IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det muligt i tidsforløbet at følge, hvordan du har det og hvordan du klarer dig i hverdagen. Svar venligst på følgende spørgsmål ved at krydse det svar af, der passer bedst på dig. 1. Hvordan vil du beskrive din sundhedstilstand generelt? Udmærket... 1 Meget god...2 God... 3 Mindre god... 4 Dårlig... 5 2. I sammenligning med sidste år, hvordan vil du så beskrive din nuværende sundhedstilstand? P.t. bedre end for et år siden... 1 P.t. noget bedre end for et år siden... 2 Nogenlunde som for et år siden... 3 P.t. noget dårligere end for et år siden... 4 P.t. meget dårligere end for et år siden... 5
2 3. Efterfølgende er beskrevet nogle aktiviteter, som du laver på en normal dag. Er du med din nuværende sundhedstilstand begrænset i disse aktiviteter? Hvis ja, hvor meget? (kryds kun et tal af i hver linje) AKTIVITETER Ja, meget begrænset Ja, noget begrænset Nej, overhovedet ikke begrænset a. Anstrengende aktiviteter, fx løbe hurtigt, løfte tunge 3 genstande, dyrke anstrengende sport b. Halvsvære aktiviteter, fx. flytte et bord, støvsuge, 3 spille bowling eller golf c. Løfte og bære indkøbsposer 3 d. Gå flere etager 3 e. Gå op til en repos 3 f. Bukke dig, knæle 3 g. Gå mere end 1 kilometer 3 h. Gå flere hundrede meter 3 i. Gå hundrede meter 3 j. Vaske dig over det hele eller tage tøj på 3 4. Har du i de sidste 4 uger haft problemer med arbejdet eller andre dagligdags aktiviteter i arbejdet eller hjemme? (kryds kun et tal i hver linje af) PROBLEMER JA NEJ a. Jeg kunne ikke være aktiv så længe som sædvanligt b. Jeg har nået mindre end jeg ville c. Jeg kunne kun klare bestemte ting d. Jeg havde problemer med udførelsen (fx måtte jeg anstrenge mig særligt)
3 5. Har du i de sidste 4 uger som følge af psykiske problemer haft vanskeligheder med dit arbejde eller med dagligdags aktiviteter i arbejdet eller i hjemmet (fx fordi du har følt dig deprimeret eller bange)? (kryds kun et tal i hver linje af) PROBLEMER JA NEJ a. Jeg kunne ikke være aktiv så længe som sædvanligt b. Jeg har nået mindre end jeg ville c. Jeg kunne ikke arbejde så omhyggeligt som sædvanligt 6. Hvor meget har din fysiske sundhed eller dine psykiske problemer i de sidste 4 uger påvirket din normale kontakt til familie, venner, naboer eller bekendte i negativ retning? Overhovedet ikke... 1 Noget... 2 Moderat... 3 Temmelig meget... 4 Overordentligt meget... 5 7. Hvor kraftige var dine smerter i de sidste 4 uger? Jeg har ikke haft smerter... 1 Meget lette... 2 Lette... 3 Moderate... 4 Stærke... 5 Meget stærke 6
4 8. I hvor høj grad har smerterne i de sidste 4 uger hindret dig i udførelsen af dine hverdagsaktiviteter i hjemmet eller på arbejdet? Overhovedet ikke... 1 En smule... 2 Moderat... 3 Temmelig meget... 4 Meget... 5 9. I disse spørgsmål drejer det sig om, hvordan du føler dig, og hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. (Kryds i hver linje kun et tal af, som efter din mening passer bedst.) Hvor ofte var du i de sidste 4 uger.. (kryds kun et tal af i hver linje ) BEFINDENDE Hele tiden For det Temmelig En gang Sjældent Aldrig meste ofte imellem a....i fuld vigør 3 4 5 6 b....meget nervøs 3 4 5 6 c....så deprimeret, at intet 3 4 5 6 kunne opmuntre dig? d....rolig og afslappet 3 4 5 6 e....fuld af energi? 3 4 5 6 f....mistrøstig og ked af det 3 4 5 6 g....udmattet 3 4 5 6 h.... lykkelig 3 4 5 6 i....træt 3 4 5 6
5 9. Hvor ofte har din fysiske sundhedstilstand eller dine psykiske problemer i de sidste 4 uger påvirket din kontakt til andre mennesker (besøg hos venner, bekendte osv.) i negativ retning? Hele tiden...1 For det meste... 2 Nogle gange... 3 Sjældent...4 Aldrig... 5 10. I hvilket omfang passer følgende udsagn på dig? (kryds kun et tal af i hver linje) UDSAGN a. Jeg synes at blive lettere syg end andre b. Jeg er ligeså sund som alle andre, jeg kender c. Jeg forventer, at min sundhedstilstand forværres d. Jeg er glad for min udmærkede sundhedsmæssige tilstand Passer fuldstændigt Passer i vidt omfang Ved ikke Passer i vidt omfang ikke Passer overhovedet ikke 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 11. Hvordan vil du beskrive din nuværende sundhedsmæssige tilstand? overordentlig god o god o moderat o dårlig o meget dårlig o
6 12. Nedenfor står der en række udsagn. Sæt kryds (X) i hver linje, om det passer på dig eller ikke. JA NEJ Jeg er træt hele tiden...0 0 Jeg har smerter om natten... 0 0 Jeg følger mig deprimeret... 0 0 Jeg har uudholdelige smerter... 0 Jeg tager piller for at kunne sove... 0 0 Jeg har glemt, hvad glæde er... 0 0 Jeg føler mig pirrelig... 0 0 Jeg finder det smertefuldt at ændre min fysiske tilstand... 0 0 Jeg føler mig ensom... 0 0 Jeg kan kun bevæge mig inden for mine egne fire vægge... 0 0 Jeg har svært ved at bukke mig... 0 0 Alt er anstrengende for mig... 0 0 Jeg vågner tidligt op om morgenen... 0 0 Jeg kan overhovedet ikke gå... 0 0 Jeg har problemer med at knytte kontakter til andre mennesker... 0 0 Dagene går... 0 0 Jeg har problemer med at gå op og ned ad trapper... 0 0 Jeg har problemer med at gribe ting... 0 0 Det gør ondt, når jeg går... 0 0 Jeg bliver pt. ofte utålmodig... 0 0 Jeg føler, at jeg ikke har nogen nærtstående...0 0 Jeg ligger for det meste vågen om natten... 0 0 Jeg har en følelse af at miste kontrollen... 0 0 Jeg har smerter, når jeg står...0 0 Jeg har problemer med at tage tøj på... 0 0 Min energi forsvinder hurtigt... 0 0 Jeg har problemer med at stå op i længere tid (fx ved køkkenvasken, busstoppestedet) 0 0 Jeg har smerter hele tiden... 0 0 Jeg har brug for lang tid til at falde i søvn...0 0 Jeg har en følelse af at være en belastning for andre mennesker... 0 0 Bekymringer holder mig vågen om natten...0 0 Jeg føler, at livet ikke er værd at leve... 0 0 Jeg sover dårligt om natten...0 0 Jeg har problemer med at komme ud af det med andre mennesker... 0 0 Jeg har brug for hjælp, hvis jeg skal uden for hjemmet (etage/repos eller nogen, der hjælper mig) 0 0 Jeg har smerter, når jeg går op eller ned ad trapper... 0 0 Jeg vågner op og er deprimeret... 0 0 Jeg har smerter, når jeg sidder ned... 0 0