Kryptorkisme, retentio testis

BØRN I PRAKSIS 769 Kryptorkisme, retentio testis Dina Cortes & Jørgen Thorup Anbefalingerne vedrørende henvisning og behandling af retentio testis har ændret sig. I dag handler det først og fremmest om tidlig kirurgisk behandling, og de praktiserende læger skal henvise, hvis testiklerne ikke er på plads ved 5-måneders-undersøgelsen. Hormonbehandling er først aktuelt efter 4-års-alder og kun i særlige tilfælde. BIOGRAFI: Dina Cortes er overlæge, dr.med. og klinisk lektor. Hun er ansat på Børneafdelingen, Glostrup Hospital, og på Børnekirurgisk Afdeling, Rigshospitalet. Jørgen Thorup er professor, ph.d. på Børnekirurgisk Afdeling, Rigshospitalet. FORFATTERS ADRESSE: Børneafdelingen, Glostrup Hospital, Nordre Ringvej, 2600 Glostrup. E-mail: dinacortes@hotmail.com Ved kryptorkisme, også kaldet retentio testis, er mindst 1 testikel ikke placeret normalt i scrotum. Testikler, der ikke er normalt på plads kaldes, ikke-descenderede (nedsunkne) testikler. Det er en hyppig tilstand, som ca. 2,5% af alle drenge i den vestlige verden opereres for (1, 2). Kryptorkisme er associeret til senere infertilitet og testikelkræft. Formålet med behandlingen er at forhindre infertilitet, give de bedste muligheder for normal hormonproduktion, etablere de bedste betingelser for tidlig påvisning af eventuel kræftudvikling og eventuelt reducere risikoen for kræftudvikling. Igennem de seneste ca. 50 år er der rapporteret om faldende sædkvalitet og stigende hyppighed af testikelkræft i den vestlige verden, inklusive i Danmark. Ca. 10% af alle par har svært ved at opnå en graviditet. I ca. 1 / 3 af tilfældene skyldes det mandlig faktorer, og i ca. 1 / 3 skyldes det faktorer hos såvel manden som kvinden. Testikelkræft er nu en hyppigste kræftform for 20 34-årige mænd i Danmark. Statistisk set er kryptorkisme dog kun ansvarlig for knap 10% af tilfældene af infertilitet og ca. 5% af tilfældene af testikelkræft (1, 3). Da et stigende antal børn fødes ambulant, foretager den praktiserende læge i tiltagende grad den første lægeundersøgelse af barnet, og er dermed ansvarlig for at diagnosticere kryptorkisme hos det nyfødte barn. Den praktiserende læge indtager endvidere en central position ved at foretage en forebyggende helbreds-

770 BØRN I PRAKSIS undersøgelse i 5-måneders-alderen, der netop er det tidspunkt, hvor det aktuelt anbefales at visitere til behandling for kryptorkisme, der ikke er associeret til specielle tilstande, se senere. Klassifikation Den simpleste klassifikation er en opdeling af ikke-descenderede testikler i ikkepalpable testikler og palpable ikke-descenderede testikler. De palpable ikke-descenderede testikler kan yderligere opdeles i testikler med en supraskrotal placering, omfattende testikler i lyskekanalen og testikler ved udmundingen af lyskekanalen, og testikler i toppen af scrotum. Retraktile testikler er lejret supraskrotalt, men kan, mere eller mindre let, føres til scrotum og forblive der i kort tid. De skyldes muligvis en aktiv cremasterrefleks og ses især i 5 9-års-alderen. Ascenderende testikler er lejret uden for scrotum, men har været i scrotum på et tidligere tidspunkt og er steget op derfra. De er svære at skelne fra retraktile testikler. Der er stigende erkendelse af at drenge erhverver behandlingskrævende kryptorkisme (1, 3, 4). Patogenese Generelt set er årsagen til kryptorkisme ukendt, og ætiologien er sandsynligvis multifaktoriel. Testiklen descenderer i 2 faser: en transabdominal og en inguinoskrotal. En normalt fungerende hypothalamo-hypofysær-testikulær akse er nødvendig for normal testikulær descensus, specielt for den inguinoskrotale