Pakkeforløb for livmoderhalskræft 2016
Pakkeforløb for livmoderhalskræft Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, livmoderhals, livmoderhalskræft, cervix Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.1 Versionsdato: 01.09.2016 Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, september 2016. Elektronisk ISBN: 978-87-7104-398-3 For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Planlægning, Sundhedsstyrelsen mail: plan@sst.dk PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 1 AF 29
Forord De første pakkeforløb på kræftområdet blev lavet på baggrund af en aftale mellem regeringen og regionerne om, at kræftpatienter skulle have forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Pakkeforløbene blev endeligt implementeret i januar 2009. Som led i Kræftplan III er alle pakkeforløbene efterfølgende blevet revideret, og der kommet enkelte nye pakkeforløb til. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt er planlagt og booket på forhånd. Pakkeforløbene spænder fra den begrundede mistanke om kræft, over udredning, initial behandling og til efterforløbet. Med revisionen blev pakkeforløbsbeskrivelser udvidet til også at omfatte rehabilitering, palliation, den sygeplejefaglige indsats og håndtering af recidiver, ligesom der er kommet øget fokus på kommunikation og inddragelse af patienten samt de pårørende. I 2015 udsendte Sundhedsstyrelsen en række opfølgningsprogrammer for kræft, hvor de tidligere kontrolforløb efter endt kræftbehandling er nytænkt. De 19 opfølgningsprogrammer kan betragtes som en udvidelse og supplement til pakkeforløbsbeskrivelserne. Begrebet opfølgning dækker over en bred vifte af mulige indsatser, herunder opsporing af recidiv og resttumor, behovsvurdering, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, støtte til egenomsorg m.v. Et væsentligt hensyn med opfølgningsprogrammerne er at imødekomme patientens behov ud fra en faglig vurdering, og med fokus på psykosociale indsatser og senfølger. Opfølgningsprogrammerne vil være endeligt implementeret i løbet af 2016. Ved indførelsen af pakkeforløbene var de helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen gik sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Siden er pakkeforløbstankegangen blevet udbredt til andre områder, ligesom flere lande har hentet inspiration i de danske erfaringer. Sundhedsstyrelsen overvåger forløbstiderne for patienter i kræftpakkeforløb, og følger løbende op på pakkeforløbsbeskrivelserne, herunder vurderer behovet for eventuel opdatering eller udarbejdelse af supplerende pakkeforløb for kræft. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Men der er samtidig behov for et løbende ledelsesmæssigt fokus, for at sikre sammenhængende og rettidige forløb for mennesker med kræft og mistanke om kræft, og for at sikre hensigtsmæssig prioritering af ressourcerne på området. Søren Brostrøm Direktør Sundhedsstyrelsen PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 2 AF 29
Indhold 1 Arbejdsgruppens sammensætning 5 2 Introduktion til pakkeforløb for livmoderhalskræft 6 2.1 Generelt om pakkeforløb 6 2.2 Generelt om livmoderhalskræft 6 2.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer 6 2.4 Forløbskoordination 6 2.5 Det multidisciplinære team 7 2.6 Flowchart 8 3 Indgang til pakkeforløb for livmoderhalskræft 9 3.1 Risikogrupper 9 3.2 Mistanke 9 3.2.1 Filterfunktion 9 3.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb 9 3.4 Henvisning til pakkeforløb 9 3.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 10 3.6 Kommunikation og inddragelse 10 3.7 Ansvarlig for henvisning 10 3.8 Registrering 10 3.9 Forløbstid 10 4 Udredning 11 4.1 Undersøgelsesforløb, fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 11 4.2 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje 11 4.3 Kommunikation og inddragelse 12 4.4 Beslutning 12 4.5 Ansvarlig 12 4.6 Registrering 12 4.7 Forløbstid 14 5 Initial behandling af livmoderhalskræft 15 5.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 15 5.2 De hyppigst opståede komplikationer 16 5.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling 17 5.4 Specifik rehabilitering 17 5.5 Specifik palliation 18 5.6 Kommunikation og inddragelse 18 PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 3 AF 29
5.7 Beslutning 19 5.8 Ansvarlig 19 5.9 Registrering 19 5.10 Forløbstid 20 6 Oversigtsskema 22 7 Forløbstider 26 8 Registrering 27 8.1 Pakkeforløb start 27 8.2 Udredning start 27 8.3 Beslutning vedr. initial behandling 27 8.4 Behandling start 28 8.5 Pakkeforløb slut 28 PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 4 AF 29
