Pakkeforløb for prostatakræft 2016
Pakkeforløb for prostatakræft Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, prostata, prostatakræft Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.2 Versionsdato: 01.09.2016 Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, september, 2016. Elektronisk ISBN: 978-87-7104-295-5 For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Planlægning, Sundhedsstyrelsen mail: plan@sst.dk PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 1 AF 32
Forord De første pakkeforløb på kræftområdet blev lavet på baggrund af en aftale mellem regeringen og regionerne om at kræftpatienter skulle have forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Pakkeforløbene blev endeligt implementeret i januar 2009. Som led i Kræftplan III er alle pakkeforløbene efterfølgende blevet revideret, og der kommet enkelte nye pakkeforløb til. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt er planlagt og booket på forhånd. Pakkeforløbene spænder fra den begrundede mistanke om kræft, over udredning, initial behandling og til efterforløbet. Med revisionen blev pakkeforløbsbeskrivelser udvidet til også at omfatte rehabilitering, palliation, den sygeplejefaglige indsats og håndtering af recidiver, ligesom der er kommet øget fokus på kommunikation og inddragelse af patienten samt de pårørende. I 2015 udsendte Sundhedsstyrelsen en række opfølgningsprogrammer for kræft, hvor de tidligere kontrolforløb efter endt kræftbehandling er nytænkt. De 19 opfølgningsprogrammer kan betragtes som en udvidelse og supplement til pakkeforløbsbeskrivelserne. Begrebet opfølgning dækker over en bred vifte af mulige indsatser, herunder opsporing af recidiv og resttumor, behovsvurdering, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, støtte til egenomsorg m.v. Et væsentligt hensyn med opfølgningsprogrammerne er at imødekomme patientens behov ud fra en faglig vurdering, og med fokus på psykosociale indsatser og senfølger. Opfølgningsprogrammerne vil være endeligt implementeret i løbet af 2016. Ved indførelsen af pakkeforløbene var de helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen gik sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Siden er pakkeforløbstankegangen blevet udbredt til andre områder, ligesom flere lande har hentet inspiration i de danske erfaringer. Sundhedsstyrelsen overvåger forløbstiderne for patienter i kræftpakkeforløb, og følger løbende op på pakkeforløbsbeskrivelserne, herunder vurderer behovet for eventuel opdatering eller udarbejdelse af supplerende pakkeforløb for kræft. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Men der er samtidig behov for et løbende ledelsesmæssigt fokus, for at sikre sammenhængende og rettidige forløb for mennesker med kræft og mistanke om kræft, og for at sikre hensigtsmæssig prioritering af ressourcerne på området. Søren Brostrøm Direktør Sundhedsstyrelsen PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 2 AF 32
Indhold Arbejdsgruppens sammensætning 5 1 Introduktion til pakkeforløb for prostatakræft 6 1.1 Generelt om pakkeforløb 6 1.2 Generelt om prostatakræft 6 1.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer for kræft i prostata 6 1.4 Det multidisciplinære team (MDT) og -konference 6 1.5 Flowchart 8 2 Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata 9 2.1 Risikogrupper 9 2.2 Mistanke 10 2.2.1 Filterfunktion 11 2.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb 12 2.4 Henvisning til udredning med henblik på pakkeforløb 12 2.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke 12 2.6 Kommunikation og inddragelse 12 2.7 Ansvarlig for henvisning 13 2.8 Registrering 13 2.9 Forløbstid 13 3 Udredning af kræft i prostata 14 3.1 Undersøgelsesforløbet 14 3.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 15 3.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling 15 3.4 Kommunikation og inddragelse 16 3.5 Beslutning 16 3.6 Ansvarlig 17 3.7 Registrering 17 3.8 Forløbstid 18 4 Initial behandling af kræft i prostata 19 4.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 19 4.2 De hyppigst opståede komplikationer 20 4.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling 22 4.4 Specifik rehabilitering 22 4.5 Specifik palliation 23 4.6 Kommunikation og inddragelse 23 4.7 Beslutning 24 4.8 Ansvarlig 24 4.9 Registrering 24 PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 3 AF 32
4.10 Forløbstid 25 5 Oversigt over kræft i prostata 26 6 Forløbstider - kræft i prostata 29 7 Registrering 30 7.1 Pakkeforløb start 30 7.2 Udredning start 30 7.3 Beslutning vedrørende initial behandling 31 7.4 Behandling start 31 7.5 Pakkeforløb slut 32 PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 4 AF 32
Arbejdsgruppens sammensætning Repræsentant Professor Michael Borre Ledende overlæge Jesper Rye Andersen Ledende Overlæge Claus Dahl Ledende Overlæge Ulla Geertsen Overlæge, dr.med. Lars Lund Overlæge Knud Fabrin Praktiserende læge, dr.med. Flemming Bro Afd. Sygeplejerske Kent Kinge Jensen Overlæge Gratien Andersen Kontaktdetaljer Formand for arbejdsgruppen Udpeget af DAPROCA Urologisk afdeling K, Aarhus Universitetshospital, Skejby Udpeget af Region Hovedstaden Urologisk afd. Herlev Hosp. Udpeget af Region Sjælland Urologisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Urologisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Urologisk afd. Regionshosp. Viborg Udpeget af Region Nordjylland Urologisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin + DAPROCA Forskningsenheden i Århus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Urinvejskirurgisk afd. - OUH Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Billeddiagnostisk afdeling. Århus Universitetshospital, Skejby Overlæge Birgitte Grønkær Toft Udpeget af Dansk Selskab for patologisk Anatomi og Cytologi Patologiafd. afsnit 5441 - RH Overlæge Gedske Daugaard Udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Onkologi + DATECA Rigshospitalet Mette Holm Overlæge Peter Sommer Overlæge Henrik Jakobsen Morten Høyer Udpeget af Dansk Tetis Cancergruppe (DATECA) Urologisk afdeling, Rigshospitalet Udpeget af DAPECA Udpeget af DAPROCA Urologisk Afdeling, Herlev Hospital Udpeget af DAPROCA Ledende Overlæge Birgit M. Nürnberg Overlæge Annika Loft Jakobsen Overlæge Henriette Lindberg Udpeget af DAPROCA Patologi Afdeling, Roskilde Udpeget af DAPROCA PET & Cyklotron Unit 3982, Rigshospitalet Udpeget af DAPROCA Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 5 AF 32
