ORGANISERING AF SYGEHUSSEKTOREN

21. februar 2003 Af Anita Vium Resumé: ORGANISERING AF SYGEHUSSEKTOREN I januar kom Indenrigs- og Sundhedsministeriets rådgivende udvalg også kaldt Kjeld Møller Pedersen udvalget - med en rapport om sundhedsvæsnets organisering. Samtidigt er der kommet en tværministeriel rapport om takststyring. Den sidste rapport indeholder ikke mange konklusioner, mens hovedpointerne fra Kjeld Møller Pedersen udvalget er: 1. Sygehusene skal organiseres i amter, men amterne skal være større. Da kommunerne er for små til at organisere sygehusene, og staten er for langt fra den enkelte borger, bør sygehusene stadigvæk organiseres regionalt. Ud fra et lægefagligt synspunkt er amterne dog for små, da der ifølge udvalget skal være et befolkningsgrundlag på 400 700.000 for at have det ønskede niveau for specialerne. Det Økonomiske Råd satte i deres rapport fra foråret 2002 spørgsmål ved amternes eksistensberettigelse. Indenrigsministeren har ikke kommenteret udvalgets forslag. 2. Sygehusene skal have større selvstændighed med hensyn til forvaltning af budgetterne. Større investeringer skal dog besluttes politisk. Der skal være en tydeligere adskillelse imellem politikerne, der skal varetage borgernes (patienternes) interesser, og sygehusene, der skal producere behandlingerne. Derfor skal sygehusene have større selvstændighed f.eks. til at foretage små investeringer, overføre overskud fra et år til et andet og lave lokale aftaler på sygehusene. Politikkerne skal dog fortsat fastsætte den overordnede kapacitet ved at styre større investeringer. AE er enig i, at rollerne indenfor sygehusvæsnet bør skilles mere ad. 3. En større del af sygehusenes budgetter skal aktivitetsfinansieres. Større selvstændighed for sygehusene betyder også, at der bør være en større grad af aktivitetsfinansiering, selvom det kan gøre det sværere at styre udgifterne til sygehusene. Ved rigtig fastlæggelse af taksterne kan produktionen og produktivitet på sygehusene øges ved aktivitetsfinansiering. AE mener, at en større grad af aktivitetsfinansiering vil være effektivitetsfremmende og dermed hensigtsmæssig. P:\GS\06-til ny hjemmeside\velfærd\2003\sygehus-av.doc

2 ORGANISERING AF SYGEHUSSEKTOREN Anbefalinger angående sundhedsvæsnets organisering blev i januar offentliggjort af Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg også kaldt Kjeld Møller Pedersen udvalget. AE er generelt meget enig i mange af rapportens konklusioner. De tre hovedkonklusioner fra Kjeld Møller Pedersen udvalget er: Sygehusene skal fortsat organiseres i amter, men amterne skal være større. Sygehusene skal have større selvstændighed med hensyn til, hvordan deres budgetter forvaltes. Større investeringer skal dog besluttes politisk. En større del af sygehusenes budgetter skal aktivitetsfinansieres. Det første emne tages også op af strukturkommissionen, som vurderer fremtidens kommunalstruktur og kommer med en rapport ved udgangen af året. Det sidste emne behandles også af en tværministeriel arbejdsgruppe, som i januar offentliggjorde en rapport om takststyring på sygehusområdet. Denne rapport indeholder dog ikke mange politiske konklusioner, men er mest baggrundsviden i forhold til takstfinansiering. I dette notat vil vi se nærmere på det rådgivende udvalgs anbefalinger og sætte det i forhold til, hvad andre (inklusive AE) har sagt om emnerne. Større amter I rapporten vurderes tre forskellige organiseringsformer for sygehusene; en kommunal, en amtslig og en statslig. Alle modellerne har fordele og ulemper, bl.a. konkluderer udvalget, at mange danske kommuner er for små til, at sygehusene kan organiseres via dem. Den statslige organisering forkastes bl.a. udfra den betragtning, at beslutningerne vil blive taget for langt fra borgerne således, at der ikke tages hensyn til regionale forskelle i befolkningens ønsker. En statslig organisering med regioner, der fastsætter serviceniveauet, har den ulempe, at det politiske og økonomiske ansvar ikke hænger sammen ligesom ved bydelseksperimentet i København. Ved bydelseksperimentet løb man ind i problemer, fordi det administrerende niveau (bydelsrådene) ikke også var det skatteudskrivende, finansierende niveau (borgerrepræsentationen). Der blev derfor brugt en del kræfter på at diskutere, om bydelsrådet fik nok penge af den samlede pulje, og hvem der skulle betale, når bydelsrådet ikke kunne løfte sine opgaver.

