Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: 2012-023510 Referat af møde i Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet Mødet blev afholdt den 13. april 2015 kl. 12.30-15.30
Sundhed - Plan og Kvalitet Kvalitetskontoret Sagsnummer: 2012-023510 Mødedeltagere Deltagere Tilstede Fraværende Repræsentanter fra Kvalitetskontoret: Kvalitetschef Jens Kjær-Rasmussen, Kvalitetskontoret (formand) Kvalitetskoordinator Birte Kloch Frederiksen (sekretær) Regional risikomanager Tilde Jensen, Kvalitetskontoret Kvalitetskonsulent Monica Terkelsen, Kvalitetskontoret Sygehusrepræsentanter: Klinikchef Nils Lauge Johannesen, Klinik Akut, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskoordinator Louise Weikop, Aalborg Universitetshospital Kvalitetskonsulent Mette Purup, Aalborg Universitetshospital Viceklinikchef Birgit Boe Larsen, Klinik Kirurgi, Sygehus Vendsyssel Kontorchef Rune Vinther Herslund, Sygehus Vendsyssel Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg, Sygehus Vendsyssel Risk Manager Vivi Pedersen, Sygehus Vendsyssel Klinikchef Jonna Nielsen, Klinik Diagnostik, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Vibeke Møller Pedersen, Sygehus Thy-Mors Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Sygehus Thy-Mors Kontorchef Søren Riemann, Psykiatrien Klinikchef Carsten Møller Beck, Klinik Syd, Psykiatrien Kvalitetskonsulent Anne Grethe Rasmussen, Psykiatrien Kvalitetsfaglig sagkyndig ressourceperson: Professor, Ph.D., Vicedirektør Jan Mainz, Psykiatrien Primær Sundhed og Almen Praksis: Risikomanager Lotte Utzen, Primær Sundhed Specialkonsulent Ole B. Andersen, Nord-KAP Ad hoc deltagelse fra Infektionshygiejnen: Sekretariatsleder Karin Birk Leder af Infektionshygiejnen Jens Yde Blom Ad hoc deltagelse ved drøftelse af visitationsretningslinjer: Specialkonsulent Dan Fanøe Nilsson, Sundhedsplanlægning - Specialkonsulent Victor Nielsen, Sundhedsplanlægning - Side 2 af 9
Dagsorden 1. Drøftelse af forslag til nationale mål for kvalitet med tilhørende indikatorer Indstilling: Til drøftelse Sagsfremstilling: Temagruppen for Kvalitet i Danske Regioner er ved at beskrive rammerne og konceptet for et nyt kvalitetsprogram (se bilag Vision, principper og mål for et nyt kvalitetsprogram ). Det centrale for et nyt kvalitetsprogram er, at kvalitetsarbejdet skal gives retning gennem opstilling og opfyldelse af få, ambitiøse, nationale mål. Det er et selvstændigt formål, at antallet af nationale mål begrænses. Nogle af målene kan have permanent/langsigtet karakter, andre kan være tidsmæssigt afgrænset til eksempelvis fem år. Da KL vil blive inddraget i arbejdet med et nyt kvalitetsprogram, vil det desuden være hensigtsmæssigt, hvis hensynet til relevans på kommunalt niveau indgår i overvejelserne om relevante nationale mål. På seneste møde i Temagruppen for Kvalitet den 20. marts blev det aftalt, at hver region skal medbringe deres bud på nationale mål for kvalitet samt tilhørende indikatorer. Disse forslag skal danne rammen for den videre udformning af et nationalt kvalitetsprogram, som skal drøftes på Temagruppens døgnseminar den 15.-16. april 2015. For at kvalificere regionens input til de omtalte nationale mål for kvalitet og tilhørende indikatorer opfordres Kvalitetsrådet til at afgive input hertil. Ifølge Temagruppen kan den endelige udvælgelse af de nationale mål eksempelvis opfylde følgende krav: - Målene udvælges ud fra en analyse af, hvor kvaliteten i Danmark halter efter udlandet og/eller hvor der er uønsket variation i kvaliteten og de faglige ydelser - Målene skal være tilstrækkeligt brede til at kunne adresseres af mange lokale kvalitetsindsatser - Målene skal rette sig mod de brede dagsordner på sundhedsområdet eks. brugerinddragelse, behandlingskvalitet, patientsikkerhed, effektivitet og tværsektorielt samarbejde - Målene (eller nogen af målene) skal også kunne rumme den kommunale indsats Med inspiration fra Skotland er det vigtigt at sikre, at der knyttes indikatorer til de nationale mål, som accepteres som valide blandt klinikerne. Det indstilles at: - Kvalitetsrådet kommer med input til nationale mål for kvalitet og tilhørende indikatorer, hvilket bliver Region Nordjyllands mulige bud ind i drøftelsen på Temagruppens døgnseminar den 15.