Radiologiske metoder til vurdering af visdomstænder i underkæben

Radiologiske metoder til vurdering af visdomstænder i underkæben LOUISE HAUGE MATZEN & ANN WENZEL Summary Radiographic examination of mandibular third molars A radiographic examination is meant to support the clinical examination of mandibular third molars aiding the surgeon to establish a treatment plan. When deciding on which radiographic method to use, the ALARA-principle should always be kept in mind, and for most general dental practitioners a periapical examination is the only available method in the clinic. Studies have shown however that in around 25 % of the cases, it is impossible to obtain a sufficient periapical image; therefore panoramic imaging is the state-of-the-art method where this unit is available. In cases of overprojection between the third molar and the mandibular canal in the panoramic image and specific signs that a close contact exists between the molar and the mandibular canal, an additional 3D radiographic examination (CBCT) may be indicated to explore if there is direct contact between the third molar and the mandibular canal indicated by no bony separation between these structures. A direct contact as seen in CBCT-sections has been shown to be the most important factor with an impact on deciding on performing a coronectomy instead of removing the whole tooth. Studies, where the full tooth was removed seem to indicate, that the use of CBCT 155

does not change the outcome for the patient with regard to sensory disturbances to the inferior alveolar nerve and moreover, the costs and the radiation burden to the patient are higher for CBCT than for conventional 2D methods. In conclusion, periapical or panoramic imaging is sufficient in most cases before removal of mandibular third molars, but CBCT may be suggested when one or more signs for a close contact between the tooth and the canal are present in the 2D conventional image if it is believed that CBCT will change the treatment or the treatment outcome for the patient. Keywords: radiography; third molar. Som led i behandlingsplanlægningen før fjernelse af visdomstænder i underkæben foretages en røntgenundersøgelse. Ideelt skal en røntgenoptagelse af visdomstanden i underkæben afbillede visdomstanden i hele dens udstrækning samt nabotanden og relaterede anatomiske strukturer, herunder den omkringliggende knogle. På røntgenoptagelsen vurderes retention, roddannelse, tandens lejring, antal og morfologi af rødderne, hvorvidt der er patologiske forandringer og i så fald hvilke, og den måske vigtigste parameter, relationen mellem visdomstanden og canalis mandibulae. Formålet med at anvende røntgenundersøgelse er at optimere behandlingen, herunder at reducere de postoperative komplikationer såsom smerte, hævelse, kraftig blødning, infektion og reduceret gabeevne. Den alvorligste patientrelaterede postoperative komplikation må imidlertid antages at være føleforstyrrelser i relation til n. alveolaris inferior (n. alv. inf.), n. buccalis og n. lingualis. En røntgenoptagelse bidrager med information om forløbet af n. alv. inf., da canalis mandibulae, hvori nerven løber, som oftest er synlig på billedet, hvorimod det ikke er muligt at se de to andre nervers forløb på røntgenbilleder. Når man vælger røntgenmetode, skal ALARA-princippet overholdes, dvs. at fordelen ved den enkelte metode altid skal være risikoen overlegen. ALARA (as low as reasonably achievable) betyder, 156