3 Tilbage står så, at udvalget på trods af visse ulemper foretrækker en amtslig organisering. Dog med modifikationer i forhold til i dag: Regionerne skal være større, sygehusene skal være mere uafhængige og beføjelserne fra den centrale myndighed skal styrkes for at sikre ensartethed i behandlingerne. Argumenterne i rapporten for og imod amtslig organisering fremgår af boks 1. Boks 1. Argumenter for og imod en amtslig organisering af sygehusene Fordele: Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige kvalitet. Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem politisk, økonomisk og driftsmæssigt ansvar. Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder. Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner. Øgede muligheder for at sikre gennemførelse af nationale initiativer, bl.a. på grund af øgede beføjelser til de centrale myndigheder. Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg. Lavere administrationsomkostninger. Ulemper: I nogle regioner større afstand mellem borgerne og det politiske niveau. Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region kommune. Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at sundhedsvæsnet udgør den største andel af regionens samlede udgifter. Kilde: Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering boks 10.1 Det Økonomiske Råd behandlede i deres rapport fra foråret 2002 opgavefordelingen mellem stat, amter og kommuner, og satte i den anledning spørgsmålstegn ved amternes eksistensberettigelse. Argumentet var, at den tiltagende detailstyring fra centralt hold og det frie sygehusvalg efterhånden har fjernet forskellene i serviceniveauerne imellem amterne. Med andre ord er det amtskommunale selvstyre langt hen ad vejen sat ud af kraft. Argumentet støttes for så vidt af Kjeld Møller Pedersen udvalget, der også peger på et større behov for central styring og koordinering mellem amterne på grund af det frie sygehusvalg og det politiske ønske om, at patienter skal behandles ens anset hvor de kommer fra. Alligevel mener udvalget, at der på nogle områder fortsat er plads til forskelle mellem forskellige dele af landet. Udfra et demokratisk synspunkt bør beslutningerne desuden tages så tæt på borgerne så muligt, så det resulterer altså i, at sygehusene anbefales organiseret regionalt.

4 Dog mener udvalget, at en del af de danske amter har for få borgere til at fastholde et forsvarligt, lægefagligt niveau indenfor de forskellige specialer. Den teknologiske udvikling og den øgede specialisering trækker i retning af større organisatoriske enheder, hvor amter med mellem 400 og 750.000 indbyggere har den optimale størrelse. Størrelsen skal dog afhænge af geografiske forhold således, at Københavns-området godt kan have en større organisatorisk enhed. I tabel 1 ses hvor mange indbyggere, amterne og HS har i dag. Det ses, at ingen af de organisatoriske enheder har 700.000 indbyggere, men at en stor del af dem har under 400.000. Hvis størrelsen af de organisatoriske enheder skal ligge omkring 700.000 indbyggere, skal antallet af amter inkl. HS reduceres fra 15 til en 7-8 stykker. Tabel 1. Befolkningstal per 1. januar 2003, 1000 personer Århus amt 649 Københavns amt 618 København og Frederiksberg 593 Nordjyllands amt 496 Fyns amt 473 Frederiksborg amt 372 Vejle amt 353 Vestsjællands amt 301 Ringkøbing amt 275 Storstrøms amt 261 Sønderjyllands amt 253 Roskilde amt 236 Viborg amt 234 Ribe amt 224 Bornholm 44 Kilde: Danmarks Statistiskbank Større selvstændighed til sygehusene Politikernes rolle som varetager af borgernes interesser bør ifølge udvalget fremhæves ved at formindske politikernes indflydelse på driften af sygehusene. I dag kan man ifølge udvalget til tider være i tvivl om, hvorvidt politikerne varetager patienternes eller sygehusenes interesser. Politikernes opgave bliver at fastsætte kvalitet og mængde af behandlingerne, og sygehusene skal udføre dem. Derfor bør sygehusene have større selvstændighed. Der er i dag stor forskel på hvilke frihedsgrader, amterne giver deres sygehuse, men i fremtiden bør de alle have de frihedsgrader, der fremgår af boks 2. Disse

