Pakkeforløb for kræft i vulva 2016
Pakkeforløb for kræft i vulva Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, vulva, kønsorganer Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.1 Versionsdato: 01.09.2016 Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, september 2016. Elektronisk ISBN: 978-87-7104-395-2 For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Planlægning, Sundhedsstyrelsen mail: plan@sst.dk PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 1 AF 29
Forord De første pakkeforløb på kræftområdet blev lavet på baggrund af en aftale mellem regeringen og regionerne om, at kræftpatienter skulle have forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Pakkeforløbene blev endeligt implementeret i januar 2009. Som led i Kræftplan III er alle pakkeforløbene efterfølgende blevet revideret, og der kommet enkelte nye pakkeforløb til. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt er planlagt og booket på forhånd. Pakkeforløbene spænder fra den begrundede mistanke om kræft, over udredning, initial behandling og til efterforløbet. Med revisionen blev pakkeforløbsbeskrivelser udvidet til også at omfatte rehabilitering, palliation, den sygeplejefaglige indsats og håndtering af recidiver, ligesom der er kommet øget fokus på kommunikation og inddragelse af patienten samt de pårørende. I 2015 udsendte Sundhedsstyrelsen en række opfølgningsprogrammer for kræft, hvor de tidligere kontrolforløb efter endt kræftbehandling er nytænkt. De 19 opfølgningsprogrammer kan betragtes som en udvidelse og supplement til pakkeforløbsbeskrivelserne. Begrebet opfølgning dækker over en bred vifte af mulige indsatser, herunder opsporing af recidiv og resttumor, behovsvurdering, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, støtte til egenomsorg m.v. Et væsentligt hensyn med opfølgningsprogrammerne er at imødekomme patientens behov ud fra en faglig vurdering, og med fokus på psykosociale indsatser og senfølger. Opfølgningsprogrammerne vil være endeligt implementeret i løbet af 2016. Ved indførelsen af pakkeforløbene var de helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen gik sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Siden er pakkeforløbstankegangen blevet udbredt til andre områder, ligesom flere lande har hentet inspiration i de danske erfaringer. Sundhedsstyrelsen overvåger forløbstiderne for patienter i kræftpakkeforløb, og følger løbende op på pakkeforløbsbeskrivelserne, herunder vurderer behovet for eventuel opdatering eller udarbejdelse af supplerende pakkeforløb for kræft. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Men der er samtidig behov for et løbende ledelsesmæssigt fokus, for at sikre sammenhængende og rettidige forløb for mennesker med kræft og mistanke om kræft, og for at sikre hensigtsmæssig prioritering af ressourcerne på området. Søren Brostrøm Direktør Sundhedsstyrelsen PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 2 AF 29
Indhold Arbejdsgruppens sammensætning 5 1 Introduktion til pakkeforløb for kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 6 1.1 Generelt om pakkeforløb 6 1.2 Generelt om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 6 1.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer 6 1.4 Forløbskoordination 7 1.5 Det multidisciplinære team 7 1.6 Flowchart 8 2 Indgang til pakkeforløb for kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 9 2.1 Risikogrupper 9 2.2 Mistanke 9 2.2.1 Filterfunktion 9 2.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb 9 2.4 Henvisning til pakkeforløb 10 2.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 10 2.6 Kommunikation og inddragelse 10 2.7 Ansvarlig for henvisning 11 2.8 Registrering 11 2.9 Forløbstid 11 3 Udredning 12 3.1 Undersøgelsesforløbet 12 3.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 12 3.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje: 12 3.4 Kommunikation og inddragelse 12 3.5 Beslutning 13 3.6 Ansvarlig 13 3.7 Registrering 13 3.8 Forløbstid 15 4 Initial behandling af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 16 4.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 16 4.2 De hyppigst opståede komplikationer 17 4.3 Specifik sygepleje, understøttende behandling og palliation 18 4.4 Specifik rehabilitering 18 4.5 Kommunikation og inddragelse 19 4.6 Beslutning 20 4.7 Ansvarlig 20 PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 3 AF 29
4.8 Registrering 20 4.9 Forløbstid 21 5 Oversigtsskema 23 6 Forløbstider 26 7 Registrering 27 10.1 Pakkeforløb start 27 10.2 Udredning start 27 10.3 Beslutning vedrørende initial behandling 28 10.4 Behandling start 28 10.5 Pakkeforløb slut 28 PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 4 AF 29
Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen Repræsentant Overlæge, ph.d. Connie Palle (Formand) Klinikchef Lene Lundvall Lektor, overlæge, dr.med Martin Rudnicki Professor Ole Mogensen Overlæge, dr.med. Lone Kjeld Petersen Overlæge, dr.med. Aage Knudsen Overlæge Birgitte Svolgaard Klinisk- Udviklingssygeplejerske Hedvig Møller Larsen Praktiserende læge Flemming Skovsgaard Overlæge, ph.d. Lotte Nedergaard Overlæge, dr.med. Henrik Roed Overlæge Bente Lund Professor, overlæge, dr.med. Claus Høgdall Repræsentation og arbejdssted Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe + Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Gyn. Obst. afd. Herlev Hosp. Udpeget af Region Hovedstaden + Dansk Gynækologisk Cancergruppe Gynækologisk Klinik - RH Udpeget af Region Sjælland Gynækologisk/Obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Gynækologisk/obstetrisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Gynækologisk afd. - Skjeby Sygehus Udpeget af Region Nordjylland Gynækologisk/obstetrisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Onkoradiologisk team Herlev Sygehus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Gynækologisk/obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin Udpeget af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi Patologiskafd. afs. 5441 - RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk Klinik - RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk afd. - Aarhus Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancerdatabase Gynækologisk Klinik - RH PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 5 AF 29
1 Introduktion til pakkeforløb for kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 1.1 Generelt om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at patienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Hvis du vil vide mere om baggrunden og opbygning af pakkeforløb findes der på Sundhedsstyrelsens hjemmeside en læsevejledning www.sst.dk. Efterforløbet for kræftpatienter efter den initiale behandling er beskrevet i opfølgningsprogrammet. Det tidligere kapitel vedr. efterforløbet i pakkeforløbene er slettet, da opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram er udgivet som en selvstændig publikation, men er en del af det respektive pakkeforløb. 1.2 Generelt om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer Beskrivelsen af de sundhedsfaglige elementer i et pakkeforløb for patienter med mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer afgrænser sig til at omfatte patienter, hvor mistanken er baseret på kliniske fund og/eller histologi fra læsion svarende til de ydre kvindelige kønsorganer. Der diagnosticeres 80-100 nye tilfælde af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer om året i Danmark. Medianalder ved diagnosen angives til omkring 65 år. Internationale opgørelser viser, at antallet af nye tilfælde af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer er let stigende og udgør 3-5 % af de gynækologiske kræftsygdomme. Den væsentligste prognostiske faktor er spredning til inguinale lymfeknuder. Således angives 5 års overlevelsen for lymfeknudenegative patienter at være omkring 90 %, mens den for patienter med lymfeknudemetastaser falder til 50 %. Omkring 25 % af patienterne har lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunktet. Sygdommen menes forårsaget af HPV infektion i omkring 40 % af tilfældene, specielt hos yngre kvinder. Incidensen af sygdommen forventes at falde, når effekten af HPV vaccination er fuldt indtrådt. 1.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) er en multidisciplinær gruppe med repræsentanter for gynækologi, onkologi, patologi og billeddiagnostik. En arbejdsgruppe under DGCG har PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 6 AF 29
på baggrund af den eksisterende evidens udarbejdet kliniske retningslinjer for udredning, behandling og kontrol af patienter med kræft i de ydre kvindelige kønsorganer (www.dgc.eu.com). Disse evidensbaserede retningslinjer bliver løbende opdateret. Nedenstående anbefalinger er baseret på gruppens arbejde. For yderligere detaljer henvises til selve retningslinjerne. 1.4 Forløbskoordination Behandlingen foregår på afdelinger med højtspecialiseret gynækologisk/ onkologisk funktion. Forløbskoordinationen foretages af disse afdelinger. Der udpeges eksempelvis en forløbsansvarlig/sundhedsfaglig kontaktperson for hver patient. Beslutning om behandling foretages på MDT-konference. Såfremt patienten er kandidat til stråleterapi og kemoterapi overdrages forløbskoordinationen til onkologisk afdeling umiddelbart efter MDT-konference. 1.5 Det multidisciplinære team Udredning og behandling af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer er en højt specialiseret opgave for et multidisciplinært team bestående af gynækologer, patologer, onkologer, billeddiagnostikere, plastikkirurger og sygeplejersker med specialviden indenfor gynækologisk onkologi. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 7 AF 29
