Trepartsinterview LARS LØNSTRUP, journalist, NANA REIMERS, fotograf Brug udelukkelsesmetoden over for mundslimhindeforandringer NR.7: JUli:2010 Tandlægernes nye tidsskrift Symptombilledet er ofte det samme selv ved meget forskellige typer af slimhindelidelser. Derfor er det et godt princip at begynde sin udredning med de mest almindelige forklaringer og gå frem efter udelukkelsesmetoden. Det siger specialist og tandlæge, Camilla Kragelund, i dette trepartsinterview, hvor hun møder praktiker og tandlæge, Lucie Hatting. Tandlæge Lucie Hatting møder mange patienter med mundslimhindeforandringer. Og de klager ofte over svie og en brændende fornemmelse i munden. Men man står tit i en situation, hvor man ikke umiddelbart kan se, hvad problemet er. Ofte er det eneste synlige tegn, at de er meget tørre i munden. Andre gange er der rødmen, som man heller ikke umiddelbart kan finde årsagen til. Derfor kunne jeg godt tænke mig at få noget mere viden om, hvordan jeg skal forholde mig, siger hun. Lucie Hatting er tandlæge i omsorgstandplejen og specialtandplejen i Københavns Kommune, og hun anslår, at op mod 80 procent af hendes omsorgspatienter og 40 procent af hendes specialpatienter har symptomer fra slimhinderne i munden. Så det er en problematik, der præger hendes daglige arbejde. Derfor har hun set frem til at møde og stille spørgsmål til en ekspert på området. Og det er adjunkt og ph.d. Camilla Kragelund ved afdeling for Oral Medicin på Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Camilla Kragelund har tidligere selv arbejdet i omsorgstandplejen, fortæller hun, da vi mødes på hendes arbejdsplads på Odontologisk Institut for at gennemføre et trepartsinterview. Så hun kender virkeligheden som tandlæge for de svageste patienter i Danmark som både praktiker og specialist. Og hun forstår godt, at Lucie Hatting let kommer i tvivl om diagnosen, når hun står over for en patient med slimhindeforandringer. Tre nøglespørgsmål Symptombilledet kan ifølge Camilla Kragelund være det samme, selv når der» 4
Lucie Hatting og Camilla Kragelund deler viden om mundslimhindelidelser 5
er tale om meget forskellige typer af Ja, men i min patientgruppe er mundhygiejnen ofte ret ringe, svarer Lucie slimhindelidelser. Derfor anbefaler hun, at man i første omgang, når man står Hatting. over for en patient med slimhindeproblemer skal stille sig selv tre spørgsmål: er så dårlige, at de ikke selv er i stand De fleste af hendes ældre patienter 1) Er patientens spytproduktion nedsat? til at holde en god hygiejne. Og de er 2) Har slimhinden normal farve? også svære at føre en dialog med, fordi 3) Er slimhindens overflade normal? mange er demente og ikke rigtig ved, De mulige årsager til disse tre symptomer er mange, og derfor kan den hun. hvad der foregår omkring dem, forklarer første udredningsproces godt tage tid. Derfor er det i praksis plejepersonalet, Men det er et godt princip at begynde som skal sørge for patienternes mundhygiejne. Men ofte har plejerne en intim udredningen med de mest almindelige forklaringer og gå frem efter udelukkelsesmetoden. Ender udredningen med og mundhygiejne, mens det falder dem barriere over for patienternes tænder mistanke om en alvorlig lidelse, skal lettere og mere naturligt at hjælpe patienten henvises til specialist eller patienterne med andre dele af deres egen læge. personlige hygiejne. Derfor har plejepersonalet svært ved at få sat de ældres God mundhygiejne er tandbørstning i system. alfa og omega I sjældne tilfælde kan pårørende være Patientens mundhygiejne er et godt aktive omkring det. Men for det meste sted at begynde udredningen, for er det en hjemmehjælp i hjemmet eller god mundhygiejne er alfa og omega plejepersonale på institutionen, som for mundslimhinden, siger Camilla har hovedansvaret for patienternes Kragelund. mundhygiejne. Trepartsinterview Dårlig