1 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen Repræsentant Overlæge, ph.d. Connie Palle (Formand) Klinikchef Lene Lundvall Lektor, overlæge, dr.med Martin Rudnicki Professor Ole Mogensen Overlæge, dr.med. Lone Kjeld Petersen Overlæge, dr.med. Aage Knudsen Overlæge Birgitte Svolgaard Klinisk- Udviklingssygeplejerske Hedvig Møller Larsen Praktiserende læge Flemming Skovsgaard Overlæge, ph.d. Lotte Nedergaard Overlæge, dr.med. Henrik Roed Overlæge Bente Lund Professor, overlæge, dr.med. Claus Høgdall Repræsentation og arbejdssted Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe + Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Gyn. Obst. afd. Herlev Hosp. Udpeget af Region Hovedstaden + Dansk Gynækologisk Cancergruppe Gynækologisk Klinik - RH Udpeget af Region Sjælland Gynækologisk/Obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Gynækologisk/obstetrisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Gynækologisk afd. - Skjeby Sygehus Udpeget af Region Nordjylland Gynækologisk/obstetrisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Onkoradiologisk team Herlev Sygehus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Gynækologisk/obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin Udpeget af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi Patologiskafd. afs. 5441 - RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk Klinik - RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk afd. - Aarhus Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancerdatabase Gynækologisk Klinik - RH PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 5 AF 29
2 Introduktion til pakkeforløb for livmoderhalskræft 2.1 Generelt om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at patienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Hvis du vil vide mere om baggrunden og opbygning af pakkeforløb findes der på Sundhedsstyrelsens hjemmeside en læsevejledning www.sst.dk. Efterforløbet for kræftpatienter efter den initiale behandling er beskrevet i opfølgningsprogrammet. Det tidligere kapitel vedr. efterforløbet i pakkeforløbene er slettet, da opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram er udgivet som en selvstændig publikation, men er en del af det respektive pakkeforløb. 2.2 Generelt om livmoderhalskræft Beskrivelsen af de sundhedsfaglige elementer i et pakkeforløb for patienter med mistanke om livmoderhalskræft omfatter patienter, hvor mistanken om kræft baseres på kliniske fund eller cytologisk og histologiske prøver inklusiv de prøver, der tages i forbindelse med screeningsprogrammet. Der diagnosticeres knap 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft, og ca. 150 danske kvinder dør årligt af sygdommen. Sygdommen er forårsaget af HPV infektion, og incidensen forventes at falde med op til 70 %, når effekten af HPV vaccination er fuldt indtrådt. 2.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) er en multidisciplinær gruppe med repræsentanter for gynækologi, onkologi, patologi og billeddiagnostik. En arbejdsgruppe under DGCG har på baggrund af den eksisterende evidens udarbejdet kliniske retningslinjer for udredning, behandling og kontrol af patienter med livmoderhalskræft (www.dgc.eu.com). Disse evidensbaserede retningslinjer bliver løbende opdateret. Nedenstående anbefalinger er baseret på gruppens arbejde. 2.4 Forløbskoordination For patienter med livmoderhalskræft varetages forløbskoordinationen i udredningsforløbet og under den operative behandling af den højtspecialiserede gynækologiske afdeling. Der udpeges en forløbsansvarlig/sundhedsfaglig kontaktperson for hver patient. Beslutning om behandlings- PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 6 AF 29
type foretages på MDT konference. Såfremt patienten er kandidat til stråleterapi og kemoterapi overdrages forløbskoordinationen til onkologisk afdeling umiddelbart efter MDT konference. 2.5 Det multidisciplinære team Ved de gynækologiske afdelinger med højt specialiseret funktioner er der etableret tværfaglige teams bestående af gynækologer, onkologer, patologer, billeddiagnostikere og sygeplejersker med særlig specialviden indenfor gynækologisk onkologi. Dette team varetager udredning og behandling af livmoderhalskræft > stadium 1A. Der skal findes forløbskoordinatorer på både gynækologisk og onkologisk afdeling. PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 7 AF 29
2.6 Flowchart Efterforløbet Initial behandling Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling Udredning Indgang til pakkeforløb PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 8 AF 29
