Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Ortopædkirurgisk afdeling Regionshospitalet Holstebro Torsdag den 27. november 2008
Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk afdeling 3 Område 1 - Medicineringsfejl 3 Område 2 - Falduheld 4 Område 3 - Bariatriske patienter 5 Område 4 - Infektionsrisiko ved anvendelse af KAD mere end 1. indlæggelsesdøgn Kommentarer til runden 6 Liste over teamets medlemmer 6 Tidsforbrug 6 Baggrundsmateriale 6 5 Kvalitet og Udvikling 1
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Holstebro, den 27. november 2008. Der blev på formødet taget udgangspunkt i de to typer fejl, der oftest bliver rapporteret: medicineringsfejl og falduheld. Under drøftelsen fremkom en problematik om håndtering af bariatriske patienter i afdelingen. Personalet vil fremvise de hjælpemidler, der skal anvendes og hvilke udfordringer, det giver på badeværelser og sengestuer. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Medicineringsfejl opstår på baggrund af flere forskellige årsager: Arbejdsmiljøet i medicinrummet påvirker personalet under dispenseringen. Dosispakninger der starter med kl. 17 i stedet for kl. 8. Manglende identifikation af patient. Problematikker opstået ved anvendelse af MEM. Manglende ressourcer til at indføre afstemning. Teknisk afdeling skal udbedre ventilations- og lysforhold. De har været der flere gange. Der rykkes for endelig løsning. Undersøge muligheden for levering af færdige IV blandinger ønsket formuleres overfor apoteket. Afdelingen beregner behovet sammen med farmakonom. Dosisdispensering drøftes under det videre arbejde med formulering af medicinretningslinier. Er på dagsorden i fora under Sundhedsaftaler. Retningslinie for medicinhåndteringen i afdelingen skal indskærpes. De MEM ansvarlige inddrages i at finde en mulig løsning. Afstemningsprocedure beskrives for læger og sygeplejersker. Medio december Inden 1/1-09 1. kvartal 2009 Foråret 2009 Medio januar Indkalder K&U til møde i marts 2009. Falduheld sker oftest på badeværelserne pga. begrænset plads til hjælpemidler. Der er for lidt plads til personalet, der skal hjælpe patienten. Hvis der skulle opstå en kritisk situ-ation, er det svært at få plads til at håndtere patienten. Arbejdsmiljøorg. involveres igen. APV løsning efterspørges. Der skal findes en varig løsning. Risikoscoring af faldpatienter skal implementeres i 1. halv år 2009. Operationsptt. har øget risiko for at falde, og det skal kunne fremgå af screeningsredskabet. Personalet indrapportere falduheld til DPSD databasen og samler op på dem internt i afdelingen. Januar 2009 1. halvår 2009 Kvalitet og Udvikling 2
Når der indlægges bariatriske patienter, kan deres hjælpemidler ikke kommer ind på badeværelserne på 4. sengsstuer. Regionen har arbejdet med udredning af forholdnene for bariatriske patienter, og hvor de skal behandles. Dette efterspørges. Anvendelse af KAD længere end 1. indlæggelsesdøgn hos patienter med hoftenære frakturer øger risikoen for blæreinfektioner. Retningslinien for pleje og behandling af KAD skal genopfriskes. Viden på området efterspørges hos hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb. Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk afdeling Afdelingen har haft tradition for at indrapportere mere, end de gør for nuværende. De tror, personalet har brug for at blive mere fortrolige med, hvad indrapporteringerne kan anvendes til. Der er lige uddannet nye nøglepersoner, der kan være med til at løfte opgaven igen. Område 1: Medicineringsfejl Medicineringsfejlene, der indrapporteres, har flere årsager. Medicinrummet har to medicinreoler og borde, der kan arbejdes ved. Derfor står ofte 4-6 personer i rummet. Der er flere computere, der afgiver meget varme. I perioder står døren åben for, at personalet kan holde ud at være i