mundhygiejne kan meget nemt blive første skridt på en glidebane mod mundslimhindeforandringer og svampeinfektioner, forklarer Camilla Kragelund. Og det gælder ikke mindst, når man har protese, som mange af de ældre patienter har. Et godt råd til plejepersonalet er derfor, at de skal tage protesen ud om natten. Men forebyggelse handler primært om at patienterne får en god mundhygiejne, eventuelt suppleret med fluorbehandling. For det interagerer jo, understreger Camilla Kragelund. Hvis der for eksempel er huller og plak over det hele, så vil det ofte føre til problemer også med slimhinden, siger hun. Tjek patienternes spytsekretion Hvis patienten er frisk nok til at samarbejde, så er næste skridt, når man står over for en patient med slimhindeforandringer, at lave en sialometri for at finde ud af, om der er for lidt spyt, forklarer Camilla Kragelund. Først ved at få patienten til at lave ustimuleret spytopsamling (hvilespyt), dernæst en tyggestimuleret. Hvis den ustimulerede spytmåling er nedsat, mens den stimulerede er normal, så vil det meget ofte være patientens lægemiddelindtag, der er årsagen til den nedsatte spytmængde. Mange omsorgs- og specialpatienter får meget medicin, og det kan meget hyppigt medføre, at de er tørre i mun- 6
Lucie Hatting Lucie Hatting er tandlæge i Voksentandplejen, Københavns Kommune. Arbejder inden for omsorgstandpleje og specialtandpleje. Har tidligere arbejdet i privat praksis. Kandidat fra Tandlægeskolen i København 1988. den, fordi medicinen reducerer deres spytsekretion eller spyttets sammensætning. En af de største syndere i den forbindelse er de blodtrykspræparater, som mange ældre patienter får, oplyser Camilla Kragelund. Tandlægen skal bede om at få oplyst alle de præparater, patienten tager inklusiv eventuelle naturlægemidler og kosttilskud. Herefter kan man gå ind på hjemmesiden www.drymouth.info og blandt andet læse om, hvor hyppigt forskellige lægemidler giver mundtørhed. Smagsforstyrrelser og appetitløshed Smagsforstyrrelser med efterfølgende appetitløshed er også en meget almindelig følge af stort medicinindtag. Lucie Hatting læste for nylig i en faglig artikel, at op til 30 procent af de patienter, som får meget medicin, får smagsforstyrrelser som direkte følge af medicinen. At det er så mange kom bag på hende. Når maden ikke smager dem, er det jo ikke så mærkeligt, at de mister lysten til at spise. Den sammenhæng kommer sjældent frem, hverken fra patienterne selv eller plejepersonalet. Og så tænker man måske heller ikke på det selv, fordi man vænner sig til at tænke, at appetitløshed er et naturligt fænomen, når patienterne er så gamle og svage, som vores patienter typisk er, siger Lucie Hatting. Ydermere kan nedsat spytmængde medvirke til smagsforstyrrelser, da smagsstofferne skal opløses i spyt for at kunne komme i kontakt med smagsløgene, tilføjer Camilla Kragelund. Appetitløshed kan føre til mangelsygdomme, som igen giver mundslimhindeforandringer og symptomer som svie og brænden, forklarer hun. På den måde griber tingene ind i hinanden og kan skabe en ond cirkel, hvor det ene problem afføder det næste. Og derfor er bestræbelser på at få patienterne til at spise mere og varieret kost faktisk rigtig vigtige i forhold til at undgå mangeltilstande og slimhindeforandringer. Så når patienten har svie og brænden i mundslimhinden og samtidig er meget tynd og har svært ved at tage føde til sig, vil det være oplagt at overveje vitaminmangel og eventuelt få undersøgt herfor. Her skal egen læge kontaktes, siger Camilla Kragelund. Bed om sygehistorien Netop fordi patientens medicinindtag er så vigtigt, anbefaler Camilla Kragelund, at tandlægen beder om at få en opdateret anamnese på patienten. De er svære at få fat i, svarer Lucie Hatting. Når vi kommer ud på plejehjemmene og skal behandle omsorgspatienterne, så foregår det tit sådan, at