5 friheder betyder, at driften af et sygehus i højere grad kommer til at ligne en privat virksomhed, der betales efter produktion, akkumulerer over/underskud og selv kan disponere over sine tjente penge. Det sætter selvfølgelig også krav til ledelsen af sygehusene. Boks 2. Forslag til større dispositionsfrihed til sygehusene Mulighed for akkumulering af over/underskud i en årrække. Overskud skal frit kunne disponeres. Mulighed for optagelse af små lån 10-20 mio. kroner til små investeringer (ikke til likviditetsunderskud). Frihed til at beslutte in- og outsourcing af aktiviteter. Kapacitetstilpasninger vedrørende antal senge, ambulatorier m.m. indenfor rammerne af sygehusplanen. Større frihed til lokale løn- og ansættelsesaftaler. Virksomhedsoverenskomster. Mere aktivitetsfinansiering. Mere aktiv information om det enkelte sygehus. Anm.: Punkterne er forkortet i forhold til rapporten. Kilde: Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering boks 5.4. Selvom udvalget foreslår større selvstændighed til sygehusene, er de ikke tilhængere af mange private og selvejende sygehuse. Det skyldes, at der stadig skal være en overordnet styring af kapaciteten på sygehusene, som skal ske via den politiske regulering af investeringerne. Politikerne kan således ikke beslutte hvilke og hvor store investeringer, private og selvejende sygehuse skal foretage. Figur 1. Forudsætninger for (pris) konkurrence i sygehussektoren Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbar Mange udbydere: Små kapitalomkostninger Stort patientgrundlag Ingen øvrige stordriftsfordele Reel lukningstrussel Kilde: Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering figur 4.2 og 4.3.

6 Desuden argumenter udvalget for, at det kun er en beskeden andel af produktionen på sygehusene, hvor man kan få reel (pris)konkurrence og at det kun er indenfor denne del af produktionen, at brugen af private sygehuse er relevant. I figur 1 er vist, hvad forudsætningerne for (pris) konkurrence er indenfor sygehusvæsnet. For det første skal mængde og kvalitet være definér- og kontrollérbar; det vil sige, at en køber skal kunne tjekke, om han har fået den vare, han har betalt for. For det andet skal der være mange udbydere. Det vil sige, at det skal være (forholdsvist) billigt at gå ind på markedet og der skal være et stort marked. For det tredje skal konkurrencen ske på markedsvilkår, det vil sige, at der være en reel trussel om, at virksomheden kan lukke. Udvalget konkluderer herudfra, at reel (pris)konkurrence kun kan opnås indenfor de planlagte operationer, der kan klares uden for stort kapitalapparat. I tabel 2 ses fordelingen af, hvordan driftsmidlerne til sygehusene er fordelt. Det ses, at 5,9 mia. kroner blev brugt til planlagte kirurgiske indgreb, svarende til knap 13 procent af de samlede driftsomkostninger. Tabel 2. Driftsudgifterne i sygehusvæsnet, 2001 Kirurgisk Medicinsk I alt Mia. kroner Akut 4,2 13,4 17,6 Planlagt 5,9 9,7 15,6 Øvrigt 13,2 Samlede 46,4 Anm.: Øvrigt dækker bl.a. over psykiatri og langtidsmedicin. Kilde: Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering tabel 4.1 Kjeld Møller Pedersen udvalgets tanker om større opsplitning mellem driften af sygehusene og den politiske prioritering ligger tæt op af AE s tanker om bestiller-udfører model i sygehusvæsnet. Udvalget er da også selv inde på tankerne om en bestiller-udfører model. Udvalget beskriver to grunde til at indføre en bestiller-udfører model. 1. Større konkurrence mellem sygehusene. 2. Større adskillelse mellem politikere og den daglige drift. Det første argument holder ifølge udvalget ikke vand jf. ovenstående analyse af, hvor stor (eller rettere hvor lille) en del af sygehusdriften, der kan praktisere reel konkurrence.