1 Introduktion til pakkeforløb for prostatakræft 1.1 Generelt om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at patienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Hvis du vil vide mere om baggrunden og opbygning af pakkeforløb findes der på Sundhedsstyrelsens hjemmeside en læsevejledning www.sst.dk. Efterforløbet for kræftpatienter efter den initiale behandling er beskrevet i opfølgningsprogrammet. Det tidligere kapitel vedr. efterforløbet i pakkeforløbene er slettet, da opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram er udgivet som en selvstændig publikation, men er en del af det respektive pakkeforløb. 1.2 Generelt om prostatakræft Med en årlig incidens på ca. 4.000 er det den hyppigst forekommende kræftsygdom hos danske mænd. Antallet er ganske afhængigt af den hyppighed, hvormed serum-prostataspecifikt antigen (PSA)-testen anvendes. Sygdommen forårsager omkring 1.200 dødsfald årligt, hvilket svarer til 21/100.000 mænd, hvilket til trods for en fordoblet incidens har ligget helt stabilt i det sidste årti. Prævalensen er derfor støt stigende og udgør aktuelt ca. 25.000 patienter. En 50 årig mands risiko for at udvikle prostatacancer er ca. 40 % og dermed ca. 10 gange højere end risikoen for at dø heraf (4%). 1.3 Landsdækkende kliniske retningslinjer for kræft i prostata Pakkeforløbet er baseret på de landsdækkende kliniske retningslinjer og er udarbejdet i et multidisciplinært udvalg under Dansk Prostata Cancer Gruppe (DAPROCA), som er en delgruppe af DMCG en Dansk Urologisk Cancergruppe (DUCG). De sundhedsfaglige elementer for kræft i prostata bygger på nationale/landsdækkende netbaserede retningslinjer, som ligger på Dansk Urologisk Cancergruppe hjemmeside www.ducg.dk 1.4 Det multidisciplinære team (MDT) og -konference Det multidisciplinære team, som tager beslutninger om udrednings- og behandlingstilbud består af urolog, onkolog, patolog og radiolog. Andre specialister kan involveres ved behov. Et medlem kan bemyndiges til at træffe beslutninger på teamets vegne i konkrete sammenhænge, såfremt der er enighed derom. Det anbefales endvidere, at en egentlig forløbskoordinator udpeges på de enkelte centre. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 6 AF 32
Urologisk afdeling indgår som patientens stamafdeling i udredningsforløbet samt det operativ behandlingsforløb. Der vil i udredningsforløbet blive udført opgaver af såvel billeddiagnostisk afdeling som patolologiafdeling. Relevante specialer inddrages ved behov ved MDTkonferencer. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 7 AF 32
1.5 Flowchart PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 8 AF 32
2 Indgang til pakkeforløb for kræft i prostata Patientgruppen udgør mænd mistænkt for at have klinisk betydende kræft i prostata i et forventeligt helbredeligt sygdomsstadie (ct1-3, N0, M0) samt en i øvrigt 10-15 års forventet overlevelse (< 70-75 år og i det væsentlige raske) - samt mænd med lokalt udbredt (N1) eller metastatisk (M1) kræft i prostata. Det primære fokus er på potentielt helbredelige mænd samt mænd med et umiddelbart behandlingsbehov med udgangspunkt i patientens komorbiditet og generelle almentilstand. Det er på diagnosetidspunktet for en stor del af patienternes vedkommende uklart, hvorvidt de med tiden i ubehandlet tilstand vil opleve sygdomsprogression med risiko for symptomer og død eller ej. Der kan påvises tumorceller i prostata hos ca. 80 pct. af alle 80-årige mænd. En sondring mellem fredelig og aggressiv sygdom er meget væsentlig såvel udrednings-, behandlings- som kontrolmæssigt. Patienterne bør således primært risikovurderes, ligesom deres forventede restlevetid i form af alder og eventuelle komorbiditet bør indgå i en helhedsvurdering inden stillingtagen til evt. start på pakkeforløb. Der tilrettelægges et individuelt forløb for den enkelte patient. Nogle patienter vil kunne tilbydes aktiv observation, andre kirurgisk behandling eller stråleterapi. Dette stiller store krav til den primære information til patienten. 2.1 Risikogrupper Mænd over 45 år med to eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) med kræft i prostata udgør en risikogruppe for at få klinisk betydende sygdom og anbefales som de eneste screenet med PSA-måling (jævnfør de kliniske retningslinjer) en gang årligt. Efter diagnostisk udredning med fund af prostatacancer, hvor der foreligger histologisk Gleason-scoring og klinisk T-stadieinddeling, kan der foretages yderligere risikoestimering. En sådan risikoestimering kan fx. have betydning for, om patienten skal tilbydes aktiv behandling eller aktiv overvågning. Der findes mange forskellige instrumenter til risikostratificering, et eksempel er nedenstående, som foreslået af D Amico. Risikogrupper Lavrisiko Mellemrisiko Højrisiko PSA <10 10-20 >20 Klinisk tumor stadie (ct) Tumor differentiering (Gleason score: 2-10) <2b 2b >2b <7 7 >7 Hvis blot en af de anførte parametre er over den anførte grænse for lavrisiko, tilhører patienten mellem- eller højrisikogrupperne. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 9 AF 32
