Genoptræning kommunalt efter sundhedslovens 140 normering i træningsafdeling Genoptræningsområdet er reguleret ved Lov om sundhed og Lov om social service. Endvidere er kommunernes og regionernes ansvar på træningsområdet præciseret i vejledning om træning i kommuner og regioner, samt i Bekendtgørelse om genoptræningsplaner. Kommunerne har fået myndighedsansvaret for al genoptræning der iværksættes i forbindelse med en indlæggelse på sygehus. Regionen har driftsansvaret for den genoptræning der foregår under indlæggelsen, samt den ambulante træning, der defineres som specialiseret genoptræning. Kommunen har driftsansvaret for den genoptræning der foregår efter udskrivelse, hvis det er defineret som almen genoptræning og indgår som led i en genoptræningsplan. Genoptræningen ydes efter 140 i Sundhedsloven. Behovet for genoptræning skal være lægefagligt begrundet, og der skal foreligge en genoptræningsplan udarbejdet af sygehuset. I sundhedsloven er det fastlagt, at genoptræning skal ydes af på et sygehus (specialiseret genoptræning) i følgende situationer: 1. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. 2. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Kun genoptræning der opfylder disse kriterier er specialiseret genoptræning. Det er regionen (sygehuslægen) der afgør hvorvidt genoptræningsydelsen er specialiseret eller almen genoptræning. For borgere der skal have almen genoptræning, sendes genoptræningsplanen til kommunen. Kommunerne har efter servicelovens 86 tillige ansvar for genoptræning og vedligeholdende træning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der IKKE behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Målgruppen er ofte borgere med kroniske lidelser eller ældre borgere med aldersbetingede sygdomme. Målet med genoptræning er at bringe borgeren tilbage til, eller så tæt på det funktionsniveau, som vedkommende havde inden sygdommen opstod. Målet med vedligeholdende træning er at forebygge yderligere funktionstab. Denne sagsfremstilling handler primært om udviklingen i opgaver ift genoptræning efter sygehusindlæggelse. Siden 2004 har det været lovpligtigt for sygehusene at udarbejde genoptræningsplaner til patienter, der bliver udskrevet fra sygehus og har et behov for genoptræning. Før 2007 foregik genoptræningen overvejende på sygehuset, hvorfor genoptræningsplanen mest var et internt redskab på sygehuset. Efter 1.januar 2007 fik kommunerne myndighedsansvaret, og dermed (med)finansiering af følgende ydelser: Stationær genoptræning under sygehusindlæggelse, 70 % af udgifterne Ambulant genoptræning, uanset om den er specialiseret eller almen, 100 % af udgifterne. Der var inden kommunalreformen kritik fra flere sider af at antallet af genoptræningsplaner før 2007 ikke svarede til det reelle behov for genoptræning efter sygehusindlæggelsen. At genoptræningsbehovet har været underrapporteret kan have haft betydning for det niveau for kompensation, som kommunerne fik i forbindelse med overtagelsen af myndighedsansvaret. Der er flere ting til tyder på at behovet for genoptræning har været underestimeret. Opgørelser fra en nylig udkommet rapport viser at aktiviteterne på området er stigende: 1
I perioden 2007-2008 var der en stigning i antallet af registrerede ydelser på hele det fysio- og ergoterapeutiske område på i alt 7 %. Heraf var der et fald på 5 % i stationære ydelser, og en stigning på 20 % i ambulante ydelser. I 2007 var 41 % af det samlede antal genoptræningsplaner på landsplan specialiseret genoptræning. I 2008 var andelen 31 %. Der er fortsat betydelig variation på tværs af sygehusene. ( Status for genoptræningsområdet, KL m.fl, maj 2009). Nye opgaver i kommunerne Tallene viser at flere og flere opgaver lægges i ud kommunerne som almen genoptræning. Det er en positiv udvikling både for borgerne, der har glæde af at genoptræningen foregår tæt på deres bopæl, og det er økonomisk set en fordel at flest mulige opgaver varetages i kommunen, hvor ydelserne er