7 Det andet argument som er AE s primære argument for en BU model er udvalget enig i, da de anbefaler det samme. På trods af enighed om målet, anbefaler udvalget dog ikke en bestiller-udfører model. Det skyldes, at en bestiller-udfører model ikke kan implementeres effektivt, når der er frit sygehusvalg for den enkelte borger. De aftaler, bestilleren og udføreren laver med hinanden, er ikke meget værd, når kunderne alligevel går hen, hvor de har lyst. Udvalget tager altså det frie sygehusvalg som en forudsætning, der skal opfyldes i fremtidens sygehusvæsen. Mere aktivitetsfinansiering Takstfinansiering på forskellige niveauer Den tredje af Kjeld Møller Pedersen udvalgets konklusioner er, at mere aktivitetsfinansiering vil øge produktionen i sygehussektoren. Aktivitetsfinansiering også kaldet takststyring er også behandlet i et tværministerielt embedsmandsudvalg. Rapporten fra det tværministerielle takststyringsudvalg og Kjeld Møller Pedersen udvalget er stort set enige om fordele og problemer ved takststyring. Takststyring kan foregå på mange niveauer, hvilket er illustreret i figur 2. Bevillingerne mellem stat og den administrative enhed (i øjeblikket amterne) kan både være grundbevillinger og takstfinansiering. Traditionelt har bevillingerne været grundbevillinger i form af bloktilskud. Med bevillingen af de 1½ mia. kroner til sygehusene på finansloven 2002, er der dog introduceret aktivitetsfinansiering, da amterne ikke får del i pengene, med mindre de kan dokumentere øget aktivitet. Desuden er der afregning mellem amterne, der bl.a. består af betaling for fritvalgs patienter, der vælger behandling i et andet amt, og betaling for patienter, der skal have specialiseret behandling i et andet amt. Denne afregning er aktivitetsfinansieret og baseret på DRG takstsystemet. På det næste niveau er der amternes afregning med de enkelte sygehuse, som traditionelt har været rammestyring altså uden aktivitetsfinansiering. Efterhånden er der dog kommet noget aktivitetsfinansiering, da hele eller dele af betalingen fra fritvalgs patienter og betalingen for specialbehandling typisk kanaliseres videre til sygehusene. Det er takstfinansiering på dette

8 niveau, Kjeld Møller Pedersen udvalget og takststyringsudvalget fokuserer på. Det sidste niveau i systemet er finansieringen indenfor sygehusene altså om f.eks. personalet aflønnes ekstra ved ekstra produktion. Dette ser udvalgene ikke nærmere på, men Kjeld Møller Pedersen udvalget offentliggjorde sidste år en rapport (den såkaldte 100 dages rapport), hvori de konkluderer, at der ikke er betydelige hindringer i form af overenskomster m.v. for at organisere arbejdet på sygehusene anderledes. Mere aktivitetsfinansiering indenfor den enkelte sygehus kræver dog i nogen tilfælde større dispositionsfrihed til sygehusene, jf. tidligere i dette notat. Figur 2. Aktivitetsfinansiering på mange niveauer. Kilde: Inspireret af Takststyring på sygehusområdet, Den tværministerielle arbejdsgruppe, figur 2.1. Aktivitetsfinansieringen fra amterne til egne sygehuse er meget begrænset i øjeblikket, hvilket er illustreret i tabel 3. Kun 1,3 procent af de danske sygehuses nettodriftsbudget kommer fra takstbaseret afregning fra borgere i samme amt. Samlet er 14,7 procent af finansieringen takstbaseret. Tabel 3. Takstbaseret afregning, 2001 Egne borgere på Fritvalgspatienter Højt specialiserede I alt amtets egne sygehuse patienter Andel af nettodriftsbudgettet, procent 1,3 5,0 8,5 14,7 Anm.: Fritvalgspatienter vedrører patienter, der vælger et sygehus i et andet amt. Kilde: Uddrag af Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering tabel 5.1, side 79.

