Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool
Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en sammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse Kvalitetsenheden Strandboulevarden 49 Strandboulevarden 49 DK 2100 København Ø DK 2100 København www.cancer.dk www.cancer.dk Sprog: dansk Sprog: Version: dansk 1.1 Version: Versionsdato: 1.1 16. juni 2010 Versionsdato: 16. juni 2010 ISBN 978-87-7064-127-2 Trykt udgave af notatet kan bestilles ved henvendelse til Kræftens Trykt udgave Bekæmpelse, af notatet Kvalitetsenheden kan bestilles ved henvendelse til Tlf.: Kræftens 35 25 Bekæmpelse, 74 26 Kvalitetsenheden Tlf.: 35 25 74 26 Elektronisk udgave af notatet kan downloades på www.cancer.dk/rapporter Elektronisk udgave af notatet kan downloades på www.cancer.dk/rapporter Fotos: Colourbox Udgivet af Kræftens Bekæmpelse, juni 2010 2
Forord Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at patienter med kræft modtager behandling af højeste internationale kvalitet, og således også for, at kræftpatienter beskyttes mod utilsigtede hændelser. Patientsikkerhed er centralt for kvaliteten i kræftforløbet og er derfor et vigtigt tema. Dette notat giver en kort præsentation af de tre første patientsikkerhedsprojekter, som Kvalitetsenheden har stået bag. Projekterne er blevet gennemført over en to-årig periode og er i deres helhed formidlet i selvstændige rapporter: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Patientsikkerhed i kræftbehandlingen journalgennemgang med Global Trigger Tool Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Rapporterne kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsenheden og kan downloades på www.cancer.dk/rapporter. Projekterne gør brug af forskellige metoder til at belyse karakteren af de fejl og hændelser, som optræder i kræftpatienters udrednings- og behandlingsforløb. Helt overordnet viser undersøgelserne, at den viden, der opnås, afhænger af den metode, som tages i anvendelse. Ingen af de foreliggende metoder giver alene et samlet billede af patientsikkerheden. Projekterne afdækker overvejende hændelsesmønsteret i kræftpatientens forløb på hospitalet, primært under indlæggelsesperioden. Der er derfor fortsat mange huller i vores viden, men resultaterne fra disse projekter viser, at utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen er et betragteligt problem. De kliniske og administrative arbejdsgange skal forbedres således, at kræftpatienten ikke skades unødigt i kontakten med sundhedsvæsenet. Kulturændring er nødvendig for at styrke patientsikkerheden i kræftforløbet. Kræftens Bekæmpelse kan bidrage til øget viden og styrket opmærksomhed på utilsigtede hændelser i kræftforløbet og som noget nyt på patientsikkerhedsområdet sikre en systematisk inddragelse af patientens og de pårørendes erfaringer. Set i et internationalt perspektiv er der et åbenlyst behov for at styrke forskningen inden for patientsikkerhed såvel på kræftområdet som mere generelt i sundhedsvæsenet. De tre projekter, der omtales i dette notat, giver værdifuld viden og vil blive fulgt op med andre initiativer, som vil blive gennemført af Kvalitetsenheden i et samarbejde med kliniske miljøer og andre udviklingsmiljøer. Ikke alle sikkerhedsproblemer kan forhindres, men vi har en fælles forpligtigelse til at drage maksimal læring af den viden, patienter og sundhedspersonalet kommer med, så vi kan undgå, at fremtidige patienter kommer til skade. Kræftens Bekæmpelse vil give sit bidrag og vil gerne invitere aktørerne i den danske kræftbehandling til et samarbejde om dette. IMK Almene Fond takkes for økonomisk støtte. Projektstyregruppen, afdelingerne i Aalborg, Århus, Odense, Herlev og på Rigshospitalet samt Sundhedsstyrelsen takkes for samarbejdet, mens patienter og pårørende takkes for at have stillet deres viden til rådighed i forbindelse med patientrapporteringen. København, juni 2010 Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d., MHM 3