Prostata specifikt antigen, PSA, er et naturligt forekommende enzym, der udelukkende secerneres i prostata, og hvor af en lille del kan måles i blodet. Halveringstiden for PSA er ca. 2,5 døgn. Det er en organspecifik, men ikke sygdomsspecifik markør, da man kan konstatere forhøjede værdier ved kræft i prostata, prostatahyperplasi, urinvejsinfektion, kronisk prostatitis, urinretention og instrumentering af nedre urinveje, dog ikke ved rektaleksploration. 2.2 Mistanke Lokaliseret prostatakræft er som oftest uden følgesymptomer. Mænd med nedre urinvejssymptomer (LUTS), og mænd med gentagne tilfælde af hæmospermi bør dog tilbydes PSA måling og rektal eksploration. Se i øvrigt omtalen af familiær disposition tidligere. Mistanke om lokalt udbredt kræft i prostata opstår ved perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter. Mistanke om metastatisk kræft i prostata rejses ved påvist knoglemetastasering eller retroperitoneal eller pelvin lymfeknudemetastasering. Ved mistanke om prostatakræft foretages Rektaleksploration Måling af PSA PSA-måling er ikke indiceret hos symptomfrie mænd med normal rektaleksploration og uden arvelig disposition. Tages prøven alligevel i denne gruppe bør det kun ske efter etiske overvejelser og drøftelse med patienten, om han ønsker denne viden samt vejledning om, hvad det kan indebære. Befolkningsscreening anbefales ikke ( Cancer i Praksis, Region Midtjylland, har publiceret en dialogpakke beregnet til dialog med patienten, inden det besluttes, om der skal tages PSA eller ej). Risikoen for kræft i prostata stiger med stigende PSA, men er også afhængig af alderen. I tabellen er angivet grænseværdier for PSA, hvor risikoen for, at den pågældende patient har kræft i prostata, vil være over 1/3. Aldersafhængige grænseværdier for PSA Alder Under 60 Henvisning > 3,0 ng/ml 60 70 > 4,0 ng/ml Over 70 > 5,0 ng/ml Hvis rektaleksplorationen afslører en hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata, og/eller PSA overstiger den aldersspecifikke grænseværdi, samtidig med at urinvejsinfektion er udelukket, henvises patienten til filterfunktion ved urologisk speciallæge eller afdeling. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 10 AF 32
Henvisningen bør indeholde oplysninger om: 1. Symptomerne og varighed 2. Komorbiditet og evt. medicinsk behandling. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling anføres præparat 3. Resultat af rektaleksploration 4. PSA 5. At urinvejsinfektion er udelukket (ved urinvejsinfektion behandles infektionen, og PSA måling gentages efter 1-2 måneder) 6. Telefonnummer på patienten Og i øvrigt følge retningslinjerne for Den gode Henvisning, se www.sundhed.dk. Da der er mistanke om prostatakræft, gælder den almindelige behandlingsgaranti. Patienten skal således ses af den urologiske speciallæge/ afdeling senest 2 uger efter, henvisningen er modtaget, jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. 2.2.1 Filterfunktion Den urologiske speciallæge/afdeling foretager En klinisk undersøgelse, inkl. rektal eksploration Vurderer PSA-målingen Noterer evt. komorbiditet og patientens generelle almentilstand Afhængig af fundene drøftes derefter med patienten, hvilke muligheder, der foreligger: Der er ikke begrundet mistanke om prostata kræft. Patienten afsluttes Der er begrundet mistanke om prostata kræft. Men der afstås primært fra videre udredning. Patienten kontrolleres efter aftale enten hos egen læge eller i hospitalsregi med løbende målinger af PSA. Genhenvisning til filterfunktion ved stigende værdier af PSA. Der er begrundet mistanke om helbredelig prostata kræft, og patienten henvises til start på pakkeforløb - eller starter umiddelbart herpå, såfremt det er muligt, med henblik på vurdering af mulighederne for kurativ behandling eller aktiv monitorering. Pakkeforløbet begynder med biopsi i forbindelse med TRUS (TransRectal Ultralydsscanning af prostata, efter evt. pause med AK behandling: ultralydsscanning via endetarmen i evt. lokalbedøvelse) og efterfølgende vævsundersøgelse. Der er begrundet mistanke om lokalt udbredt kræft eller metastatisk prostatakræft, og patienten henvises til start på pakkeforløb med henblik på yderligere udredning og evt. behandling. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 11 AF 32
2.3 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Den urologiske speciallæge/afdeling vurderer, om der er begrundet mistanke om klinisk betydende, helbredelig eller lokalt udbredt eller metastaserende kræft i prostata på baggrund af påvisning af forhøjet PSA og/eller suspekt palpationsfund ved rektaleksploration og øvrige kliniske fund. Der afholdes en samtale med patienten, herunder en vurdering af patientens almentilstand. Gruppen af mænd med begrundet mistanke om prostatakræft anslås skønsmæssigt årligt at udgøre 10.000 mænd, såfremt PSA anvendes med omtanke. 2.4 Henvisning til udredning med henblik på pakkeforløb Ved mistanke om kræft i prostata skal patienten henvises til start på pakkeforløb. Der indhentes informeret samtykke fra patienten. 2.5 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Det er den praktiserende læge, der efter en klinisk undersøgelse sammen med patienten vurderer, om PSA skal måles, og om der skal henvises til filterfunktion for kræft i prostata. Den tidlige prostatacancers manglende symptomer sammenholdt med dels det meget store antal mænd, som søger læge for vandladningsgener eller PSA testning, PSA testens lave specificitet og endeligt sygdommens generelle meget langsomme udvikling, gør den i pakkeforløbssammenhæng uegnet til varetagelse hos den praktiserende læge. Det er derfor den urologiske speciallæge/afdeling, der sammen med patienten vurderer, om patienten skal påbegynde et pakkeforløb for kræft i prostata. 2.6 Kommunikation og inddragelse I almen praksis afholdes en samtale med patienten om: Henvisning til urologisk speciallæge/afdeling med henblik på undersøgelse for kræft i prostata Den urologiske speciallæge/afdeling drøfter følgende med patienten: De kliniske og biokemiske fund Betydningen for den pågældende patient, herunder evt. henvisning til start på pakkeforløb PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 12 AF 32
At første trin i pakkeforløbet oftest er en transrektal ultralydsundersøgelse med biopsitagning og efterfølgende svar på prøven, med mindre diagnosen er oplagt, eller patientens almentilstand er meget dårlig 2.7 Ansvarlig for henvisning Almen praksis er ansvarlig for, at patienter, hos hvem der er mistanke om kræft i prostata, bliver henvist til filterfunktion efter de aftalte retningslinjer. Der bør regionalt etableres simple henvisningsrutiner og udarbejdes internetbaseret beslutningsstøtte til praksissektoren for at facilitere korrekt henvisningsprocedure. Den urologiske speciallæge/afdeling på hovedfunktionsniveau er ansvarlig for, at patienten henvises eller starter på et pakkeforløb for kræft i prostata. 2.8 Registrering AFB16A Kræft i prostata: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i prostata skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i prostata modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 2.9 Forløbstid Forløbstiden er 8 kalenderdage. Patienten henvises ved mistanke fra almen praksis til urologisk speciallæge/afdeling (filterfunktion). Urologisk speciallæge/afdeling skal se patienten senest to uger efter, henvisningen er modtaget, jfr. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. Ved beslutning om indgang i et pakkeforløb skal patienten påbegynde udredning senest 9. kalenderdag PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 13 AF 32
