GENMÆLE AF ASK ELKLIT KRISEHJÆLP og Et job for amatører eller for professionelle? Der er ingen tvivl om svaret hos Ask Elklit, som her går i clinch med tidligere artikel i Psykolog Nyt. Professionelle psykologer, der udfører akut krisehjælp, er ressourcespild. I stedet burde man give skolelærere et førstehjælpskursus. Det var Ritzaus referat (19/5-2007) af ledende psykolog Birgitte Bechgaards synspunkt i Psykolog Nyt 8/2007. Her skriver Birgitte Bechgaard om den store efterspørgsel på psykologer og rejser spørgsmålet om, hvad vi kan gøre for at mindske behovet for psykologisk hjælp. Birgitte Bechgaards svar er, at vi skal skille reelle behov fra de psykolog- og medieskabte behov. Hun insinuerer altså, at psykologer skaber behov for behandling hos potentielle klienter. Jeg er meget uenig i denne påstand og savner dokumentation herfor. I det følgende vil jeg gennemgå Birgitte Bechgaards eksempler og diskutere disse og derefter give et eksempel på, hvor omfattende et godt interventionsforløb kan være. Målet er at tydeliggøre, at krisestyring forstået som planlægning og ledelse af en samlet psykosocial indsats efter en voldsom hændelse, som berører mange mennesker kræver en række psykologfaglige kompetencer. Mindre gennemtænkt Birgitte Bechgaard anfører som eksempel en flyveulykke på Anholt, hvor tilbuddet om akut psykologhjælp ses som et utidigt overgreb. I et andet eksempel med tsunami-berørte og hjemvendte fra urolighederne i Libanon taler Birgitte Bechgaard dels om oppustede behov, som tager res- 26 PSYKOLOG NYT Nr. 19. 2007
KRISESTYRING vende og -efterladte. Når dette veltrænede personale, som er en del af psykoterapistaben og dagligt arbejder med psykiske forstyrrelser, taber hovedet og har svært ved at forholde sig tænksomt, når de skal vurdere og løse opgaven, hvordan kan man så forvente at de nævnte faggrupper (lærere osv.) skulle klare opgaven bedre? Den anden grund drejer sig om ikkepsykologers kompetence til at vurdere skrøbelig psykisk balance og gamle psykiske sår uden at have en relevant klinisk baggrund. I nogle tilfælde er det let, mens det i andre tilfælde kræver en god klinisk fornemmelse og erfaring at nærme sig en kriseramt og etablere en givende kontakt. Tilbuddet i lufthavnen (efter Anholt-ulykken) kan sagtens være givet på en sådan måde, at det ikke blev oplevet som et overgreb, men som et udtryk for omgivelsernes omsorg. Den tredje grund man kan nævne er, at rollesammenblanding kan betyde et forstyrret forhold til autoriteten og de opgaver, læreren eller sygeplejersken normalt udfører. Hvis læreren eller sygeplejersken skal prøve at være psykolog og slipper dårligt fra opgaven, kan det have utilsigtede konsekvenser for efterfølgende indlæring eller behandling. Jeg har i min egen kliniske praksis oplevet flere eksempler på uheldige interventioner fra sundhedspersonale, som har betydet afbrudte somatiske behandlingsforløb eller medvirket til, at en PTSD-tilstand er blevet kronisk. Birgitte Bechgaard anfører i sit eksourcer fra hendes egen psykiatriske afdeling, dels om at det er svært for personalet at holde hovedet koldt og vurdere de reelle behov. I et tredje eksempel fra Hasseris Gymnasium refererer Birgitte Bechgaard en større artikel i Politiken, hvor nogle elever et år efter kritiserer den modtagne hjælp og giver udtryk for manglende udbytte. Birgitte Bechgaards løsning på miseren er, at en række faggrupper (lærere, sygeplejersker, Falck- og politifolk) skal have oplæring i krisepsykologi og -styring via obligatoriske kurser, parallelt til hospitalets årlige hjertestopkurser. Og hun anfører, at der på flere hospitalsafdelinger er tradition for at træne sygeplejersker til at varetage krisehjælp til patienter, der på grund af