-16. april 2015 Bilag: Der er vedhæftet bilaget Vision, principper og mål for et nyt kvalitetsprogram Side 3 af 9
Referat: Jens Kjær-Rasmussen introducerede punktet og orienterede om både den regionale og den nationale proces for drøftelse af nationale mål for kvalitet og tilhørende indikatorer. Den 10. april blev der i regionen afholdt kick-off møde for alle indsatsområder under porteføljeledelsen, hvor flere fra Kvalitetsrådet deltog. Målet var at opsætte mål for indsatsområder som kræver Udvidet direktions fokus, prioritere disse samt drøfte data/opfølgning. Inden for Patientsikkerhedsområdet (hvor Jens Kjær-Rasmussen er koncernansvarlig) er der fire indsatsområder, der arbejdes videre med: - Pilotprojekt Sikker Psykiatri - Patientsikkert Sygehus (særligt fokus på TOKS) - Medicineringsproblematikker (sikker medicinering, højrisiko medicin, antibiotikaforbrug, FMK, spild mm.) - Infektionsproblematikker (fokus på reduktion af sygehuserhvervede infektioner og monitorering af infektioner) Arbejdet og løbende status vedrørende porteføljestyring i Region Nordjylland kan følges via nedenstående link: http://personalenet.rn.dk/samarbejde/portefoelje/sider/projekttyper.aspx På den nationale scene er der ligeledes en proces i forhold til drøftelsen af nationale mål for kvalitet og tilhørende indikatorer, hvor Danske Regioner er ved at beskrive rammerne og konceptet for et nyt kvalitetsprogram i relation til regeringens udspil i deres sundhedsstrategi Jo før jo bedre. Temagruppen for Kvalitet afholder et døgnseminar den 15.-16. april, hvor målet er at finde mulige nationale mål. Til seminaret har regionerne spillet ind med følgende forslag (Region Nordjyllands er de to første): - Reduktion af sygehuserhvervede infektioner - Reduktion af antibiotikaforbrug - Fokuseret indsats mod patientskader - Fokus på overgange (bl.a. via tværregionale audits og udvikling af det tværsektorielle samarbejde) - Lokal læring (lokale læringsenheder og mortalitetsanalyser på uventede dødsfald) - Sikkerhed for vores patienter (fokus: fald, infektioner og medicineringsfejl) - Patientsikkerhed (nosokomielle infektioner og medicinering) - Reduktion af uventet død - Anvendelse af forbedringsmetoder i arbejdet med de Kliniske Kvalitetsdatabaser (RKKP) - Reduktion af infektioner - Implementering af FMK I det nye koncept drøftes ligeledes udfasning af Den Danske Kvalitetsmodel (på de offentlige sygehuse samt det præhospitale område) samt collaborative-modellen. Kvalitetsrådet havde følgende indspark: Side 4 af 9
- Der pågår en stor kvalitetsudviklingsindsats på det primære sundhedsområde (almen praksis og kommuner), som bør tænkes ind - Det kan være svært at gennemskue, hvorledes nationale mål hænger sammen med læggen vægt på lokal praksis. Det er vigtigt med lokal frihed, så de enkelte enheder kan koncentrere sig om det mest centrale og effektive. Hvis metoden er for åben, kan det dog give problemer i forhold til at se, om kvaliteten øges - Det skal give mening for klinikerne, som skal kunne se vigtigheden for patienterne. Det skal således give mening for det enkelte speciale, og der skal udvælges mål, som der helt konkret kan måles på - Produktivitetsmodellen (afregningsmetoden) kommer til at spille ind i forhold til de mål, der vælges (først udløses midlerne, dernæst hvorledes vi måler kvaliteten) - Vi bør beholde de gode ting i Den Danske Kvalitetsmodel (fokus, systematik, surveyors). I den forbindelse har Jens Kjær-Rasmussen overfor Temagruppen for Kvalitet gjort opmærksom på, at vi skal udnytte de kompetencer, som surveyor-korpset har og indtænke deres eventuelle rolle i arbejdet med collaborative-modellen, som der er beskrevet i hhv. Jo før jo bedre og Vision, principper og mål for nyt kvalitetsprogram - I RKKP er der styr på indikatorer på sygdomsniveau. Det er et af de steder, hvor vi ved mest om den faglige kvalitet. Det er dog vigtigt, at der ikke styres efter alle indikatorer i RKKP og i stedet fokuseres på få mål Forslag til konkrete indsatsområder: - Præmatur dødelighed hos psykiatriske patienter - Mål inden for patient-pårørende inddragelse blandt andet behandlingsansvarlig læge - Under punkt 3 på dagsordenen kom også forslaget om værdig afslutning. IHI har et projekt inden for værdig afslutning for døende: http://theconversationproject.org/ 2. Patientinventering i Klinik Akut et udviklingsprojekt med fokus på forebyggelse af indlæggelse Indstilling: Til orientering og drøftelse Sagsfremstilling: Sygehus Vendsyssel vil på mødet præsentere projektet: Patientinventering i Klinik Akut et udviklingsprojekt med fokus på forebyggelse af indlæggelse. Formålet med undersøgelsen var at afdække nedenstående spørgsmål: - Hvad er baggrunden for at borgeren indlægges? - Hvorfor bliver borgeren indlagt netop nu? - Kunne indlæggelsen være forebygget, og hvordan? Spørgsmålet er, om borgerens behov for behandling kunne blive varetaget på et andet niveau end via Akut Modtagelsen. Sygehus Vendsyssel har set på nedenstående alternativer til indlæggelse: - Indlæggelsen kunne forebygges - behandlingen kunne varetages af egen læge - Indlæggelsen kunne sandsynligvis forebygges - behandlingen kunne varetages af egen læge samt øget plejeniveau i kommunen (akutstue - aflastning, hjemmesygeplejerske) Side 5 af 9
- Indlæggelsen kunne forebygges med akut ambulant tid på sygehuset eller daghospital - Indlæggelsen kunne forebygges med ekstra hjælp i hjemmet - Indlæggelsen kunne forebygges med kompetenceudvikling af hjemmeplejens personale - Indlæggelsen kunne ikke forebygges Rapport vedlægges referatet. Det indstilles at: - Kvalitetsrådet tager en drøftelse på baggrund af oplægget Referat: Dorthe Trabjerg holdt oplæg om projektet Patientinventering i Klinik Akut et udviklingsprojekt med fokus på forebyggelse af indlæggelse, som var udført i uge 4 2015 i Akutmodtagelsen på Sygehus Vendsyssel. Der var derefter en drøftelse af fremgangsmåden og resultaterne, hvor Dorthe Trabjerg blandt andet kunne orientere om, at resultaterne ville blive drøftet med almen praksis og kommuner. Undersøgelsen er inspireret af IHI s waste tool og designet i samarbejde med praksiskonsulenter og kommuner. Rapport og slides er vedlagt referatet. 3. Psykiatriens opgørelse af mortalitetsaudit for 2014 Indstilling: Til orientering og drøftelse Sagsfremstilling: Psykiatrien i Region Nordjylland er i forbindelse med mortalitetsaudit blevet opmærksom på de patientforløb, hvor patienterne er døde kort tid efter indlæggelse i Psykiatrien. Det drejer sig om 17 dødsfald i 2014. Der er blevet lavet en journalgennemgang på disse journaler som finder, at dødsfaldene kan inddeles i nedenstående kategorier: - Cancerpatienter i terminalfasen (tre dødsfald) - Dobbeltindlagte patienter, det vil sige patienter som man i det somatiske behandlingsforløb har behov for at behandle med tvang, da tvangsbehandling er forbeholdt en psykiatrisk