Selvforstyrrelser ved begyndende skizofreni 8 Psykolog nyt 14 2010
modelfotos: bam/scanpix Jeg ved ikke længere, hvem jeg selv er, kan ikke mærke nogen indre kerne. Det er, som om det er en anden person, der oplever i stedet for mig eksisterer jeg længere? Selvforstyrrelser Af Camilla Brødslev Poulsen Studiet af såkaldte selvforstyrrelser integrerer to aktuelle tendenser inden for skizofreniforskning, dels den filosofisk fænomenologisk inspirerede psykopatologi og dels interessen i tidlig intervention. For at identificere skizofreni i dens indledende faser synes fænomenologiske metoder relevante og kan supplere moderne psykiatris mere ensidige fokus på observerbare symptomer. På Psykiatrisk Center Hvidovre arbejder vi såvel klinisk som forskningsmæssigt inden for en fænomenologisk ramme, hvilket har ført til udarbejdelsen af et diagnostisk instrument, Examination of Anomalous Self- Experience (EASE), til brug ved udredning af selvforstyrrelser. Tidlig intervention ved skizofreni Det er velkendt viden, at skizofreni er en af de mest lidelsesfulde psykiske lidelser. Hertil kommer, at denne lidelse er en af de mest gådefulde og er blevet undersøgt og beskrevet langt tilbage i psykopatologiens historie. Tidlig intervention ved skizofreni er et centralt forskningsemne, der forskes i verden over, og som også i Danmark er stærkt repræsenteret. Blandt andet kan nævnes de ambulante OPUS-team samt specialafsnit for førstegangsindlagte patienter på Psykiatrisk Center Hvidovre. Denne forskning er baseret på ønsket om at identificere sårbare unge mennesker i de tidlige faser af skizofreni, så at man i kraft af tidlig behandling kan forbedre prognosen. Betegnelsen tidlig intervention dækker over indsats i forskellige faser af sygdomsforløbet. Fokus har tidligere typisk været rettet mod ønsket om at forkorte varigheden af ubehandlede psykoser. Men tidlig intervention retter sig nu i stigende grad mod ønsket om at udskyde eller helt forebygge psykosen, og der interveneres i den såkaldte prodromalfase, dvs. fasen forud for en eventuel psykotisk udvikling. Selvforstyrrelser skizofreniens kerne? En nyere strømning inden for tidlig interventionsforskning er en filosofisk fænomenologisk inspireret tradition, som forsker i de såkaldte selvforstyrrelser. Psykolog nyt 14 2010 9
Skizofreni er en af de mest gådefulde lidelser og er blevet undersøgt og beskrevet langt tilbage i psykopatologiens historie Man kan definere selvforstyrrelser som ikke-psykotiske forstyrrelser i den præ-refleksive subjektive oplevelse, man har af sit eget selv, verden og andre. Det er vigtigt at forstå, at der er tale om en forstyrrelse i den ganske grundlæggende form for selvbevidsthed og altså ikke om forstyrrelser i fx personligheden, det sociale eller narrative selv. Det vil sige, at selvbevidsthed her ikke skal forstås som en højere form for refleksion over eget indre liv, men som noget, der altid opstår, så snart man oplever igennem sit førstepersonsperspektiv. Termerne bevidsthed, selvbevidsthed og selv bruges synonymt og dækker i denne forbindelse over samme indhold. Eksempler på, hvordan selvforstyrrelser kan opleves hentet fra EASE [11]: Jeg har en følelse af, at det ikke er mig, som oplever verden; det er, som om en anden person var her i stedet for mig. Jeg har haft en underlig fornemmelse af, at der mangler en forbindelse mellem mig selv og det, jeg tænker. Jeg føler mig ikke som et rigtigt menneske, som en person med en sjæl. Jeg føler mig som en ting, der kan skiftes ud. Mit førstepersonsperspektiv er blevet erstattet af et tredjepersonsperspektiv. Flere nyere empiriske undersøgelser peger på, at der ved de tidlige forstyrrelser ved skizofreni netop er tale om sådanne forstyrrelser i selvet, og at disse endvidere i betydelig grad er specifikke for skizofreni, fx [1], [2], [3], [4], [5]. Selvforstyrrelserne synes således at indikere et potentiale som fænotypisk sårbarhedsmarkør for senere udvikling af en skizofreniform psykose. Man kan med udtrykke det sådan, at der opereres med den hypotese, at selvforstyrrelserne