1.6 Flowchart Opfølgning Initial behandling Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling Udredning Indgang til pakkeforløb PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 8 AF 29
2 Indgang til pakkeforløb for kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 2.1 Risikogrupper Kræft i de ydre kvindelige kønsorganer er i mange tilfælde forudgået af præmaligne læsioner i det genitale område. Sygdommen er i knap halvdelen af tilfældene forårsaget af HPV infektion og ses derfor også hyppigere hos patienter med tidligere cervixcancer eller cervikal præcancrose. Hos yngre patienter ser der ud til at være en synergistisk effekt af HPV infektion og rygning på udvikling af dysplasi og vulvakræft, hvorimod en sådan sammenhæng ikke har kunnet påvises hos ældre patienter. Lichen sclerosus er en anden risikofaktor, idet ca. 5 % af patienter med denne lidelse udvikler kræft i ydre kønsorganer. Der findes ingen screening for vulvakræft. Patienter med lichen sclerosus bør følges med regelmæssig gynækologisk kontrol. Patienter med forstadier til kræft i de ydre kvindelige kønsorganer vil ikke blive omfattet af pakkeforløbet. Disse patienter håndteres i henhold til eksisterende ventetidsregler indenfor 4 uger. 2.2 Mistanke Mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer opstår, såfremt almen praksis finder en svulst i de ydre kvindelige kønsorganer, der mistænkes at være ondartet. Ved mistanke henviser almen praksis umiddelbart til gynækologisk speciallæge i speciallægepraksis eller på en hospitalsafdeling. 2.2.1 Filterfunktion Undersøgelsen hos den gynækologiske speciallæge omfatter: Gynækologisk undersøgelse Biopsi fra læsion i de ydre kvindelige kønsorganer Disse undersøgelser foretages på alle gynækologisk obstetriske afdelinger med hovedfunktion og/eller i speciallægepraksis. Ved makroskopisk suspekt svulst svarende til de ydre kvindelige kønsorganer tages biopsi, og patienten viderehenvises umiddelbart til afdeling med højt specialiseret funktion. Mikroskopisvar fremsendes/faxes til afdeling med højt specialiserede funktion, så snart det foreligger. 2.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer opstår efter undersøgelse ved gynækologisk speciallæge med følgende fund: Malignitetssuspekt svulst svarende til de ydre kvindelige kønsorganer PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 9 AF 29
Histologi fra læsion i de ydre kvindelige kønsorganer med mistanke om kræft. 2.4 Henvisning til pakkeforløb Alle patienter med begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer skal vurderes med henblik på sentinel node undersøgelse eller radikal lymfadenektomi og skal derfor henvises til pakkeforløb på gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion, såfremt en primær biopsi er taget i andet speciale. Henvisningsårsagen bør fremgå af henvisningen fra almen praksis, herunder at der er begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer. Det skal af henvisningen tydeligt fremgå, hvad der udløser den begrundede mistanke om kræft svarende til de ydre kvindelige kønsorganer samt eventuelt biopsisvar. Patienter, der henvises fra andre specialer, fx plastikkirurgi eller dermatologi, hvor svulst er biopteret og diagnosticeret ved en histologisk undersøgelse, skal henvises til pakkeforløb. Afdelinger med højt specialiseret funktion bør oprette en entydig henvisningsadgang for patienter med begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer. Det anbefales, at der ved afdelinger med højt specialiserede funktioner udpeges en bookingansvarlig person, som initierer pakkeforløbet. 2.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Almen praksis tager ved mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer beslutning om henvisning til praktiserende gynækologisk speciallæge eller på afdeling med regionsfunktion. Den gynækologiske speciallæge tager ved begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer beslutning om henvisning til en af de to højt specialiserede afdelinger. 