at man skal vælge den metode, der afsætter den laveste stråledosis i forhold til den information, optagelsen bidrager med (1). I det følgende vil de for tiden mest anvendte røntgenmetoder til præoperativ vurdering af visdomstænder i underkæben (periapikal, panorama- og cone-beam computer-tomografisk (CBCT) undersøgelse) blive beskrevet. Der har undertiden også været anvendt andre undersøgelsesmetoder såsom tværsnitstomografi, stereoskanografi, posterior-anterior optagelse og medicinsk CT-skanning; disse metoder vil ikke blive nærmere beskrevet her, da deres udbredelse i klinisk praksis er sparsom. Periapikal røntgenundersøgelse De fleste tandlæger har et dentalapparat på klinikken, hvor der udføres intraorale røntgenundersøgelser. Periapikale optagelser vil ofte være en sufficient undersøgelse før kirurgisk behandling af visdomstænder i underkæben, hvis det er muligt at afbillede hele tanden og canalis mandibulae (Fig. 1). Hvis der er overlejring mellem visdomstanden og canalis mandibulae, kan der udføres ekscentriske optagelser, både i det mesio-distale plan og med vertikal vinkling af tubus, og SLOB-reglen (same lingual opposite buccal) (2) anvendes til at vurdere den bukkolingvale relation mellem visdoms tanden og kanalen. Som ved alle periapikale røntgenoptagelser bør der generelt anvendes filmholder til optagelse af visdomstænder i underkæben. Det er imidlertid vist, at intraorale røntgenoptagelser i visdomstandsregionen kan være forbundet med stort ubehag (3), fx på grund af røntgenreceptorens skarpe kanter, og svælgrefleksen bliver også ofte aktiveret. Da anatomien af underkæben bagtil i mundhulen tilnærmelsesvis imødekommer parallelteknikken ved at holde receptoren med en finger, kan filmholderen undtagelsesvis udelades som vist i Fig 2. Digitale røntgenreceptorer har på mange tandklinikker erstattet den konventionelle film, og problemet med at positionere receptoren er derfor accentueret, da nogle af disse 157

receptorer (CCD- og CMOS-sensorer) fylder mere end en konventionel film og yderligere oftest har en ledning tilkoblet (Fig. 2) (4). Det er vist, at patienter følte større ubehag, når der anvendes en digital røntgenreceptor til optagelse af visdomstanden i underkæben sammenlignet med en konventionel filmoptagelse, og at patienter oplevede større ubehag med sensorer med ledning end med fosforplader (3). Den logiske følge af et større ubehag var, at flere omtagninger var nødvendige, når der blev anvendt sensor med ledning i Figur 1. Sufficiente periapikale optagelser af visdomstænder i underkæben. Til venstre ses 8 horisontalt lejret med to rødder, der samles apikalt. Der ses overlejring mellem den mesiale rod og den øverste begrænsning af c. mandibulae. Til højre ses 8 med tendens til invertering af kronen; desuden ses indsnævring af kanallumen. Figur 2. Periapikal optagelse af regio 8 med sensor med ledning uden anvendelse af filmholder. 158

forhold til en fosforplade (3). Konklusionen var, at op mod 25 % af periapikale optagelser af visdomstanden i underkæben ikke opfyldte kravet om, at hele tanden og kanalen var afbilledet. Der er rapporteret varierende resultater mht. den diagnostiske rigtighed af periapikale optagelser af visdomstænder i underkæben, men generelt kan man stole på dét, man ser på billederne, når det gælder rodantal og rodmorfologi (5-7). For relationen mellem visdomstanden og canalis mandibulae er det yderligere vist, at der er en relativt god overensstemmelse mellem eksponering af n. alv. inf. under operationen, og at rødderne overlejrede canalis mandibulae eller fremstod mørke på røntgenbillederne (8). Desuden er der vist en høj overensstemmelse mellem fund på periapikale optagelser ved hjælp af SLOB-reglen anvendt på optagelser med forskellig vertikal vinkling og den sande bukkolingvale relation mellem tand og kanal (7). Panoramaundersøgelse I årtier har panoramaoptagelse været første valg til diagnostik af visdomstænder i underkæben, når denne metode er tilgængelig, da optagelsen giver et overblik over samtlige visdomstænder og knoglestrukturer i regionerne uden væsentligt ubehag for patienten. Generelt er skarpheden i panoramabilleder ringere sammenlignet med intraorale billeder. I forhold til visdomstænder i underkæben er dette af mindre betydning, da skarphedsplanet er bredest i visdomstandsregionen, og tanden fremstår derfor som oftest med tilstrækkelig skarphed. Rødderne kan dog i nogle tilfælde fremstå udviskede/uskarpe, hvis der er bukkolingvale rodafbøjninger, der går ud af skarphedsplanet. Panoramaoptagelsen er desuden forbundet med en relativt lav stråledosis, og flere apparater kan i dag udføre segmenterede optagelser som vist i Fig. 3, således at kun den udvalgte region eksponeres og afbilledes; dermed nedsættes stråledosis tilsvarende. Et nyt studie har vist, at den diagnostiske rigtighed er lige så høj for panoramabilleder som for stereoskanogrammer og 159