descensus, men det er ukendt hvor hyppigt forstyrrelser i denne akse er årsag til kryptorkisme. Der er undersøgelser, som tyder på, at det kun er tilfældet hos ca. 20% af patienterne. Kryptorkisme ses endvidere ved abnorm maskulin differentiering (fx karyotype 45,X/46,XY, persisterende mülleriske gange), ved abnorm differentiering af den nederste del af kroppen (fx anal atresi, myelomeningocele) og ved abnorm differentiering af midtlinjen (fx septo-optisk dysplasi, myelomeningocele). Desuden ses kryptorkisme ved abnorme nyrer og ureteres. Endelig ses kryptorkisme efter tidligere kirurgiske indgreb i området. Allerede i 1837 blev det foreslået, at ikke-descenderede testikler ikke kommer normalt på plads, da de ikke er normale. Denne opfattelse er på ny ved at vinde indpas, efter at den dominerende opfattelse i en lang periode har været, at ikkedescenderede testikler er normale ved fødslen, men bliver påvirket af den abnorme placering (1, 4 6). Hyppighed af kryptorkisme Ved fødslen findes kryptorkisme hos 2 4% af drenge med en fødselsvægt på mindst 2.500 g (1, 3). Mange ikke-descenderede testikler kommer på plads i løbet af de første levemdr., samtidig med den normale minipubertet i 2 3-månedersalderen, hvor LH, FSH, testosteron og inhibin B kortvarigt stiger til niveauer som i puberteten. Efter 6-måneders-alderen er der ringe sandsynlighed for spontan descensus, og hvis testiklen ikke er descenderet, når drengen er 12 måneder gammel, descenderer den sandsynligvis ikke spontant. I aldersgruppen 3 12 måneder ses kryptorkisme hos 1 2%. Herefter stiger hyppigheden, og der er beskrevet kryptorkisme hos op til 7% i 1. klasse. Dette forhold skyldes retraktile og

BØRN I PRAKSIS 771 ascenderende testikler. Retraktile testikler descenderer spontant i puberteten. Hvis der ikke behandles for kryptorkisme, forventes det, at 1 2% af 16-årige har kryptorkisme (1). Der er en forøget hyppighed af kryptorkisme ved præmatur fødsel og ved fødselsvægt lavere end 2.500 g, specielt hvis fødselsvægt er nedsat i forhold til gestationsalder. Maternel diabetes og rygning under graviditeten er ligeledes risikofaktorer (2, 3). Føtal udsættelse for andre kemikalier, fx phthalater, er muligvis også risikofaktorer. Nedsat funktion af placenta med deraf følgende nedsatte værdier af humant choriongonadotropin kan være en fælles underliggende forklaring (3). Hyppighed af operation for kryptorkisme Der er rapporteret stigende hyppigheder af operation for kryptorkisme; således blev dobbelt så mange drenge opereret herfor i England og Wales i 1977 sammenholdt med tal fra 1952. Imidlertid er antallet af operationer for kryptorkisme faldet 33% imellem 1992 og 1998 i UK. I Danmark er der tilsvarende beskrevet et fald på 17% i antallet af operationer for kryptorkisme fra 1990 til 2000 (2, 3). Ca. 22% af drenge, som opereres for kryptorkisme, opereres for bilateral affektion. Hos ca. 15% af drenge, som opereres for kryptorkisme, kan den/de ikke-descenderede testikler ikke palperes, og i ca. halvdelen af disse tilfælde mangler testiklen, ofte på grund af tidligere torsio testis. Ca. 5% af påviste ikke-descenderede testikler ligger i abdomen (Fig. 1) (1, 3). Fig. 1. Unilateral kryptorkisme med palpabel testikel, markeret med pil, findes hos godt 60% af drenge, som opereres for kryptorkisme. Fertilitet efter operation De fleste undersøgelser over sædkvalitet ved kryptorkisme har anvendt WHO s laveste normalværdi 20 millioner sædceller per ml som den laveste normale koncentration. Voksne mænd, som fortsat har bilateral kryptorkisme, har som hovedregel ingen sædceller. I fertilitetssammenhæng er det derfor en alvorlig