2.6 Kommunikation og inddragelse Det er almen praksis eller anden henvisende instans, som afholder en samtale med patienten om mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer, hvilket udløser henvisning til gynækologisk speciallæge. Den gynækologiske speciallæge afholder en samtale med patienten ved begrundet mistanke. Patienten skal have mulighed for, at pårørende kan deltage ved samtalen. Der redegøres for pakkeforløbet, og patient/evt. pårørende får mulighed for at stille uddybende spørgsmål. Den gynækologiske speciallæge henviser herefter til pakkeforløb til udredning for kræft i de ydre kvindelige kønsorganer på afdeling med højt specialiseret funktion. Patienten skal efter samtalen give samtykke til videre udredning på afdeling med højt specialiseret funktion. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 10 AF 29
2.7 Ansvarlig for henvisning Almen praksis, eller anden henvisende instans, er ansvarlig for henvisning til gynækologisk speciallæge. Den gynækologiske speciallæge er ansvarlig for henvisning til højt specialiseret afdeling. 2.8 Registrering AFB19A Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva) skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva) modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 2.9 Forløbstid Forløbstiden er 6 kalenderdage. Patienten henvises ved begrundet mistanke om kræft i de ydre kvindelige kønsorganer umiddelbart til gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion. Derefter må der gå 6 kalenderdage, som bruges til at håndtere henvisningspapirerne, booke relevante undersøgelser og samtaler. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb senest på 7. hverdag. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 11 AF 29
3 Udredning 3.1 Undersøgelsesforløbet På afdeling med højt specialiseret funktion foretages udredning og endelig fastlæggelse af diagnose. Den diagnostiske procedure har to hovedelementer: Histologisk verifikation af diagnosen kræft i de ydre kvindelige kønsorganer evt. ved yderligere biopsier Vurdering af operabilitet Undersøgelserne omfatter: Gynækologisk undersøgelse om nødvendigt i generel anæstesi specielt ved indikation for yderligere biopsitagning Cystoskopi, ano/rektoskopi ved mistanke om indvækst i blære, anus/rektum Billeddiagnostik: o MR eller CT-scanning af lille bækken og inguinae med henblik på suspekte lymfeknuder o Røntgen af thorax 3.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Revision af histologisk præparat med henblik på vurdering af udbredelse og invasionsdybde anbefales. Der skal foreligge lokale retningslinjer for, hvem der har ansvar for at rekvirere præparater til revision. Når diagnosen er verificeret histologisk, og ovenfor nævnte undersøgelser er udført, kan behandlingsplanen lægges ud fra gældende algoritmer (www.dgc.eu.com). 3.3 Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje: Der identificeres og udarbejdes en understøttende handleplan vedrørende smerter, sårgener, lugtgener, urinvejs- og eller afføringsproblemer samt psykiske problemer. 3.4 Kommunikation og inddragelse Der afholdes en samtale med patienten, når alle undersøgelser foreligger. Resultatet af samtlige undersøgelser, behandlingsmuligheder, herunder fremlæggelse af MDT-konferencens anbefaling til behandlingsplan, tidsperspektivet i denne, mulige bivirkninger og konsekvenser af at PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 12 AF 29
undlade behandling drøftes med patienten. Patienten opfordres til at medbringe en pårørende til samtalen. Ved samtalen afklares patientens forventninger til forløbet, og endvidere afdækkes patientens livssituation, frygt, ressourcer, behov og ønsker. Patienten får udleveret operationsdato eller henvises til onkologisk ambulatorium til planlægning af stråleterapi og kemoterapi, samt den aftalte skriftlige information. Efter informationen skal patienten samtykke til behandling. Der afholdes endvidere en samtale med patient og evt. pårørende, hvor der udarbejdes en understøttende handleplan rettet mod en eventuel operation. Behovet for opfølgende telefonisk og/eller ambulant understøttende pleje under hensyntagen til patientens og pårørendes præferencer vurderes ud fra samtalen. Almen praksis informeres om beslutningen om behandlingsplan med henblik på eventuel understøttende omsorg/behandling ved patienthenvendelse. 3.5 Beslutning Beslutning om primær behandlingstype træffes ved operation af den behandlende gynækolog på vegne af det multidisciplinære team, mens beslutning om stråle- og kemoterapi som primær behandlingstype træffes ved MDT-konference. På MDT-konferencen konkluderes der på baggrund af diagnose og stadium om behandlingsmulighederne. Behandlingsplanen fremlægges efterfølgende for patienten, og den endelige beslutning tages efter informeret samtykke fra patienten. 3.6 Ansvarlig Det multidisciplinære team er ansvarlig, primært ved den behandlende gynækolog. 3.7 Registrering AFB19B Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 13 AF 29
Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB19C1 AFB19C1A AFB19C2 AFB19C2A Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: tilbud om initial behandling Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB19X1 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB19X2 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): slut, pakkeforløb patientens ønske PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 14 AF 29
Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 3.8 Forløbstid Forløbstiden er 22 kalenderdage. Den initiale udredning består af: Gynækologisk undersøgelse og biopsi fra læsion i de ydre kvindelige kønsorganer Analyse af biopsi Svarsamtale, herunder rådgivning til patienten Den specialiserede udredning består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser Forundersøgelse og objektiv undersøgelse Gynækologisk undersøgelse eventuelt i universel anæstesi, samt eventuelt biopsi Analyse af eventuel biopsi, cystoskopi, ano/rektoskopi og billeddiagnostisk undersøgelser Svarsamtale Identifikation og udarbejdelse af handlingsplan for specifikke plejeproblemer PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 15 AF 29
4 Initial behandling af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer 4.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Behandlingsmodaliteterne er operation eventuelt med efterfølgende stråleterapi, eller hvis operation ikke er mulig, kombineret stråle- og kemoterapi. Primær behandling Kliniske standardforløb Behandlingen af kræft i de ydre kvindelige kønsorganer afhænger af stadiet, men må ofte individualiseres af hensyn til patientens alder, performance status og eventuelle komorbiditet. Hovedprincippet ved valg af behandling er baseret på en separat vurdering af forholdene i de ydre kvindelige kønsorganer og lysken, hvor primærtumors størrelse, udbredelse, involvering af kritiske organer som klitoris, urinrør eller anale sfinkter samt status for de inguinale lymfeknuder er afgørende. Den primære behandling er kirurgisk forudsat, at patienten ud fra ovenstående forhold vurderes egnet til operation. Primær operation Det operative indgreb består af: Operation på de ydre kvindelige kønsorganer: Der foretages radikal lokal excision af tumor med histopatologisk fri margin > 8mm, svarende til kirurgisk margin på 15-20mm. Profund for tumor dissekeres ned til de dybe fascier. Afhængigt af tumors størrelse kan indgrebet for at opfylde kriterierne for radikalitet få karakter af fjernelse af de ydre kvindelige kønsorganer i den ene side (hemivulvektomi), forreste -, bageste - eller total radikal fjernelse af ydre kvindelige kønsorganer (vulvektomi). Ved fjernelse af større vævsområder specielt i perineum (mellemkødet) kan der være problemer med huddække, hvilket nødvendiggør plastikkirurgisk assistance med henblik på lapplastik. Hvis der er tale om modermærkekræft, behandles patienten ligeledes i samarbejde med plastikkirurgisk afdeling. Operation på de regionale lymfeknuder i lysken: Uni- eller bilateral inguinal lymfadenektomi ved invasionsdybde > 1mm i form af enten: Sentinel node procedure eller Radikal lymfadenektomi ved tumor >4cm, multifokal tumor eller mistanke om inguinale metastaser Såfremt tumor er lateral og dermed mere end 1cm fra midtlinjen, skal der foretages unilateral lymfadenektomi. I modsat fald bilateral lymfadenektomi. Konsekvens af lymfeknudestatus Sentinel node negativ: kontrol PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 16 AF 29
Sentinel node metastase < 2mm: strålebehandling inguinalt Sentinel node metastase > 2mm: radikal lymfadenektomi og i tilfælde af > 1 metastase eller kapselgennemvækst strålebehandling i henhold til retningslinjer. Adjuverende behandling (tillægsbehandling) Postoperativ adjuverende stråleterapi gives i følgende tilfælde: Positiv sentinel node < 2mm Efter radikal lymfadenektomi: mikroskopisk metastase til to eller flere lymfeknuder, en eller flere makroskopiske metastaser eller kapselgennemvækst Positiv eller snæver resektionsrand svarende til de ydre kvindelige kønsorganer (< 8 mm), hvor re-resektion ikke er mulig. Der gives ekstern stråleterapi på de involverede lymfeknudestationer og/eller de ydre kvindelige kønsorganer. Behandlingstid ca. 5 uger. Værdien af en supplerende og samtidig givet kemoterapi i denne situation er uafklaret, men tilbydes som forebyggende behandling. Primær stråleterapi og kemoterapi Patienter med avanceret og inoperabel kræft i de ydre kvindelige kønsorganer (stadium II IV) behandles med ekstern stråleterapi eventuelt suppleret med samtidig ugentlig kemoterapi med Cisplatin. 