Figur 3. Reduceret panoramaoptagelse. 8 8 er vertikalt lejrede. Der ses afbrudt kanalbegrænsning i begge regioner; derudover ses ændret kanalforløb i regio 8 og mørkning af rødderne i regio 8. CBCT til at vise tandens lejring, rodantal og -morfologi, når røntgenfundene blev sammenlignet med fund for den fjernede tand (9). En panoramaoptagelse vil i de fleste tilfælde være sufficient før fjernelse af visdomstænder i underkæben. Hvis der er overlejring mellem tanden/rødderne og canalis mandibulae, kan det være tegn på, at der er en direkte kontakt mellem disse. Der er i litteraturen beskrevet syv tegn på panoramabilleder, der antyder en tæt kontakt mellem visdomstanden og n. alv. inf. (10). Det er dog i en oversigtsartikel påpeget, at tre af de syv tegn (afbrudt kanalbegrænsning, ændret kanalforløb og mørkning over rødderne) (Fig. 3) er mere pålidelige end de resterende fire (afbøjede rødder, indsnævring af kanallumen, dobbelttegning af rødderne og indsnævring af rødderne) til at forudsige en tæt kontakt (11,12). Sammenhængen er dog langt fra éntydig, og konklusionen var således, at hvis der er overlejring på panoramabilledet, og ét eller flere af de tre radiologiske tegn er til stede, kan man overveje at foretage yderligere røntgenundersøgelse. 160

CBCT-undersøgelse De ovennævnte metoder er todimensionelle (2D) røntgenmetoder. Hvis 2D-metoder ikke giver tilstrækkelig information til, at man kan beslutte en behandling, kan man overveje at benytte en 3D-røntgenmetode. CBCT er udviklet til den kraniofaciale region som en nyudvikling af den traditionelle medicinske CT-skanning. Der er flere tekniske forskelle mellem CBCT og CT, der medfører, at stråledosis til patienten er lavere og opløsningen af billederne højere for CBCT end for CT. CBCT har derfor næsten helt overtaget den medicinske CTs rolle i odontologisk diagnostik, men det skal påpeges, at CBCT stadig afsætter mere stråling i patientens væv end konventionelle 2D-røntgenmetoder. Kvaliteten af CBCT-undersøgelsen er lige som for konventionelle metoder påvirket af den patient, der undersøges, spændingen i røntgenrøret, ampere, eksponeringstid og ikke mindst af strålefeltet, også kaldet field-of-view (FOV) og billedopløsningen, der er defineret ved størrelsen af voxel. En voxel i 3D-billeder er at sammenligne med en pixel i 2D-billeder, og størrelsen er defineret af dens højde, bredde og dybde. Den spatiale opløsning, altså antallet af voxel, defineres af den enkelte CBCT-unit, og for hvert FOV findes ofte flere opløsninger. Hovedreglen er, at mindre FOV reducerer stråledosis til patienten, og billedkvaliteten øges, fordi mængden af spredt stråling nedsættes. Til undersøgelse af visdomstanden i underkæben bør der vælges et lille FOV og en relativt høj opløsning. CBCT afbilleder det skannede volumen i alle anatomiske planer som vist i Fig. 4, og det er muligt for undersøgeren at scrolle igennem sub-millimeter tynde billedsnit, hvorfor det kunne formodes, at CBCT giver mere detaljeret information end 2D-metoder, specielt i det bukkolingvale (koronale) plan. I tilfælde, hvor man ser en overlejring mellem visdomstanden og canalis mandibulae på konventionelle billeder, er det dermed også forventeligt, at CBCT kan vise relationen mellem disse strukturer mere nøjagtigt. Hvis der på CBCT-billedsnit ikke ses knogletrabekler mellem rødderne af visdomstanden og canalis mandibulae (kaldet knogleseparation), 161