tilstand. Blandt tidligere patienter opereret for bilateral kryptorkisme i barndommen fandtes derimod normal sædcellekoncentration hos ca. 28% (95% sikkerhedsgrænser: 24 32%). Tilsvarende har kun ca. 50% (41 58%) af voksne mænd med fortsat unilateral kryptorkisme normal sædcellekoncentration, hvorimod ca. 70% (68 74%) havde normal sædcellekoncentration efter operation for unilateral kryptorkisme i barndommen (3, 4). Operation forbedrer således den senere sædcellekoncentration. Der er kun få undersøgelser over sædkvalitet i forhold til alder ved operation for kryptorkisme. Generelt set har operationsalder været en del højere end der anbefales i dag. Det er beskrevet, at 76% (50 93%) af mænd, som blev opereret for bilateral kryptorkisme i 10 måneder indtil

772 BØRN I PRAKSIS 4-års-alderen, opnåede normal sædcellekoncentration imod 26% (9 51%), som blev opereret, da de var 4 14 år gamle. Ved unilateral kryptorkisme fandtes normal sædcellekoncentration hos 75% (68 81%) af mænd, som var opereret i 1 6- års-alderen, hvilket ikke var statistisk signifikant højere end 71% (61 80%), hvis operationerne blev foretaget i 9 12- års-alderen (3). Desuden har en ny svensk undersøgelse vist, at operation for unilateral kryptorkisme i 9-måneders-alderen resulterede i større testikelvolumen i 3-års-alderen, end hvis operationen blev udført senere (7). Tidlig operation er således hensigtsmæssig både ved bilateral og ved unilateral kryptorkisme. Infertilitet trods operation En mand vil sandsynligvis opleve infertilitet ved < 5 millioner sædceller per ml og nedsat motilitet af sædcellerne. Manden kan muligvis blive far i biologisk forstand ved hjælp af assisteret reproduktionsteknik som fx intracytoplasmatisk sædcelleinjektion. Efterfølgende omtales mænd med sådanne sædcelleparametre som mænd med infertilitet/svært nedsat sædcellekoncentration. Blandt tidligere opererede patienter, som er opereret efter 2-års-alderen, fandtes infertilitet/svært nedsat sædcellekoncentration hos ca. 50% efter bilateral operation for kryptorkisme og hos knap 10% efter unilateral operation for kryptorkisme. Sidstnævnte tal er ikke højere end i baggrundsbefolkningen, hvor 5 10% af par i den fertile alder har mandlige fertilitetsproblemer, men det er et spørgsmål, om tallet kan gøres lavere (1, 4, 8). Spermatogonieantal i ikke-descenderede testikler Den anbefalede operationsalder ved kryptorkisme er gradvist sænket. Det er primært baseret på undersøgelser af antal spermatogonier og evt. gonocytter per tværskåret tubulus seminiferus i normale og i ikke-descenderede testes (Fig. 2). Alderskorrigeret spermatogonieantal er prognostisk for den senere sædcellekoncentration. Ved bilateral affektion opereret i 10 16-års-alderen er det gennemsnitlige alderskorrigerede spermatogonieantal ligefremt korreleret til den senere sædcellekoncentration, og når det er normalt, er den senere sædcellekoncentrationen også normal. Når biopsi ved operation for kryptorkisme mangler germinalceller, er risikoen for senere infertilitet/svært nedsat sædcellekoncentration derimod steget fra ca. 33% ved unilateral kryptorkisme til 78 100% ved bilateral kryptorkisme, sidstnævnte afhænger af, om germinalceller mangler i biopsi fra én eller begge testikler (1, 6, 8). Kryptorke drenge er født med germinalceller, men som gruppe betragtet i et nedsat antal. Efter fødslen falder antallet af germinalceller markant, og efter 2-års- Fig. 2. Udsnit af biopsi taget ved operation for kryptorkisme. Der angives det gennemsnitlige antal germinalceller ud fra analyse af mindst 100 tubulære tværsnit. Pilen markerer en tværskåret tubulus, som indeholder 2 germinalceller.