rummet. Der er opsat termometer, og Apoteket og Teknisk afdeling er orienteret om problemerne. Der afventes et initiativ fra Teknisk afdeling på udredning af ventilations- og lysproblemer. Medicinrummet lever ikke op til arbejdsmiljøkravet om håndtering af IV væsker. Man har tidligere ønsket IV blandinger leveret færdige. Der blandes f.eks. 8-10 blandinger hver nat. Det vil spare personaleressourcer og medicinsk udstyr, der anvendes til opblandingen. Men det er dyrere at få færdigblandinger leveret fra apoteket. Farmakonom er ansat til at sikre de rigtig præparater på hylderne og tjekker, at de daglige ordinationer harmonerer med adfdelingens sortiment. Afdeling anvender ofte patienternes eget medicin og supplerer det. De anvender doseringsæsker, der starter kl. 17. Fra andre runde erfares, at dette er et risikoområde, da patienten er vant til, at æsken starter kl. 8, og de kan tage fejl af tidspunktet. Afdelingen har indrapporteret nogle sager, hvor fejlen opstår pga. manglende identifikation af patienten. Afdelingen har erfaret, at ved indførslen af MEM opstår nogle nye problemer. Lægerne mangler plads til at kunne indføre indikationen for en behandling i MEM. Plejepersonalet har oplevet fejl ved manglende afstemning imellem overgange. Der er sket dobbeltordinationer, og patienter har fået udleveret forkerte medicinlister ved udskrivelsen. Afdelingen står overfor store omstruktureringer, og lægegruppen skal organisere deres arbejde anderledes. Derfor kan afstemningsproceduren ikke fastlægges lige nu, og afdelingen vil gerne afvente til efter 1. halvår 09 med at fastlægge organiseringen af afstemning. Kvalitet og Udvikling 3
Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Teknisk afdeling skal udbedre ventilations og lysforhold, de har været der flere gange, der rykkes for endelig løsning. Alice Meyer rykker for besøg igen. Medio december Besøg af K&U i januar, hvor løsning skal præsenteres. Undersøge muligheden for levering af færdige IV blandinger ønsket formuleres overfor apoteket.afdelingen beregner behovet sammen med farmakonom. Dosisdispensering drøftes under det videre arbejde med formulering af medicinretningslinier, og er på dagsorden i fora under Sundhedsaftaler. Retningslinie for medicinhåndteringen i afdelingen skal indskærpes De MEM ansvarlige ind-- drages i at finden en mulig løsning. Afstemningsprocedure beskrives for læger og sygeplejersker K&U sender forespørgsel til apoteket. K&U Alice Meyer K&U tager initiativ sammen med MEM impl. ansvarlig Alice Meyer Inden 1/1-09 Foråret 2009 Indkalder til møde medio januar. Indkalder K&U til møde i marts 2009 Her efterspørges en mulig løsning. Hvis negativt svar fra apo-teket skal problemet formuleres overfor arbejdsmiljøorg. Løsning nedskrevet i ret-ningslinien i e- dok. Det skal i retningslinien fremgå klart hvordan dosisdispensering skal foregå for HEV. UTH med samme type hændelser elimineres. Løsning i MEM i 1. halvår 2009 Der foreligger plan i april 2009 og afd. indtaster data til OPlife igen. Område 2: Falduheld Afdelingens badeværelser er ikke renoveret, og patienter med hjælpemidler har svært ved at komme rundt, og personalet har svært ved at være der også. Der er sket falduheld. Hvis patienter postoperativt bliver dårlige, er der ikke plads til, at personalet kan håndtere patienten der. Problemet er beskrevet i APV, men ikke prioriteret i år. Der har været et påbud fra Arbejdstilsynet på et tidspunkt, men ingen husker helt, hvad dette resulterede i. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Arbejdsmiljøorg. involveres igen. APV løsning efterspørges. Der skal findes en varig løsning. K&U vidersender problematikken til arbejdsmiljøorg. og orienterer Hospitalsledelsen herefter. Januar 2009 Plan for udbedring af de fysiske rammer foreligger i 2009. Risikoscoring af faldpatienter skal implementeres i 1. halvår 2009. Operationsptt. har øget risiko for at falde og det skal kunne fremgå af screeningsredskabet. K&U i samarbejde med dokumentationsgruppen 1. halvår 2009 Ptt. undgår at falde, og omstændighederne ved faldene/nærved fald afspejler, at ptt. er screenet. Kvalitet og Udvikling 4