tolkes det som en direkte kontakt mellem tand og n. alv. inf. (Fig. 5). Desuden giver CBCT mulighed for at vise rodafbøjninger i det bukkolingvale plan meget tydeligere end på 2D-optagelser. distale rodspids mesiale rodspids kanal mesiale rodspids kanal Figur 4. Udvalgte CBCT-snit i tre planer af en horisontalt lejret 8 med to separate rødder. Til venstre ses et snit i sagittalplanet, i midten et snit i koronalplanet og til højre et snit i aksialplanet. kanal, tæt relaton kanal Figur 5. CBCT-snit i koronalplanet af 8 8 hos samme patient. Der ses ingen knogleseparation mellem 8 og c. mandibulae (til venstre), modsat regio 8, hvor der ses knogleadskillelse mellem tand og kanal (til højre). 162

Der findes kun få studier, der har undersøgt den diagnostiske rigtighed af CBCT til at vurdere relationen mellem visdomstanden og canalis mandibulae, hvor der har været anvendt en klinisk facitliste. Det er samlet vist, at CBCT er mere rigtig end en panorama-undersøgelse til dette formål (9). Desuden er der udført flere studier, der har sammenlignet tegnene for tæt kontakt mellem tand og kanal på panoramabilledet med manglende knogleseparation mellem tand og kanal i CBCT-billedsnittene. Flere af tegnene for tæt kontakt mellem disse strukturer på panoramabilledet er vist associerede med direkte kontakt observeret på CBCT, men modsat er der ikke belæg for, at fravær af disse tegn betyder, at der ikke er direkte kontakt (9,13). Den Europæiske Organisation for strålebeskyttelse har udgivet internationale guidelines for anvendelsen af CBCT i odontologisk diagnostik (14). For visdomstænder i underkæben bør CBCT ifølge disse guidelines kun anvendes, hvis der på den konventionelle distale rod mesiale rod Figur 6. Forskellige grader af lumenindsnævring hos samme patient (C. mandibulae markeret med blå pile). Til venstre ses et CBCT-snit i koronalplanet af 8, hvor der er indsnævring af kanallumen. Til højre ses et CBCT-snit i aksialplanet af 8, hvor der ses kraftig indsnævring af kanallumen. 163

2D-optagelse er mistanke om en tæt relation mellem visdomstanden og canalis mandibulae, og hvis det er besluttet, at tanden skal fjernes. Disse guidelines bygger imidlertid på studier med relativt lavt evidensniveau. Efterfølgende har et studie vist, at behandlingen af visdomstanden (amotio eller koronektomi) besluttet på grundlag af 2D-røntgenmetoder blev ændret i 12 % af tilfældene, når en CBCT-undersøgelse var til rådighed for kirurgen (15). Dette studie viste yderligere, at direkte kontakt mellem tanden og canalis mandibulae på CBCT var den primære årsag til, at koronektomi blev foretaget i stedet for amotio. Hvis der desuden var indsnævring af kanallumen (Fig. 6) og/eller, hvis kanalen var placeret i en rodafbøjning (Fig. 7), var der en endnu større sandsynlighed for, at kirurgen valgte koronektomi (15). Figur 7. C. mandibulae (blå pil) ligger i en bukkal rodafbøjning på 8. 164