billigere og lettere at styre organisatorisk og økonomisk. Målet i Region Nordjylland er at sygehusene beholder max 30 % af den samlede genoptræning. Dette mål er næsten nået ift antal genoptræningsplaner, men det er ikke nået i forhold til fordelingen af udgifter. Dette skyldes at de enkelte specialiserede genoptræningsforløb er blevet dyrere (indeholder flere ydelser). Det er vanskeligt for kommunen at påvirke udgifterne til specialiseret genoptræning direkte. Den eneste holdbare vej er at sikre tilstrækkelig kvalitet og kapacitet i den kommunale genoptræning, således at sygehuslægerne i tillid til at genoptræningen kan løftes i kommunalt regi, lægger flere og flere genoptræningsforløb ud til kommunerne. Mariagerfjord Kommunes træningsafdeling arbejder på denne strategi i samarbejde med de øvrige 10 kommuner i regionen. Det er en strategi der ser ud til at lykkes rigtig godt. I det seneste halve år er følgende NYE målgrupper lagt ud til kommunal (almen) genoptræning: Genoptræning af rygopererede (discus prolaps opererede og deseopererede (stivgørende operation)) Genoptræning efter alle knæ og skulderoperationer. Genoptræning af brystcancer opererede. Flere opgaver ift genoptræning af børn. For skulder og knæopererede har kommunen allerede set en stor stigning i antal genoptræningsplaner. For de øvrige målgrupper er opgaverne lagt ud indenfor de seneste måneder, og det er derfor endnu for tidligt at se et mønster. Dog viser estimater fra regionen at det årlige antal Mariagerfjord borgere udgør ca. 30 deseopererede, 20 discusopererede, og 25 brystcanceropererede. Alle nye borgere, der hidtil har fået genoptræning på sygehuset. Af disse nye målgrupper varetages nogle opgaver af kommunens træningsafdeling, det gælder hovedparten af skulderopererede, samt diskus, og brystcanceropererede. De knæopererede og deseopererede varetages af praktiserende fysioterapeuter, som led i en leverandøraftale, der er indgået som forsøgsordning i indeværende år. Kommunens træningsafdeling Kommunens træningsafdeling består af 7 fysioterapeuter og 4 ergoterapeuter (svarende til 10,5 fuldtidsstillinger), der varetager opgaver ift 86 og 140 træning, samt visse opgaver ift træning af handicappede børn efter anden lovgivning. Herudover varetages undervisning af ergoterapeut- og fysioterapeutstuderende, samt koordinering og undervisning af hjemmeplejens personale i forflytninger. Disse øvrige opgaver udgør et tidsforbrug svarende til 1,5 fuldtidsstilling*. Der er ikke andre afdelinger der umiddelbart kan overtage disse opgaver. 2
*Kommunen fik i forbindelse med kommunalreformen tilført i alt 24 timer ugentligt til træning af fysisk og psykisk udviklingshæmmede børn og voksne efter Servicelovens 11, 81 og 85. Der bruges ca 30 timer ugentligt til denne målgruppe. Nogle handicappede børn får genoptræningsplan og trænes derfor efter 140. Antallet af børn med langvarige træningsbehov, der får genoptræningsplan, er stigende. *Træningsafdelingen aflønnes med 90.000 kr årligt fra ældreområdet til varetagelse af opgaver i forhold til vejledning og undervisning af personalet i forhold til forflytning af borgere. I alt bruges ca 10 timer ugentligt til denne opgave. *Træningsafdelingen aflønnes med ca 120.000 kr årligt fra University College Nordjylland til varetagelse af klinisk vejledning af studerende. Der bruges ca 15 timer ugentligt i gennemsnit. Træningsafdelingen er organiseret med udgangspunkt i to adresser i henholdsvis Hobro og Hadsund. I Hobro rådes over centrale træningslokaler til holdtræning. I Hadsund lejer afdelingen sig ind i Mariager hallen og Hadsund hallen. Desuden lejes Arden svømmehal, og man gør brug af træningsfaciliteter på nogle af ældrecentrene. Træningen udgøres af ca 75 % holdtræning, og ca 25 % individuel træning. Alle borgere, der selv kan komme til træningsstedet, eller som kan transporteres med taxa, får som udgangspunkt holdtræning. Nogle borgere har brug for træning i hjemmet, og får derfor individuel træning. Det