sygdom er i krise, og til kolleger, der har været udsat for voldsomme hændelser. At mindske behovet for krisehjælp via folkeoplysning blev af Caplan i 1964 udnævnt som primær forebyggelse, og ingen tvivler vel på, at et højt vidensniveau i en befolkning om krisereaktioner er en god ting. Birgitte Bechgaards forslag om at uddanne en række faggrupper til at kunne give psykologisk krisehjælp og styre kriser virker mindre gennemtænkt. De fire grunde Den første grund angiver Birgitte Bechgaard indirekte selv, idet hun nævner, at det psykiatriske personale på hendes afdeling i Hvidovre havde svært ved at holde hovedet koldt, når de skulle yde hjælp til blandt andre tsunami-overle- Nr. 19. 2007 PSYKOLOG NYT 27
Diagram 1. Interventionsforløb, sammenfatning. DAG 1 30 minutter efter: ledelsesteam dannes med 12 personer. Skolen lukkes, alle elever sendes hjem. Informationsmøde for skolens personale. To stormøder afholdes for alle berørte (kl. 13 og kl. 19), 700 deltager. Der er rådgivnings muligheder efter møderne. Uden for skolens indgang oprettes et temporært mindesmærke. Der afholdes tre pressemøder. Skolens hjemmeside løbende med sidste nyt. DAG 2 Informationsmøde og debriefing for skolens ansatte (3½ time). Gruppesessioner i en lokal kirke ledet af erfarne psykologer. 85 elever og forældre deltager. Gruppesessioner for skolefolk fra andre skoler. Lokale præster leder en lysceremoni for hele byen. 300 deltager. DAG 3 (lørdag) Kriseteamet deltager i afslutningsballet på senior high school (for at støtte dem i at fastholde vigtige begivenheder). DAG 4 (søndag) Inspektøren fra en skole, der år forinden havde oplevet et skuddrama, fortæller om sine erfaringer til ledelsesgruppen. Møde med skolens fodboldhold, som den døde elev spillede med på. 85 spillere og forældre deltager. DAG 5 Alle skolerne i byen lukket for at kunne deltage i begravelserne. Åben rådgivning i lokal kirke kl. 13-16. DAG 6 Alle ansatte deltager i træningsseminar kl. 9-14. Møde med lokale præster. Åbent hus på skolen med præsternes deltagelse kl. 17-19 i cafeteriaet, hvor drabet fandt sted. Dialogisk mødeform med spørgsmålsvar. Møblerne er omarrangeret, der bliver serveret forfriskninger, alle ansatte er til stede og aktive. (Metabudskab: Stedet er sikkert, men noget er forandret. ). Tre initiativer annonceres: 1) Skoletasker forbydes i en periode. 2) En kampagne indledes med mottoet I believe in Red Lion (skolens navn), og der udleveres stickers. 3) Skabelsen af et fællesmaleri til minde om inspektøren, som skal stå i cafeteriaet resten af skoleåret og hele det følgende skoleår. DAG 7 Skolen genåbnes. 24 autoriserede psykologer er til stede, en i hver klasse. Forældre inviteres til at være på skolen, hvis deres barn har brug for dem eller de selv vil tale med en rådgiver. Skoleledere fra de lokale folkeskoler er samlet for at byde eleverne velkommen tilbage. Alle fraværende elever kontaktes af en rådgiver. Fraværet er mindre end på en almindelig skoledag. Alle elever, som ikke har lyst til at spise i cafeteriet, kan spise et andet sted. 75 % bruger cafeteriet første dag, næsten alle gør det den tredje dag. Biblioteket og en række kontorer omdannes til et åbent rådgivningscenter de første tre dage. 225 elever opsøger en rådgiver på førstedagen, 66 på tredjedagen. En uniformeret politimand går rundt i bygningen. DAG 8 og 9 I klasserne laves håndaftryk i karton, og eleverne opfordres til at skrive et brev om, hvordan inspektøren har påvirket dem, eller et brev om eller til den døde elev. Alle elever anbringer deres håndaftryk i bronze på mindetavlen. Forældre deltager i skabelsen af mindetavlen. Alle elever får en lille ting med kampagnemottoet som tak for deres håndaftryk. EFTERFØLGENDE DAGE Støttemuligheder for forældre. Daglige breve til forældrene med opdaterede oplysninger og planlagte begivenheder. To pensionerede inspektører og fire nye vikarer starter på skolen og arbejder frem til ferien for at aflaste lærerne. UGEN EFTER SKOLENS GENÅBNING Rådgivning for ægtefæller til skolens personale. 