BØRN I PRAKSIS 773 Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Alder (år) Fig. 3. Hyppigheden af et normalt antal germinalceller fra 963 konsekutive kryptorke drenge yngre end 12 år (1.168 biopsier) og 35 kryptorke fostre i 3. trimester (70 testikler). Hver patient indgår med 1 værdi. Der er anført hyppighed og 95% sikkerhedsgrænser (9, med tilladelse fra J Ped Surg Special). alderen er det kun ca. 9% af de kryptorke drenge, som har et normalt antal germinalceller (Fig. 3). I 15-måneders-alderen er der beskrevet biopsier uden germinalceller og fra 18-måneders-alderen stiger risikoen markant, så den er 5 10% hos 2-årige og ca. 25% hos 5-årige (Fig. 4). Risikoen for, at en biopsi mangler germinalceller, øges, jo mere proksimalt testiklen ligger (1, 6, 8, 9). Transformation af gonocytter til spermatogonier i ikke-descenderede testikler Nyfødte drenges germinalceller er gonocytter og spermatogonier. Gonocytter er føtale celler, der kan transformeres til spermatogonier, der er stamceller for den senere sædcelledannelse. Igennem de første 6 levemåneder transformeres gonocytterne til spermatogonier, muligvis fremmet af de høje hormonværdier under minipuberteten. Hvis transformationen ikke finder sted, mangler der efterfølgende germinalceller. Normalt kan gonocytter ikke påvises i testikelbiopsier efter 6-måndeders-alderen, men hos kryptorke drenge kan de persistere i længere tid, evt. helt til ca. 13-måneders-alderen i en enkelt serie (6, 10, 11). Det er vist, at antallet af en særlig type spermatogonier kaldet spermatogonier af typen A dark i biopsi ved operation for kryptorkisme er ligefremt korreleret til den senere sædcellekoncentration. Hvis der ikke fandtes spermatogonier af typen A dark, fik patienten senere infertilitet/ svært nedsat sædcellekoncentration, skønt operationen var foretaget før 2-årsalderen (12). Det er derfor vigtigt at opti-

774 BØRN I PRAKSIS Procent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Alder (år) Fig. 4. Hyppigheden af mangle på germinalceller hos 963 konsekutive kryptorke drenge yngre end 12 år (1168 biopsier) og 35 kryptorke fostre i 3. trimester (70 testikler). Hver patient indgår med 1 værdi. Der er anført hyppighed og 95% sikkerhedsgrænser (9, med tilladelse fra J Ped Surg Special). mere transformationen. Muligvis er tidlige operation, og dermed normal placering af testiklen, i de fleste tilfælde tilstrækkelig, men det er også foreslået at behandle kryptorke drenge med en lille dosis gonadotropin releasing hormone, GnRH, for at optimere transformationen til spermatogonier efter operation for kryptorkisme (11). Ved mangel på germinalceller i biopsi ved operation er der således stor risiko for senere infertilitet, hvorimod tilstedeværelse af spermatogonier af typen A dark sandsynligvis er af betydning for senere fertilitet. Malignitet Trods operation for kryptorkisme er der næsten 4 gange øget risiko for testikelkræft, hvilket giver en livstidsrisiko på 2 3%. Særlige risikogrupper er patienter med: abnorme eksterne genitalia ud over kryptorkisme eller abnorm karyotype specielt abnorme kønskromosomer og ældre patienter med abdominalt beliggende testikler. Nogle undersøgelser tyder på, at jo ældre patienten er ved operation for kryptorkisme, jo større er den senere risiko for testikelkræft (1, 3, 8). Der findes endnu ikke undersøgelser over risiko for senere testikelkræft ved operation for kryptorkisme før 1 2-års-alderen (4). Behandling Behandlingen er primært kirurgisk, men i særlige tilfælde kan medicinsk behandling forsøges (4). 1. KIRURGISK BEHANDLING Målet for operation for kryptorkisme er en scrotalt placeret testikel uden atrofi. Sandsynligheden for succes afhænger af

