SØULYKKESRAPPORT 29. april 2003 Sag 199929663/8 Arkivkode 01.40.50 / Arbejdsulykke Fiskeskib VENUS den 2. december 2002 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf. 39 17 44 00 Fax 39 17 44 16 CVR-nr. 29 83 16 10 oke@dma.dk www.sofartsstyrelsen.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET
1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Arbejdsulykke Fladen Grund Ulykkestidspunkt: 2. december 2002, klokken ca. 15.30 Vejrforhold: Tilskadekomne: Omkomne: Sydøstlig kuling 14 15 m/sek. og middelsvær sø Et besætningsmedlem pådrog sig alvorlig kranielæsion Samme besætningsmedlem døde den 6. marts 2203 som følge af ulykken 2. Resumé Skibet var på fiskeri på Fladen Grund, og under udsætning af trawlredskaberne skulle man splejse en midterstjert. Splejsningen skulle udføres ved skibets lønning, mens dele af redskaberne var sat ud, og skibet lå og drev. Et besætningsmedlem, skibets maskinmand, skulle holde stjerten i ro i forhold til lønningen med en tamp, mens et andet besætningsmedlem, bedstemanden, skulle udføre splejsningen. Maskinmanden gjorde tampen fast til en styrestang, der stod løst i sin opbevaringsholder til venstre for ham, og da der pludseligt opstod et stort træk i stjerten som følge af redskabernes og skibets bevægelser, blev trækket overført via tampen til styrestangen. Styrestangen ramte med stor kraft maskinmanden i venstre side af hovedet, hvorved han pådrog sig åbent kraniebrud. Maskinmanden blev ført med helikopter til sygehus i Aberdeen, hvorfra han senere blev overført til Esbjerg sygehus. Maskinmanden døde som følge af ulykken ca. tre måneder senere. 3. Dataindsamling Opklaringsenheden modtog den 3. december 2002 via Søfartsstyrelsens Center for Søfarende og Fisker, Uddannelse og Skibsregistrering underretning fra Esbjerg Fiskeskipperforening om ulykken. Opklaringsenheden besigtigede skibet i Esbjerg den 9. december 2002 og modtog da fiskeskipperens og bedstemandens forklaringer om ulykken samt kopi af alle ombordværendes hyrekontrakter. Side 2
4. Skibet Skibets navn /Havnekendingsnr.: VENUS / E 677 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Esbjerg H 1107 / O Y M X IMO nummer: Skibstype: Fiskeskib (industritrawler) Byggeår: 1974 Tonnage: Længde / bredde / dybde: Maskineffekt: 533 BT 43,17 m / 8,20 m / 6,94 m 662 kw Besætning: 5 Rederi/ejer: Klasse: Laurids Hounissen Esbjerg Uklasset 5. Besætningen Fiskeskipper: Bedstemand: Maskinmand: Kok: Femtemand: 51 år, duelighedsbevis i navigation 57 år, fiskeskipper af 3. grad 59 år, duelighedsbevis i navigation og motorpasning 58 år, fisker i ca. 33 år 33 år, fisker i ca. 20 år Skibet var ikke forskriftsmæssigt bemandet, idet fiskeskipperen i henhold til Lov om skibes besætning, lov nr. 15 af 13. januar 1997, samt bekendtgørelse nr. 833 af 10. november 1999 skulle være i besiddelse af sønæringsbevis som fiskeskipper af 3. grad. Side 3
6. Hændelsesforløbet Fiskeskibet VENUS sejlede den 25. november 2002 fra Esbjerg til fiskeri på Fladen Grund (trawlfiskeri efter sperling med enkelttrawl). Om bord var som sædvanligt fiskeskipper, bedstemand, maskinmand, kok og femtemand. Skibet var fremme på fiskepladsen ca. halvandet døgn senere, og fiskeriet forløb som sædvanligt indtil den 2. december 2002 om eftermiddagen. Da var skibet på pos. 58 39 N - 000 03 V, ca. 90 sømil nordøst af Aberdeen, og man havde fanget ca. 450 tons fisk. Der var sydøstlig kuling 14 15 m/sek. og middelsvær sø. Man skulle til at sætte redskaber ud igen, men forinden skulle man reparere (splejse) midterstjerten, hvori der var bristet to kordeler. Arbejdet skulle foregå, mens dele af redskaberne var i vandet, og stjerten lå hen over lønningsrullen. Bedstemanden skulle lave splejsningen på den ødelagte stjert, og maskinmanden assisterede ham. Fiskeskipperen var i styrehuset. Kokken og femtemanden var på dækket. Skibet lå og drev, men gav sig noget i søen. Da ca. halvdelen af fortrawlen var ude, gjorde maskinmanden midterstjerten midlertidigt fast til et stykke 12 mm tov, hvis ene ende var gjort fast til en stang indenbords langs skanseklædningen ud for trawltromlerne i styrbord side. Det var således hensigten, at han ved at holde fast i tampen skulle holde stjerten i ro, så den ikke gled udenbords, mens der blev splejset. Bedstemanden og maskinmanden stod på gangbroen, ca. 30 cm over dækket, mellem trawltromlerne og styrbord lønning. Bedstemanden stod forrest og med ryggen vendt mod maskinmanden, der stod bagved (se billede med rekonstruktion af deres placering). To personer i omtrent samme placering som bedstemanden og maskinmanden i ulykkesøjeblikket Side 4