3 Udredning af kræft i prostata 3.1 Undersøgelsesforløbet Undersøgelsesforløbet har til formål at sikre diagnosen og kortlægge sygdomsudbredning, så der kan tages kvalificeret stilling til behandlingsmulighed under hensyn til patientens alder, komorbiditet, forventede restlevetid samt morbiditets- og mortalitetsrisiko, såfremt kræft i prostata bekræftes. Udredning og senere behandling bør varetages på specialiseret niveau af et specialistteam med særlig interesse for og viden om kræft i prostata. Tabel 4A.1.1 Blok A (urologisk speciallæge/ afdeling) Blok B (eventuelt) (Afdeling med højt specialiseret funktion) Blok C (eventuelt) Måling af PSA Klinisk undersøgelse med rektal palpation af prostata Transrektal ultralydsscanning og biopsier af prostata Knoglescintigrafi /NatriumFlorid PET/CT Evt. MR scanning Operativ lymfeknudestaging Prostatamarkering Centralt ved diagnose og udredning er: Måling af PSA o Det anbefales, at måle total PSA. Hos patienter med PSA værdier tæt på de anbefalede tærskelværdier, vil måling af ratioen frit/bundet PSA kunne give yderligere information om indikation for biopsi samt om indikation for rebiopsi i fald, der foreligger normale biopsier fra tidligere biopsitagning Klinisk undersøgelse med rektal palpation af prostata o Ved palpation af prostata, TRUS og evt. MR vurderes klinisk T stadium (tumor størrelse og udbredelse) Transrektal Ultralydscanning af prostata (TRUS) med biopsi o Der bør som minimum tages 10 biopsier fra prostata: Ved mistanke om kræft i prostata hos patienter, for hvem kurativ behandling vil være en mulighed, kan der evt. samtidig suppleres med biopsi fra transitional zone og vesiculae seminales o Findes der ultrasoniske tegn på lokaliseret eller lokalavanceret prostatacancer, kan disse fund supplere beskrivelsen af klinisk T-stadium PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 14 AF 32
Bekræftes diagnosen histologisk, må der på baggrund af PSA-værdi, histologien (Gleason-sum) og vurderingen af klinisk T-stadium suppleres med udredning for knoglemetastaser og lokoregionale lymfeknudemetastaser for mellem- og højrisikopatienter iht tabellen risikogrupper, punkt 4.1.1.A. De billeddiagnostiske muligheder omfatter: Knoglescintigrafi eller NaF-PET/CT (kan udelades hos de ca. 25-50 pct. af patienterne, der har lav-risikokræft i prostata) Evt. supplerende MR-scanning af knogler Hvis patienten skal henvises til ekstern stråleterapi, suppleres med: Operativ lymfeknudestaging. Disse kan dog udelades hos patienter i denne behandlingsgruppe med lav-risikokræft i prostata Prostata guldmarkering Neoadjuverende/adjuverende endokrin terapi kan udelades hos patienter i lavrisikogruppen. I intermediær risikogruppen kan endokrin behandling anvendes efter klinikerens skøn Medicin til denne behandling udleveres, og behandlingen varetages af den urologiske afdeling 3.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling På baggrund af de foretagne undersøgelser fastlægges patientens kliniske sygdomsstadie. Udredningen foregår i tæt samarbejde med onkologer og patologer med særlig erfaring med kræft i prostata med afholdelse af MDT-konference, således at patienterne kan diskuteres, inden der afholdes samtale med patienten og evt. pårørende om diagnose og behandling. 3.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling Under udredning af patienten gennemføres den forberedende samtale til undersøgelse f.eks. ved TRUS med biopsi af den udredende afdeling. Ved forberedende samtale før strålebehandling, operation, kryoterapi eller brachyterapi informeres om de forventelige komplikationer og ulemper, der følger med behandlingen (se 6.2 og 6.3). Mobilisering, thromboseprofylakse, hygiejne, fasteregler, observation af evt. ciktatrice og mave- tarmfunktion skal være en del af informationen. Patienten introduceres desuden til bækkenbundstræning. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 15 AF 32
3.4 Kommunikation og inddragelse Patienten med kræft i prostata skal på relativ kort tid erkende en diagnose og vælge behandling. Når patienten har valgt behandling, er indlæggelses- og behandlingsforløbet kort. Derefter er der en længere opfølgning som beskrevet. Informationen i perioden før behandling skal være grundig og fyldestgørende. Det kan hjælpe til en reduktion af patientens stressniveau og imødekomme komplikationer efter behandling. Patienten får mulighed for at tage større medansvar i forløbet og gives bedre mulighed for at mestre sin situation i efterforløbet. Behandlingsmulighederne forelægges patienten og evt. dennes pårørende. Patienten vil på dette tidspunkt ofte være bekendtgjort med og forberedt på de forskellige scenarier og muligheder. Beslutning om behandling foretages af patienten i samråd med den behandlende afdeling. Patienten vil ofte have brug for betænkningstid, hvor han blandt andet vil kunne indhente oplysninger eventuelt i form af second opinion. Der bør af samme grund på dette tidspunkt foreligge epikrise/journalnotat herom hos almen praksis. Efter beslutning om aktiv behandling vil patienten få fastsat operationstidspunkt eller blive viderehenvist til onkologisk afdeling til ekstern stråleterapi eller brachyterapi. Ved metastaserende prostatakræft forelægges behandlingsmuligheder for patienten og dennes pårørende. Der vil ofte være mulighed for valg mellem alternative behandlingsmuligheder. Behandlingen vil ofte kunne påbegyndes umiddelbart i forbindelse med samtalen. Der indhentes informeret samtykke til den videre behandling. 3.5 Beslutning Patienter med mulighed for kurativ behandling diskuteres på MDT-konference, når der foreligger resultater af rektal palpation, TRUS, biopsi og evt. knogleskintigrafi. På baggrund af de indhentede diagnostiske informationer og under hensyn til patientens alder og komorbiditet skal der tages stilling til, om patienten kan tilbydes en af nedenstående terapeutiske muligheder: Aktivt overvågningsprogram med henblik på monitorering af sygdomsaktivitet/sygdomsudvikling hos lavrisikopatienter Kurativ behandling (i form af radikal prostatektomi, brachyterapi eller ekstern stråleterapi) Watchful waiting med henblik på evt. endokrinbehandling Endokrin og/eller anden pallierende behandling PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 16 AF 32