9 Den meget lille andel af takstfinansiering af patienter fra eget amt dækker dog over nogen geografisk forskel. Nordjyllands amt ligger i toppen med 4,7 procent af finansieringen herfra, mens Viborg og Bornholms amt slet ikke har takstfinansiering i forbindelse med egne borgere. Fordele og ulemper ved takstfinansiering Fordelen ved takstfinansiering er, at med den rigtige takst har sygehusene incitamenter til at producere mere og reducere deres omkostninger. En politisk op- eller nedprioritering af et behandlingsområde kan gennemføres via ændrede takster, og de økonomiske incitamenter på sygehusene sørger for at regulere produktionen af den pågældende behandling. Ulempen ved takstfinansiering er, at hvis systemet er for effektivt og sygehusene øger aktiviteten meget, løber udgifterne til sygehusvæsnet løbsk. Man har altså ikke samme kontrol over udgifterne som ved rammestyring. Det findes der dog forskellige måder at kompensere for. For det første kan man lave en kombination af ramme og takststyring, så sygehusene binder sig til at foretage et vist antal behandlinger og det kun er behandlinger udover dette antal, der udløser ekstra penge. For det andet kan man lade taksterne knække altså blive mindre efter et vist antal behandlinger. På den måde bliver behandlinger over et vist antal mindre økonomisk attraktive at foretage. For det tredje kan man helt lægge loft på antallet af behandlinger, et sygehus må foretage. I tabel 4 er fordele og ulemper ved takstfinansiering opgjort. Tabel 4. Fordele og ulemper ved takststyring Fordele Ulemper Kan indebære en økonomisk tilskyndelse til at sikre en høj aktivitet og kan sikre, at øgede udgifter modsvares af øget aktivitet. Kan medvirke til at øge omkostningsproduktiviteten, idet fokus på omkostningerne øges. Kan svække styringen af de samlede udgifter. Kan svække omkostningsproduktiviteten især hvis der opstår lønpres på grund af et stramt arbejdsmarked. Kan give mulighed for at foretage prioriteringer af bestemte behandlinger via den lægefaglige prioritering som følge af Kan føre til en utilsigtet skævvridning af justeringer af taksterne. utilsigtede skævheder i takststrukturen. Kilde: Takststyring på sygehusområdet, Den tværministerielle arbejdsgruppe, boks 1.15. Et andet og måske større problem er, at takststyring ikke nødvendigvis sænker udgifterne per behandling. For mens der i nogen tilfælde og ved én takst er incitament til at øge omkostningsproduktiviteten, kan udfaldet i an-