4.2 De hyppigst opståede komplikationer De umiddelbare komplikationer til det kirurgiske indgreb omfatter: Infektion, sårruptur og dannelse af lymfocele i lysken (sentinel node procedure <5 %, radikal lymfadenektomi 30-50 %) Blødning, som kræver re-operation med mulighed for forlængelse af forløbet (ca. 1-2 %). De sene komplikationer efter operation udgøres af: Lymfødem af underekstremiteter (10-20 %) Seksuel dysfunktion. De umiddelbare komplikationer til stråleterapi og samtidig kemoterapi omfatter: Hudgener: svie, rødme, afskalning PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 17 AF 29
Diarre Blæregener: dysuri, pollakisuri, eventuel hæmaturi Infektioner Træthed Psykisk sårbarhed. Sådanne komplikationer vil sjældent medføre, at patienten ikke kan følge det standardiserede pakkeforløb. De sene komplikationer efter stråle- og kemoterapi udgøres af: Varige afførings- og vandladningsgener Lymfødem Seksuel dysfunktion Psykisk sårbarhed. 4.3 Specifik sygepleje, understøttende behandling og palliation Specifikke plejeproblemer identificeres, og en handleplan udarbejdes. Optimal sårheling sikres. Palliativ symptomlindring til vulvacancer omfatter hyppigst følgende: Smerter: Behandling med non-opioder, opioder, antidepressiva, antikonvulsiva. Smertebehandlingen kan suppleres med prednison, akupunktur og fysioterapi. Desuden kan palliativ strålebehandling, kemoterapi og kirurgi blive aktuel Vandladningsgener: Anlæggelse af suprapubisk kateter er ofte nødvendigt Ødemer: Hævede ben som følge af lymfødem, tumortryk eller trombose Lugtgener: Kan forsøges behandlet med Metronidazol. 4.4 Specifik rehabilitering Den rehabiliterende indsats bør rette sig mod såvel kortsigtede som mere langsigtede følger af sygdom og behandling. Der udarbejdes individuel handleplan for rehabilitering med udgangspunkt i kvindens aktuelle ønsker, behov og livssituation. Planen skal: PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 18 AF 29
Sikre fysisk og psykosocial støtte og opfølgning. Vurderet behov for kontakt er ca. 8 uger efter udskrivelsen, hvor behovet for rehabiliterende støtte og understøttende omsorg begynder at trænge sig på. Kortsigtet plan: Forebyggende og lindrende behandling af hudgener, svie, rødme og afskalning jf. klinisk retningslinje www.kliniskeretningslinjer.dk Optimeret indsats for at minimere risikoen for infektion og lugtgener, bla. med ernæringsplan og plan for hygiejnen ved toiletbesøg, som en følge af blæregener og afføringsgener (diarre) Finde passende hjælpemidler, der giver patienten bedst mulig oplevelse af værdighed, på trods afførings- og vandladningsgenerne 4.5 Kommunikation og inddragelse Ved forundersøgelsen udarbejdes en handleplan, der sikrer, at information er afpasset patient og pårørendes præferencer, og hvad der skal følges op på efter udskrivelsen. Der tilbydes opfølgning på forundersøgelsen, telefonisk eller ambulant. Patienten informeres dagen efter operationen om de umiddelbare operationsfund. Der skal gives mulighed for, at en pårørende deltager ved samtalen. Ved udskrivelsen skal der være en plan for, hvordan og hvornår der skal gives endeligt mikroskopisvar og information om kontrol og eventuel efterbehandling. Ved primær kirurgi Når svar på den histologiske undersøgelse af operationspræparatet foreligger, kan patienten informeres om det samlede resultat, herunder eventuel indikation for adjuverende stråleterapi (tillægsbehandling). Ved indikation for tillægsbehandling medgives patienten tid til samtale i onkologisk ambulatorium. Hvis patienten er færdigbehandlet, gives tid til kontrol i gynækologisk regi efter 3 mdr. Kontaktsygeplejersken vurderer sammen med patienten, om der er behov for yderligere information/opfølgning inden samtalen med det onkologiske team eller inden 3 mdrs. kontrol i gynækologisk regi. Patienten opfordres ligeledes til at have en pårørende med til samtalen om mikroskopisvar ca. 7 dage efter udskrivelsen. Der indhentes informeret samtykke til det videre forløb. Det tilstræbes, at kvinden kontaktes telefonisk 2 uger efter mikroskopisvar med henblik på at identificere nytilkomne sygeplejefaglige problemstillinger. Ved primær stråle- og kemoterapi Afdelingen informerer om og drøfter senfølger, lymfødem af UE og seksuel dysfunktion samt rehabiliteringstilbud til komplikationerne med patienten og evt. pårørende. Handleplaner for rehabilitering og palliation udarbejdes i tæt samspil med patienten. Pårørende inddrages ud fra ønsker og behov. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 19 AF 29