Personalet indrapportere falduheld til DPSD databasen og samler op på dem internt i afdelingen. Alice Meyer og alle patientsikkerhedsnøglepersonerne i afdelingen. En stigning i rapporteringen fra 2008 til 09. Område 3: Bariatriske patienter Afdelingen har erfaret, at de ikke vil være istand til at varetage pleje og behandlingen af bariatriske patienter i afdelingen. De ganghjælpemidler, der skal anvendes, kan ikke komme ind på badeværelserne, og lifttårnet kan ikke samles på stuen uden, at fjernsynene i lofterne fjernes og de loftophængte gardiner løftes længere op. Hjælpemidlerne(rolator og bækkenstol) fremvises. Handlingsplan Regionen har arbejdet med udredning af forholdnene for bariatriske patienter, og hvor de skal behandles. Dette efterspørges. Ansvarlige K&U vidersender problematikken til arbejdsmiljøorg. og orienteretr Hospitalsledelsen herefter. Tidsplan Monitorering Afklaring af hvor ptt. skal behandles fremover i regionen foreligger 2009. Område 4: Infektionsrisiko ved anvendelse af KAD mere end 1. indlæggelsesdøgn En sygeplejestuderende spørges, om hun har oplevet nogle områder, hvor patientsikkerheden var truet. Hun fortæller, at hun sammen med sin vejleder har gennemgået afdelingens kliniske retningslinie for anlæggelse og seponering af Kateter a Demeure. De erfarede at et kateter skal ud på 1. postoperative dag, men det var ikke det, hun konstaterede blev gjort. Dette stemmer overens med en prævalensundersøgelse, der er foretaget af hygiejnesygeplejersken for nylig. Her blev der konstateret flere patienter med cystitter. Teamet supplerer med, at problemet kun er for de hoftenære frakturer. Alloplastikerne bliver så hurtigt mobiliseret, at det alrig er noget problem. Afdelingen har engang haft en episode med en blæretamponade pga. retention, og da afdelingen først fornylig har fået en blærescanner, har man valgt at have KAD liggende længere hos nogen patienter. Men det burde ikke være sådan længere. Hygiejnesygeplejersken vil undersøge mere eksakt, hvor længe man kan have et KAD uden at øge infektionsrisikoen. Kvalitet og Udvikling 5
Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Retningslinien for pleje og behandling af KAD skal genopfriskes. Alice Meyer Inden medio januar 2009 Efterspørge udredningen fra hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb. K&U Stikprøve blandt 5 ansatte om de kan reglerne for anlæggelse og seponering af KAD. Evt. ny viden på området inddrages i revideringen af retningslinien. Kommentarer til runden Alle synes, det har været en god oplevelse og dejligt at kunne drøfte patientsikkerhedstemaer direkte med en person fra Hospitalsledelsen. Det er dejligt at få muligheden for at vise sin afdeling frem. Chefsygeplejerske Ida Gøtke var særligt glad for at blive inddraget i problematikken vedr. de bariatriske patienter, som var et nyt område på runderne. Liste over teamets medlemmer Chefsygeplejerske Ida Gøtke Klinikoversygeplejerske Karen Elizabeth Hvass Klinikleder overlæge Torben B Hansen (fra 10.30-11.00) Afdelingssygeplejerske Alice Meyer Afdelingslæge Heidi Fisker Sygeplejerske og patientsikkerhedsansvarlig Mette Brøgger Sygehjælper og sikkerhedsrepræsentant Hanne Bendixen Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 6 personer á 1 time 6 timer Runde 7 personer á 2 timer 14 timer Runde 1 person á ½ time ½ time Rapportskrivning & opfølgning 1 person 4 timer 4 timer Timer i alt 24½ time Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006. Kvalitet og Udvikling 6