plejepersonalet placerer patienten i en stol og siger: Ja, det er så fru Jensen, og så smutter de. Ind imellem kan man måske få en medicinliste, men det er så det, og så» Camilla Kragelund Camilla Kragelund er adjunkt ved afdeling for Oral Medicin på Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Ph.d. i 2006. Hendes forskning er koncentreret om histopatologiske, genetiske og kliniske aspekter ved medicin-inducerede slimhindeforandringer og orale infektioner. Derudover varetager hun diagnostik, udredning og behandling af patienter med orale medicinske sygdomme henvist til Klinikken for Oral Medicin. Uddannet fra Århus Tandlægeskole i 1996. Derefter tandlæge i almen praksis, i Børne- og Ungdomstandplejen, samt i Omsorgstandplejen inden hun i 2001 blev ansat på Københavns Universitet. 7
Det er ofte et selvstændigt problem, at omsorgspatienterne er så dårlige, at de ikke rigtig kan bidrage til en udredning, siger Lucie Hatting, th. må du gætte dig lidt til, hvad de fejler, fordi patienterne selv er for dårlige til at hjælpe til. Hvis du spørger patienterne selv, vil du ofte få svar som: Jeg får sådan en lille grøn pille og to af de hvide. Og det bliver man jo ikke meget klogere af. Det er ofte et selvstændigt problem, at omsorgspatienterne er så dårlige, at de ikke rigtig kan bidrage til en udredning. Så må man prøve at få plejepersona- tion. En teori er, at smerterne skyldes Og når vi kommer op i alderen, stiger let mere på banen for at blive ordentligt uligevægt mellem nervus lingalis, som andelen betragteligt. Det er i de fleste informeret om patienternes sygehisto- fører smertetråde og chorda tympani, tilfælde uproblematisk, da svamp er en rie, svarer Camilla Kragelund. som fører smagstråde. Sådanne patien- del af mundhulefloraen. Problemerne Selv med godt samarbejde og optimal ter må man henvise til udredning hos en opstår først, når der kommer overvækst, information om patienternes medicinind- specialist og eventuelt en psykolog. og det bedste våben imod det er igen tag kan det godt ende med, at tandlæ- Sådan en situation har jeg stået i god mundhygiejne. gen må nøjes med symptombehandling i forhold til specialpatienter, hvor jeg Proteser øger risikoen for overvækst, af for eksempel mundtørhed med er usikker på, hvad jeg skal gøre. Men forklarer hun, og det samme gør rygning eksempelvis Saliva-gel og sukkerfrie i forhold til omsorgspatienterne tror og mangelsygdomme. Så det bør altid sugetabletter eller pastiller fordi pati- jeg, at de fleste vil være for svage og være ret hurtigt, at man tager et skrab enten ikke kan undvære sin medicin, demente til, at samtaler med en psyko- og får sendt prøven til analyse hos pato- og der ikke findes brugbare alternativer, log kan føre til et positivt resultat, log, hvis man står over for en patient NR.7: JUli:2010 Tandlægernes nye tidsskrift påpeger hun. Burning mouth syndrome Hvis man er nået igennem de mest oplagte forsøg på udredning, og de ikke giver noget, og patienten bliver ved med at klage over kraftige symptomer på svie og brænden i munden, så kan det også være et egentligt Burning mouth syndrome, man står over for, forklarer Camilla Kragelund. Det er en neuropatisk smertetilstand, hvor der formentligt indgår både en central og en perifer neurogen dysfunk- svarer Lucie Hatting. Hos patienter i specialtandplejen kan symptomerne fra munden også skyldes deres bagvedliggende psykiske sygdom, siger Camilla Kragelund. Svampeinfektioner er ikke ualmindelige En meget hyppig årsag til problemer med mundslimhinden er svampeinfektioner. Blandt unge mennesker er omkring halvdelen af os bærere af svamp i mundhulen, fortæller Camilla Kragelund. med rødme af slimhinden og slimhindesymptomer. Typisk får man svar efter en uge. Og så kan man iværksætte en behandling Hvis det er en svampeinfektion, behandler vi ofte med Nystatin. Lægemidlet er ret effektivt og interagerer ikke med andre lægemidler, og det er tit en fordel i forhold til en multimedicineret patientgruppe. Til gengæld er det en mikstur, som kræver at man har protesen ude fire gange om dagen, så det kræver samarbejde med plejepersonalet. 8