udgør skizofreniens kerne. Det må understreges, at skizofreniens ætiologi er et komplekst emne, og at der i denne sammenhæng er tale om ætiologiske forhold på et fænotypisk niveau, og der tages således ikke stilling til biologiske faktorer. Interessen i selvforstyrrelser omfatter også skizofreniens patogenese og rejser spørgsmålet om, hvilken sammenhæng der er mellem de tidlige tegn på skizofreni og senere udviklede psykotiske symptomer. Når først psykosen er brudt ud, vil de psykotiske symptomer typisk være så dominerende, at det er meget svært at undersøge de tidlige, mere subtile former for forstyrrelser, og det vanskeliggør hermed også forskning i ætiologi og patogenese. Metodemæssige overvejelser Igennem den neo-behavioristiske periode har moderne psykiatri (såvel som bevidsthedsforskning) været præget af en objektivistisk drejning. Således har førstepersonsperspektivet været ekskluderet især baseret på begrundelser om uvidenskabelighed og har måttet vige pladsen for et såkaldt objektivt tredjepersonsperspektiv. Denne tendens ses i de aktuelle udgaver af diagnosesystemerne ICD-10 og DSM-IV [6] [7], der primært retter sig imod objektive symptomer, dvs. symptomer, man kan observere i en given adfærd, og undertoner, hvordan symptomerne opleves. Dette medfører visse metodemæssige problemstillinger i forbindelse med undersøgelsen af selvforstyrrelser. I kraft af disses subjektive, oplevelsesmæssige natur indfanges de ikke umiddelbart af traditionelle videnskabelige observationsmetoder, dvs. heller ikke af de anvendte diagnosesystemer. Der eksisterer således ikke noget begreb om selvet eller selvbevidsthed i diagnosesystemerne. Det er i sagens natur ikke muligt at opdage subjektive selvforstyrrelser med objektive observationsmetoder. Der synes at være behov for andre metoder, som kan rette sig mod identifikation af patientens subjektive oplevelser, og flere forskergrupper arbejder som nævnt i forlængelse heraf inden for en fænomenologisk tilgang. Filosofisk fænomenologi og bevidsthed Interessen for den filosofiske fænomenologi har været stærkt stigende siden begyndelsen af 1990 erne og har fået sin renæssance inden for bevidsthedsfilosofi og psykopatologi. Filosofisk fænomenologi er en retning inden for kontinental filosofi med E. Husserl som foregangsmand og senere udviklet af navne som M. Merleau-Ponty og M. Heidegger. Et af dens hovedbidrag er en grundig undersøgelse og beskrivelse af de grundlæggende strukturer i den menneskelige bevidsthed. Bevidsthed forstås her som den fænomenale, dvs. den oplevende, bevidsthed. Som den danske filosof D. Zahavi beskriver, er et grundlæggende træk ved det at være bevidst førstepersonsperspektivet; når man oplever noget, hvad end det måtte være, er man ikke i tvivl om, hvem der oplever det [8]. Det strider i 10 Psykolog nyt 14 2010
udgangspunktet mod umiddelbar fornuft fx at begynde at spekulere over, om det nu er mig eller en anden, der er ved at skrive denne tekst. Vi oplever med os selv som førsteperson, og dette træk ved bevidstheden er givet helt implicit og prærefleksivt. Der knytter sig med andre ord en umiddelbar fornemmelse af ejerskab eller min-hed til den oplevende bevidsthed. Det er derudover karakteristisk for bevidstheden, at den opleves som en sammenhængende enhed, og at den forbliver at være på samme måde over tid, dvs. kontinuerlig. Eksempelvis må vi ikke fortløbende spørge os selv, om vi nu stadig oplever os selv og verden på nogenlunde samme måde, som vi gjorde for lidt siden. Der er her tale om oplevelsens formelle aspekt, og indholdet kan naturligvis ændres over tid. Bevidsthed opleves som noget privat og ikke umiddelbart tilgængeligt for andre mennesker, dvs. som noget fra omverdenen afgrænset. Bevidsthed har ingen rumlig karakter, dvs. der er ikke tale om noget, der kan undersøges som en fysisk genstand og ej heller opleves som noget fysisk. Bevidsthed opleves endvidere som tæt sammenknyttet med kroppen og som udgangspunktet for vore handlinger [8]. Fænomenologisk inspireret psykiatri Fænomenologisk psykiatri er en strømning, som tager udgangspunkt i den husserlske fænomenologi og har som hovedformål at beskrive abnorme bevidsthedsfænomener. Denne skole er historisk repræsenteret af navne som psykiaterne W. Blankenburg og E. Minkowski og aktuelt herhjemme af blandt andre psykiateren J. Parnas, som arbejder tæt sammen med den amerikanske psykolog, L.A. Sass. Et hovedbudskab i forståelsen af skizofreni inden for denne ramme er, at der primært er tale om en ændring i selve de grundlæggende strukturer i selvbevidstheden, som blev 12 Psykolog nyt 14 2010
