Dato: 11. oktober 2012 Brevid: 1875973 Driftsaftaleopfølgning pr.31. august 2012 på sygehusene I dette notat gives en samlet status på driftssituationen på de tre sygehuse. Denne status er delt i to. Først en status for driftsudfordringerne i lyset af den stramme økonomi, som sundhedsområdet og dermed sygehusene er underlagt. I tilknytning hertil er der påbegyndt en række strukturændringer som følge af sygehus- og specialeplanen. Derefter en driftsstatus på enkelte delelementer i sygehusenes driftsaftaler. 1.0 Den overordnede driftssituation for sygehusene I denne del gives en status på de driftsudfordringer de tre sygehuse står overfor, og som har indflydelse på deres muligheder for at realisere målene i driftsaftalen. De overordnede rammer for driftsaftalen 2012 er: Aktivitet opfyldelse af aktivitetskravet i budget 2012 sideløbende med flytninger, omlægninger og hjemtag af patienter. Økonomi budgetoverholdelse. Kvalitet og opfyldelse af alle centralt og lokalt fastsatte kvalitet- og servicemål. I forbindelse med implementeringen af sygehusplanen og specialeplan m. m. øges driftsudfordringerne og samtidig mulighederne for at få optimeret patientforløbet. På det somatiske områder er der fortsat en behandlingsgaranti på 1 måned (det frie sygehuse valg). Fokus er her på at nedbringe ventetiden på egne sygehuse og begrænse afløbet til andre offentlige sygehuse og privat hospitaler. Værdi for borgeren er dette års budgettema. Formålet hermed er bl. a. styrke kvaliteten og reducere spildet i organisationen ved brug af en incitamentsmodel, som kobler en belønningspulje på i alt 36 mio. kroner med kvalitets- og effektiviseringsmål. I 2012 udmøntes midlerne på baggrund af realisering af procesmål og i 2013 vil der blive anvendt deciderede resultatmål. Ved denne driftsaftaleopfølgning vurderes fremdriften i alle indsatserne i Værdi for borgeren med henblik på udmøntning af de midler der er koblet til en realisering af de beskrevne indsatser. Der vurderes, at være den fornødne fremdrift i målopfyldelsen til at udmønte midlerne i forbindelse med budgetopfølgningen. Ved årsafslutningen vil der blive fulgt op på realiseringen af indsatserne. For alle tre sygehuse gælder, at der i 2012 er en række forskellige driftsudfordringer, som stiller betydelige og nogle gange modsat rettede krav til sygehusene. Driftsudfordringerne består Side 1
af tre elementer, hvor sygehusene løbende skal tilpasse driften for at få den bedst mulige kombination mellem økonomi/budget overholdelse, aktivitet og dermed ventetider til behandling samt service- og kvalitetsmål for de samme behandlinger. I budget- og driftsaftalopfølgningen gives således en status på sygehusenes håndtering af de tre elementer (økonomi, aktivitet og service- og kvalitetsmål) og sammenspillet mellem disse. På baggrund af driftsaftaleopfølgningen prioriteres både lokale og regionale tiltag, der har til formål at forbedre målopfyldelsen på prioriterede områder. 2.0 Status på de enkelte delelementer Der gives her en status på fire af de fem elementer i de tre sygehuses driftsaftaler. Delelementet økonomi indgår i den generelle budgetopfølgning og indgår derfor ikke som et selvstændigt tema i driftsaftaleopfølgningen. De fire elementer er: 1. Indsatsområder 2. Aktivitet 3. Servicemål 4. Kvalitetsmål Der følges i løbet af året op på alle fire delelementer mellem sygehusledelsen og den enkelte afdelingsledelse. I forbindelse med de tre driftsaftaleopfølgninger er der mål, der følges op på hver gang f. eks. servicemål og nogle af kvalitetsmålene f. eks. de Hospitals Standardiserede Mortalitets Rater (HSMR). For nogle kvalitetsmål følges der op, når der foreligger resultater fra diverse målinger på landsplan. Når der i det følgende skrives sygehusene, henvises der under ét til Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien. Alternativt nævnes de specifikke virksomhedsområder. 2.1 Indsatsområder I driftsaftaleopfølgning pr. 31. august 2012, gives der en status på følgende indsatsområder: a. Patientfærdigregistrering b. Rationel farmakoterapi c. Polyfarmacipatienter d. Hjemtagning a. Patientfærdigregistrering For at forbedre planlægning og opfølgning på sygehusene og samtidigt reducere usikkerheden hos kommunerne, i relation til den kommunale medfinansiering, er en hurtigere færdigregistrering af patienter i det patient administrative system nødvendig. Der gives her en kort status over de initiativer der er sat i gang for at mindske registreringsefterslæbet. Sygehusene overvåger løbende registreringerne af patienterne bl. a. med ugentlige lister over manglende færdigregistreringer. På de afdelinger der har et registreringsefterslæb initieres der handleplaner og igangsættes initiativer. F. eks. har sygehusledelsen i Sygehus Nord afsat økonomiske midler til at sikre hurtig og korrekt færdigregistrering. I Sygehus Syd er antallet af lægesekretærer øget på de afdelinger der har problemer med efterregistreringer og i Psykiatrien drøftes bl.a. korrekt registrering på møder med lægesekretærerne. Side 2