vurdering (tre dødsfald) - Rapporterede utilsigtede hændelser (to dødsfald) - Patienter der er i terminalfasen af demens (to dødsfald) - Patienter med dødsfald kort efter udskrivning fra psykiatrien (syv dødsfald) Patienter med dødsfald kort efter udskrivning fra psykiatrien: Denne gruppe indeholder syv patientforløb, hvor der har været gennemført journalgennemgang af et auditteam bestående af en læge med speciale i almen medicin og psykiatriens risikomanager. Ved gennemgangen af journalerne på fem af disse patienter ses, at der har fundet mange overflytninger sted mellem psykiatrien og somatikken. Der ses, at denne gruppe patienter alle har haft organisk delir. Ved gennemlæsning af journalerne ser det ud som om, at disse tilstande tolkes som psykiatrisk begrundet, hvorfor patienterne overflyttes til psykiatrien. De sygdomme som der i denne audit formodes at have givet anledning til delir er urinvejsinfektion, pneumoni, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), nyreinsufficiens og urinretention. Side 6 af 9
På mødet gennemgås de fem cases med de patientforløb, hvor analyseteamet finder tegn på organisk delir. Det indstilles at: - Kvalitetsrådet drøfter auditresultaterne med henblik på metodens anvendelighed - Kvalitetsrådet drøfter, om der er behov for en indsats i forhold til organisk delir Referat: Anne-Grethe Rasmussen gennemgik resultaterne af den mortalitetsaudit, de har foretaget. Psykiatrien havde en undren over, hvorfor flere af de patienter, der er døde under indlæggelse ikke er at finde i DPSD, og særligt hvorfor der er så mange patienter, der dør kort efter, at de har været indlagt i Psykiatrien. Anne-Grethe Rasmussen gennemgik fem cases som viste, at flere patienter med organisk delir ofte bliver fortolket som værende psykiatrisk betinget, hvorfor patienterne hurtigt bliver overflyttet til Psykiatrien og ikke sikres sufficient somatisk udredning og behandling Der blev stillet spørgsmålet, om der var behov for kompetenceudvikling i forhold til organisk delir. Kvalitetsrådet drøftede desuden spørgsmålet om, hvornår nok er nok, da flere af casene viste patienter i den terminale fase, der havde haft mange uhensigtsmæssige indlæggelser og overflytninger, der ikke blev set som værdige og gavnlige for patienten. Måske skal personalet være bedre til at tale med patienten og de pårørende om, hvad der er værdigt i den sidste tid af en patients liv, hvilket kræver kompetencer i forhold til empati og kommunikation. 4. Gensidige meddelelser a) Opslag i Clinical Suite og andre IT-systemer med henblik på kvalitetsudvikling Jens Kjær-Rasmussen orienterede om den uro, der har været i forbindelse med eksempelvis Dagens Medicin og IKAS udmelding om ikke at anvende oplysninger fra patientjournaler til at udføre kvalitetsarbejde. Der er ikke kommet en officiel udmelding om, at der ikke må foretages journalaudits mm. og derfor er der aktuelt ingen forandringer i praksis i Region Nordjylland. Danske Regioner har udarbejdet en henvendelse herom til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som der endnu afventes svar på. b) Status på arbejdet med automatiseret journalaudit Louise Weikop bad om status på arbejdet med automatiseret journalaudit, der blev drøftet på Kvalitetsrådsmødet i december 2014. Jens Kjær-Rasmussen kunne fortælle, at software er købt, men at det endnu ikke er muligt at få uddata fra Clinical. Efter mødet har Birte Kloch Frederiksen indhentet status fra projektleder Lone Skinnerup (hvis der ønskes yderligere detaljer kan hun kontaktes). Tidsplan for levering af data fra CCS til Koncern Info via ODS (Operationel Data Store) er nu således: - Prøveudtræk (POC) med forventet levering 7. april 2015 (forsinket). Ny leveringsdato er ikke kendt - Hovedparten af data fra CCS leveres sammen med CCS 8.3, som er udskudt, således der nu er forventet levering den 9. september 2015 - Levering af de sidste data sker sammen med CCS10. Forventet levering april 2016 Side 7 af 9