Baggrund Patientsikkerhed handler om at minimere risikoen for, at patienter skades som følge af deres kontakt med sundhedsvæsenet og hvis uheldet er ude om at sørge for, at konsekvenserne for patienten er mindst mulige. Patientsikkerhed sigter således mod aktivt at håndtere kendte risici og forebygge nye. Utilsigtede hændelser benyttes oftest som en samlet betegnelse for de fejl og komplikationer, der er omdrejningspunktet i patientsikkerhedsarbejdet. Utilsigtede hændelser er ikke en følge af patientens sygdom, men en konsekvens af sundhedsvæsenets indsats. Det er imidlertid ikke muligt at forebygge alle utilsigtede hændelser, idet der optræder situationer og komplikationer, som man i dag ikke har viden og/eller teknik til at undgå. I nogle tilfælde fører utilsigtede hændelser til skade på patienten. I andre tilfælde sker der ikke patienten noget, enten fordi patienten er robust, eller fordi hændelsen opdages, inden den får betydning. Det vides ikke præcist, hvor mange patienter der udsættes for utilsigtede hændelser i forbindelse med deres kontakt med sundhedsvæsenet. Det vides heller ikke, hvor risikoen er størst. Benyttes patientjournalen som kilde, har ca. hver 10. patient, der er blevet udskrevet fra et dansk hospital, været udsat for en utilsigtet hændelse (1). Spørger man patienterne, oplyser 19 %, at de har oplevet fejl i forbindelse med deres indlæggelsesforløb (2). Hovedparten af den eksisterende viden stammer fra hospitalssektoren, mens sikkerheden i resten af patientforløbet hos egen læge, praktiserende speciallæge, i den kommunale sektor og i overgangene mellem sektorer endnu er yderst mangelfuldt belyst. Kræftområdet rummer specielle patientsikkerhedsudfordringer: Kræft er en livstruende sygdom, og forløbet indeholder undersøgelser og behandlinger, som i sig selv er forbundet med særlige risici. Behandlingen foregår typisk i langvarige, ofte komplekse processer, der involverer mange sundhedspersoner i patientforløb, der går på tværs af forskellige organisatoriske enheder. EGEN LÆGE HOSPITAL og/eller PRAKTISERENDE SPECIALLÆGE PRIMÆR SEKTOR EGEN LÆGE Initial udredning Visitation/henvisning Udredning (evt. flere forskellige undersøgelser) Behandling (kemo-kirurgi-stråler-andet) Opfølgning Genoptræning Senfølger Tilbagefald Ambulant Ambulant og/eller indlæggelse (evt. flere forskellige hospitaler/afdelinger) Ambulant Ambulant 4
Der forekommer utilsigtede hændelser i de arbejdsprocesser, som kun kræftpatienter udsættes for, i forbindelse med kemoterapi, kirurgi, strålebehandling og antihormonbehandling. Andre hændelser så som bortkomne journaler, forsinkede svar, manglende information rammer også øvrige patientgrupper, men disse svigt kan få særligt alvorlige konsekvenser for kræftpatienten, hvor tiden kan spille en afgørende rolle. Kendskab til, hvor utilsigtede hændelser forekommer, er afgørende for, at der kan gennemføres en målrettet forebyggende indsats på hospitalerne, i praksissektoren og kommunerne. Derfor har de første projekter i Kræftens Bekæmpelse haft fokus på at bidrage til mere viden om hændelsesmønsteret og om de metoder, som bruges til at belyse dette. Projekterne I perioden 2008-2010 gennemførte Kvalitetsenheden tre patientsikkerhedsprojekter med det formål at identificere utilsigtede hændelser i kræftforløbet, herunder at afdække hændelsestyper og konsekvenser for patienterne samt at afprøve værdien af forskellige metoder til brug for identifikation af utilsigtede hændelser. Projekter: En analyse af rapporter om utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenets landsdækkende rapporteringssystem: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Gennemgang af patientjournaler fra 5 kliniske afdelinger med analyse af skadevoldende utilsigtede hændelser ved hjælp af Global Trigger Tool En analyse af hændelser rapporteret af patienter og pårørende til Kræftens Bekæmpelse Begrundelse for valg af metoder og kategorisering Der findes ikke én metode, der giver et fuldstændigt billede af sikkerheden. Det var derfor nødvendigt