4.6 Beslutning Ved afslutningen af det primære behandlingsforløb for patienter, der er opereret, gennemgås det samlede resultat ved MDT-konference med deltagelse af specialister med fagområdekompetence indenfor gynækologi, onkologi, patologi og radiologi. På baggrund af de histologiske parametre og de øvrige patientdata kan prognosen estimeres, og afhængigt heraf fastlægges det, om patienten skal tilbydes adjuverende stråleterapi. Beslutning om behandlingsaktivitet og palliative tiltag tages af behandlende afdeling, kontaktsygeplejerske, patient og evt. pårørende i fællesskab. 4.7 Ansvarlig Gynækologisk afdeling er ansvarlig for det kirurgiske forløb. Onkologisk afdeling er ansvarlig for den primære kemo-/stråleterapi. For evt. adjuverende stråleterapi er den onkologiske teamleder ansvarlig. Kontaktsygeplejersken er ansvarlig for at sikre, at planen for de identificerede plejeproblemer følges, eventuelt behov for gentaget behovsvurdering (vedr. smerter, ernæring etc.) samt koordinering af rehabiliteringsindsatsen, der skal følges op i primærsektor. Kontaktsygeplejersken koordiner ligeledes samarbejdet med andre faggrupper ved særlig behov af fysisk og psykisk karakter (fysioterapeut, sexolog, psykolog, diætist, socialrådgiver, hjemmeplejen, Kræftens Bekæmpelse m.fl.). Den behandlende afdeling er ansvarlig for det tværfaglige palliative forløb. 4.8 Registrering Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB19F1 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, kirurgisk AFB19F2 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, medicinsk AFB19F3 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 20 AF 29
Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva). Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB19X1 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB19X2 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 4.9 Forløbstid Kirurgi Forløbstiden fra udredningen er afsluttet, og patienten er informeret om det videre forløb, til patienten skal modtage behandling, er 8 kalenderdage. Tiden består af: Indlæggelse, blodprøver, lymfescintigrafi og information, samtale med sygeplejerske, anæstesitilsyn og blodprøve Desuden afsættes tid til: Vurdering og eventuel stabilisering af komorbiditet Behandling Operation. Primær stråleterapi eventuel sammen med kemoterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret til patienten skal modtage primær stråleterapi, er 15 kalenderdage. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke Teknisk forberedelse af patienten PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 21 AF 29
Behandling Stråleterapi og kemoterapi. Adjuverende stråleterapi eventuel sammen med kemoterapi Når den kirurgiske behandling er foretaget, skal der gå 21-28 kalenderdage, inden patienten kan påbegynde stråleterapi eller kemoterapi. Dette er afhængigt af sårheling og patientens tilstand. Mellemperioden bruges udover sårheling til at afklare histologisk diagnose for at afklare, om patienten skal efterbehandles. De resterende dage bruges til ambulant forundersøgelse, patientsamtykke og planlægning af stråleterapi og eventuel kemoterapi. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 22 AF 29
5 Oversigtsskema Sundhedsfaglig handling Beslutning: Almen praksis finder mistanke om kræft Undersøgelsesprogram: Gynækologisk undersøgelse Biopsi Beslutning: Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk obstetrisk afdeling finder begrundet mistanke om kræft Visitation til pakkeforløb Undersøgelsesprogram: Gynækologisk undersøgelse (eventuel med biopsi i generel anæstesi) Eventuel cytoskopi Eventuel rectoskopi CT/MR-scanning + inguinae Røntgen af thorax Blodprøver Beslutning: Operation Stråle-/kemoterapi Kontrol Logistisk handling Henvisning sendes Indgang til pakkeforløb til praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk obstetrisk afdeling med hovedfunktion Henvisning modtaget hos praktiserende speciallæge i gynækologi eller på gynækologisk obstetrisk afdeling Henvisning sendes til højt specialiseret gynækologisk afdeling Biopsisvar fremsendes til højt specialiseret gynækologisk afdeling Udredning Henvisning modtaget på højt specialiseret afdeling Booking: undersøgelses-program