3 Indgang til pakkeforløb for livmoderhalskræft 3.1 Risikogrupper Kvinder med persisterende HPV infektion svarende til livmoderhalsen har risiko for at udvikle forstadier til livmoderhalskræft (præcancrose) og i ubehandlede tilfælde senere egentlig livmoderhalskræft. 3.2 Mistanke Mistanke om livmoderhalskræft opstår ved synlige forandringer på livmoderhalsen eller symptomer i form af kontaktblødning (blødning efter samleje) eller anden pletblødning. 3.2.1 Filterfunktion Ved mistanke om livmoderhalskræft henvises til gynækologisk afdeling på hovedfunktionsniveau eller praktiserende speciallæge i gynækologi med henblik på kolposkopi og histologiske prøver fra portio. I denne situation er smearundersøgelse ikke tilstrækkelig på grund af risiko for falsk negativt resultat. Patienter med forstadier til livmoderhalskræft fx diagnosticeret ved screening samt patienter med symptomer i form af plet- eller kontaktblødning vil ikke umiddelbart blive omfattet af pakkeforløbet, men skal henvises til og følges af gynækologisk speciallæge i henhold til anbefalingerne på området. 3.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Begrundet mistanke om livmoderhalskræft, der udløser et pakkeforløb defineres som: Synlig tumor på livmoderhalsen Cytologi eller histologi fra livmoderhalsen med mistanke om carcinom Mistanke om carcinom på screeningssmear bør således føre til henvisning i henhold til pakkeforløb. Smear med high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) eller low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) udløser ikke pakkeforløb, men henvisning til gynækolog. Ved makroskopisk synlig tumor på portio kan patienten henvises straks til pakkeforløbet, selv om svar på histologi endnu ikke foreligger. Mikroskopisvaret skal siden eftersendes. 3.4 Henvisning til pakkeforløb Afdelinger med højt specialiseret funktion bør oprette en entydig henvisningsadgang for patienter med begrundet mistanke om livmoderhalskræft. Alle patienter med begrundet mistanke om livmoderhalskræft skal henvises til en gynækologisk afdeling med højt specialiserede funktion. Ved PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 9 AF 29
denne afdeling udpeges en bookingansvarlig person, som initierer pakkeforløbet. Det skal af henvisningen tydeligt fremgå, hvilke af ovenstående symptomer eller fund der udløser den begrundede mistanke om livmoderhalskræft. Ligeledes skal der være klare lokale retningslinjer for, hvordan tiden til ambulant forundersøgelse formidles til patienten. 3.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Hvis et af ovenstående fund er til stede udløses pakkeforløbet. Alle patienter med begrundet mistanke om livmoderhalskræft skal henvises til gynækologisk afdeling med højt specialiserede funktion for behandling af livmoderhalskræft. 3.6 Kommunikation og inddragelse Det er den praktiserende læges eller henvisende gynækologiske speciallæges ansvar at informere patienten om den kliniske mistanke om livmoderhalskræft, som udløser pakkeforløbet til udredning for livmoderkræft på specialiseret afdeling. Patienten skal have mulighed for at have en pårørende med ved samtalen. Patienten giver samtykke til videre udredning. 3.7 Ansvarlig for henvisning Den praktiserende speciallæge i gynækologi eller afdeling på hovedfunktionsniveau, som har udredt patienten grundet suspekt screeningssmear og eventuelt behandlet for forstadier til livmoderhalskræft er ansvarlig for henvisningen. 3.8 Registrering AFB22A Livmoderhalskræft: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for livmoderhalskræft skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for livmoderhalskræft modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 3.9 Forløbstid Forløbstiden er 6 kalenderdage, som bruges til at håndtere henvisningspapirerne, booke relevante undersøgelser og samtaler. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på senest 7. kalenderdag. PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 10 AF 29