Udover den reviderede, foreløbige tidsplan er følgende blandt andet ændret i forhold til tidligere status: - Data trækkes ud fra CCS og kliniske parametre skal opsættes i Koncern Info med det formål at stille det til rådighed for klinikerne - Der vil i projektet blive valgt 2-3 områder, som der vil blive præsenteret data indenfor. Det etablerede samarbejdsforum omkring Koncern Info (med deltagelse af SPK, Koncern Økonomi og Koncern IT) vil skulle visitere, hvilket data der skal trækkes ud, hvornår. c) De tre nationale kvalitetsindsatser: Sepsis, Sikker kirurgi tjekliste og Tryksår Regionen har afrapporteret status for hele 2014 på de tre nationale kvalitetsindsatser i marts 2015. I forbindelse med afrapportering havde Danske Regioner opstillet nogle forslag til nye mål inden for hver af indsatserne. Temagruppen for Kvalitet drøftede status og evt. fremtidige mål på mødet den 20. marts, og Region Nordjylland meldte klart ud til mødet i temagruppen, at de forslag, som var sendt med materialet ikke var realistiske eller målbare, hvilket de resterende regioner erklærede sig enig i. Kvalitetskontoret afventer pt. det endelige referat fra mødet den 20. marts, og så snart det er tilgængeligt, udsender Monica Terkelsen en orientering til sygehusene. d) Nyt RKKP-koncept Jens Kjær Rasmussen orienterede om, at Kvalitetskontoret arbejder med et nyt koncept for RKKParbejdet i Region Nordjylland, der inden længe forelægges Klinikforum. Hovedpointerne er at gå væk fra at tale om særligt topprioriterede databaser og i stedet se alle 60 databaser som værende vigtige og bede sygehusene/de enkelte klinikker om at udpege særlige fokusområder, som lokalt giver mening at prioritere. Der vil fortsat blive afholdt regionale audits (omfanget endnu ikke afklaret). I den forbindelse pointerede Dorthe Trabjerg vigtigheden af, at man afsluttede audit med at afklare, om det gav mening at lave fælles regionale retningslinjer på området. 5. Etisk Komité på Aalborg Universitetshospital (14.55-15.25) Indstilling: Til orientering Sagsfremstilling: Den Lokale Kliniske Etiske Komité ved Aalborg Universitetshospital har fungeret siden 1. januar 2008. Komitéen har til hovedopgave at analysere aktuelle, kliniske dilemmaer af etisk karakter med henblik på en belysning af de etiske aspekter for udførte - eller mulige handlinger. Formålet med analysen er: - at fremme overensstemmelsen mellem det fagprofessionelle perspektiv og patientens perspektiv - at understøtte klinikerens beslutningsproces - at styrke kompetenceniveauet for klinikerens etiske bevidsthed Der afholdes som minimum seks møder årligt, hvor der indberettede sager analyseres. Derudover evalueres tidligere sagsbehandlinger, andre komiteers vurdering af lignende sager, samt aktuelle udfordringer. Side 8 af 9
Læs mere om Lokal Klinisk Etisk Komité på: http://www.aalborguh.rn.dk/for-sundhedsfaglige/lokal- Klinisk-Etisk-Komite På mødet deltager afdelingslæge i Klinik Medicin, Aalborg Universitetshospital Birthe Thørring, der er næstformand i den Etiske Komité ved Aalborg Universitetshospital. Birthe Thørring vil orientere om komitéens arbejde. Det indstilles at: - Kvalitetsrådet tager orienteringen til efterretning Referat: Birthe Thørring orienterede om baggrunden for Klinisk Etisk Komité på Aalborg Universitetshospital, metoden Etisk refleksion, og hvad der kommer ud heraf. Slides er vedlagt referatet. 6. Eventuelt Der var intet til dette punkt. Side 9 af 9