Hidtil var der ikke sket noget usædvanligt eller problematisk. Bedstemanden skulle i gang med at splejse, og maskinmanden sagde noget om, at bedstemanden skulle skynde sig antageligt fordi det kneb med at holde stjerten i ro med tampen. Bedstemanden svarede, at han skyndte sig, og greb i samme nu efter merlespigeret. Så tog skibet en rulning, og der lød et brag, og grejerne blev rykket ud af hænderne på bedstemanden. Maskinmanden faldt omkuld på dækket under den agterste tromle uden at sige noget. Det gik ikke straks op for bedstemanden, at der var sket en ulykke med maskinmanden. Femtemanden var gået ned i bødegangen i styrbord side med vinkelsliberen, der var blevet brugt til at skære stjerten over med. Fiskeskipperen havde stået i styrehuset og kigget ud frontvinduet i styrbord side, men blev et kort øjeblik forstyrret af en alarm for vand i samletanken for shelterdækket. Han gik da over i bagbord side af styrehuset for at tænde for lænsepumpen. Det så da ud for ham, som om maskinmanden lige bøjede sig ned. Da fiskeskipperen kom tilbage til styrbord side i styrehuset, kunne han imidlertid ikke se maskinmanden, mens de andre arbejdede videre. Skipperen gik da tilbage til bagbord side og kiggede ud og så da maskinmanden ligge på dækket med ansigtet opad og med hovedet fremad og lidt mod bagbord. Fiskeskipperen råbte ned til de andre på dækket for at få dem til at se efter, hvad der var i vejen, og det var da straks klart, at noget var sket med maskinmanden. Fiskeskipperen gik ned på dækket, og det viste sig, at maskinmanden havde slået hovedet i venstre side og var bevidstløs. Det var tydeligt, at han havde åbent kraniebrud med en lang flænge i kraniets venstre side. Det viste sig, at maskinmanden uden forklarlig årsag for de øvrige ombordværende og uden at bedstemanden havde set det havde gjort tampen, som han holdt fast i, fast med et dobbelt halvstik til en styrestang, der stod i sin holder til opbevaring af styrestangen, når denne ikke er i brug (se billede i afsnit 8) mellem trawltromlerne. På grund af skibets rulning var der opstået træk i stjerten og tampen, og derved var styrestangens øvre ende rykket med stor kraft over mod maskinmandens hoved. De tog maskinmanden med hen ved siden af styrehuset, og fiskeskipperen sagde straks, at de måtte have hjælp med helikopter. Fiskeskipperen forsøgte at kalde Lyngby Radio, men fik ikke straks forbindelse. Han kaldte derfor i stedet en norsk kyststation, Rogaland Radio, og fik straks forbindelse. Han bad om forbindelse til Radio Medical i Esbjerg. Rogaland Radio kunne ikke skaffe forbindelse til Radio Medical i Esbjerg, men tilbød assistance fra norsk Radio Medical i stedet for. Den norske Radio Medical svarede straks, og fiskeskipperen orienterede om situationen og bad om hurtig assistance med læge og helikopter. De ombordværende tog maskinmanden ind i styrehuset og lagde ham på dørken. Han var hele tiden uden bevidsthed, men hans puls og åndedræt var tilsyneladende normalt. Side 5
Mens man ventede på helikopteren, bjærgede man redskaberne og begyndte at sejle mod Aberdeen. En britisk redningshelikopter kom frem i løbet af 40 50 minutter med en paramedic, der blev sat om bord i skibet, hvor han gav maskinmanden ilt og hjalp med at lægge ham på helikopterens båre. Maskinmanden blev hejst op i helikopteren og blev fløjet til sygehus i Aberdeen. Fiskeskipperen underrettede om situationen til Esbjerg Fiskeskipperforening og til sit forsikringsselskab og anmodede om, at der blev underrettet videre til Søfartsstyrelsen og andre. Skibet fortsatte fiskeriet indtil ca. fuldt skib, hvorefter man sejlede mod Esbjerg. Skibet ankom til Esbjerg den 9. december 2002, klokken 04.00. 5. Supplerende oplysninger Maskinmanden døde den 6. marts 2003 som følge af de læsioner, han pådrog sig ved arbejdsulykken. På ulykkestidspunktet brugte maskinmanden ingen hovedbeklædning. Maskinmanden var en rutineret fisker. Ifølge fiskeskipperen og bedstemanden har han været med til at udføre sådant arbejde mange gange. Det kunne ifølge deres forklaringer udføres uden unødig risiko, idet man blot skulle lade gå, hvis der opstod for stort træk i redskaberne på grund af bevægelser fra søen. Sådan havde man altid gjort også med maskinmandens medvirken og ingen forventede, at han ville gøre tampen fast til en løs styrestang. 