4 Udredning Der udredes knap 15.000 patienter med abnorm smear om året i Danmark, hvoraf ca. 5.000 får foretaget keglesnit. Omkring halvdelen af patienter med livmoderhalskræft diagnosticeres på baggrund af histologiske prøver taget i forbindelse med udredning af forstadier til livmoderhalskræft. Den anden halvdel diagnosticeres på grund af symptomer og synlig tumor på livmoderhalsen. 4.1 Undersøgelsesforløb, fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Den diagnostiske procedure har to hovedelementer: histologisk verifikation af diagnosen livmoderhalskræft samt den kliniske stadieinddeling, som er essentiel for valg af behandling. Undersøgelserne omfatter Gynækologisk undersøgelse i universel anæstesi med cystoskopi, rectoskopi på indikation, eventuelt yderligere biopsitagning eller diagnostisk keglesnit. Undersøgelsen foretages af gynækolog og onkolog i fællesskab Billeddiagnostik med henblik på sygdomsudbredning - en af følgende undersøgelser kan anvendes: PET/CT-scanning af thorax, abdomen og lille bækken MR-scanning af abdomen og lille bækken kombineret med røntgen af thorax Revision af histologisk præparat med henblik på sikring af diagnosen anbefales. Der skal foreligge lokale retningslinjer for, hvem der har ansvar for at rekvirere præparater til revision Patienter, som ved et keglesnit har fået diagnosticeret livmoderhalskræft i stadium IA, kan være færdigbehandlet med keglesnit, men det anbefales i alle tilfælde, at det histologiske præparat revideres og konfereres med en afdeling med højt specialiseret funktion med henblik indikation for yderligere behandling. Når diagnosen er verificeret histologisk og stadieinddelingen udført, kan behandlingsplanen planlægges ud fra gældende algoritmer (www.dgc.eu.com). 4.2 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje Der identificeres og udarbejdes en understøttende handleplan vedrørende smerter, sårgener, lugtgener, urinvejs- og eller afføringsproblemer samt psykiske problemer. Det vurderes, om der er behov for specifik rehabilitering og palliation. PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 11 AF 29
4.3 Kommunikation og inddragelse Patienten informeres samme dag, som undersøgelsen i universel anæstesi er foretaget. Der informeres om resultatet af samtlige undersøgelser, om tilbud om behandlingsplan samt eventuelle bivirkninger og komplikationer til behandlingen. Patienten opfodres til at medbringe en ledsager til samtalen. Når patienten har givet tilsagn til behandlingen udleveres operationsdato eller tid i onkologisk ambulatorium til planlægning af stråleterapi og kemoterapi. Der udleveres endvidere skriftlig information. Kontaktsygeplejersken vurderer ud fra samtalen behovet for en opfølgning på samtalen ved telefonkontakt til patienten. Almen praksis informeres om behandlingsplanen med henblik på eventuel understøttende omsorg/behandling ved patienthenvendelse. 4.4 Beslutning Beslutning om primært behandlingstilbud træffes ved MDT-konference ved afslutningen af den diagnostiske udredning og stadieinddeling af onkologisk og gynækologisk afdeling i fællesskab. På MDT-konferencen konkluderes på baggrund af diagnose og stadium om behandlingsmuligheder. Behandlingsplanen fremlægges efterfølgende for patienten, og den endelige beslutning tages efter informeret samtykke fra patienten. Behandlingen foregår herefter enten på gynækologisk eller onkologisk afdeling på højtspecialiseret niveau. Såfremt der er tale om stadium IA med indikation for simpel hysterektomi, kan patienten eventuelt tilbagehenvises til gynækologisk afdeling på hovedfunktionsniveau.. 4.5 Ansvarlig Den behandlende afdeling fungerer som teamleder i det integrerede diagnostiske team. Hver af de samarbejdende afdelinger (onkologisk, patologisk, radiologisk og nuklearmedicinsk) udpeger en speciallæge, der er ansvarlig for afdelingens involvering i teamet. En sygeplejerske med specialviden inden for gynækologisk onkologi udpeges som kontaktsygeplejerske for patient og pårørende. 4.6 Registrering AFB22B Livmoderhalskræft: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 12 AF 29
besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB22C1 Livmoderhalskræft: beslutning: tilbud om initial behandling AFB22C1A Livmoderhalskræft: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB22C2 Livmoderhalskræft: beslutning: initial behandling ikke relevant AFB22C2A Livmoderhalskræft: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB22X1 Livmoderhalskræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB22X2 Livmoderhalskræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 13 AF 29
4.7 Forløbstid Forløbstiden er 14 kalenderdage. Udredning på højtspecialiseret afdeling består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser, inklusiv operationsdato for stadieinddeling i universel anæstesi Sygehistorie, objektiv undersøgelse Gynækologisk undersøgelse i universel anæstesi, samt eventuel biopsi Analyse af eventuel biopsi og billeddiagnostiske undersøgelser Svarafgivelse Identifikation og udarbejdelse af handlingsplan for specifikke plejeproblemer PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 14 AF 29