Da det således i tidligere studier er fundet, at CBCT afbilleder relationen mellem canalis mandibulae og visdomstanden mere korrekt i forhold til 2D-metoder, kunne man fristes til at udlede, at antallet af postoperative gener, specielt føleforstyrrelser, ville mindskes ved at implementere CBCT. For at kunne vise dette er det imidlertid nødvendigt at udføre randomiserede kliniske studier (RCT), hvor der trækkes lod mellem de inkluderede patienter om, hvorvidt de skal gennemgå en panorama- eller en CBCT-undersøgelse inden fjernelse af en underkæbevisdomstand. Der er i litteraturen kun publiceret en enkelt RCT om denne problemstilling, hvor der ikke kunne vises en signifikant forskel mellem panorama-undersøgelse og CBCT i antallet af føleforstyrrelser af n. alv. inf. (16). Desuden er der på Sektion for Oral Radiologi, Aarhus Tandlægeskole et igangværende studie, der viser samme tendens (17). Ud over at patienten ifølge foreløbige undersøgelser ikke oplever en effekt af CBCT-undersøgelse i forhold til forekomsten af føleforstyrrelser, viser nye tal, at CBCT anvendt til røntgenundersøgelse af visdomstænder i underkæben er forbundet med fire gange så høje omkostninger som en panoramaundersøgelse (18). Desuden var der ingen forskel i operationstid, postoperative patienthenvendelser, sygefravær, udskrivning af antibiotika eller indtag af smertestillende medicin mellem den gruppe, der fik en panoramaundersøgelse og den, der fik en CBCT (18). Såkaldte MTV-undersøgelser (Medicinsk TeknologiVurdering, cost-effectiveness) bør være en del af en samlet vurdering af en diagnostisk metode, idet udgifter/ressourcer bør stå i et rimeligt forhold til det diagnostiske udbytte af metoden og patientens gavn af undersøgelsen (19). Radiologiske protokoller for undersøgelse af visdomstænder i underkæben En velbeskrevet, standardiseret røntgenundersøgelse, der foretages i forbindelse med en given diagnostisk problemstilling, kaldes en røntgenprotokol. Der har været anvendt forskellige protokoller før 165

amotio af visdomstænder i underkæben, men kun to er velbeskrevet (13,20). Begge protokoller initieredes af et panoramabillede, og hvis der var overlejring mellem tand/rødder og canalis mandibulae, blev der foretaget yderligere undersøgelse, hhv. posterior-anterior optagelse eller stereoskanografi. Hvis der herefter stadig herskede tvivl om relationen mellem tand og kanal, henvistes patienten til CT/CBCT. Ifølge begge protokoller blev der i ca. halvdelen af tilfældene kun foretaget en panorama-undersøgelse inden fjernelse af visdomstanden, og 20-23 % fik foretaget CT/CBCT (13,20). Som følge af en intern kvalitetskontrol af den radiologiske protokol, der har været fulgt på Aarhus Tandlægeskole i årene 2008-2012 (13), har man i et samarbejde mellem sektionerne for kæbekirurgi og oral patologi og oral radiologi valgt at ændre protokollen. Den nuværende procedure for radiologisk undersøgelse af visdomstænder i underkæben kan ses i Fig. 8: Hvis et eller flere tegn på tæt kontakt til canalis mandibulae er til stede på panoramabilledet, og/ eller rødderne fremstår uskarpe, og/eller der er usikkerhed med hensyn til tilstedeværelse af patologisk forandring, der er afgørende for valg af behandling, henvises til CBCT. Denne protokol vil blive fulgt i en periode, hvorefter den vil blive sammenlignet med den tidligere med henblik på at vurdere patientens udbytte af CBCT-undersøgelsen, fortrinsvis i form af forekomsten af føleforstyrrelser relateret til n. alv. inf. Det er nødvendigt med flere sammenlignende longitudinelle undersøgelser for at opnå højere evidens for, hvornår CBCT er til gavn for patienterne. De kommende år vil man kunne følge opdaterede retningslinjer for anvendelsen af CBCT i forbindelse med bl.a. retinerede tænder fra den Europæiske Kommission for strålebeskyttelse på www.sedentexct.eu. Konklusion: periapikale optagelser eller panoramaundersøgelse er tilstrækkelig i de fleste tilfælde før operativ behandling af en visdomstand i underkæben. CBCT-undersøgelse kan foretages, når der ses et eller flere specifikke tegn på en tæt kontakt mellem tanden og canalis mandibulae i den konventionelle 2D-optagelse hvis der er en forventning om, at CBCT vil ændre behandlingen eller udbyttet af behandlingen i form af færre postoperative gener for patienten. 166