10 dre tilfælde og ved andre takster være, at omkostningerne per behandling stiger. Det kan f.eks. være tilfældet, hvis taksten for en behandling er meget (og måske for) høj. Så vil en del af de ekstra indtægter måske gå til stigninger i lønningerne som er højere end stigningen i produktionen kan retfærdiggøre. Øget omkostningsproduktivitet ved øget takstfinansiering er altså ikke en selvfølgelighed. Det afhænger i høj grad af hvilken takst, der vælges jf. næste afsnit. Indføres takstfinansiering på en måde, så det fungerer efter hensigten altså med øget effektivitet og produktion til følge skal man være opmærksom på de geografiske følger. En grundbevilling til sygehusene vil sikre et minimum af behandlinger de forskellige steder, men ideen med takstfinansiering er netop at producere, hvor det er bedst og billigst, så man skal gøre sig klart, at antallet af behandlinger vil falde på de mindst effektive sygehuse. Fastsættelse af taksten Udvalgene opererer med fire forskellige teoretiske takster, som er opgjort i tabel 5. Generelt anbefaler begge udvalg, at bevillinger til sygehusene gennemføres som en kombination af grundbevillinger og takstfinansiering. Grundbevillingen skal bl.a. dække investeringer i kapital altså i udbygningen af de fysiske rammer og materiel til behandling. På den måde beholder politikerne kontrollen med den overordnede kapacitet. Grundbevillingen kan også dække andre faste udgifter som f.eks. et fast beredskab på skadestuerne og bevilling til et aftalt minimumsantal af behandlinger. Når dele af sygehusenes udgifter dækkes af faste bevillinger, skal taksterne selvfølgelig ikke også dække disse udgifter. Derfor skal taksterne være lavere end de samlede gennemsnitlige udgifter. Den eneste undtagelse fra dette er afregningstaksterne til de private sygehuse, som også skal have udgifterne til kapitalapparatet dækket. Her kan det dog også ske via en grundbevilling og en takst per behandling. Spørgsmålet er så, hvad den rigtige takst for en ekstra behandling er? Udnyttes kapaciteten på sygehuset ikke fuldt ud, kan personalet (evt. ved omorganisering) behandle flere patienter på den samme tid. Så er den eneste ekstra udgift per behandling de materialer, der bruges f.eks. i form af medicin. I dette tilfælde skal der ikke en særlig høj takst for at producere mere.

11 Denne situation er nok mere teoretisk, end den er reel nogen steder på de danske sygehuse. Er den personalemæssige kapacitet derimod fuldt udnyttet, skal taksterne som minimum også dække de ekstra personaleudgifter ved øget produktion. Tabel 5. Forskellige udgifter til takstfastsættelse Kjeld Møller Pedersen udvalget Takststyrings- Udvalget Forklaring Marginale marginale omkostninger Marginale omkostninger ekskl. løn Materialeomkostninger ved en ekstra behandling i form af medicin, forbindinger etc. Samlede marginale omkostninger Omkostning ved en ekstra behandling inkl. ekstraudgifterne til løn. Marginalomkostninger Gennemsnitlige variable omkostninger Gennemsnitlige variable omkostninger De samlede variable omkostninger per behandling. Gennemsnitlige totale omkostninger Gennemsnitlige totale omkostninger De samlede omkostninger per behandling inkluderer bl.a. kapitalapparat og fast beredskab. Kilde: Takststyring på sygehusområdet, Den tværministerielle arbejdsgruppe, kapitel 4 og Indenrigs- og sundhedsministeriets rådgivende udvalg Sundhedsvæsnets organisering tabel 5.1 side 94. DRG taksterne svarer nogenlunde til de (historiske) gennemsnitlige variable omkostninger plus lidt mere til at dække en del af kapitalomkostningerne. DRG taksten er den afregningstakst, der bruges imellem amterne for fritvalgs patienter. Men da det er usandsynligt, at de gennemsnitlige historiske omkostninger svarer til marginalomkostningen ved en ekstra behandling, er dette sandsynligvis ikke den rette takst at bruge. Kjeld Møller Pedersen udvalget anbefaler dog, at man af praktiske årsager bruger de gennemsnitlige variable omkostninger ved fastsættelse af taksterne, da den sande marginale omkostning er svær at fastsætte. Takststyringsudvalget anbefaler, at man starter med forholdsvist lave takster, og at taksterne i hvert fald skal være lavere en DRG taksterne, f.eks. 80 procent af dem. Udvalget gør også opmærksom på, at sygehusene bør have samme takst for samme type behandling uanset om patienten kommer fra eget eller et andet amt. Hvis sygehusene får 80 procent af DRG taksten for behandling af en patient, skal amtet altså lægge de sidste 20 procent i den fælles kasse, hvis patienten kommer fra et andet amt.

12 Samlet set bliver man ikke meget klogere af de teoretiske betragtninger om taksterne rigtige størrelse. Den bedste anbefaling fra takststyringsudvalget er således, at man bør starte med lave takster på nogle områder og langsomt prøve sig frem.