jo ikke fordi, det er en ny opfindelse at holde netværksmøder og prøve at koordinere indsatserne men med et konkret værktøj og en samarbejdsmodel har man ligesom en opskrift på, hvordan man gør, og man er sikker på at komme igennem alle problemstillinger og tage stilling til alle eventuelle samarbejdspartnere undervejs, siger Jeanne Hougaard. For Emma Javadi Moth handler det også om, at man som medarbejder forpligter sig mere, når man går frem efter en fælles samarbejdsmodel. Vi er systematiske, vi får sat navne og personer på og vi dokumenterer løbende indsatsen. Samtidig sparer vi også tid, fordi der ikke er en hel masse mennesker, der skal bruge tid på at udveksle oplysninger og dokumenter. For det handler jo netop ikke om at holde flere netværksmøder men om at koordinere, samle alle relevante parter og tale om det, der har relevans for den pågældende borger. På den måde får vi fra start en fælles faglig retning. Forløbsprogram skal udbredes Psykiatrien Øst har i samarbejde med kommunerne Faxe, Køge, Lejre og Roskilde fået satspuljemidler til udvikling af et forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Forløbsprogrammet har til formål at formalisere samarbejdet med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug i Region Sjælland. Frem til og med november 2016 tager forløbsprogrammet udgangspunkt i Psykiatrien Øst og de fire kommuner Faxe, Køge, Lejre og Roskilde. Herefter er planen, at forløbsprogrammet skal udbredes til resten af organisationerne og de resterende 13 kommuner i Region Sjælland. Læs mere på regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose
24 SOCIALPÆDAGOGEN DOBBELTDIAGNOSE Det kræver selvfølgelig nogle ressourcer i starten, fordi det involverer mange mennesker, og fordi det er en ny måde at arbejde på rundt om borgeren. Men effekten er, at man ikke bare trækker i den samme retning men også i den rigtige retning Henrik Andersen, teamleder Solvang Vi skal ramme rigtigt fra start Borgeren er blevet mere social, imødekommende og samarbejdsvillig og misbruget er under kontrol. Det er resultatet af, at der på det socialpsykiatriske tilbud Solvang i Lejre blev lavet en koordineret indsatsplan for en beboer Af Tina Løvbom Petersen, tln@sl.dk Flere indlæggelser på en psykiatrisk afdeling. Adskillige voldsomme episoder, hvor borgeren udviste symptomer på paranoia og havde truende adfærd. Et eskalerende misbrug og en voksende følelse af, at det her kunne ende galt. Sådan så det ud for halvandet år siden for en beboer på det socialpsykiatriske tilbud Solvang i Lejre. Det hele kulminerede i en meget voldsom indlæggelse, hvor beboeren optrådte truende, og politiet måtte bruge både peberspray og håndjern. En episode der fik personalet på Solvang til at indse, at der skulle tænkes i nye baner. Vi stod med den der følelse af, at hvis han kommer tilbage til os efter indlæggelsen, hvad gør vi så? Der var brug for at finde en holdbar løsning, så den pågældende borger ikke blev et offer for, at vi i hele systemet ikke kunne finde ud af at gribe ind i tide og på den rigtige måde. Sådan fortæller teamleder på Solvang, Henrik Andersen, om det forløb, der gik forud for, at man på botilbuddet besluttede sig for at afprøve en koordineret indsatsplan. Vi har så mange gange oplevet, hvordan man forsømmer at løfte i flok og hvordan man forskellige steder i systemet fralægger sig ansvaret for at finde en holdbar løsning for en borger som denne, hvor der både er udfordringer omkring en psykiatrisk lidelse og et misbrug. Nu ville vi en gang for alle se, om ikke vi kunne ramme rigtigt fra start, siger han. Uholdbar situation I årene fra 2013 til 2015 var Lejre Kommune og Botilbuddet Solvang med i et projekt under Psykiatrien Øst, hvor man afprøvede en samarbejdsmodel, der skulle sikre en tværfaglig og koordineret behandling af borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug. Nøglen i samarbejdsmodellen er samtidig og koordineret indsats og det var netop den tilgang, der blev benyttet over for den pågældende borger. Allerede mens borgeren var indlagt på Psykiatrien Øst i Region Sjælland i daglig tale bedre kendt som psykiatrihospitalet Fjorden tog man nemlig på Solvang en beslutning om, at kursen skulle ændres. Vi meddelte Fjorden, at vi sådan set gerne ville have borgeren tilbage til Solvang men det skulle ske under andre rammer, hvor flere parter tog ansvar for borgerens tilstand, både når det handlede om hans generelle trivsel, hans misbrug og hans psykiske sygdom. Vores udgangspunkt var, at hvis forløbet fortsatte uændret, så kunne vi ikke længere se, hvordan vi kunne hjælpe borgeren situationen var simpelthen ikke holdbar for hverken personalet eller borgeren selv. Står klar med plan På Fjorden lyttede man til bostedets ønske om at gå nye veje og endte med at pege på den koordinerende indsatsplan, som Psykiatrien Øst har udviklet til netop denne målgruppe. Vi blev introduceret til indsatsplanen, og var meget positive. Herfra gik der så nogle måneder med at tage kontakt til alle relevante samarbejdsparter omkring borgeren, arrangere møder og få alle de nødvendige aftaler på plads. Men det helt afgørende er, at det skete, mens borgeren stadig