Retningslinjer for radiologisk undersøgelse ifm. kirurgisk behandling af underkæbens 3. molar Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi samt Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Panorama- eller intraoral optagelse Hvis det med tydelighed fremstår: Tanden: Rødderne ses tydeligt i hele deres udstrækning Rodafbøjninger kun i mesio-distal retning Ingen resorption af 7eren eller hvor evt. resorption kan vurderes på panoramaoptagelse og Tandens relation til kanalen: Tanden ligger over eller berører kanalens overkant Tanden overlapper kanalen, men: Kanalens overkant ses tydeligt Kanalens lumen er ensartet/ingen indsnævring Kanalen har et regelret forløb/ingen deviation Hvis det med tydelighed fremgår eller ved mistanke om: Tanden: Rødderne fremstår utydelige Rodafbøjninger i bukkolingual retning Overtallig(e) rod/rødder med uvis morfologi/ placering Patologi (fx cyste, tumor, vurdering af resorption af 7eren såfremt dette er vigtigt for behandlingsplanen) og/eller Tandens relation til kanalen: Tanden overlapper kanalen, men: Kanalens overkant er brudt Kanalens lumen er indsnævret Kanalen har et divergerende forløb Øget radiolucens (mørkning) i kanalen over rødderne Der tages ikke andre optagelser Der suppleres med CBCT Ovenstående retningslinjer er vejledende. Specielle forhold kan således medføre ændringer. Figur 8. Skematisk oversigt over den nuværende radiologiske procedure på Aarhus Tandlægeskole. LITTERATUR 1. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and interpretation. Mosby Elsevier St. Louis, Missouri; 2014. 2. Clark CA. A method of ascertaining the relative position of unerupted teeth by means of film radiographs. Odont Sec Roy Soc Med Proc 1909-1910;3:87-89. 167

3. Matzen LH, Christensen J, Wenzel A. Patient discomfort and retakes in periapical examination of mandibular third molars using digital receptors and film. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:566-572. 4. Wenzel A, Møystad A. Work flow with digital intraoral radiography: A systematic review. Acta Odontol Scand 2010;68:106-114. 5. Borglin K. Den retinerade visdomstandens rotanatomi på röntgenbilden och i verkligheten. Svensk Tandläk T 1955;48:387-396. 6. Engström H. Rotanatomi och rotantal hos retinerade visdomständer. Tandläkartidningen 1979;71:359-363. 7. Westesson P-L, Carlsson L-E. Anatomy of mandibular third molars. Oral Surg 1980;49:90-94. 8. Howe GL, Poyton HG. Prevention of damage to the inferior alveolar nerve during the extraction of mandibular third molars. Br Dent J 1960;109:355-363. 9. Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Diagnostic accuracy of panoramic radiography, stereo-scanography and cone beam CT for assessment of mandibular third molars before surgery. Acta Odontol Scand 2013;71:1391-1398. 10. Rood JP, Shehab BAAN. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-25. 11. Atieh M. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in determining relationship between inferior alveolar nerve and mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:74-82. 12. Wenzel A. It is not clear whether commonly used radiographic markers in panoramic images possess predictive ability for determining the relationship between the inferior alveolar nerve and the mandibular third molar. J Evid Based Dent Pract 2010;10:232-234. 13. Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Audit of a 5-year radiographic protocol before surgical intervention of mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43: 20140172. 14. Radiation protection No 172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-based guidelines. European Commission 2012. A report prepared by the SEDENTEXCT project. 168

15. Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:98870341. 16. Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Invest 2014;18:335-342. 17. Petersen LB, Christensen JH, Olsen K, Wenzel A. Postoperative complications after mandibular third molar removal based on panoramic radiography or cone beam CT-scanning: a randomized controlled clinical study. Abstract no 113, 13th European Congress of Dentomaxillofacial Radiology, Leipzig, Germany 2012. 18. Petersen LB, Christensen J, Olsen K, Wenzel A. Image and surgeryrelated costs comparing cone beam computed tomography and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43: 20140001. 19. Petersen LB, Christensen J, Olesen K, Wenzel A. Medicinsk teknologivurdering inden for odontologi. Tandlægebladet 2012;10:726-734. 20. Flygare L, Öhman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Invest 2008;12:291-302.