BØRN I PRAKSIS 775 typen af kryptorkisme, ikke-palpabel testikel versus palpabel ikke-descenderet testikel samt operationsalder. Aktuelt regner man med, at succesraten skal være mindst 95% for inguinalt placerede testikler og 85 90% for abdominalt placerede testikler (4). Såvel kirurgisk som anæstesiologisk er operation før 2-årsalderen en specialopgave, men på centre med erfaring hermed er risikoen for komplikationer ikke højere end ved indgreb på ældre drenge. Ved ikke-palpable testikler anbefales initialt laparoskopi. Der anbefales behandling i samme alder som ved palpable ikke-descenderede testikler (4). 2. MEDICINSK BEHANDLING Behandling omfatter injektion af humant choriongonadotropin (hcg) og GnRHintranasal spray. Sidstnævnte anvendes ikke rutinemæssigt i Danmark og omtales derfor ikke (5). Behandlingsresultaterne er angivet med stor variation. Generelt set medfører hcg descensus hos 20%, dog lavere succes når retraktile testikler ekskluderes. Efterfølgende ascenderer op imod 25% fra scrotum (4). Hormonbehandling er mest effektivt, hvis testiklen tidligere har været i scrotum. HCG-behandling i vanlige doser medfører testosteronkoncentrationer som hos voksne mænd. Bivirkninger er erektion, lettere penisvækst, lettere behåring og psykiske ændringer, hvilket ses hos op til halvdelen af drengene. Disse bivirkninger forsvinder, eller formindskes væsentligt, efter behandlingsophør. Hormonbehandling har tidligere været anset for uskadeligt, men igennem de seneste år er der stillet spørgsmål herved. Det drejer sig primært om bekymring for det senere fertilitetspotentiale, da der er påvist et lavt antal germinalceller efter hormonbehandlingen, især når en sådan blev givet i 1 3-års-alderen, hvor drenge normalt har yderst lav testosteronkoncentration. Behandling kan i særlige tilfælde forsøges hos patienter, som er mindst 4 år gamle, som ikke er gået i pubertet, og som ikke har mekaniske hindringer for testikulær descensus. Behandling med hcg foregår typisk hos egen læge med evt. opfølgning på børneafdeling. Det traditionelle regime er hcg (Pregnyl) 100 IE i.m./kg 2 ugentlig over 3 uger, maks. 1.500 IE i.m. per gang, således i alt 6 injektioner i.m. Hvis testiklen descenderer efter få injektioner, kan behandlingsserien afsluttes (4, 5). Operationsalder Som hovedregel anbefales først operation efter 6-måneders-alderen for at afvente evt. spontan descensus og for at eliminere en potentielt forøget anæstesirisiko. Vi kender ikke den optimale behandling, da der fortsat mangler store velgennemførte langtidsundersøgelser. På baggrund af ovenfor beskrevne data anbefales operation som den primære behandling. En ny nordisk konsensusrapport anbefaler operation før 12 måneder for såvel bilaterale, som unilaterale tilfælde (4). Tidligere har en dansk klaringsrapport anbefalet operation før 18-måneders-alderen ved bilateral affektion og før 4 år ved unilateral affektion (5). Det var i tråd med de daværende anbefalinger fra 1996 fra det amerikanske pædiatriske selskab og amerikanske børneurologer (13) og fra 2001 fra det europæiske børneurologiske selskab (14), der anbefalede

776 BØRN I PRAKSIS operation hhv. før 18-måneders- og før 12-måneders-alderen. Det vides at sidstnævnte anbefalinger er under revision og vil resultere i anbefalinger om operation før 12-måneders-alderen for såvel bilateral, som unilaterale tilfælde. Undersøgelse for carcinoma in situ testis Undersøgelse for carcinoma in situ testis anbefales ved operation for kryptorkisme for de knap 5% af patienterne, som har abnormt udseende genitalia eller abnorm karyotype, specielt abnorme kønskromosomer eller intraabdominalt placerede testikler. Carcinoma in situ testis er beskrevet hos ca. 5% af sådanne patienter (4, 5, 8). Anbefalet handleplan 1. NYFØDTE ANBEFALES UNDERSØGT FOR KRYPTORKISME Hos nyfødte drenge er det oftest ret let at afgøre, om testiklen er i scrotum, da cremasterrefleksen ikke kan trække testiklen op af scrotum, og scrotum er ret stor. Det anbefales at være særlig opmærksom på, om der foreligger 1 af følgende specielle tilstande: Tvivl om barnets køn, svært abnorme eksterne genitalier eller dyskrine træk, hvor der anbefales akut kontakt til børneafdeling. Oftest er hurtig viderevisitation til 1 af de børneendokrinologiske specialfunktioner på universitetssygehusene samt Børnekirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, eller Børneurologisk Afsnit, Skejby Sygehus, hensigtsmæssig (4, 5). Associerede anomalier som anal atresi og myelomeningocele, hvor der anbefales akut visitation til børneafdeling med henblik på viderevisitation til børnekirurgisk, børneurologisk eller neurokirurgisk afdeling (5). Ingen palpable testikler, hvor det kan dreje sig om karyotype 