at belyse sikkerheden fra forskellige vinkler. For at kunne få en samlet viden på tværs af projekterne skulle der endvidere træffes et valg om fælles kategorisering af hændelserne. Analyse af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD drives af Sundhedsstyrelsen. Databasen blev oprettet som konsekvens af Lov om patientsikkerhed, der blev vedtaget af Folketinget i 2004. Loven forpligtiger sundhedspersonale på hospitalerne til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de bliver bekendt med (3). Forpligtigelsen til at analysere og følge op på hændelsesrapporterne påhviler både Sundhedsstyrelsen og Regionerne. I 2010 udvides forpligtigelsen til også at omfatte den kommunale sektor, privatpraktiserende sundhedspersoner, den præhospitale indsats, apoteker og privathospitaler og opfølgning på utilsigtede hændelser er blevet en del af sundhedsaftalerne. DPSD giver ikke et retvisende billede af, hvor mange utilsigtede hændelser der er. Det anslås, at DPSD kun indeholder ca. 20 % af de faktiske hændelser. Dækningsgraden påvirkes af, hvorvidt hændelsen erkendes, at medarbejderne kender deres rapporteringspligt og har let adgang til rapportering, hvorvidt det opleves som meningsfuldt at rapportere ( rapporteringen fører til forandring ), og at der prioriteres tid hertil. Kulturelle faktorer som åbenhed i det kliniske miljø, tilliden til systemet og ledelsens støtte har også betydning. Projektet, som Kræftens Bekæmpelse valgte at gennemføre i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, er den første analyse af DPSD, hvor hændelsesmønsteret for en særlig sygdomsgruppe er søgt afdækket. 5
Journalgennemgang ved Global Trigger Tool I 2008 blev Global Trigger Tool lanceret i Danmark som et værktøj til brug for måling af skadesforekomsten på hospitaler (4). Metoden anbefales af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og er baseret på en sundhedsfaglig gennemgang af patientjournaler, hvor der systematisk søges efter tegn på skader (såkaldte triggere). Der findes flere forskellige Trigger Tools målrettet forskellige patientgrupper, specialer og/eller afdelinger. Kræftens Bekæmpelse valgte at bruge det globale trigger tool, som er konstrueret til at måle den overordnede patientsikkerhed for indlagte patienter. Patientrapportering Der var flere grunde til dette initiativ: Det er dokumenteret, at patienter og pårørende opdager hændelser, som ikke erkendes af personalet, hvorfor kræftpatienternes rapporter formodes at bidrage med yderligere viden. I 2011 får patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men der findes kun sparsomme erfaringer med patientrapportering. Kendskab til, hvilke typer af hændelser patienter rapporterer, hvilke konsekvenser de oplever, og hvordan hændelserne kan anvendes til forbedring af sikkerheden, er vigtig af hensyn til anvendelsen af patienternes oplevelser og af hensyn til design og implementering af det nationale rapporterings- og læringssystem. Kategorisering Internationalt er der udviklet flere systemer til kategorisering af utilsigtede hændelser. I den kommende revision af Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der lagt op til anvendelse af en modificeret udgave af en taksonomi, som er udarbejdet af WHO: International Classification for Patient Safety (5). Derfor blev denne kategoriseringsmetode valgt, og de erfaringer, der blev gjort i projektet, er allerede blevet anvendt af Sundhedsstyrelsen i den nye version af Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Vurdering af hændelsernes konsekvenser blev foretaget med udgangspunkt i de klassifikationer, der er indbygget i henholdsvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase og Global Trigger Tool 1. I forbindelse med patientrapportering blev der foretaget en kvalitativ vurdering af hændelsernes konsekvens. Resultater Dansk Patientsikkerhedsdatabase Der blev identificeret 2.429 kræftrelaterede utilsigtede hændelser i databasen. Materialet udgjorde 5 % af de godt 50.000 hændelsesrapporter, der var indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden januar 2004 til oktober 2008. Der blev fundet 837 kræftspecifikke hændelser i relation til: kemoterapi - typisk forkert dosis eller forkert tidspunkt strålebehandling - hyppigst bestråling af forkert område 1 I DPSD anvendes Safety Assessment Code (SAC), mens der i GTT bruges The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). 6