40 deltager. Regelmæssig delbriefing-sessioner for skolens ansatte frem til sommerferien. SOMMERFERIEN Fire sociale sammenkomster for de ansatte. Tre uger før skolestart: gruppesession for ansatte. NYT SKOLEÅR Teambuilding-dag kort efter skolestart for de ansatte. Et block party for hele byen som anerkendelse af skolens indsats. 300 deltager. Ubegrænset antal sessioner for de ansatte frem til 1. september. Alle byens borgere kan få tre gratis sessioner hos en psykolog. Støttemuligheder også åbne for ansatte på andre skoler. Kampagnelogo og -motto kommer på T-shirts m.m., hvilket skaffer penge til et permanent mindesmærke og -legat. 28 PSYKOLOG NYT Nr. 19. 2007
sempel med sygeplejerskerne, at hvis de kriseramte ikke oplever hjælpen som givende eller tilstrækkelig, så er det muligt at få supplerende samtaler med en psykolog. Dette indebærer vel, at en del af dem, som har fået et ikkekvalificeret tilbud, på grund af denne negative erfaring afstår fra det supplerende tilbud. Den fjerde grund er, at Birgitte Bechgaard ifølge sin diagnose eller fornemmelse taler om oppustede (= psykologskabte?) eller medieskabte behov uden at præsentere os for en viden om, hvordan de skadesramte egentlig har det, og hvordan hun er nået frem til denne viden. Har hun spurgt dem systematisk, interviewet dem eller fået dem til at udfylde et spørgeskema, så hun kan vurdere kvaliteten af deres behov? Og hvis hun har, hvordan trækker hun så den kliniske grænse mellem ægte og falske behov? Case fra Pennsylvania Mens Birgitte Bechgaards løsning på en misere, som ikke er dokumenteret, men fremføres via presseeksempler og fornemmelser, er at opkvalificere skolelærere og andre gennem et hav af obligatoriske kurser til akut krisehjælp, kunne man også tænke på at opkvalificere psykologer, der arbejder som krisepsykologer, til at løse opgaver, som omfatter mange personer, der er blevet berørt af en voldsom hændelse. I april 2003 i en mindre by i Pennsylvania fandt der et skuddrama sted, som minder lidt om, hvad der foregik på Hasseris Gymnasium (Seebold, 2003). En tidlig torsdag morgen før skolens morgensamling trak en 14- årig elev en pistol og skød inspektøren i brystet og dræbte derefter sig selv for øjnene af 250 8. klasses elever. Inspektøren døde kort tid efter. Skolen, der var en junior high school, lå ved siden af en elementary school og en senior high school. Interventionsforløbet vil jeg i Diagram 1 beskrive i punktform. (Se side 28). Man kan diskutere enkelte detaljer i krisestyringen (hvad Seebold også gør!), men det overordnede indtryk af hele indsatsen er, at den er meget professionelt gennemført og vidner om en god forståelse for, hvor vigtigt det er: 1) At informere alle berørte (møder, hjemmesider, pressekonferencer). 2) At inddrage de mange ressourcepersoner, som gerne vil hjælpe og definere relevante opgaver for dem. 3) At turde fastholde betydningen af dødsfaldene over en længere periode (flere måneder). 4) At styre tilbagevendingen til skolen. 5) At være opmærksom på, at mange er berørte (ægtefæller, hele byen, fodboldholdet, folk fra andre skoler). 6) At sørge for fællesskabsoplevelser/-aktiviteter. 7) At lave både kollektiv bearbejdning (mindesmærke) og individuel (brevskrivning). 8) At kontakte/opsøge fraværende elever. 9) At have en stor vifte af tilbud, som sikrer, at alle elever og deres forældre på et eller flere tidspunkter involveres i møder, ceremonier, rådgivning m.m. 10) At prøve at vende en krisestemning til aktiv stolthed. 11) At sørge for mange tilbud til lærere og forældre, så alle kan få den nødvendige hjælp til at støtte børnene. Ovennævnte, som skal ses i kombination med beskrivelsen i diagrammet, er et smukt eksempel på en omfatten- Nr. 19. 2007 PSYKOLOG NYT 29
