7 Psykologi & RETNINGER Af Karsten Borg Hansen sundhedssystem Hvad er eksistentiel psykologi? Og hvad kan den byde på i systemer, der er vant til at kvantificere? Det er med stor interesse, at jeg har fulgt med i den efterhånden lange debat omkring kognitiv og videnskabsbaseret psykoterapi i Psykolog Nyt (1997: 10, 16, 18, 21. 1998: 1, 3, 5). Der er gjort et grundigt arbejde for at synliggøre denne opfattelse af, hvad terapi er og bør være. Som eksistentielt arbejdende terapeut tilhører jeg en anden fløj og er som sådan uenig i mangt og meget. Samtidig er det blevet klart for mig, at den eksistentielle terapi på flere punkter ligger tættere på det kognitive standpunkt end på det psykodynamiske. Specielt nok i vores fælles fokusering på det konkrete i modsætning til teoretisk begrundet fortolkning. Initiativet er flot, og jeg vil her tage det første skridt i retning af en tilsvarende synliggørelse af, hvad eksistentiel terapi er. Jeg opfatter denne udveksling som vigtig, både for at få præciseret forskellene og for at få præciseret, hvor vi kan lære af hinanden og som jeg vil argumentere for hvor vi har brug for hinanden. Jeg er enig med Lars Rasborg i, at man ikke kan måle effekten af fx psykodynamisk terapi ud fra den kognitive terapis præmisser (PN 1997/16). Men jeg mener, at det er vigtigt, vi kommer ud af busken både for at få kridtet vores egen bane af med hensyn til, hvordan vi så vil vurderes, og for at finde de fælles områder, hvor en udveksling kan finde sted. ILLUSTRATION: BIRGITTE AHLMAN
8 Atomistisk succes Herhjemme er det sundhedssystemet, som i høj grad sætter rammen for vores arbejde og den placering og rolle, psykologien historisk set har og kan have i forhold til denne. Sundhedssystemet i hele den vestlige verden er skabt i en tid, hvor man mente, at man for at forstå en given helhed først og fremmest var nødt til at analysere den ud i dens mindste enheder. Det er en videnskabsopfattelse, som siden er blevet forladt af alle nyere videnskaber inklusivt psykologien. Vi ved i dag alle, at en given helhed er mere end summen af dens dele. Det forhindrer dog ikke, at det er en model, som tidligere har haft stor succes, og selv om sundhedssystemet i dag på mange områder er ved at blive indhentet af den manglende helhedsforståelse, så får den nyt liv af den teknologiske udvikling og de økonomiske interesser, der ligger bag. Derfor er den atomistiske lægevidenskab stadig en succeshistorie, og anskaffelsen af nyt dyrt apparatur ses som en selvindlysende nødvendighed, samtidig med at det er tilsvarende klart for enhver, at fx psykoterapi til psykiatriske patienter er for dyrt. Modellen er desuden på alle niveauer så grundigt indarbejdet i systemet, at det næppe vil være muligt at ændre nævneværdigt på det uden først helt at afskaffe det. Hvilket næppe er realistisk. Lægevidenskabelig viden er specialiseret viden, og det er de specialiserede overlæger og professorer, som er øverst i hierarkiet og derfor definerer og fastholder denne type viden. Derimod reduceres generalisterne dvs. de praktiserende læger, som logisk set burde have overblikket og sikre sammenhængen, når en patient fx bliver behandlet af flere forskellige specialister statusmæssigt til barfodsniveau. Når vi virkelig fejler noget, så vælger de fleste af os at gå direkte til specialisten. Helhedsforståelse En reaktion på denne på én gang forældede og succesfulde videnskabsopfattelse er den alternative sundhedssektor. Den sælger sig netop på begreber som helhed (holisme) og menneskelig forståelse. En anden reaktion er den bølge af voksende forståelse for betydningen af det arbejde, psykologer udfører. Som psykologer er vi alternative i den forstand, at vi endnu ikke er integrerede i systemet og dets menneskeopfattelse, og vi har en vis grad af troværdighed, fordi vi i modsætning til de alternative har en formel, akademisk uddannelse. Den sikrer, at vi reelt kan det, vi giver os ud for. Vi kan tilbyde den menneskelige helhedsforståelse, som folk ikke har kunnet få hos deres læger, og som sætter dem i stand til at forstå og overskue deres situation som syge. Man kan sige, at vores opgave inden for sundhedsområdet er at få ånden tilbage i maskinen dvs. at give folk en chance for ikke bare at forstå sig selv som sygdomme eller for den sags skyld psykiske lidelser, men som personer, hvis livssituation blandt andet er præget af, at de er blevet syge eller er løbet ind i problemer, som de ikke umiddelbart kan overskue. Også inden for systemet, både