5 Initial behandling af livmoderhalskræft Behandlingen af livmoderhalskræft afhænger af stadiet og andre prognostiske faktorer. Af de ca. 400 patienter med livmoderhalskræft, som årligt diagnosticeres i Danmark, vil ca. 60 være kureret med det keglesnit, hvorpå diagnosen er stillet. Af de resterende ca. 340 patienter vil knap halvdelen kunne behandles med operation, mens den resterende del vil være i et stadie, som kræver stråleterapi i kombination med kemoterapi. En del (25-30 %) af de opererede patienter vil i efterforløbet have behov for adjuverende kemo/stråleterapi afhængigt af den endelige histologiske undersøgelse af operationspræparatet. 5.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Primær operation For primært operable patienter er der følgende behandlingsmuligheder: Keglesnit: Stadium IA1 Diagnosen vil være stillet ved indgrebet. Hovedparten af patienterne vil være færdigbehandlet med keglesnittet. Hvis den mikroskopiske undersøgelse viser vaskulær invasion eller invasion i resektionsrandene, er der dog indikation for yderligere behandling i form af enten trachelektomi eller radikal hysterektomi og pelvin lymfadnektomi. Det anbefales, at det histologiske præparat revideres og konfereres med en afdeling med højt specialiseret funktion Simpel hysterektomi (fjernelse af livmoderen): Stadium IA2 Indgrebet kan foregå på alle gynækologiske afdelinger på hovedfunktionsniveau. Det anbefales, at det histologiske præparat revideres og konfereres med de gynækologisk onkologiske afdelinger med højt specialiseret funktion med henblik på at sikre korrekt stadieinddeling og behandling Radikal hystektomi (udvidet fjernelse af livmoderen) med pelvin lymfadenektomi: Stadium IB IIA Indgrebet udføres på afdeling med højt specialiseret funktion. Der udføres aktuelt ca. 100 radikale operationer med fjernelse af livmoderen om året i Danmark. Operationen foretages i tiltagende grad som robotassisteret laparoskopisk indgreb, hvilket forkorter det postoperative forløb Radikal trachelektomi med pelvin lymfadenektomi: Små stadium IB Fertilitetsbevarende operation for livmoderhalskræft kan tilbydes yngre patienter med tumorer < 2cm, som alternativ til radikal fjernelse af livmoderen. Indgrebet er centraliseret til sygehus på højt specialiseret niveau, idet der foretages under 20 operationer af denne type om året i Danmark Adjuverende stråleterapi og konkomitant kemoterapi efter primær operation Adjuverende stråleterapi og konkomitant behandling med Cisplatin gives, hvis et af følgende tre kriterier er opfyldt: Positiv lymfeknude(r) PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 15 AF 29
Invasion af parametrier Resektionsrand ikke fri Endvidere anbefales adjuverende stråleterapi og konkomitant Cisplatin til patienter med negative lymfeknuder, hvis et af følgende to kriterier findes opfyldt: Tumor > 3cm og invasionsdybde > 2/3 Tumor > 2cm og invasionsdybde > 1/3 og vaskulær invasion Der gives ekstern stråleterapi på bækkenfeltet. Behandlingstiden er ca. 5 uger. Der gives Cisplatin en gang ugentligt, så længe stråleterapien varer, maksimalt 6 serier. Primær stråleterapi og kemoterapi Stråleterapi er den eneste behandlingsmodalitet med kurativt potentiale ved lokal avanceret livmoderhalskræft (stadium II-IV). Standardbehandlingen består af ekstern stråleterapi, intracavitær brachyterapi og konkomitant kemoterapi med Cisplatin. Der gives Cisplatin en gang ugentligt, så længe stråleterapien varer, maksimalt 6 serier. 5.2 De hyppigst opståede komplikationer De umiddelbare komplikationer til det kirurgiske indgreb omfatter: Blødning, som kræver re-operation med mulighed for forlængelse af forløbet, forekommer hos ca. 2 % Infektion eller fascieruptur, som kræver re-operation med mulighed for forlængelse af forløbet, forekommer hos 5-6 % Re-operation grundet primær uerkendt læsion af andre organer forekommer hos 1-2 % Blæretømningsbesvær ses ofte i det umiddelbare efterforløb ved radikal fjernelse af livmoderen. Tilstanden er oftest forbigående og giver sjældent anledning til forlængelse af forløbet De sene følger efter kirurgisk indgreb udgøres af: Lymfødem af underekstremiteter Blæretømningsbesvær De umiddelbare komplikationer til stråleterapi og konkomitant kemoterapi omfatter: Diarre Blæregener; dysuri, pollakisuri, eventuelt hæmaturi PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 16 AF 29