belyst ovenfor. Der lægges således en kritisk distance til en udbredt forståelse i moderne psykiatri, hvor skizofreni defineres som en slags hjernefejl, hvor man fx forklarer psykose som et resultat af defekter i højere mentale funktioner (fx defekt evne til meta-kognitive processer). Som Sass påpeger, er der tværtimod tale om en form for overdreven refleksion ( hyperrefleksivitet ) snarere end en reduktion eller defekt i refleksionen [9]. En manglende umiddelbar og spontan forståelse af sig selv og omverdenen tænkes at lægge til grund for denne overdrevne refleksion. Den fænomenologiske psykiatri argumenter for, at det ikke giver mening at adskille symptomer og det oplevende subjekt, idet der ved skizofreni først og fremmest netop synes at være tale om forstyrrelser i den grundlæggende oplevende bevidsthed. En sådan adskillelse ses typisk i forhold til somatiske sygdomme, hvor det ikke umiddelbart synes oplagt at lede efter mening i symptomerne. Der tages således afstand fra ideen om, at symptomer ved skizofreni skulle være uforståelige eller meningsløse. Ifølge Parnas tager psykopatologiforskningen ofte et forkert udgangspunkt i spørgsmålet om mening, idet selve indholdet oftest tillægges den afgørende betydning. Parnas nævner som eksempel en patient, der mener, at han er Jesus. Selve indholdet i dette forekommer ganske vist uforståeligt og er vanskeligt at leve sig ind i. Imidlertid må selve formen i stedet sættes i centrum for undersøgelsen. Der synes at være tale om en ændring i bevidsthedskonfigurationen, hvorved det konkrete indhold kan ses som en tematisering af oplevelsesformen. Med andre ord synes indholdet at være afhængigt af formen, og det undersøges primært, hvordan frem for hvad der opleves. Således bliver oplevelsen af at være Jesus en tematisering af ændringerne i oplevelsesmåden (selvforstyrrelser) frem for et for kert indholdsprodukt forårsaget af defekte hjerneprocesser [10]. De forskellige symptomer, der kan give sig til kende i sygdomsbilledet, ses som manifestationer af en grundlæggende forstyrrelse, autismen (ikke at forveksle med infantil autisme ). Autisme defineres af J. Parnas som en... mangelfuld automatisk samklang... inden for områderne selvbevidsthed, intentionalitet (rettethed mod verden) og intersubjektivitet [10]. Den skizofreniforme autisme skal således ikke forstås som et velafgrænset symptom, men snarere som det, der binder givne symptomer sammen til en helhed. Symptomatologien ved skizofreni må ud fra denne psykopatologiske ramme forstås som en Gestalt af sammenhængende symptomer, frem for at operere med en kvantitativ optælling et princip, ICD-10 og DSM-IV er baseret på. Psykiatrisk Center Hvidovre, EASE Der findes på Psykiatrisk Center Hvidovre en stor klinisk såvel som forskningsmæssig interesse i den begyndende skizofreni. Denne interesse har bl.a. ført til udarbejdelsen Forskningen i selvforstyrrelserne har så godt som kun omhandlet den udredningsmæssige del. Næste spændende skridt er at undersøge nærmere, hvilke konsekvenser den øgede viden kan få i forhold til at integrere denne viden i psykoterapi af check-listen, Examination of Anomalous Self Experience (EASE) [11], som benyttes ved semistrukturerede interviews omhandlende de præ-psykotiske selvforstyrrelser. På specialafsnit for førstegangsindlagte patienter indlægges som hovedregel patienter i alderen 18-35 år, hvor der er tale om en ikke-afklaret diagnose, men hvor der er mistanke om en lidelse inden for det skizofrene spektrum. Udredningsopgaverne varetages som hovedregel af en psykiater, men også psykologer deltager i denne del. Behandlingen tilrettelægges i høj grad ud fra, hvilke problemstillinger der tydeliggøres igennem den grundige psykopatologiske udredning. EASE dækker over følgende domæner: Kognition og bevidsthedsstrøm, selvbevidsthed og nærvær, kropslige oplevelser, afgrænsning og transitivisme samt eksistentiel reorientering, og der findes under hvert domæne en række forskellige eksempler på selvforstyrrelser. Med EASE tilbydes således et alternativt udredningsinstru- Psykolog nyt 14 2010 13