46,XX og adrenogenitalt syndrom. Der anbefales akut henvisning til børneafdeling med henblik på måling af Na, K, 17-OHprogesteron og karyotype samt ultralydsscanning for visualisering af evt. uterus. På børneafdeling kan der ved karyotype 46,XY være indikation for måling af FSH, LH, testosteron og inhibin B såvel neonatalt som i 2 3-måneders-alderen, hvor værdierne normalt udviser et maksimum grundet den normale»minipubertet«. Hermed opnås information om der er testikelvæv, samt om drengen har hypogonadotrop hypogonadisme (4, 5). Hypospadi og samtidig kryptorkisme, hvor det anbefales at drengen henvises til børneafdeling bl.a. til kromosomundersøgelse og dernæst visitation til kirurgisk specialafdeling (5). 2. KRYPTORKISME PÅVIST VED FØDSLEN ANBEFALES KONTROLLERET IGEN VED 5 6-MÅNEDERS-ALDEREN Ved fortsat kryptorkisme, uni- eller bilateralt anbefales henvisning af drengen til operation (4, 5). Ved ikke-descenderet testikel, som ikke kan palperes, anbefales visitation til kirurgisk specialafdeling til laparoskopisk undersøgelse til visualisering af testiklen, som kan mangle. Herefter evt. operation for kryptorkisme. Anbefalet operationsalder som ved palpable ikke-descenderede testikler (4, 5).

BØRN I PRAKSIS 777 3. KRYPTORKISME PÅVIST I ALDERSINTER- VALLET 6 MÅNEDER INDTIL 4 ÅR anbefales henvist til operation. På lidt større drenge er undersøgelsessituationen ofte afgørende. God tid, varme rolige hænder, afslappet adfærd og god kontakt til barn og forældre kan ikke understreges nok. Det er ofte en fordel at starte med barnet i stående stilling, da man derved har mulighed for at se, om testiklen er på plads, når drengens ble/ bukser trækkes ned. Undersøgelsen kan også foregå, mens drengen sidder på skødet af en af forældrene, sidder på hug eller ligger ned. Stryg oppefra langsomt med den ene hånd, og palper scrotum med den anden. Undgå at berøre femoras indersider, da det udløser cremasterrefleksen. Testiklerne er normalt mobile, men ikke-descenderede testikler kan være stramt fikserede. Retraktile testikler kan føres til scrotum, men der kan være stor forskel på, hvor let det kan gøres. Såfremt en testikel kan lukseres ned i scrotum og forblive der, evt. med støtte nedefra af 1 finger, må den betegnes som retraktil. Ved sværere former for retraktile testikler, dvs. behov for 2 fingre i pincetgreb for at holde testiklen i scrotum, anbefales henvisning med henblik på operation. Kriteriet for at undlade behandling er spontan descensus. Forældrene kan opfordres til at observere testiklernes placering fx ved karbad (4, 5). 4. PÅVISNING AF KRYPTORKISME FRA 4-ÅRS-ALDER TIL PUBERTETEN Ved uni- og bilaterale tilfælde kan der henvises til operation, eller der kan i særlige tilfælde tilbydes hcg-behandling. Sidstnævnte er kontraindiceret 1. Nyfødte drenge anbefales undersøgt for kryptorkisme. 2. Nyfødte anbefales akut henvist til børneafdeling ved tvivl om barnets køn, svært abnorme eksterne genitalier eller dyskrine træk, associerede anomalier som anal atresi eller myelomeningocele, eller bilateralt ikkepalpable testikler. 3. Ved kryptorkisme overvejes hypogonadotrop hypogonadisme, hypospadi, abnorm scrotum, spina bifida og anden abnorm udvikling af den nederste del af kroppen. 4. Er testiklen ikke i scrotum når drengen er 5 måneder gammel anbefales henvisning til operation. 5. Efter en ny nordisk konsensusrapport anbefales kryptorkisme opereret i 6 12- måneders-alderen. Boks 1. Nøglebudskaber ved tegn på mekanisk hindring fx lyskehernie, kommunikerende hydrocele, tidligere opration i lysken eller begyndende pubertet (4, 5). Ved mistanke om hypogonadisme såvel hypofysær som testikulær anbefales henvisning til børneafdeling. Hormonbehandling kan være indiceret og er en specialopgave (5). Ved retraktile testikler i sværere grad kan behandling være indiceret, da drenge med bilateral spontan descensus efter 10-års-alderen kan have nedsatte sædcellekoncentrationer som voksne. Der kan henvises til såvel børneafdeling som kirurgisk afdeling afhængigt af om der evt. ønskes hormonbehandling (4, 5). Let retraktile testikler anbefales fulgt, indtil forældre eller andre har observeret spontan tilstedeværelse af testiklen/ testiklerne i scrotum (4, 5).