Der blev fundet 1592 hændelser af generel karakter. Blandt disse var der flest rapporter om: operative procedurer diagnostik - typisk utilstrækkelig eller forsinket dokumentation - typisk forsinket vurdering af dokumenter eller manglende/forkerte papirer administrative procedurer - typisk henvisninger, der ikke er nået frem, konsultationer og undersøgelser, der ikke er booket i rette tid, eller mangelfuld overlevering/overflytning af patienten medicineringshændelser, der ikke involverer kemoterapi Projektet viste, at 4 % af hændelserne af sundhedspersonalet var blevet skønnet alvorlige førende til varigt mén eller død. Denne andel er højere end i det samlede materiale i databasen, hvor de alvorligste hændelser de sidste år har udgjort ca. 2 %. De alvorlige hændelser optrådte primært i forbindelse med operative procedurer, diagnostik, fald eller kemoterapi. Øvrige hændelser havde ingen, minimal eller forbigående (fysisk) konsekvens for patienten. Projektet viste endvidere, at Dansk Patientsikkerhedsdatabase er velegnet til identifikation af risici i kræftbehandlingen, selvom data er historiske, og oplysningerne til tider er mangelfulde. Analyse af data specifikt i forhold til kræftbehandlingen kan optimeres i databasen ved at tilføje registrering af sygdomskategori, lægemiddeloplysninger samt angivelse af evt. relation til strålebehandling og operative indgreb. Global Trigger Tool Der blev gennemgået 572 journaler på kræftpatienter med Global Trigger Tool. Kræftpatienters indlæggelsesforløb blev identificeret fra hospitalsafdelinger i Herlev, Odense, Århus, Aalborg og på Rigshospitalet. Fra hver afdeling blev der udtaget en stikprøve af journaler fra en 6-måneders periode i 2008, hvorefter sundhedspersonale anvendte Global Trigger Tool til at identificere hændelser, der havde medført patientskade. Ved anvendelse af GTT blev der udelukkende registreret hændelser, som førte til patientskade. Der blev fundet i alt 260 patientskader. Det svarer til, at der var mindst én skade i 28 % af journalerne. Antallet af skader på den enkelte patient varierede mellem 0 og 8. Skaderne omfatter: Kirurgiske komplikationer - f.eks. blødninger samt vævs- eller organlæsioner Tryksår Hospitalserhvervede infektioner - primært infektioner i mund og luftveje, urinvejs- og sårinfektioner Medicineringshændelser - hyppigst displacerede i.v.-kanyler samt problemer i forbindelse med smertebehandling via epiduralkateter 7
Projektet viste, at hovedparten af skaderne havde forbigående (fysisk) karakter, og 1 % af skaderne blev skønnet permanente. Projektet viste endvidere, at anvendelse af Global Trigger Tool ikke i den foreliggende form kan anbefales som rutinemetode til monitorering af patientsikkerhed i kræftbehandlingen. Afdækning af årsager, vurdering af forebyggelsespotentiale og beskrivelse af relevante forbedringstiltag er ikke indbygget i metoden. Patientrapportering Igennem en 10 måneders periode modtog Kræftens Bekæmpelse 102 rapporteringsskemaer med beskrivelse af 151 hændelser. Dertil kom 12 længere beskrivelser, som beskrev episoder, der strækker sig over længere faser i forløbet. Hovedparten af de hændelser, som patienter eller pårørende rapporterede, fandt sted på hospital. Hændelser fra almen praksis knyttede sig primært til udredningen, mens hospitalshændelserne fandt sted i forbindelse med udredning, behandling og kontrol. De hyppigst rapporterede hændelser omfattede problemer i relation til: Diagnostik - typisk forkert eller forsinket diagnostik Medicinering - problemer med ordination, ophældning og udlevering