Hudgener, svie, rødme, afskalning Infektioner Træthed Sådanne komplikationer vil sjældent medføre, at patienten ikke kan følge det standardiserede pakkeforløb. Senfølger efter stråleterapi og kemoterapi udgøres af: Varige afførings- og vandladningsgener Lymfødem Seksuel dysfunktion Fistler til blære eller tarm 5.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling I forbindelse med det kirurgiske forløb: Ved mangelfuld blæretømning instrueres patient i triplevoiding og SIK/RIK (steril og ren intermitterende kateterisation), og hjælpemidler udleveres i første omgang til dato for histologisvar. Der sikres en optimal sårheling. Patienten inddrages i opfølgende sårpleje og/eller cikatricevurdering efter udskrivelsen som følge af den korte indlæggelse. Der informeres om, hvem patienten kan kontakte i afdelingen eller i hjemmeplejen. Kontaktsygeplejersken koordinerer endvidere samarbejde til andre faggrupper ved særlig behov af fysisk og psykisk karakter, (fysioterapeut, sexolog, psykolog, diætist, socialrådgiver, hjemmeplejen, Kræftens Bekæmpelse m.fl.) I forbindelse med strålebehandling og kemoterapi: Ved ændret vandladnings- og afføringsmønster, skal der findes passende hjælpemidler, der giver kvinden bedst mulig oplevelse af værdighed på trods af generne Der informeres om bivirkningen vedr. tørre og vulnerable slimhinder, samt mulighederne for at minimere generne, samt om mulig seksuel dysfunktion og problemets forventelige varighed 5.4 Specifik rehabilitering Den rehabiliterende indsats skal rettes mod såvel kortsigtede som langsigtede følger af sygdom og behandling. Rehabiliteringsplanen skal tage udgangspunkt i kvindens aktuelle behov og livssituation: PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 17 AF 29
At patienten er informeret om senkomplikationer som lymfødem af UE og blæretømningsbesvær samt rehabiliteringstilbud til eventuelle komplikationer At få etableret for kvinden passende hjælpemidler og behandling til aflastning for lymfødem generne At etablere samtaler vedr. seksualitets- og evt. fertilitets problemer med relevante fagpersoner At følge op på den etablerede genoptræning (bækkenbundsøvelse, afspændingsøvelser, venepumpetræning, forebyggende lymfedrænage øvelser) 5.5 Specifik palliation Palliativ symptomlindring til cervixcancer omfatter hyppigst følgende problemstillinger: Smerter Behandling med non-opioder, opoider, antidepressiva, antikonvulsiva. Smertebehandlingen kan suppleres med Prednison, akupunktur og fysioterapi. Desuden kan palliativ strålebehandling, kemoterapi og kirurgi blive aktuel Hydronefrose Anlæggelse af nefrostomi kateter er ofte nødvendigt. Stent anlæggelse kan muliggøres efter stråleterapi Ødemer Hævede ben som følge af lymfødem, tumortryk eller trombose Fisteldannelse fra tarm til skede eller blære til skede kan forekomme Aflastende operation kan blive nødvendig Vaginalblødning Kraftig vaginalblødning kan behandles med hæmostaserende strålebehandling eller embolisering 5.6 Kommunikation og inddragelse Kontaktsygeplejersken vurderer, hvor megen information patient og pårørende kan modtage under den forholdsvise korte indlæggelse. Mundtlig information suppleres med skriftlig information. Kontaktsygeplejersken støtter endvidere op ved præoperativ samtale vedrørende eventuel fertilitetsproblematik og tilbud i forhold hertil. Patienten informeres dagen efter operationen om de umiddelbare operationsfund. Det skal gives mulighed for, at en pårørende deltager ved informationen. Ved udskrivelsen skal der være plan PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 18 AF 29
for, hvordan og hvornår der skal gives endeligt mikroskopisvar samt information om kontrol og eventuel efterbehandling. Patienten opfordres ligeledes til at have en pårørende med til samtalen om mikroskopisvar, ca. 7 dage efter udskrivelsen. Den behandlende gynækolog og afdeling afholder samtalen. Patienten skal give samtykke til det videre forløb. Det tilstræbes, at patienten kontaktes telefonisk 2 uger efter mikroskopisvar med henblik på at identificere nytilkomne sygeplejefaglige problemstillinger. Hvis patienten er færdigbehandlet, gives tid til kontrol i gynækologisk regi efter 3 mdr. Patienten informeres om, hvem der er kontaktperson i onkologisk afdeling. Opfølgende rehabiliteringssamtale afholdes af kontaktsygeplejersken, med patient og eventuelle pårørende i forbindelse med afslutning af behandling og overgangen til kontrolforløb. 5.7 Beslutning Beslutning om primær behandling og eventuel adjuverende terapi træffes ved MDT konference af onkologisk afdeling og gynækologisk afdeling i fællesskab. Beslutning om palliative tiltag tages af behandlende afdeling med patient og evt. pårørende i fællesskab. 