3.6 Ansvarlig De urologiske afdelinger er ansvarlige for patientens udredning. Vurdering af behandlingsmuligheder foretages med fordel på MDT-konference. Efter konferencen skal: Notat indføres i patientens journal Patienten underrettes om konferencens vurderinger Patienten eventuelt viderehenvises Efter viderehenvisning til onkologisk afdeling overgår ansvaret til denne 3.7 Registrering AFB16B Kræft i prostata: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB16C1 Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling AFB16C1A Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB16C2 AFB16C2A Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 17 AF 32
Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 3.8 Forløbstid Forløbstiden for udredning er 32 kalenderdage: Den initiale udredning består af: Journaloptagelse inklusiv klinisk undersøgelse og blodprøver (måling af PSA) Transrektalultralydsscanning og biopsier (minimum 10) af prostata Analyse af biopsi fra prostata MDT-konference Patienten informeres Den specialiserede udredning sammensættes individuelt og kan bestå af: Knoglescintigrafi / NaF PET/CT Billeddiagnostik (MR) Kikkertoperation eller operativ lymfeknudestaging Ekstra udredning med henblik på lymfeknudestaging: Neoadjuverende endokrinbehandling Desuden afsættes yderligere tid til: Vurdering og eventuelt stabilisering af komorbiditet Eventuel pause med blodfortyndende medicin inden biopsitagning Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 18 AF 32
4 Initial behandling af kræft i prostata 4.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Den typiske patient med kræft i prostata er symptomfri, og ved favorable prognostiske faktorer kan patienten følges uden aktiv behandling (aktiv monitorering). Patienter med klinisk lokaliseret (T1-2) eller lokalt avanceret (T3) kræft i prostata uden lymfeknude- eller fjernmetastaser kan tilbydes intenderet kurativ behandling, såfremt patienten i øvrigt ville have en forventet restlevetid på mindst 10 år. Aktiv monitorering Den egnede patient vil typisk have lavrisikosygdom og en alder > 60 år. Der henvises til de danske kliniske retningslinjer. PSA følges initialt hver 3. måned og senere hen sjældnere. Der bør rebiopteres efter 1-2 år. Herefter tages på baggrund af beregning af PSADT (PSA fordoblingstid), eksplorationsfund og biopsiresultater stilling til fortsat aktiv overvågning alternativt aktiv behandling. Når patienten bliver 70-75 år gammel kan han overgå til watchful waiting. Komorbiditet må løbende indgå i overvejelser for strategien. Radikal prostatektomi Åben retropubisk radikal prostatektomi omfatter fjernelse af prostata og vesikulae seminales med efterfølgende vesiko-uretral anastomose. Den operative teknik er forbedret betydeligt igennem de sidste 10-15 år, og en nervebesparende teknik med henblik på bevaret rejsningsevne er beskrevet af Walsh. Robotassisterede indgreb udføres på flertallet af opererende højt specialiserede afdelinger i Danmark. Teknikken tillader generelt operation med ringe blodtab og hurtig postoperativ restitution, men teknologien er ressourcekrævende. Brachyterapi Lavdosis brachyterapi med anlæggelse af radioaktive seeds intraprostatisk tilbydes på en enkelt afdeling i Danmark. Indgrebet udføres i generel anæstesi. Under indgrebet kræves tæt samarbejde mellem urolog, radiofysiker og onkolog med henblik på planlægning og beregning af stråledosis. Lavdosis brachyterapi er velegnet til behandling af mindre aggressive tumorer. Der kræves en ikke behandlingskrævende vandladningsfunktion. Behandlingen anbefales ikke ved PSA > 20 ng/ml, Gleason score > 7 (3+4), klinisk stadium > T2, ligesom prostata ikke må være for stor (typisk > 60 ml). Endelig vurdering af, om patienten kan tilbydes brachyterapi, kan først træffes, efter at TRUS er foretaget af den behandlende læge, idet lokale forhold kan kontraindicere brachyterapi. Ekstern stråleterapi Ekstern stråleterapi kan, som operation og brachyterapi, tilbydes patienter med lokaliseret sygdom. Særlige forhold kan gøre patienter med lokaliseret kræft i prostata bedre egnet til stråleterapi end anden terapi (fx adipositas og ko-morbiditet). Patienter med lokalt avanceret kræft i PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 19 AF 32
prostata (stadium T3) bør som hovedregel tilbydes ekstern stråleterapi. Behandlingen kan på et enkelt center gives i kombination med højdosis brachyterapi. Operativ lymfeknude-staging foretages på højt specialiseret afdeling på patienter med intermediær- og højrisikosygdom, og den udføres, når der er truffet beslutning om, at patienten skal henvises til ekstern stråleterapi. Patienter med højrisikosygdom bør have kombineret stråleterapien og LHRH-agonist. Hormonbehandling påbegyndes 3 måneder før stråleterapi, og den samlede varighed kan være op til 3 år. Endokrin terapi Hos patienter med mere udbredt kræft i prostata (udbredt T3 eller T4), lymfeknudemetastaser, fjernmetastaser, høj alder, alvorlig komorbiditet, eller hvis patienten ikke ønsker lokalbehandling, er der mulighed for umiddelbar opstart af endokrin terapi. Antiandrogen behandling Daglig tabletbehandling, der virker gennem kompetetiv binding til cellernes androgenreceptorer og deraf følgende blokering af kræftcellers vækst. Der anbefales profylaktisk stråleterapi af brystvævet ved behandlingsstart. Farmakologisk kastration Depotinjektion gives i Danmark hver måned, hver 3., 6. eller hver 12. måned afhængigt af præference. Ved anvendelse af GnRH-agonist eller antagonist blokeres for hypofysens produktion af LH, der stimulerer testiklernes dannelse af testosteron, som derved falder til kastrationsniveau. Kirurgisk kastration (orchiektomi) Fjernelse af begge testikler eller det væv i testiklerne, der producerer testosteron. 