Booking: konsultation Kommunikation med patienten Mistanke om kræft Videre forløb Svarsamtale Videre forløb Begrundet mistanke Videre forløb Indkaldelse: undersøgelsesprogram Videre forløb Indkaldelse: konsultation Ansvarlig instans/afdeling Almen praksis Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk obstetrisk afdeling Praktiserende speciallæge i gynækologi eller gynækologisk obstetrisk afdeling Gynækologisk afdeling Patologiafdeling Gynækologisk afdeling Radiologisk afdeling MDT-konference Konsultation Booking: onkologisk Svarsamtale Gynækologisk afde- forundersøgelse/ ope- Videre forløb ling ration Informeret samtyk- Epikrise til: praktise- ke PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 23 AF 29
Indlæggelse Operation Histologisvar Onkologisk forundersøgelse Stråle-/kemoterapi rende læge/praktiserende speciallæge Indkaldelse: onkologisk forundersøgelse/ operation Præsamtale og eventuel opfølgende samtale før indlæggelse Initial behandling Forsendelse af materiale til patolog Svar sendes til rekvirerende afdeling Booking: Indkaldelse: strålestråle-/kemoterapi /kemoterapi Videre forløb Informeret samtykke Gynækologisk afdeling Gynækologisk afdeling Patologiafdeling Onkologisk afdeling Onkologisk afdeling Beslutning: Booking: Indkaldelse: MDT-konference Stråle-/kemoterapi onkologisk forundersøgelse onkologisk forundersøgelse Epikrise til: praktiserende læge/praktiserende speciallæge Onkologisk forundersøgelse Booking: Svarsamtale Onkologisk afdeling Stråle-/kemoterapi Videre forløb Indkaldelse: Stråle- /kemoterapi Stråle-/kemoterapi Videre forløb Onkologisk afdeling Beslutning: Kontrol Konsultation Klinisk kontrol med gynækologisk undersøgelse og palpation af ly- Booking: konsultation Indkaldelse: konsultation MDT-konference Epikrise til: praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Booking: Svarsamtale Onkologisk afdeling kontrolforløb Videre forløb Indkaldelse: kontrol Efterforløbet Videre forløb Gynækologisk afde- Opfølgende dialog, ling herunder forvent- PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 24 AF 29
sken hver 3. måned i 2 år Herefter én gang årligt til i alt 5 år Beslutning: Kontrol afsluttes Evt. mistanke om recidiv ningsafstem-ning, afhængigt af patientbehov (ca. 8 uger efter udskrivelsen) Epikrise til: praktiserende læge /praktiserende speciallæge Booking af konsultation Indkaldelse til konsultation Videre forløb, herunder informeret samtykke Gynækologisk afdeling Gynækologisk afdeling eller onkologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 25 AF 29
6 Forløbstider Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet. Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1). Forløbstider (se også pkt. 1.3.1.) Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning på udredning Fra afslutning på udredning til start på primær behandling Fra henvisning modtaget til start på primær behandling Operation Stråleterapi med evt. kemoterapi Operation Stråleterapi med evt. kemoterapi 6 kalenderdage 22 kalenderdage 8 kalenderdage 15 kalenderdage 36 kalenderdage 43 kalenderdage PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 26 AF 29
7 Registrering Registreringsoversigt - Pakkeforløb for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva) 10.1 Pakkeforløb start AFB19A Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva) skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva) modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 10.2 Udredning start AFB19B Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 27 AF 29
10.3 Beslutning vedrørende initial behandling Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB19C1 AFB19C1A AFB19C2 AFB19C2A Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: tilbud om initial behandling Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. 10.4 Behandling start Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB19F1 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, kirurgisk AFB19F2 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, medicinsk AFB19F3 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva). Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. 10.5 Pakkeforløb slut Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB19X1 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): pakkeforløb slut, diagnose afkræftet PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 28 AF 29
Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB19X2 Kræft i ydre kvindelige kønsorganer (vulva): slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I VULVA SIDE 29 AF 29