Camilla Kragelund anbefaler: www.drymouth.info gennemgår den lange række af faktorer, der kan give mundtørhed, og er derfor god at konsultere. www.medicin.dk God og instruktiv hjemmeside. Både når man er i tvivl om, hvad et givent symptom kan betyde. Og når man mangler hjælp til at finde ud af, hvilken behandling man skal tilbyde patienten. www.interaktionsdatabasen.dk Når man skal vælge eller anbefale lægemidler til patienter, der får meget medicin i forvejen, er denne hjemmeside god at besøge. Her kan man få svar på hvilke præparater, der ikke fungerer godt sammen. Og her kan man få tip omkring dosis-regulering. Camilla Kragelund råder til at vælge den mikstur, som er uden sukker. Nystatin forhandles under navnet Mycostatin, og der er flere forskellige producenter, men det er kun et af præparaterne, som er sødet med xylitol, de andre er med sukker. Nystatin smager dårligt, hvorfor det er tilsat sødemiddel og smagsstoffer, men hos betandede, mundtørre patienter, er det vigtigt at det er et sukkerfrit præparat, da mundhulen ellers får et sandt sukkerbad fire gange om dagen i en hel måned. Vær opmærksom på, at apotekerne sjældent har det sukkerfri præparat hjemme og skriv tydeligt på recepten, at det skal være sukkerfrit og ikke må substitueres. Selv skriver jeg altid: ej S, og så anfører jeg også varenummer (D.SP.NR. 1375 )(red.) for at være helt sikker, siger Camilla Kragelund. Undersøg for blodmangel Lucie Hatting vil gerne spørge til en situation, som hun ind imellem står i. Det drejer sig om patienter, hvor det er meget rødt på både kindslimhinderne og tungen. Og hvor de små papiller på tungen er væk, og den helt kan mangle sit relief. Hvis et skrab har vist, at det ikke skyldes svamp, kan jeg være i tvivl om, hvad jeg står over for. Typisk vil man mistænke anæmi, svarer Camilla Kragelund. Og så ville jeg henvise til egen læge og skrive, at patienten har meget røde slimhinder, at der ikke er tale om svamp, og at man derfor mistænker Tandlæger kan behandle anæmi. oral lichen planus Hvis der er sår i munden og rødt tandkød, starter vi så med at udelukke gingi- Bløde tandbørster mod smerter Hvad med symptombehandling? spørger Lucie Hatting. Ja, men hvis det ikke er gingivitis, kan vitis? spørger Lucie Hatting. Hvis tandkødet er meget rødt, er de samme symptomer skyldes den lidelse, der hedder oral lichen planus. Den der også tit smerter. Og det kan være rigtig svært at få patienterne til at børste tænder, når det bare gør ondt, hver rammer fortrinsvis kvinder. Her kan der har to procent af befolkningen, og den gang de forsøger. også være sår i mundhulen. Lidelsen Lucie Hatting udleverer ofte en blød er kategoriseret som en sygdom med tandbørste mod smerter i forbindelse malignt potentiale. Det vil sige at den med tandbørstning. kan udvikle sig til cancer. Men reelt sker Det er en god ide, mener Camilla det utrolig sjældent, at man på globalt Kragelund. En anden mulighed er at plan diskuterer, hvorvidt der er en reel smøre 1 procent Klorhexidin gel i op til risiko. Derfor kan man godt behandle en uge på de steder, hvor det gør særlig lidelsen i omsorgstandplejen. Der kan ondt. Og mens denne behandling står være smerter i forbindelse med oral på, børster man ikke på det behandlede lichen planus. Har du oplevet det? område. spørger Camilla Kragelund. Klorhexidin kan dog fremkalde en Det er sjældent, svarer Lucie kemisk/toksisk reaktion, hvis patienten Hatting. ikke har ret meget spyt. Så det skal Ja, det er også min fornemmelse, at man lige holde øje med, tilføjer Camilla det typisk er den yngre del af patienterne i alderen 45 til 55 år, som får Kragelund. ondt, Trepartsinterview» 9