5.8 Ansvarlig Behandlingen foregår herefter enten på gynækologisk eller onkologisk afdeling ved det højtspecialiserede center. Gynækologisk afdeling er ansvarlig under det kirurgiske forløb. Ved adjuverende kemo/stråleterapi er onkologisk afdeling ansvarlig for patientens behandlingsforløb. Kontaktsygeplejersken sikrer, at planen for rehabilitering og de identificerede plejeproblemer følges, eventuelt behov for gentagne behovsvurderinger. Den behandlende afdeling er ansvarlige for det tværfaglige palliative forløb. 5.9 Registrering Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB22F1 AFB22F2 Livmoderhalskræft: initial behandling start, kirurgisk Livmoderhalskræft: initial behandling start, medicinsk PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 19 AF 29
AFB22F3 Livmoderhalskræft: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for livmoderhalskræft. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB22X1 Livmoderhalskræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB22X2 Livmoderhalskræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 5.10 Forløbstid Kirurgi Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage behandling, er 8 kalenderdage Tiden består af: Indlæggelse, blodprøver og information, samtale med sygeplejerske, anæstesitilsyn og blodprøve Desuden afsættes tid til: Vurdering og eventuel stabilisering af ko-morbiditet Behandling Operation PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 20 AF 29
Adjuverende stråleterapi og konkomitant kemoterapi efter primær operation Når primær kirurgi er afsluttet, skal nogle patienter have tillægsbehandling i form af en kombination af stråle- og kemoterapi. Forløbstiden skal være 21-28 kalenderdage, inden patienten kan påbegynde stråleterapi eller kemoterapi. Dette er afhængigt af sårheling og patientens tilstand. Primær stråleterapi og samtidig kemoterapi Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage primær stråleterapi og kemoterapi er 15 kalenderdage. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT-konference Journaloptagelse og information incl. informeret samtykke Teknisk forberedelse af patienten Behandling Stråleterapi og samtidig kemoterapi Primær kemoterapi som enkeltbehandling Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage primær kemoterapi, er 11 kalenderdage. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT-konference Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke Forberedelse af patienten til kemoterapi Behandling Kemoterapi PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 21 AF 29
6 Oversigtsskema Sundhedsfaglig handling Beslutning: Almen praksis finder mistanke om kræft Kolposkopi Histologiske prøver fra portio Conisatio Logistisk handling Henvisning sendes til Indgang til pakkeforløb praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk afdeling med hovedfunktion Henvisning modtaget Diagnostisk materiale sendes til mikroskopi Modtagelse af prøvesvar Beslutning om conisatio Eller henvisning til pakkeforløb på gynækologisk afdeling (med højtspecialiseret funktion) (inklusiv fremsendelse af journalnotater) Materiale til histologisk undersøgelse Kommunikation med patienten Mistanke Videre forløb Svarsamtale Videre forløb Svarsamtale Videre forløb Ansvarlig instans/afdeling Almen praksis Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk afdeling Patologiafdeling Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk afdeling Beslutning: Patienten færdig behandlet Eller Henvisning til pakkeforløb på gynækologisk afdeling med højtspecialiseret funktion Visitation til pakkeforløb Henvisning sendes Udredning Henvisning modtagesesprogram Indkaldelse: undersøgel- Booking: under- Patologiafeling Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk afdeling Gynækologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 22 AF 29
Sundhedsfaglig handling Undersøgelsesprogram: CT/MR/PET-CT Rtg. af thorax Præparat revision Gynækologisk undersøgelse i generel anæstesi Behandlingstilbud og -plan Beslutning: Primært behandlingstilbud Kirurgi Strålebehandling og kemoterapi Gynækologisk forundersøgelse Indlæggelse Operation Histologisvar Beslutning: Efterbehandlingstilbud Onkologisk behandling Logistisk handling søgelsesprogram MDT-konference Booking: forundersøgelse, operation Henvisning til samtale i onkologisk ambulatorium Patologisk materiale fremsendes og svar modtages Booking: konsultation Konsultation Booking: onkologisk forundersøgelse Almen praksis: epikrise Kommunikation med patienten Svarsamtale Videre forløb