SOCIALPÆDAGOGEN 25 Vi oplever et helt andet menneske end for halvandet år siden. Han er langt mere samarbejdsvillig og social, han er mere imødekommende over for medarbejderne og de voldsomme episoder med truende udadreagerende adfærd, dem oplever vi ikke længere Henrik Andersen, teamleder Solvang var indlagt, så vi på den måde stod klar med en koordineret indsats, den dag han blev udskrevet, siger Henrik Andersen. Formålet med at koordinere indsatsen og inddrage de mange forskellige myndigheder og fagligheder er, at man dermed tager et fælles ansvar for at finde den bedste løsning for borgeren. Og det er en ny måde at arbejde på, som kræver lidt tilvænning, lyder det fra Henrik Andersen. Tænk på hvor mange parter, der er involveret undervejs. Der er kriminalforsorgen, fordi der måske er tale om en borger med behandlingsdom. Der er psykiatrien, fordi borgeren har brug for at blive behandlet for sin psykiatriske lidelse. Der er den kommunale sagsbehandler, som tænker i beskæftigelsesmuligheder, der er misbrugsbehandlingen og den socialpædagogiske indsats på bostedet og hele netværket omkring borgeren. Alle disse parter skal sætte sig om det samme bord og lave en koordineret indsatsplan fra start. Trækker i den rigtige retning Men indsatsen betaler sig det er Henrik Andersen ikke det mindste i tvivl om. Det kræver selvfølgelig nogle ressourcer i starten, fordi det involverer mange mennesker, og fordi det er en ny måde at arbejde på rundt om borgeren. Men effekten er, at man ikke bare trækker i den samme retning men også i den rigtige retning. I den koordinerede indsatsplan er et vigtigt element, at der er helt klare aftaler og procedurer for, hvem der har ansvar for hvad og hvad man gør, hvis det begynder at skride. Og det gør en kæmpestor forskel i hverdagen, fortæller Henrik Andersen. Det betyder i praksis, at hvis nu den pågældende borger fx nægter at tage sin antabus eller sin medicin, så fremgår det helt tydeligt af indsatsplanen, hvem der har ansvaret for hvad både det behandlingsmæssige og det sociale ansvar. Eller hvis borgeren begynder at vise anderledes adfærd, så ved vi, hvem vi skal ringe til også efter kl. 16, når distriktspsykiatrien er lukket. Vi har helt klare og fælles aftaler om, hvad der sker, og hvem der er ansvarlig for hvad, hvis tingene udvikler sig i en uheldig retning, og det betyder, at man hver især virkelig tager sit ansvar meget alvorligt, siger han. Giver større tryghed For den pågældende borger er fremgangsmåden og de bærende principper med at dele ansvaret og koordinere på tværs af myndigheder og fagligheder med til at sikre mere ro, stabilitet og tryghed i hverdagen på Solvang, hvor han nu er flyttet ind igen efter den seneste indlæggelse på Fjorden. Vi oplever et helt andet menneske end for halvandet år siden. Han er langt mere samarbejdsvillig og social, han er mere imødekommende over for medarbejderne og de voldsomme episoder med truende udadreagerende adfærd, dem oplever vi ikke længere, siger Henrik Andersen, som også mærker, at det betyder noget for medarbejderne på Solvang, der er nu er flere om at løfte opgaven. Som bosted for mange af de borgere, der både har et misbrug og en psykiatrisk lidelse, oplever vi ofte at stå lidt alene for vi har jo både borgeren, når det går godt, og når det går ned ad bakke. Men med en koordineret indsats får vi synlige og klare aftaler omkring indsatsen, og det er meget tryghedsskabende, siger han. På Solvang håber de at få mulighed for at sætte den koordinerede indsatsplan i spil overfor flere af beboerne, når det giver mening. Selvom metoden og værktøjerne er udviklet specifikt til dobbeltdiagnosticerede borgere, så mener vi sagtens, at man kan adoptere principperne i andre tilfælde. I bund og grund handler det jo om, at alle parter samarbejder ud fra et fælles mål om, at det ikke er borgeren, der skal flytte sig men os, der skal tilpasse indsatsen ud fra borgerens behov.