Trepartsinterview mens det er færre blandt de ældre, ved med at have sår på tandkødet og hurtig behandling er meget vigtig med siger Camilla Kragelund. virkelig er plaget af smerter, skal man herpesinfektioner. For når der først er Men hvis der er smerter ved oral have pemfigoid in mente. gået hul på de små blærer, eller vesikler, lichen planus, og de ikke skyldes en Og hvis der også er sår andre steder som der er væske i, og som er fulde af svampeinfektion, kan de behandles med på kroppen skal man yderligere mistæn- virus, så kan man ikke andet end at Synalar, og ikke kun på tandkødet, også ke pemfigoid, siger Camilla Kragelund. symptombehandle med et lokalbedø- der, hvor det ellers gør ondt i mundhu- Disse sår er startet som små blærer, vende lægemiddel, siger Camilla Krage- len. som fremkommer ved, at overfladelaget lund. Der er også nogle, der får sår på grund (epitelet) løsner sig fra underlaget altså Men kan en behandling for Herpes af oral lichen planus, siger Camilla Kra- en autoimmun reaktion mod basalmem- Zoster ikke være meget langvarig? vil gelund. branen. Ved sådanne symptomer skal Lucie Hatting vide. Og der skal man være opmærksom der foretages en biopsi af en kirurg på Jo, jeg vil anbefale, at man henviser på, om de heler. Det kan vare længe, og en specialklinik. Det skyldes, at man til egen læge for at sikre en hurtig og er det tilfældet, kan det blive nødvendigt skal lave immunfarvninger, hvor man korrekt behandling af helvedesild, sva- med et skrab for at udelukke svamp. For kan se at der er autoantistoffer, da der rer Camilla Kragelund. der opstår let infektion i slimhindeforan- jo er tale om en autoimmunlidelse. Når dringer som ved oral lichen planus diagnosen foreligger, og det faktisk viser Tag livsstilssygdomme Hvornår vil du sige, man skal henvise sig at være pemfigoid, skal man henvise i betragtning en patient med oral lichen planus? patienten til specialist eller egen læge, Når man ser hvidlige forandringer spørger Lucie Hatting. siger Camilla Kragelund. i mundslimhinden, er det vigtigt at Det behøver du ikke, hvis du kan gøre sig klart om det er en Leukoplaki, komme til at behandle det og få patien- Herpeslidelser skal som har et malignt potentiale, eller en ten til at spise og børste tænderne behandles hurtigt ufarlig forandring. Hvide pletter kan for NR.7: JUli:2010 Tandlægernes nye tidsskrift ordentligt, så de ikke mister tænderne. Man skal bare holde øje med, at det ikke udvikler sig til noget malignt, der som nævnt forekommer meget sjældent, svarer Camilla Kragelund. Pemfigoid henvises til specialister Symptomerne på pemfigoid kan godt ligne oral lichen planus. Pemfigoid kan forekomme overalt i munden, men ses ofte på tandkødet, hvor patienterne får diffus rødme og små blærer, som brister og efterlader sår. Hvis patienten bliver Herpes er også en lidelse, som optræder i mundhulen. Der er typisk tale om unilaterale forandringer, der består af mange små blærer, der når de brister efterlader sår. Hvis sårene skyldes Herpes Zoster også kaldet helvedesild, så vil der ofte være stærke smerter og en brændende fornemmelse. Har du oplevet det hos patienter? spørger Camilla Kragelund. Ja, men kun få gange, og de har været meget plagede af deres smerter, svarer Lucie Hatting. Det er vigtigt at henvise hurtigt, da eksempel skyldes en kontaktlæsion for eksempel i forbindelse med en stor fyldning eller en stor krone, forklarer Camilla Kragelund. Udover at se på farven, skal man også palpere og mærke, om vævet føles normalt. Og hvis der ikke kan identificeres en årsag, så bør man henvise patienten til at få taget en biopsi. For så kan der være tale om en Leukoplaki. Hvidlige forandringer kan også skyldes cigaretrygning, tilføjer Camilla Kragelund. Ja, det har jeg prøvet med en patient, 10