vurderes at afdelingens andel af holdtræning er relevant i forhold til borgernes genoptræningsbehov. Dog har terapeuterne en del transporttid til kørsel til træningsfaciliteterne, ikke mindst i Hadsund området. I gennemsnit bruger hver Hadsund terapeut 7-8 timer ugentligt til transport mellem træningssteder. Dette tal er væsentligt mindre i Hobro, hvor man har egne træningslokaler. Fakta i tal Fordeling af specialiseret og almen genoptræning mellem sygehusene og Mariagerfjord Kommune: 2007 2008 1.halvår 2009 Specialiseret genoptræning Antal genoptræningsplaner 291 263 103 Antal genoptræningsydelser 1969 1815 700 (indtil 31.05*) Almen genoptræning, antal genoptræningsplaner -kommunens træningsafdeling 411 521 264 -praktiserende fysioterapeuter 4 46 (*fra et gennemsnit på ca 160 ydelser pr måned i 2007, 2008 og 1.kvartal 2009, falder ydelserne til henholdsvis 96 og 97 for april og maj 2009). Der er et tydeligt fald i genoptræningsydelser i sygehusregi. Det forventes at denne tendens fortsætter, og at udgifterne til specialiseret genoptræning derfor vil falde markant i de kommende måneder og år, i takt med at flere og flere opgaver lægges ud til kommunerne. 3
Udvikling i opgaver efter Servicelovens 86, stk 1 og 2 (både genoptræning og vedligeholdende træning) Træning efter 86 øges betydeligt i antal. Disse opgaver varetages udelukkende af kommunens træningsafdeling, ofte i tæt samarbejde med hjemmeplejens personale. 2007: 104 visiterede borgere 2008: 138 visiterede borgere 2009, 1.halvår: 89 visiterede borgere Ventetid i træningsafdelingen Nedenstående tabel viser hvor mange dage borgerne må vente på at starte genoptræning, efter visitation er foretaget. Dagene gøres op som den tid der går fra henvisning er modtaget i træningsafdelingen til træningen startes. Af de i alt 264 borgere, der i 1.halvår 2009 er visiteret til 140 træning, er 86 borgere kommet til at vente længere end 7 dage på at træning kan startes. Også for borgere visiteret til 86 træning er der lang ventetid. I kommunens sundhedsaftale med regionen, samt i kommunens kvalitetsstandarder for træning er den maksimale ventetid fastlagt til 7 dage. Ventetider for borgere visiteret til 140 og 86 træning i 1.halvår 2009 jan feb mar apr maj jun Antal 140 indkommet 10 15 14 16 10 20 Antal 86 indkommet 11 9 3 5 8 6 Gns. ventetid 140 25,5 18,6 17,9 17,4 15,2 10,7 Gns. ventetid 86 15,9 18,7 44,6 22,8 17,8 17,3 Min. ventetid 140 7 6 4 6 7 5 Min. ventetid 86 3 7 43 10 11 7 Max. Ventetid 140 38 39 33 32 34 15 Max. Ventetid 86 26 30 47 40 24 28 Pr 8.juli 2009 står aktuelt 15 borgere på venteliste. OBS: tallene i tabellen viser udelukkende viser borgere der ikke sættes i gang med træning indenfor den første uge. Det er ikke hensigtsmæssigt at borgerne venter så længe på genoptræning. Situationen er ikke ny, den har stået på længe, og de stigende opgaver ift genoptræning efter sygehusindlæggelse medfører desuden at både visitatorer og terapeuter tvinges til at nedprioritere vedligeholdende træning til ældre og borgere med kroniske lidelser. Dette er påpeget som problematisk af ledere og medarbejdere i ældreområdet, der er frustreret over at borgerne ikke tilbydes træning, eller at borgere på korttidsophold starter træning alt for sent. De praktiserende læger vil gerne i højere grad end nu henvise til kommunal genoptræning efter 86, i stedet for at henvise til vederlagsfri fysioterapi. Det vil både fra et økonomisk perspektiv og for nogle borgere være den mest optimale løsning. Det er erfaringen at kommunale terapeuter i højere grad end privat ansatte terapeuter koordinerer deres træningsindsats med hjemmeplejens indsats. Dette har især betydning for de svageste ældre og borgere med mest komplekse rehabiliteringsbehov. 4