Kliniske handlinger - forkerte procedurer, komplikationer m.v. Kommunikation og information - manglende eller forkert information, uhensigtsmæssig overbringelse af budskab og skiftende informationer Problemer vedrørende smertebehandling indgik i en stor del af rapporterne. Patienterne beskrev såvel fysiske som psykiske og sociale konsekvenser som følge af hændelsen. Hovedparten af patienterne anførte, at de selv opdagede fejlen. De fleste havde efterfølgende fortalt personalet om den. I under halvdelen af de tilfælde, hvor personalet blev bekendt med, at der var sket en hændelse, angav patienterne, at de havde fået mulighed for at drøfte det skete med personalet. De rapporterede hændelser blev af sundhedspersonale fra et hospitals patientsikkerhedsorganisation vurderet anvendelige i forhold til det lokale forbedringsarbejde. 8
Projektet viste, at patienter: gennem rapportering af hændelser bidrager til værdifuld indsigt om kvaliteten i deres forløb ikke altid kun beskriver én hændelse, men nogle gange redegør for længere faser af et forløb med flere problemer undervejs udover de fysiske konsekvenser af en hændelse også anfører psykiske og sociale konsekvenser som betydende ofte først rapporterer, når sygehusbehandlingen er overstået I forhold til rapporteringssystemet viste projektet, at: hændelser, der fandt sted for mere end et år siden, også rapporteres set fra et patientperspektiv bør det internationale system til kategorisering af hændelsestyper udvides til at omfatte kommunikation og information rapporter fra patienter og pårørende fordrer vedvarende information om muligheden sagsbehandlingen af hændelsesrapporter og opfølgningen skal tilpasses Konklusion De tre projekter giver et nuanceret billede af, hvilke utilsigtede hændelser kræftpatienter udsættes for. Selvom resultaterne ikke er dækkende for hele patientforløbet, må det konkluderes, at patientsikkerheden på kræftområdet skal styrkes, såvel i forhold til de kliniske arbejdsprocesser som administrative arbejdsgange. Det er endvidere vigtigt at sikre og kvalificere sundhedspersonalets opfølgende dialog med patienten og de pårørende, når en hændelse er indtruffet. Følgende hændelsestyper viser sig at være hyppigt forekommende: Medicinering (f.eks. problemer i forbindelse med kemoterapibehandling og smertebehandling) Klinisk proces (f.eks. problemer ved kirurgiske indgreb og strålebehandling) Hospitalserhvervede infektioner (f.eks. luftvejsinfektioner, urinvejsinfektioner og sårinfektioner) Dokumentation og klinisk administration (f.eks. vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser, håndtering af journalpapirer og henvisninger samt booking af konsultationer og undersøgelser) Kommunikation og information (mangelfuld kommunikation, forkert eller forskellig information) Ikke alle skader kan forebygges, men der skal vedvarende gøres en indsats med henblik på at reducere risici i kræftbehandlingen. Ikke livstruende infektioner og andre kendte skader som liggesår og infusioner, der løber ved siden af blodbanen, må ikke negligeres med henvisning til, at det sammenholdt med patientens alvorlige sygdom er mindre betydende. Nogle af de afdækkede problemer er måske håndteret lokalt i forbindelse med, at hændelsen er sket. En sådan isoleret fejlretning er ikke altid hensigtsmæssig, og nogle problemer kan med fordel løftes med henblik på at beskrive og implementere løsninger, der går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Projekterne illustrerer klart, at der er forskel på de oplysninger om hændelser, der findes i f.eks. journaler, rapporteringssystemer og andre datakilder i sundhedsvæsenet (6). Det er således vigtigt at være kritisk i forhold til valg af metoder, da hver metode har sine styrker og svagheder og kun kan bidrage med en mindre del af det samlede hændelsesmønster. Endvidere er det væsentligt at styrke evidensgrundlaget for håndtering af patientsikkerhed generelt som specifikt på kræftområdet Sammenholdes resultaterne fra Global Trigger Tool projektet med resultater af tilsvarende undersøgelser, der ikke har fokuseret på kræftpatienter, er skadesforekomsten omtrent den samme. Dette skal dog ses i lyset af, at mange kræftpatienter behandles i ambulante forløb (kemoterapi og 9