778 BØRN I PRAKSIS 5. TOLV MÅNEDER EFTER OPERATION FORETAGES KLINISK KONTROL på afdelingen, hvor drengen er blevet opereret eller hos egen læge. Ved ikketilfredsstillende skrotal placering genhenvises til ny kirurgisk vurdering (4, 5). Konklusion På baggrund af de nyeste undersøgelser anbefaler en ny nordisk konsensusrapport operation før 12 måneder for at optimere forholdene for de ikke-descenderede testikler, som muligvis allerede på fødselstidspunktet er abnorme. De praktiserede læger indtager en central position i implementeringen heraf, da de foretager forebyggende helbredsundersøgelse i 5- måneders-alderen, der netop er det tidspunkt, hvor der aktuelt anbefales visitation til operation for kryptorkisme, hvis testiklen ikke er descenderet spontant. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Cortes D. Cryptorchidism aspects of pathogenesis, histology and treatment (Disp.). Scand J Urol Nephrol 1998; 32 (Suppl 196): 1 54. 2. Thorup J, Cortes D, Petersen BL. The incidence of bilateral cryptorchidism is increased and the fertility potential is reduced in sons born to mothers who have smoked during pregnancy. J Urol 2006; 176: 734 7. 3. Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr (i trykken). 4. Ritzén ME, Bergh A, Bjerknes R et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr (i trykken). 5. Cortes D, Christiansen P, Krabbe S i samarbejde med den østdanske børne-endokrinologiske arbejdsgruppe. Accepteret af Endokrinologiudvalget under Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Kirurgisk Selskab og Dansk Urologisk Selskab, 2004. Klaringsrapport om kryptorkisme (retentio testis). Dansk Pædiatrisk Selskabs vejledninger. www.paediatri.dk 6. Virtanen HE, Cortes D, Rajpert-De Meyts E et al. Development and descent of the testis and cryptorchidism. Acta Paediatr (i trykken). 7. Kollin C, Hesser U, Ritzen M et al. Testicular growth from birth to two years of age, and the effect of orchiopexy at age nine months: A randomized, controlled study. Acta Paediatr 2006; 95: 318 24. 8. Cortes D, Thorup J, Visfeldt J. Cryptorchidism: aspects of fertility and neoplasms. A study including data of 1335 consecutive boys who underwent testicular biopsy simultaneously with surgery for cryptorchidism. Horm Res 2001; 55(1): 21 7. 9. Cortes D, Thorup J, Petersen BL. Testicular histology in cryptorchid boys aspects of fertility. J Ped Surg Special 2006; 1: 34 7. 10. Hadziselimovic F, Thommen L, Girard J et al. The significance of postnatal gonadotropin surge for testicular development in normal and cryptorchid testes. J Urol 1986; 136: 274 6. 11. Hadziselimovic F, Herzog B. Treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analogue after successful orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life. J Urol 1997; 158: 1193 5. 12. Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility in cryptorchidism. Lancet 2001; 358: 1156 7. 13. Kass E, Kogan SJ, Manley C et al. Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1996; 97: 590 4. 14. Riedmiller H, Androulakakis P, Beurton D et al. EAU guidelines on paediatric urology. Eur Urol 2001; 40: 589 99.