9 ILLUSTRATION: BIRGITTE AHLMAN blandt læger og politikere, er der en stigende forståelse for psykologiens betydning helbredsmæssigt og samfundsmæssigt. Mange vil gerne have os ind i varmen, ikke uden modstand og ikke uden at beklage sig over udgifterne. Men tiden arbejder for os sådan har det i det mindste været i de snart 20 år, jeg har arbejdet inden for sundhedspsykologien. Sandsynligvis vil psykologien i løbet af nogle år blive integreret i systemet som endnu et speciale på linje med de andre. Vi vil få vores kontor på gangen, og når kirurgen har opereret og medicineren medicineret, så kan psykologen tage sig af psyken. Svinghjul Det vil naturligvis give mange nye stillinger, og set ud fra princippet om, at stort er smukt og vækst er liv ( jeg tænker ikke her på cancer), er det naturligvis en fagpolitisk ønskværdig udvikling. Men problemet er, at vi vil have misset vores historiske rolle: det med ånden og maskinen. Hvis ånden bliver gjort til en del af maskinen, sideordnet med svinghjulet og karburatoren, så er den blevet tingsliggjort og dermed ikke længere ånd. Den menneskelige subjektivitet, for at bruge et mere tidssvarende begreb, er den overordnede, integrerende faktor i mit liv, det der får det hele til at hænge sammen og give mening. Den er en proces, som kan understøttes, men den kan ikke behandles på samme måde og sideordnet med den måde, man behandler en dårlig nyre. Den er overordnet i den forstand, at det er den, der tager stilling til, om jeg overhovedet vil have den behandlet, og i givet fald, hvordan jeg forstår og prioriterer min dårlige nyre inden for rammen af min livsforståelse i øvrigt. Snabel i kasserne På den anden side tror jeg ikke på, at det inden for en overskuelig fremtid vil være muligt at ændre det grundlæggende paradigme, som sundhedssystemet nu engang bygger på. Vi befinder os således i et dilemma, hvor vi kan vælge at blive stående på barrikaderne og fastholde vores filosofisk og etisk mere avancerede videnskabelighed i opposition til det etablerede, offentlige sundhedssystem. Én mulighed er, at det vil placere os helt uden for systemet og den økonomi, som holder hjulene i gang. Sådan som skat, tilskud og sundhed er organiseret i dagens Danmark, er det afgørende for at overleve i sundhedsområdet som person og som fag, at man har snablen solidt plantet i en af de offentlige kasser. Folk har ikke råd til at betale 575 kr. for at gå til psykolog heller ikke de, der har råd til at betale 6.000 kr. for at få repareret deres bil. I længden vil det isolere os, og andre faggrupper vil indføre psykologien i det offentlige sundhedssystem. På samme måde som det skete i erhvervslivet i 1970 erne. Eller det vil gøre et samarbejde inden for rammerne af systemet utroligt vanskeligt og frustrerende. Psy-
10 Litteratur om eksistentiel terapi: Emmy van Deurzen-Smith: Existential counselling in practice. Sage Publ., 1988. Ernesto Spinelli: Demystifying therapy. Constable, 1994. Irvin D. Yalom: Existential psychotherapy. Basic Books, 1980. Irvin D. Yalom: Love s executioner and other tales of psychotherapy. Penguin, 1989. Karsten Borg Hansen: Eksistentiel terapi og meditation. Klitrose, 1998. kologen vil være fanget i et spændingsfelt mellem den enkelte medarbejders personlige interesse og forståelse og selve systemets måde at fungere på, inklusiv den enkeltes hele faglige uddannelse og træning, som bevirker, at han i sidste ende i de afgørende situationer vil være nødt til at tænke og handle som han plejer. Formidlere af helhedstænkning Den anden