Træningsafdelingen har gennem det seneste år modtaget flere klager, der retter sig mod ventetiden, og konsekvenserne heraf. Den seneste klage er kommet fra en mor til en ung mand, hvis opererede fod er blevet stiv i venteperioden. Det er et eksempel på de ressourcer der spildes, både for den enkelte borger i form af tabt arbejdstid og nedsat funktionsniveau, og for Mariagerfjord Kommune, der jo betaler mere for et længere forløb, og evt reoperation. Normering på træningsområdet sammenlignet med andre kommuner I følgegruppen for genoptræning hvor regionen samt de 11 kommuner i Nordjylland deltager følges området tæt. Dette gælder også organisering og kapacitet i kommunerne. Ved et hurtigt rundspørge til regionens øvrige 10 kommuner har jeg fået svar fra 3 kommuner angående deres normering på træningsområdet. Jeg har ud fra deres opgørelser lavet følgende oversigt: Kommune antal indbyggere antal fuldtidsstillinger til træning efter 86 og 140* Mariagerfjord 43.000 9.0 (samt private terapeuter til ryg og knæpatienter) Jammerbugt 38.000 10.0 (ingen privat aftale) Brønderslev 35.000 8.0 (samt private terapeuter til børn, ryg og skulderpatienter) Vesthimmerland 39.000 12.8 (ingen privat aftale) fratrukket øvrige opgaver der løses efter anden lovgivning. 1.5 stilling i Mariagerfjord Kommune). Tallene skal ses som et hurtigt overblik over hvordan Mariagerfjord ligger i forhold til 3 sammenlignelige kommuner. Mariagerfjord Kommune har den dårligste normering i forhold til alle de øvrige 3 kommuner. Ved det kommende møde i følgegruppen for genoptræning skal kommunernes kapacitet/ normering og organisering af træningsområdet drøftes nærmere. Det skal tilføjes at ingen af vore nabokommuner, Rebild og Vesthimmerland har nævneværdig ventetid til genoptræning. Løsningsforslag Min vurdering er at der er akut behov for en opnormering på 2 fuldtidsansatte terapeuter, til at imødekomme ventelisteproblemet, og til at kunne varetage de nye genoptræningsopgaver der lægges ud til kommunerne. De to terapeuter skal desuden have fokus på at styrke den vedligeholdende træning af svage ældre borgere med henblik på at forebygge sygehusindlæggelser. Udgiften til en fuldtids fysio- eller ergoterapeut udgør ca 370.000 kr årligt. Finansiering af to nye stillinger kan ske indenfor eget budgetområde ved overførsel af udgiftsramme på 740.000 kr fra vederlagsfri fysioterapi til lønbudget i kommunens træningsafdeling. Vederlagsfri fysioterapi har ifølge seneste forbrugsrapport tilstrækkelig plads i budgetrammen, og der forventes ikke ændringer i forbrugsmønstret: Budget til vederlagsfri fysioterapi: 8.433.000 kr Forbrugt pr. 9.juli 2009: 3.597.000 kr Restkorrigeret årsbudget: 4.835.000 kr Forbrugsprocent: 42,66 5
Private fysioterapeuter kontra kommunale I 2009 er visse genoptræningsopgaver som en forsøgsordning overgået til praktiserende fysioterapeuter, efter aftale som private leverandører af 140 genoptræning. De praktiserende fysioterapeuter har foreslået at kommunen udover målgrupperne i aftalen, også bruger klinikkerne som buffer til at løse ventelisteproblemet. Det vil sige at visitator i princippet kan henvise alle visiterede borgere til praktiserende fysioterapeuter, hvis den pågældende borger har udsigt til ventetid. Dette forslag kan ikke anbefales. Den nuværende aftale med de praktiserende fysioterapeuter har indtil nu vist sig at være relativt dyr i forhold til udgifter for de enkelte genoptræningsforløb, ikke mindst fordi omfanget af den individuelle træning overskrider forudsætningerne i aftalen. Klinikkerne samarbejder ikke om de enkelte patienter, og får derfor ikke oprettet hold i tilstrækkeligt omfang. Da kommunens træningsafdeling har en høj grad af holdtræning og koordinerer holdsammensætningen på tværs af alle visiterede borgere, er udgifterne til kommunal træning lavere end de er til de private træningsforløb. Det skal endvidere tilføjes at flere fysioterapiklinikker i Mariagerfjord området allerede nu har lang ventetid til vederlagsfri fysioterapi. Det kan derfor ikke udelukkes at fysioterapiklinikkerne også bliver ramt af kapacitetsproblemer i forhold til genoptræning. Afdelingsleder, sundhedsfremme, forebyggelse og træning Ulla Krüger Jørgensen Juli 2009 6