4.2 De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer ved radikal prostatektomi Den operative mortalitet er under 1 pct. hos patienter op til 75 år Varierende grader af urininkontinens og erektil dysfunktion. I nyere serier rapporteres lettere urininkontinens hos 10-20 pct. og svær inkontinens hos ca. 2-3 pct Stenose svarende til den vesikouretrale anastomose rapporteres hos få procent Operationen er forbundet med stor risiko for erektil dysfunktion (ED). Risikoen afhænger af operationsmetode og patientens præoperative erektile funktion og alder o Udføres radikal prostatektomi uden forsøg på preservation af de neurovaskulære bundter vil størstedelen (60-80 %) af patienterne opleve manglende evne til erektion. Hvis der foretages reel resektion af de neurovasculære bundter vil stort set alle få denne følgevirkning. o Nervesparende indgreb vil mindske risikoen, og afhængig af teknikken vil 40-60 % opleve manglende evne til erektion efterfølgende o Eftersom radikaliteten er det vigtigste, tvinges man ved lavt differentierede tumorer, ved tumor i apex, ved palpabel tumor eller ved problemer med mobilise- PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 20 AF 32
ring af de neurovaskulære bundter under operationen til at give afkald på at gennemføre nervesparende operation Behandling af erektil dysfunktion o Intrakavernøs injektionsbehandling er effektiv hos op til 80 % af de patienter, der præoperativt kunne opnå tilfredsstillende erektion. Tidlig påbegyndelse af behandling synes vigtig for effekten o Oral behandling med fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE-5-hæmmere) er dog standard som første valg efter radikal prostatektomi, og cirka 50 % af de patienter, som rammes af erektil dysfunktion, kan få erektion ved hjælp heraf Komplikationer ved lavdosis brachyterapi Mortalitet i forbindelse med indgrebet negligeabel Inkontinensraten er mindre end efter radikal prostatektomi Dysuri/retention er oftest forbigående Milde til moderate vandladningssymptomer er observeret hos 88 pct. med medianvarighed på et år Erektil dysfunktion udvikles med tiden oftest inden for nogle få år i samme omfang som efter dobbeltsidig nervesparende radikal prostatektomi o Der er gode muligheder for behandling med PDE-5 hæmmere eller injektionsbehandling Komplikationer ved ekstern stråleterapi Stråleterapi giver lette til moderate akutte gener fra blære og endetarm, men risikoen for livstruende komplikationer er negligeable. Ved moderne stråleterapi er graden af alvorlige akutte tarmbivirkninger sjældne Som langtidsskade efter stråleterapi ses moderate skader i form af øget afføringsfrekvens og urgency hos 5 pct. Obstruktive symptomer og mild inkontinens kan forekomme Gradvist indsættende erektil dysfunktion i løbet af 5-10 år ses hos op mod 50 pct. Risikoen herfor afhænger af, om der gives adjuverende endokrin terapi og dennes varighed. Risikoen kan begrænses ved brug af moderne stråleteknik Komplikationer ved endokrin terapi Tabletbehandling med non-steroide anti-androgener medfører gynækomasti og brystømhed hos ca. 70 pct. (profylaktisk stråleterapi nedsætter risiko for denne bivirkning) Der ses forbigående hedeture og svedudbrud hos ca. 15 pct. Flutamid kan medføre diare og reversibel leverpåvirkning Injektionsbehandling med GnRH-agonist/antagonist medfører typisk o bortfald af libido samt udvikling af erektil dysfunktion o hedeture og svedudbrud o osteopeni og evt. osteoporose o svind af muskelmasse o kronisk lettere blodmangel o træthed. Herudover en øget risiko for PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 21 AF 32
o nedsat insulinfølsomhed o hjertekarsygdom Komplikationer ved kryoterapi Inkontinens (9-83 %) Erektil dysfunktion (72-100 %) Perineale smerter og bækkensmerter (6-77 %) Vævsafstødning (5-41 %) Strikturudvikling og urinretention (7-55 %) Fisteldannelse (1-2%) Rektum læsion (ikke rapporteret) 4.3 Specifik sygepleje og understøttende behandling De fleste mænd, der behandles for prostatakræft får i en kortere periode anlagt et transuretralt kateter. Den behandlende afdeling har ansvar for at vejlede og undervise patienten i at kunne pleje dette selvstændigt. I forløb, hvor der ydes understøttende behandling, har patienten oftest et kateter. Ved permanente løsninger etableres kontakt til hjemmesygeplejen samt bevillingsansøgning til aktuel kommune. Den behandlende afdeling har ansvaret for, at patienten introduceres til træning af bækkenbundsmuskulatur. Inkontinens forekommer i forløbet og netop denne træning er oftest patientens redskab til at blive kontinent. Patienten skal gøres fortrolig med anvendelsen af bleer. 4.4 Specifik rehabilitering Patienten, som undergår radikal prostatektomi, vil typisk allerede inden indgrebet blive instrueret i bækkenbundstræning. Der bliver fulgt op herpå ca. 2 uger postoperativt i forbindelse med det ambulante besøg til fjernelse af blærekateteret, start på medicinsk behandling af erektil dysfunktion og information vedr. histologisk fund og evt. nødvendig efterbehandling. Behandlingsinduceret erektil dysfunktion forsøges behandlet medicinsk eller med proteseimplantation. Stråleinduceret proktit kan efter forudgående rekto-sigmoideoskopi behandles med steroidklysma. Svært generende hedeture i forbindelse med endokrinterapi forsøges medicinsk behandlet. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 22 AF 32