mulighed er, at vi vælger at underordne os det etablerede paradigme og kommer systemet i møde med dets krav om operationaliserbar teori og kvantificerbar behandling og evaluering. Det vil betyde, at vi mister vores rolle som alternativ på én gang til det etablerede og til de alternative. Men det vil også åbne dørene for os, bringe os i dialog og dermed give os mulighed for at være med til at påvirke udviklingen i det offentligt betalte sundhedssystem. Den nærliggende fare er, at vi mister os selv i processen. Som i de fleste andre dilemmaer ligger svaret ikke i et enten-eller. Det er afgørende, at vi gør begge dele, samtidig med at vi bevarer en respektfuld dialog mellem de to fløje. På længere sigt er vi afhængige af hinanden. Den psykiatriske psykologi fx er et historisk eksempel på psykologer, som har ladet sig integrere i systemet. De har måttet underordne sig den medicinske tilgang, det at psykiske vanskeligheder grundlæggende opfattes som sygdomme, og de har måttet underordne sig det psykiatriske diagnosesystem og det behandlingsrationale, som udspringer af det. Det har sine steder reduceret psykologien til en underordnet hjælpedisciplin, hvor psykologens opgave alene består i at teste patienten i forhold til diagnosesystemet. Men andre steder er det faktisk lykkedes for psykologerne at etablere en platform, hvorfra de også kan formidle mere helhedsorienterede psykologiske tænkemåder. De har også sammen med psykologisk orienterede psykiatere været med til at etablere et vist mål af psykoterapi inden for det psykiatriske system. At sælge psykologi Der er ingen tvivl om, at den kognitive og videnskabsbaserede tilgang er den mest effektive, når det drejer sig om at få psykologien og dermed psykologerne etableret i det offentlige sundhedssystem. Den udspringer af den samme videnskabsopfattelse som lægevidenskaben; den deler den menneskelige helhed op i mindre dele for at gøre dem objektiverbare og tilgængelige for kvantitativ bearbejdning. Den er derfor en utroligt effektiv måde at sælge psykologi til læger på: Den giver dem det, de står og mangler, nogle klart afgrænsede redskaber, som kan administreres rimeligt enkelt, og uden at det kræver den helt store indlevelse i forhold til ligeså klart afgrænsede symptomer. Det er vigtigt, at der er psykologer, der påtager sig denne opgave, da der ellers vil være andre, der gør det. Det er også vigtigt, at de er opmærksomme på, at al terapi overordnet bygger på alliancen mellem terapeut og klient, humant engagement, varme, empati og andre eksistentielle dyder (jf. Irene Oestrich, PN 10/1997). Det er vigtigt, at netop de psykologer, som går ind i systemet, fastholder det. Men det kan være vanskeligt at gøre i praksis, når ens praksis er en del af en større praksis, som ikke gør det, og når ens egen praksis bygger på et filosofisk grundlag, som bestemt heller ikke gør det. Den grundlæggende intention i behaviorismen var og er at objektivere det subjektive med henblik på at gøre psykologien til en objektiv videnskab på linje med naturvidenskaben. Derfor er det vigtigt, at der er psykologer, som fastholder, at mennesket grundlæggende er en subjektiv helhed, og at en psykologi, som ikke ønsker at øve vold mod den menneskelige natur, derfor må tage sit udgangspunkt i denne. Det er det, den eksistentielle psykologi forsøger. Åbenhed På det praktisk terapeutiske plan lyder det også helt fint, når de kognitive terapeuter siger, at de tager udgangspunkt i en dialog med klienten og sammen med denne bliver enige om, hvilke problemområder med tilhørende behandlingsformer, der er relevante, og derudfra laver en målsætning, som løbende giver mulighed for at evaluere processen. Det må skabe en tryghed og overskuelighed, som mange klienter vil værdsætte. I modsætning hertil står den eksistentielle terapeuts åbenhed. Alt kan i princippet være problemet, og det er en del af processen, at klienten selv får det præciseret i forhold til sin egen forståelsesramme. Terapeuten er der