jeg henviste, hvor hans slimhindeforandringer heldigvis viste sig at være tobaksrelateret, frem for malignt, siger Lucie Hatting. Ja, i de tilfælde kan man prøve at tørlægge, så man får en fornemmelse af overfladen. Hvis det er tobak, der er årsagen til forandringerne, kan man se en slags fingeraftryk eller pimpstensaftryk. I andre tilfælde ville jeg henvise med mistanke om en sygdom med malignt potentiale, siger Camilla Kragelund. Jeg synes også, man skal holde øje med, om patienten har haft eller stadig har et stort forbrug af alkohol og tobak, for det kan øge risikoen for udvikling af mundhulekræft, tilføjer hun. Mange af mine patienter i specialtandplejen, især blandt de psykisk syge, har et stort misbrug. Og de ryger også stort set alle sammen for at dulme nerverne. Så den patientgruppe har stor risiko for at udvikle noget malignt, oplyser Lucie Hatting. Derfor er det vigtigt, at man med jævne mellemrum tjekker sådanne patienters slimhinder, så man hele tiden ved, at man har gjort, hvad man kunne som tandlæge, er de enige om. Mundhulekræft Man skal undersøge, om sår skyldes, at patienten har været udsat for et traume, for eksempel tryk fra protesen, så der skal man igen være sikker på sygehistorien, siger Camilla Kragelund. Mundhulekræft vil typisk manifestere sig som sår, der ikke vil hele, og hvor der ses rød-hvide forandringer og teksturændring i form af eleverede sårrande og induration, forklarer hun. Ligeledes skal man som tandlæge være særlig opmærksom på vedvarende sårlignende skorper på læberne, da der kan være tale om aktinisk keratose, hvor der altid ses epiteldysplasi eller cancerudvikling. Patienter med disse kliniske manifestationer skal henvises til biopsi. Undersøg for lægemiddelforandringer Når man står over for en patientgruppe, der får meget medicin, vil der af og til dukke bivirkninger op, som giver slimhindeforandringer, der kan være svære at diagnosticere. Men noget af det nemmeste at udrede er gingivahyperplasier i forbindelse med Calciumantagonister, forklarer Camilla Kragelund. Dem ser vi relativt mange af hos os, og det er typisk nede i underkæbefronten, man ser tandkødet begynde at vokse. Calciumantagonister anvendes til behandling af hjerte/karsygdomme, for eksempel Amlodipin, som er det sjette mest solgte lægemiddel i Danmark. Det er en relativ ualmindelig bivirkning, men har man en patient, som for eksempel får Amlodipin, så skal man være opmærksom på, om deres tandkød begynder at ændre sig. Det kan godt ske, og så kan der opstå parodontitis. Jeg havde selv en mandlig patient på 78 år, som ikke var omsorgspatient, men superfrisk og havde de flotteste tænder. Men så kommer han med den her type overvækst af tandkødet, og der var næsten total parodontitis på tænderne i undermunden, så det var meget uheldigt, siger Camilla Kragelund. Ville du gå ind og anbefale skift til et andet lægemiddel i sådanne tilfælde? spørger Lucie Hatting Ja, lyder svaret. Selvfølgelig er det egen læge, der skal beslutte det, og det er vigtigt, at patientens blodtryk er reguleret. Kan man ikke skifte præparat, må vi gå ind og lave gingivektomi, samtidig med at vi må motivere patienterne til at holde deres tænder flot rene, fortsætter Camilla Kragelund. Hun har selv oplevet to kvinder i specialtandplejeregi, hvor de ikke havde været til tandeftersyn længe, og hvor det var nogle pårørende, der reagerede. Og så kommer de til os med voldsomme gingivahyperplasier, hvor man næsten ikke kan se deres tænder. Og det er jo en ulykkelig begivenhed, hvor de mister alle deres tænder på grund af parodontitis. Det skal siges, at det ikke var nogen tandlæges skyld, for de havde ikke været til tandlæge længe. Men man skal altså være opmærksom på, om der er overvækst, samtidig med at der er ændret tekstur som føles anderledes end normalt. Så skal man henvise til biopsi, slutter hun. 11