Referencer: Bechgaard, B. Skriget efter psykologer. Psykolog Nyt, 61, (8), 3-8, 2007. Bertelsen, M.T. (2006). Organisering af krisehjælp ved katastrofer. Psykologisk Institut. Aarhus Universitet. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York, Basic Books. Seebold, A. (2003). Responding to a Murder/Suicide At A Rural Junior High School. International Journal of Emergency Mental Health, 5, 153-159. de og vellykket krisestyring, som uden for enhver tvivl må have styrket både lokalsamfund og skolen på en måde, som sandsynliggør, at der kun vil være få psykiske men hos de berørte. Indsatsen var ledet af erfarne krisepsykologer og havde et godt samarbejde med den lokale skoledirektør og myndighederne i øvrigt. Kendskabet til sådanne integrative indsatser er vejen frem, når vi også her i landet skal gennemføre større, sammenhængende interventionsforløb. En gennemgang af den psykologiske indsats ved ni større ulykker og katastrofer (Bertelsen, 2006) viste, at der er sket store fremskridt siden Scandinavian Star i 1990, men også at krisestyring er et felt, som kan og bør udvikles yderligere. De nødvendige psykotraumatologiske kompetencer er omfattende (jf. kravene til specialistuddannelsen) og ikke nogle, som en folkeskolelærer eller en sygeplejerske kan lære på et kort kursus. Hermed ikke sagt, at disse faggrupper ikke kan medvirke i en samlet indsats, når de får værktøjet og støtte til at løse konkrete opgaver indenfor en fælles plan og modtager rigelig supervision, oplæring og støtte til at bearbejde deres egne problemer undervejs i et forløb. Ask Elklit, cand.psych., professor i psykotraumatologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet 30 PSYKOLOG NYT Nr. 19. 2007
Kommentar Psykolog Nyt har forelagt artiklen Krisehjælp og krisestyring for Birgitte Bechgaard, som har denne kommentar: Lige så interessant, det kan være at læse andres kommentarer til det, man skriver, lige så ærgerligt kan det være, når kommentarerne rammer forbi ens pointer. Hvis Ask Elklits læsning skyldes, at jeg har udtrykt mig uklart, så lad mig benytte lejligheden til at klargøre, hvad jeg mener og rette nogle af misforståelserne. Artiklen var, som der blev gjort opmærksom på, en skriftlig udgave af et indlæg på Dansk Psykolog Forenings Årsmøde i 2007. Jeg var blevet bedt om at tale ud fra emnet: Psykologerne har skabt et behov for psykologhjælp, som vi ikke kan indfri. Hvad gør vi ved det?. Den første del af artiklen brugte jeg på at problematisere og polemisere over den bundne titel. Først ved at redegøre for, at behovet for psykologer og psykologien ikke er skabt af psykologer, men af forhold i samfundet, som psykologer ikke kan have haft nogen indflydelse på. Dernæst ved at påpege, at når behovet først er opstået, kan det forvaltes og imødekommes på forskellig vis. To vigtige aktører i denne proces er fagforening og medier. Da begge kan have deres interesser i at puste behovet for psykologer større, end det måske reelt er, prøvede jeg at se på nogle områder, hvor dette kan ske. Jeg fremdrog bl.a. krisepsykologien og det område, jeg selv kender mest til: det psykiatriske, hvor jeg beskrev, hvordan personalegrupper med psykologisk viden varetager nogle af de psykologiske opgaver, fx i miljøterapien, som psykologer ikke nødvendigvis er bedst til. Da Ask Elklits kommentarer angår mine overvejelser om det krisepsykologiske område, vil jeg i det følgende