11 selvfølgeligt også med sin, men i sidste ende er det klienten selv, der definerer sin virkelighed og dermed også sin problematik. Denne proces kan i visse faser være både uoverskuelig og forvirrende. Problemet med den kognitive tilgang er dog også her, at den grunder sig i et objektiveret og opdelt menneskebillede. Klienten får lov til at definere sig selv ud fra den række af symptombilleder, som det operationelt har været muligt at afgrænse og beskrive. Dette er måske meningsfuldt i forhold til den konkrete behandling af det definerede symptom, men hvordan virker det ind på klientens selvbillede generelt og på hans livsmål på længere sigt? Kompliceret Fordelen ved den eksistentielle tilgang er, at den giver klienten lejlighed til at se sig selv som en subjektiv helhed og dermed fastholder hans aktive rolle og ansvarlighed ikke bare for terapien, men for sit liv i det hele taget. I den eksistentielle terapi ligger fokus ikke på behandlingen af et symptom, men på at give klienten mulighed for at få klargjort den rolle, forskellige konkrete forhold (personlige, sociale og materielt fysiske) spiller i hans forståelse af sig selv og sit liv. Perspektivet er bredt og helhedsorienteret. Den kognitive terapi er i overensstemmelse med den måde, mange mennesker tænker i dagens Danmark, og hvis jeg klart kan genkende mig selv i en given symptombeskrivelse, så har jeg ikke brug for hverken helhedsperspektiv eller overordnede filosofiske overvejelser, så vil jeg bare have den mest effektive behandling. Det er rimeligt nok. Problemet er bare, at virkeligheden altid er mere kompliceret end selv de mest nuancerede modeller, og at enhver objektivt given model altid i sidste ende vil øve vold mod min subjektivitet. I og med jeg accepterer at lade mig behandle for en depression, vil jeg også være nødt til at se mig selv som en depression. Påvirkninger Stadig væk mener jeg dog, at vi har brug for begge tilgange. Det, jeg som eksistentiel terapeut kan bruge den kognitive tilgang til, er først og fremmest, at den holder mig fast på kravet om synlighed. Dermed skal ikke være sagt, at den eksistentielle holdning har været usynlig eller uden indflydelse på situationen i dagens Danmark. Jeg tror, det i dag er få terapeutisk arbejdende psykologer, uanset retning, som kan sige sig helt fri for at være påvirket af et eksistentialistisk menneskesyn. Man har også i mange år inden for den psykosociale forskning talt om betydningen af de såkaldte bløde data, ligesom der generelt i befolkningen har været stor interesse for konkrete menneskers konkrete ideografiske beskrivelser af deres oplevelser i bestemte problemsituationer. Selv om filosofisk baserede holdninger, eksemplariske beskrivelser og kræftpatienters selvbiografier stadig er uhåndterlige størrelser, når der skal forhandles økonomi og stillinger, så har de på et mere grundlæggende plan alligevel været med til at påvirke den almindelige holdning i samfundet, som på længere sigt jo også er det, der flytter kroner og ører. Men eksistentielt baseret viden er helhedsorienteret og kan kun forstå enkeltfaktorers betydning relativt i forhold til de konkrete helheder, de indgår i. Der er derfor tale om en viden, som er af en fundamentalt anden karakter end naturvidenskabeligt orienteret viden, der forsøger at isolere enkeltfaktorerne og forstå dem adskilt fra deres forskellige sammenhænge. Eksistentielt baseret viden kan derfor ikke uden videre indgå i den etablerede videnskabsproces. Den er på tværs og uhåndterbar i de etablerede sammenhænge, og da stadig langt den overvejende del af forskningsmillionerne på sundhedsområdet under alle omstændigheder går til naturvidenskabeligt orienteret medicinsk forskning, så er den eksistentielt orienterede forskning, der trods alt finder sted, let at overse. Det er derfor fristende at gemme sig i terapilokalet og de interne diskussioners privathed og overlade det til kunstnere og festtalere at prise eksistentialismens lyksaligheder udadtil. Karsten Borg Hansen er privat praktiserende sundhedspsykolog og psykoterapeut.