Præsamtale og eventuel opfølgende samtale før indlæggelse. Svarsamtale Videre forløb Indkaldelse: forundersøgelse, operation Initial behandling Svarsamtale Videre forløb Informeret samtykke til operation Indkaldelse: konsultation Svarsamtale Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: onkologisk forundersøgelse Ansvarlig instans/afdeling Gynækologisk afdeling Onkologisk afdeling Patologisk afdeling Radiologisk afdeling Gynækologisk afdeling Onkologisk afdeling Patologisk afdeling Radiologisk afdeling Gynækologisk og onkologisk afdeling ved MDTkonference Gynækologisk afdeling Gynækologisk afdeling Patologiafdeling MDT-konference Gynækologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 23 AF 29
Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Onkologisk forundersøgelse Strålebehandling og kemoterapi Primær strålebehandling Onkologisk forundersøgelse Strålebehandling dagligt med samtidig kemoterapi en gang ugentligt Strålebehandling afsluttet Beslutning: Kontrol Konsultation ved onkologisk afdeling Kirurgisk behandling: Klinisk kontrol hver 3. mdr. det første år, hver 6. mdr. det 2. og 3. år og herefter én gang årligt det 4. og 5. år, med gynækologisk undersøgelse og Cytologi fra vaginal top Onkologisk behandling: Klinisk kontrol hver 3. mdr. det første år, hver 6. mdr. det andet år og herefter 1 gang årligt i de følgende 5 år med gynækologisk undersøgelse Beslutning: Onkologisk/gynækolo-gisk afdeling afslutter kontrol Booking: efterbehandling Videre forløb Indkaldelse: efterbehand- ling Videre forløb Booking af strålebehandling Videre forløb og kemotera- Indkaldelse til strålebe- pi handling Booking af tid til kontrol Videre forløb Indkaldelse til kontrol Booking: Indkaldelse: konsultation konsultation Booking: kontrolforløb Almen praksis: epikrise Svarsamtale Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: kontrol Efterforløbet Svarsamtale Videre forløb Opfølgende dialog afhængigt af patientbehov (ca. 8 uger efter udskrivelsen) Almen praksis: epikrise Svarsamtale Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Gynækologisk afdeling Onkologisk afdeling Onkologisk/gynækologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 24 AF 29
Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Evt. recidiv Booking: konsultation Indkaldelse til konsultation Videre forløb, herunder informeret samtykke Ansvarlig instans/afdeling Onkologisk afdeling eller gynækologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 25 AF 29
7 Forløbstider Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet. Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1). Forløbstider (se også afsnit 1.3.1) Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning Fra afslutning af udredning til start på initial behandling Fra henvisning modtaget til start på initial behandling Operation Stråleterapi Kemoterapi Operation Stråleterapi Kemoterapi 6 kalenderdage 14 kalenderdage 8 kalenderdage 15 kalenderdage 11 kalenderdage 28 kalenderdage 35 kalenderdage 31 kalenderdage PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 26 AF 29
8 Registrering Registreringsoversigt - Pakkeforløb for livmoderhalskræft 8.1 Pakkeforløb start AFB22A Livmoderhalskræft: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for livmoderhalskræft skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for livmoderhalskræft modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 8.2 Udredning start AFB22B Livmoderhalskræft: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. 8.3 Beslutning vedr. initial behandling Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 27 AF 29
AFB22C1 Livmoderhalskræft: beslutning: tilbud om initial behandling AFB22C1A Livmoderhalskræft: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB22C2 Livmoderhalskræft: beslutning: initial behandling ikke relevant AFB22C2A Livmoderhalskræft: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. 8.4 Behandling start Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB22F1 AFB22F2 AFB22F3 Livmoderhalskræft: initial behandling start, kirurgisk Livmoderhalskræft: initial behandling start, medicinsk Livmoderhalskræft: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for livmoderhalskræft. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. 8.5 Pakkeforløb slut Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB22X1 Livmoderhalskræft: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 28 AF 29
Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB22X2 Livmoderhalskræft: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT SIDE 29 AF 29