Kastrationsinduceret osteoporose forebygges med dagligt kalk og vitamin D tilskud og evt. medicinsk profylakse. Knogleundersøgelse med Dexa-skanning anvendes endnu ikke rutinemæssigt. 4.5 Specifik palliation I forbindelse med mobilisering efter behandling er det vigtigt, at patienten er smertedækket, da mobiliseringen skal prioriteres (se endvidere enhed for perioperativ sygepleje, 2008). Blivende postoperativ urininkontinens kan, efter urodynamisk undersøgelse og blevejningstest, behandles med indoperation af sphincterprostese. Behandlingsinduceret overaktiv blære kan behandles medicinsk eller operativt med Botox injektioner. 4.6 Kommunikation og inddragelse Forud for behandling Der afholdes en samtale med patienten, som informeres om kræftdiagnosen, og hvilke behandlingsmuligheder der foreligger. For patienter, hvor aktiv monitorering er en mulighed, informeres om kontrol med PSA måling og nødvendigheden af fornyede biopsier ved stigende PSA eller efter 1-2 år mhp. tilbud om kurativ behandling, hvis sygdommen udvikler sig. Forud for behandling drøftes den planlagte terapi og de dermed forbundne risici og bivirkninger, og der gives endvidere den aftalte skriftlige information. Informeret samtykke til behandling indhentes fra patienten, som derpå bookes til behandling og orienteres om dato for behandlingsstart. Efter endt behandling Radikal prostatektomi: Behandlingsforløbet gennemgås. Når den endelige histologiske vurdering af operationspræparatet foreligger, modtager patienten i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med kirurgen. Det fremtidige kontrolprogram, hvor den behandlende afdeling fortsat er ansvarlig, aftales, og der tages stilling til eventuel adjuverende behandling. Stråleterapi: Behandlingsforløbet gennemgås. Patienten modtager i ambulatoriet besked om det samlede resultat ved en samtale med den behandlende afdeling. Det fremtidige kontrolprogram aftales, eventuelt inklusiv endokrin behandling. Den behandlende afdeling er fortsat ansvarlig. Baggrunden for det valgte behandlingstilbud, principper for behandling, mulige alternativer og bivirkninger til disse, drøftes med patienten. Der aftales kontrolforløb med PSA-kontrol. Samtalen afholdes som hovedregel på den behandlende urologiske afdeling. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 23 AF 32
4.7 Beslutning Vurdering af behandlingsmuligheder kan med fordel forgå ved MDT-konference. Beslutning om behandlingstilbud træffes af patient og den behandlende urolog i fællesskab ved afslutningen af den diagnostiske udredning. Beslutning om behandling foretages af patient, urolog og onkolog i forening. Der indhentes informeret samtykke fra patienten. Ved valg af salvage stråleterapi henvises patienten til onkologisk afdeling. 4.8 Ansvarlig På den urologiske afdeling er man ansvarlig i udredningsfasen og under behandlingen for patienter, der tilbydes aktiv monitorering, radikal prostatektomi, brachyterapi eller endokrin terapi. Onkologen er ansvarlig for patienter, der modtager stråleterapi. Urologen og onkologen er sammen med en sygeplejerske fra samme afdeling kontaktpersoner for patienten under behandlingen. Ældre patienter, som undergår watchful waiting med henblik på eventuel endokrinterapi, kan kontrolleres hos egen praktiserende læge og tilbagehenvises ved signifikant PSA-stigning. 4.9 Registrering Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB16F1 Kræft i prostata: initial behandling start, kirurgisk AFB16F2 Kræft i prostata: initial behandling start, medicinsk AFB16F3 Kræft i prostata: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i prostata. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 24 AF 32
Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. 4.10 Forløbstid Radikal prostatektomi og lavdosis brachyterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret til patienten skal modtage behandling, er 10 kalenderdage. Dog vil lægefaglige hensyn til tidsrummet mellem prostatabiopsier og kræftoperation kunne forlænge nævnte meget korte tidsfrist. Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser Indlæggelse, blodprøver, information og samtale med sygeplejerske og anæstesi tilsyn Behandling Operation Ved nervesparende kirurgi bør indgrebet tidligst finde sted 6 uger efter prostatabiopteringen, da vævsreaktionen (inflammation) herpå i denne periode besværliggør indgrebet med reduktion af chancen for bevaret rejsningsevne. Primær ekstern stråleterapi Forløbstiden, fra udredningen er afsluttet og patienten informeret til patienten skal modtage strålebehandling, er 15 kalenderdage. Ved behov for neoadjuverende endokrinbehandling udskydes bestrålingen med dennes varighed (3 måneder). Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke Teknisk forberedelse af patienten Behandling Stråleterapi PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 25 AF 32
5 Oversigt over kræft i prostata Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Almen praksis eller sygehusafdeling finder mistanke om kræft og foretager: Rektaleksploration Måling af PSA Praktiserende speciallæge/urologisk afdeling foretager Vurdering af PSA-måling Transrektal ultralydscanning med biopsi (TRUS) Klinisk undersøgelse inkl. rektal eksploration med evt. T-stadium Indgang til pakkeforløb Henvisning sendes til praktiserende speciallæ- Videre forløb Mistanke om kræft ge/urologisk afdeling Svarsamtale Videre forløb Almen praksis eller sygehusafdeling Praktiserende speciallæge/urolo-gisk afdeling Beslutning: Praktiserende speciallæ- Henvisning sendes til Begrundet mistanke Praktiserende speciallæ- ge eller urologisk afdeling urologisk afdeling med Videre forløb ge/urolo-gisk afdeling finder begrundet mistanke om poten- højt specialiseret funkti- tielt kurabel kræft eller lokalt udbredt on eller metastaserende kræft Supplerende relevante oplysninger til urologisk afdeling med højt specialiseret funktion Udredning Visitation til pakkeforløb: Henvisning modtaget Booking: undersøgelsesprogram Indkaldelse: undersøgelsesprogram Urologisk afdeling Histologisvar Svar sendes til behandlende Patologiafdeling afdeling Konsultation: Eventuel booking: Svarsamtale Urologisk afdeling Underrettelse om eventuelt diagnose billeddiagnostik Videre forløb Indkaldelse: billeddi- Risikovurdering agnostik Eventuel billeddiagnostik: Svarsamtale Nuklear medicinsk afde- Knoglescintigrafi/NaF PET/CT Videre forløb ling /radiologisk afdeling Evt MR /urologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 26 AF 32
Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling Beslutning: Booking: forundersø- Indkaldelse: forundersø- MDT-konference Kirurgi gelse gelse Onkologi Eventuel henvisning til Endokrin behandling onkologisk center Aktiv monitorering Kontrol Initial behandling Forundersøgelse Booking: operation / stråleterapi / endokrin behandling Eventuelt booking ved stråleterapi eventuelt booking: UL-vejledt anlæggelse af prostatamarkører. Booking: ambulant kemisk kastrationsbehandling hver 12. uge Indlæggelse Svarsamtale Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: operation / stråleterapi / endokrin behandling Indkaldelse: anlæggelse af prostamarkering/ ambulant kastraktionsbehandling Urologisk afdeling /onkologisk afdeling Urologisk afdeling Operation Forsendelse af operationspræparat til patolog Urologisk afdeling Histologisvar Svar sendes til behandlende afdeling Patologiafdeling Eventuelt operativ lymfeknudestaging Anlæggelse af guldmarkører og evt. hormonbehandling Urologisk afdeling Stråleterapi: Ekstern stråleterapi eller Brachyterapi Onkologisk afdeling Urologisk afdeling Endokrin behandling primær eller adjuverende behandling Booking ved antiandrogenbehandling: profylaktisk mammabestråling inden for fire uger Urologisk afdeling Postoperativ opfølgning: Kateterfjernelse Miktiografi/flowundersøgelse Instruktion vedrørende urinin- Svarsamtale Urologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 27 AF 32
Sundhedsfaglig handling Logistisk handling Kommunikation med patienten Ansvarlig instans/afdeling kontinens- og impotensbehandling Fysioterapi Histologisvar og stillingtagen til eventuelt efterbehandling evt. Seksuel rehabilitering Beslutning: Booking: onkologisk Svarsamtale Multidisciplinært team Eventuel endokrin behandling forundersøgelse og ef- Videre forløb Eventuel stråleterapi terbehandling Indkaldelse: onkolo- Kontrol Booking: kontrol gisk forundersøgelse Epikrise til: almen prak- og efterbehandling sis/ praktiserende speci- Indkaldelse: kontrol allæge Efterforløbet Kontrol ved PSA-målinger efter 3, 6 Svarsamtale Urologisk afdeling og 12 måneder, derefter, under forudsætning af succesfuldt behandlingsresultat, afslutning til livslang opfølgning hos egen læge. Ved endokrin terapi individuel kontrol hver 3-6 måned hos urolog eventuelt med kontrolbesøg hos almen praksis Beslutning: Epikrise til: Svarsamtale Urologisk afdeling Kontrol afsluttes almen praksis/ praktiserende speciallæge Mistanke om recidiv Booking:konsultation Indkaldelse konsultation Videre forløb, herunder informeret samtykke Stråleterapi Endokrin terapi Kryoterapi Urologisk afdeling Urologisk /Onkologisk afdeling PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 28 AF 32
6 Forløbstider - kræft i prostata Tabellen viser de samlede forløbstider i pakkeforløbet. Det bemærkes, at forløbstiderne er en rettesnor, og at det fortsat er bekendtgørelsen om maksimale ventetider for livstruende sygdom, der er gældende (se endvidere kapitel 1.3.1). Forløbstider (se også pkt. 1.3.1.) Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning Fra afslutning af udredning til start på initial behandling Fra henvisning modtaget til start på initial behandling Operation Stråleterapi Operation Stråleterapi 8 kalenderdage 32 kalenderdage 10 kalenderdage 15 kalenderdage 50 kalenderdage 55 kalenderdage PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 29 AF 32
7 Registrering 7.1 Pakkeforløb start AFB16A Kræft i prostata: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i prostata skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i prostata modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 7.2 Udredning start AFB16B Kræft i prostata: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i pakkeforløb for kræftområdet. Første fremmøde kan omfatte: besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i pakkeforløb for organspecifik kræfttype skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 30 AF 32
7.3 Beslutning vedrørende initial behandling Når udredningen er afsluttet, og der tages klinisk beslutning vedrørende tilbud om initial behandling, registreres en af følgende koder: AFB16C1 Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling AFB16C1A Kræft i prostata: beslutning: tilbud om initial behandling i udlandet AFB16C2 AFB16C2A Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant Kræft i prostata: beslutning: initial behandling ikke relevant, overvågning uden behandling Klinisk beslutning vedrørende initial behandling vil for de fleste forløb ske ved den multidisciplinære konference. Beslutningen kan dog også tages, og dermed registreres, ved beslutning om initial behandling uden multidisciplinær konference. 7.4 Behandling start Ved start af initial behandling registreres en af følgende koder, alt efter behandlingsform AFB16F1 Kræft i prostata: initial behandling start, kirurgisk AFB16F2 Kræft i prostata: initial behandling start, medicinsk AFB16F3 Kræft i prostata: initial behandling start, strålebehandling Initial behandling er defineret i pakkeforløbsbeskrivelsen som værende specifikke behandlingsforløb inklusiv eventuel efterbehandling. Registreringen skal fortages ved først forekommende behandlingstiltag. Kirurgisk behandling defineres som al behandling fraset medicinsk behandling og strålebehandling. Neoadjuverende og anden forberedende behandling regnes ligeledes for start på initial behandling, jævnfør beskrivelsen for kræft i prostata. Ved fx indledende strålebehandling forud for operation er start af initial behandling ved strålebehandlingens start. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 31 AF 32
7.5 Pakkeforløb slut Når der tages klinisk beslutning om, at pakkeforløbet for kræftområdet slutter, registreres en af følgende koder: Hvis det klinisk vurderes, at diagnosen kan afkræftes, registreres AFB16X1 Kræft i prostata: pakkeforløb slut, diagnose afkræftet Hvis patienten ønsker at ophøre udredning eller behandling, registreres AFB16X2 Kræft i prostata: slut, pakkeforløb patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet, når dette er relevant. PAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT SIDE 32 AF 32