7. Opklaringsenhedens bemærkninger Sikkerhedshjelm Opklaringsenheden mener, at brugen af en hensigtsmæssig hovedbeklædning (sikkerhedshjelm) kunne have afbødet slaget fra styrestangen og dermed have reduceret ulykkens konsekvenser væsentligt. På ulykkestidspunktet var der ikke forskrifter om sikkerhedshjelm i fiskeskibe. Tekniske forskrifter om fiskeskibes bygning og udstyr m.v. er anført i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E. Ifølge en ændring til disse forskrifter (Kapitel VI A, Regel 9 (6) der trådte i kraft den 1. januar 2003, skal der forefindes sikkerhedshjelm eller anden tilsvarende hovedbeskyttelse til alle om bord, der er udsat for at blive ramt af nedstyrtende genstande. Side 6
Denne og andre arbejdsulykker i fiskeskibe, herunder bl.a. JEPPE HANSEN (7. november 2002), ORCK (18. september 2002), JØRGEN GRAM (22. juni 1997), BUTTERFLY (6. januar 1996) og KAMITO (12. april 1992) viser imidlertid, at arbejdsulykker med alvorlige hovedlæsioner til følge ikke kun skyldes nedstyrtende genstande. Der kan i fiskeskibe forekomme mange andre risici for at pådrage sig alvorlige læsioner som følge af slag mod hovedet. Brug af en hensigtsmæssig sikkerhedshjelm kunne i mange tilfælde have afværget eller væsentligt afbødet virkningerne af arbejdsulykker på fiskeskibe. En hyppig indvending mod fiskeres brug af sikkerhedshjelm er, at der ikke findes en velegnet type til brug på fiskeskibe. De kendte typer sikkerhedshjelme indebærer forskellige former for gener og ubehag, som man helst vil undgå i sit arbejde. Opklaringsenheden mener, at gener og ubehag ved brug af sikkerhedshjelm bør elimineres ved udvikling af typer, der tilgodeser alt relevant i fiskeres arbejdssituationer. Arbejdets tilrettelæggelse og udførelse Forskrifter for arbejdets udførelse i skibe er anført i Søfartsstyrelsens tekniske forskrift A, nr. 2 af 26. august 1996. Ifølge disse forskrifter skal arbejdet i alle led planlægges og tilrettelægges således, at det kan udføres sikkerhedsmæssigt og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt. Opklaringsenheden mener ikke, at opgaven med at splejse den defekte midterstjert blev planlagt, tilrettelagt, og udført sådan, at det kunne udføres uden unødig risiko. Opklaringsenheden mener, at det under hensyntagen til påvirkninger fra vind og sø kunne forudses, at der ville opstå store træk på redskaberne og skibet, som maskinmanden ikke ville være i stand til at modstå. At maskinmanden gjorde tampen fast til styrestangen, bekræfter, at han måtte have svært ved at holde tampen og dermed stjerten i ro, og at der ikke var aftalt eller forelå nogen helt fast procedure og sikker rutine for arbejdet. Opklaringsenheden mener, at den fremgangsmåde, hvormed man valgte at klare situationen med defekt midterstjert var helt uforsvarlig under hensyntagen til vejrforholdene. 8. Konklusion Årsag Maskinmanden havde gjort tampen, som han holdt fast i, fast med et dobbelt halvstik til en styrestang, der stod i sin holder mellem trawltromlerne. Styrestangens holder var ikke beregnet til at kunne modstå nogen væsentlig belastning, og da der på grund af skibets rulning opstod træk i stjerten og tampen, blev styrestangens øvre ende rykket med stor kraft over mod maskinmandens hoved. Side 7
9. Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler, med henvisning til bemærkningerne herom i afsnit 7, at Søfartsstyrelsen sammen med fiskerierhvervets parter drøfter at fastsætte en regel om, at der skal forefindes egnede sikkerhedshjelme til alle ombordværende i fiskeskibe og fartøjer og herunder, hvilke skibe og fartøjer reglen skal gælde for. Opklaringsenheden anbefaler Søfartsstyrelsen, Danmarks Fiskeriforening og Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, at slå til lyd evt. ved en kampagne for brugen af egnet sikkerhedshjelm under dæksarbejde på fiskeskibe. Lars H. Jacobsen skibsinspektør Side 8
10. Bilag Udsyn til ulykkesstedet fra styrehusvinduet Den afrevne holder for styrerøret Side 9
Skibets styrbord side med trawltromler og lønningsruller Side 10