stråleterapi), og at disse patienter ikke inkluderes ved journalgennemgangen med Global Trigger Tool. Selvom metoden lanceres som en af de mest effektive metoder til identifikation af utilsigtede hændelser, er det ikke den bedste til overordnet monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen. Det skyldes blandt andet, at mange af de skadetyper, der blev identificeret, rutinemæssigt registreres i eksisterende kliniske kræftdatabaser. Rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan bruges til at øge opmærksomhed på patientsikkerhedsproblemer og til at påvirke sikkerhedskulturen, men rapportering øger ikke i sig selv patientsikkerheden. Rapporteringssystemer kan derfor ikke stå alene, men skal suppleres med indsatser, der fokuseret søger at afdække og modificere usikre arbejdsgange, og som skærper sundhedspersonalets fokus på risici. Resultaterne af Patientrapporteringen understøtter tidligere undersøgelser, der har vist, at der kun delvist er sammenfald mellem patienternes oplevelser af fejl og patientjournalernes oplysninger om utilsigtede hændelser (7). Vi ved, at patienten ofte har en bredere forståelse af kvalitet end sundhedspersonalet en forståelse, der ikke udelukkende er baseret på kliniske resultatmål som f.eks. dødelighed og infektionsrater, men som også involverer utilsigtede effekter på patientens velvære og følelser (8). Patientrapporteringsprojektet var det eneste, der tydeliggjorde sikkerhedsproblemer med relation til kommunikation og information. Dette fund understøtter, at sikkerhed ikke alene bør anskues fra en sundhedsfaglig vinkel, men bør suppleres med patientens perspektiv. Næste skridt Projekterne har bragt os vidensmæssigt videre i forhold til at nå målet at sikre høj kvalitet i hele kræftforløbet. Der er et vedvarende behov for at supplere denne viden, men handling her og nu er nødvendig, hvor patientsikkerheden er truet. Gennem projekterne er der afdækket en række handlinger, der potentielt kan bedre patientsikkerheden. Blandt disse er forebyggelsestiltag målrettet nogle af de kræftspecifikke sikkerhedsproblemer, som f.eks. standardisering af regimer og processer i forbindelse med kemoterapibehandling, fokus på håndhygiejne og rengøring, bedre smertebehandling samt tidlig og systematisk opsporing og aflastning af tryksår. Andre handlingsforslag lægger op til øget involvering af patienter, løbende kræftspecifikke analyser af hændelsesrapporter fra både patienter og personale, videreudvikling af metoder til monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen samt styrkelse af information og kommunikation i hele patientforløbet med opfølgning og dialog, når en hændelse er sket. Det videre arbejde vil understøtte realiseringen af handlingsforslagene, men vil også tilvejebringe viden, der kan fylde de tilbageværende videnshuller om patientsikkerhed i kræftforløbet, som primært vedrører den behandling og kontrol af kræftpatienter, der foregår ambulant på hospitalerne, samt indsatsen i primærsektor. Derfor sigtes der på at etablere formaliserede samarbejder med klinikere og relevante forsknings- og udviklingsmiljøer med bl.a.: 10
Kræftens Bekæmpelse og Novo Nordisk Fondens Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis (CaP) i Århus omkring belysning af patientsikkerheden i den første del af patientforløbet Institut for klinisk forskning på Odense Universitets Hospital/Region Syddanmark om patientsikkerheden ved ambulant kemoterapibehandling henholdsvis Dansk Sundhedsinstitut (DSI) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed om patienters inddragelse i arbejdet med at bedre sikkerheden Kræftens Bekæmpelse vil bidrage til, at sundhedsvæsenet styrker inddragelsen af kræftpatientens perspektiv i det omfang, patienterne kan