ment, som lægger op til en fænomenologisk undersøgelse af patientens subjektive oplevelse. En sådan undersøgelse kan potentielt identificere forstyrrelser i selvet, hvilke netop synes at være indikator for risiko for en senere psykotisk udvikling. EASE synes indtil videre at være det eneste udredningsinstrument specifikt rettet mod selvforstyrrelserne. Der kan dog ikke stilles psykiatriske diagnoser ud fra dette instrument, hvilket i Danmark fortsat må ske ud fra ICD-10. Forskningen i selvforstyrrelserne har så godt som kun omhandlet den udredningsmæssige del. Næste spændende skridt er at undersøge nærmere, hvilke konsekvenser den øgede viden om forstyrrelserne i selvet kan få i forhold til at integrere denne viden i psykoterapi. Der findes indtil videre kun sparsom litteratur om dette, se dog fx [12], [13]. Camilla Brødslev Poulsen, cand.psych. Ansat ved Psykiatrisk Center Hvidovre, tidligere tilknyttet specialafsnittet for førstegangsindlagte patienter Referencer [1] Klosterkötter, J., Schultze-Lutter, F., Gross, G., Huber, G., Steinmeyer, E.M (1997): Early Self-Experienced Neuropsychological Deficits and Subsequent Schizophrenic Diseases: An 8-year Average Follow-up Prospective Study. I: Acta Psychiatrica Scandinavica. Vol. 95: 396-404. [2] Parnas, J., Jansson, L., Sass, L.A. & Handest, P. (1998): Self-experience in the prodromal phases of schizophrenia: A Pilot Study of First-admissions. I: Neurology, Psychiatry and Brain Reseach, vol. 6: 97-106. [3] Møller, R. & Husby, P. (2000): The Initial Prodrome in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26 (1): 217-232. [4] Handest, P. (2003): Subjektiv og ekspressiv psykopatologi hos førstegangsindlagte patienter inden for det skizofrene spektrum. The Copenhagen Study s inklusionsundersøgelse. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. [5] Vollmer-Larsen, A. (2009): Diagnostic Stability and Outcome. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Københavns Universitet. [6] World Health Organization (2000): International Classification of Diseases, 10th Revision, Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske kriterier. Munksgaard. København. [7] American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). American Psychiatric Association. Washington D.C. [8] Parnas, J. (2009): Skizofreni, i: Mors et al. (2009) Klinisk psykiatri. Munksgaard, Danmark. Zahavi, D. og Parnas, J. (2009): Bevidsthed et grundlæggende emne i psykiatrien, i: (2009) Klinisk psykiatri. Munksgaard, Danmark. [9] Sass, L.A. (1992): Madness and Modernism. Insanity in the Light of Modern Art, Literature and Thought. BasicBooks / Harvard University Press. USA. [10] Parnas, J. (2000): Skizofreni sygdomsbegreb og -udvikling. I: Jørgensen, P., Larsen, T.K., Rosenbaum, B. (red.): Tidlig indsats ved skizofreni. Udvikling og behandling. FADL s Forlag Aktieselskab. København. [11] Parnas, J., Møller, P., Kircher, T., Thalbitzer, J., Jansson, L., Handest, P., Zahavi, D.: (2005) EASE: Examination of anomalous self-experience. [12] Nelson, B., Sass, L.A., Skodlar, B. (2009): The Phenomenological Model of Psychotic Vulnerability and Its Possible Implications for Psychological Interventions in the Ultra-High Risk ( Prodromal ) Population. I: Psychopathology, vol. 42: 283-292. [13] Nelson, B., Sass, L.A. (2009): Medusa s Stare: A Case Study of Working With Self-Disturbance in the Early Phase of Schizophrenia. Clinical Case Studies vol. 8: 489-504. 14 Psykolog nyt 14 2010