holde mig til dette. Ask Elklit omtaler tre af de eksempler, jeg illustrerer problemstillingen med. To af dem bruger jeg til at vise, at også psykologer kan have svært ved at holde hovedet koldt, når de er udsat for massivt pres fra presse og politikere efter psykologhjælp. I sådanne situationer kan det være svært at skille det reelle fra det oppustede behov. Her brugte jeg erfaringer fra tsunamien og Libanon-urolighederne, hvor psykiatrien fik til opgave at yde krisehjælp. Orienteringen om hjælpen foregik ved, at alle berørte efter modtagelsen i lufthavnen fik tilbud om, at de efterfølgende kunne kontakte de psykiatriske afdelinger for krisehjælp, som ofte foregik hos psykolog. Problemet var ikke, at selve krisehjælpen blev udført uhensigtsmæssigt. Problemet var, hvordan man undgik at skabe et større behov end nødvendigt for psykologhjælp og få sorteret dem fra, der kunne bruge eget netværk, egen læge og andre, og koncentrere sig om dem, der reelt havde behov for psykologhjælp. På grund af mediernes unuancerede krav om psykologhjælp til kriseramte kan det være svært for de berørte selv at sortere. Hvordan man optimalt skulle have handlet, har jeg ikke svaret på, men forløbet havde nok set anderledes ud, hvis jeg havde den indflydelse, Ask Elklit hentyder til, jeg har, når han konsekvent omtaler den afdeling, jeg er ansat på, som hendes psykiatriske afdeling. Det tredje eksempel, Ask Elklit fremdrager fra artiklen, drejer sig om Hasseris Gymnasium, som jeg bruger til at illustrere, at andre faggrupper end psykologer med fordel kan inddrages i krisehjælpen. Ask Elklit fremhæver, at jeg citerer nogle skoleelever fra et interview i Politiken, men nævner ikke, at jeg også citerer ham, og at han interviewes, fordi han har forestået en undersøgelse af krisehjælpen på Hasseris. Både elevcitaterne og undersøgelsesresultaterne peger på, at eleverne var mere tilfredse med at snakke med studievejledere og lærere end med psykologerne. (Politiken, 11. marts 2007 ). I forlængelse af disse resultater omtalte jeg de gode erfaringer, vi på hospitalerne har med at lade trænede sygeplejersker varetage debriefinger af personalet og krisehjælp til patienter. Jeg nævnede også, at der er tilbud om psykologtilbud, hvis man efter krisehjælpen har brug for supplerende samtaler ved psykolog. Det fungerer uden de problemer, Ask Elklit mener kan opstå, og svarer vist også til erfaringerne fra Hasseris, hvor de positive udsagn om psykologhjælp netop kom fra elever, der enten i forlængelse af ulykken eller senere havde fået behov for hjælp ved psykolog. Efter min mening er det i sådan mere komplicerede sager, vi som psykologer skal bruge vores ekspertise og ressourcer. Endelig supplerer Ask Elklit sine kommentarer med et diagram over opgaverne i forbindelse med krise-hjælp og styring. Der er mange forskellige typer af kriser og katastrofer, og i forbindelse med de ovenfornævnte i København har man haft gode erfaringer med at lade en tværfaglig gruppe varetage kriseopgaver og ikke nødvendigvis med psykologer som ledere. - - - Jeg håber, at ovenstående har klargjort nogle af misforståelserne. Tilbage står nok en uenighed mellem Ask Elklit og mig om, hvor og hvornår andre faggrupper kan varetage psykologiske opgaver. Hvis Dansk Psykolog Forening har ret i, at efterspørgslen af psykologhjælp er større end udbuddet af psykologer, er det på høje tid, vi kommer i gang med denne diskussion og formulerer en holdning, som også kan bruges til at påvirke medierne. Så tak til Ask Elklit, fordi han svarede mig, og forhåbentlig kan vores diskussion inspirere andre til at blande sig. Birgitte Bechgaard, ledende psykolog, Hvidovre psykiatriske afdeling, Region Hovedstaden Nr. 19. 2007 PSYKOLOG NYT 31