magte det. Inden for patientsikkerhed vil der blive arbejdet for, at sundhedsvæsenet reagerer med åbenhed omkring de faktiske hændelser og sikrer relevant opfølgning i forhold til patienten, når skaden er sket. Indtil det nationale system til patientrapportering af hændelser er implementeret i regi af Patientombudet, vil vi fortsat give kræftpatienter og pårørende mulighed for at rapportere hændelser til Kræftens Bekæmpelse. På den måde kan vi understøtte, at der drages læring af de hændelser, patienterne oplever. Tilsvarende vil analyse af sundhedspersonalets hændelsesrapporter også fremover have vores opmærksomhed. En ny kilde til viden om patienters perspektiv på sikkerheden vil være Kræftens Bekæmpelses årlige spørgeskemaundersøgelse af patientoplevet kvalitet og sikkerhed ( Barometerundersøgelsen ). Endelig vil vi i erkendelse af at behandlingen heldigvis foregår uden problemer i rigtig mange tilfælde søge at bruge de gode historier og viden om, hvorfor det går godt, til at forebygge situationer, hvor det går galt. Som den største patientorganisation i Danmark har Kræftens Bekæmpelse et medansvar for, at patientsikkerheden fremmes. I de kommende år vil vi bruge den viden, vi har, men vi vil også søge at blive endnu klogere på, hvorfor sikkerheden svigter, og hvordan Patientsikkerhed sundhedsvæsenet i kræftbehandlingen kan ændres til gavn for den enkelte kræftpatient. Referencer (1) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]. Ugeskr Laeger 2001 Sep 24;163(39):5370-8. (2) Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2009. København: Enhed for Brugerundersøgelser; 2009. (3) Sundhedsstyrelsen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. www.dpsd.dk; 2010. (4) Global Trigger Tool - en oversættelse af IHI's værktøj tilpasset danske forhold. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; 2008. (5) World Health Organization. International Classification for Patient Safety (ICPS). World Health Organization; 2009. (6) Hogan H, Olsen S, Scobie S, Chapman E, Sachs R, McKee M, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care 2008 Jun;17(3):209-15. (7) Enheden for Brugerundersøgelser. To sider - samme sag. Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. København: Enheden for brugerundersøgelser; 2010. (8) Chow A, Mayer EK, Darzi AW, Athanasiou T. Patient-reported outcome measures: the importance of patient satisfaction in surgery. Surgery 2009 Sep;146(3):435-43. 11
ntsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen ammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at alle patienter med kræft oplever ensartet høj kvalitet i forbindelse med udredning, behandling, rehabilitering og kontrolforløb. Med til dette hører, at ingen patienter påføres skade som følge af kontakten med sundhedsvæsenet. Kræftens Bekæmpelsen har til dato gennemført tre patientsikkerhedsprojekter, der alle belyser sikkerhedsproblemer i kræftforløbet. Resultaterne af projekterne skaber et afsæt for at forbedre sikkerheden for patienter med kræft. Dette notat sammenfatter og perspektiverer resultaterne af de gennemførte projekter. 2010 Patient-centeredness is a dimension of health care quality in its own right, not just because of its connection with other desired aims, like safety and effectiveness. Its proper incorporation into new health care designs will involve some radical, unfamiliar, and disruptive shifts in control and power, out of the hands of those who give care and into the hands of those who receive it. Such a consumerist view of the quality of care, itself, has important differences from the more classical, professionally dominated definitions of quality. Donald M. Berwick, 2009 atienters af utilsigtede elser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Foto: Colourbox Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool Kontakt: Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden 49 2100 København Ø Tlf.: 35 25 74 26 kvalitet@cancer.dk www.cancer.dk Kræftens Bekæmpelse