b.rationel farmakoterapi Sygehusene fremmer rationel lægemiddelbehandling ved løbende opfølgning på medicinområdet. Hvor det er lægeligt forsvarligt, udskriver sygehusenes læger de lægemidler, der er rekommanderet i henhold til Basislisten. Forbruget følges i regi af Sygehusledelsen, og afdelinger, hvor forbruget ikke er rationelt, udarbejder handleplaner for opnåelse af rationelt forbrug. c. Polyfarmacipatienter Sygehusene har fokus på medicingennemgang ved udskrivelse af patienter i behandling med mange lægemidler. Sygehusene har enkelte steder konkretiseret indsatserne: Særligt har én afdeling haft fokus på polyfarmaci i forbindelse med et projekt, hvor en farmaceut har gennemgået alle patienters medicinlister og i dialog med lægerne sikret mere rationelt forbrug og reduktion af præparater. Opfølgning på medicinforbrug indgår desuden i forbindelse med arbejdet omkring patientsikkerhed. d. Hjemtagning I 2012 er der indtil videre igangsat en række hjemtag på begge sygehuse. På Sygehus Syd er det indenfor karkirurgi, aktivitet til 3. stråleaccelerator, medicinsk behandling af rygpatienter, ortopædkirurgi samt tand, mund og kæbe. På Sygehus Nord er det indenfor ryg- og ortopædkirurgi, multipel sklerose, lunge og infektionsmedicin, urologi, nefrologi samt plastikkirurgi. Derudover har der været igangsat meraktivitetsprojekter i kardiologien på Roskilde Sygehus og i børneinkontinensklinikken på Næstved Sygehus. 2.2 Aktivitet Der er i budgettet for 2012 forudsat en aktivitetsvækst i Psykiatrien på 2,5 % i forhold til målet for 2011. Psykiatrien skal i 2012 både realisere den forudsatte aktivitetsvækst samt på det ambulante område indhente det forhold at de i 2011 ikke realiserede deres mål for ambulante besøg. Psykiatrien forventer at realisere aktivitetsbudgettet på det ambulante område samt en meraktivitet på det stationære område på ca. 3 %. For de somatiske sygehuse er der fastsat aktivitetskrav på 2 og 4 % i forhold til 2011 for henholdsvis Sygehus Nord og Sygehus Syd. For egne sygehuse forventes således en samlet aktivitetsvækst på ca. 3,7 %. Begge sygehuse forventer at opnå en aktivitet udover det sekundære takstloft. 2.3 Servicemål Da der for servicemålene ikke er sammenfald for målene mellem somatikken og Psykiatrien, er statussen struktureret på følgende måde: 1. Status på servicemål gældende for de to somatiske sygehuse a. Status på servicemål for patienter med livstruende sygdomme b. Status på servicemål for alle patienter (patienter med livstruende sygdomme og øvrige patienter) c. Initiativer på baggrund af målopfyldelse Side 3
2. Status på servicemål gældende for Psykiatrien og afledte initiativer deraf: a. Status på servicemål for Voksenpsykiatrien b. Status på servicemål for Børne- og Ungdomspsykiatrien 1. Status på servicemål gældende for somatikken Med et mål på 100 procent skal alle patienter have besked om og tilbydes en behandling inden for fastlagte tidsfrister. Kan sygehuset ikke leve op til kravene, skal patienten henvises til andet sygehus jf. reglerne om det frie sygehusvalg. Begge sygehuse melder om patienter, der ikke ønsker at benytte det frie sygehusvalg, men i stedet accepterer en længere ventetid, for at modtage behandling i Region Sjællands Sygehusvæsen. Status på servicemål gældende for de to somatiske sygehuse De maksimale ventetider for patienter med livstruende sygdomme (livstruende kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom) er fastlagt centralt. Begge sygehuse har forbedret deres målopfyldelse på alle servicemål sammenlignet med 2011. På alle servicemål ligger opfyldelsesgraden over 90 procent. Undtaget er servicemålet Ventetid til strålebehandling efter modtaget henvisning i Sygehus Syd, der ligger på 85 procent. Før acceleratornedbruddet i maj lå målopfyldelsen på 87 procent. For servicemålet Besked om dato for forundersøgelse/behandling har begge sygehuse forbedret deres opfyldelsesgrad siden 2011 og ligger begge på 97 procent. Servicemålet Ventetid til forundersøgelse er for begge sygehuse forbedret meget sammenlignet med 2011. For Sygehus Syd er forbedringen på 9 procentpoints og er nu på 96 og for Sygehus Nord er den 11 procentpoints og er nu på en målopfyldelse på 94. Både Sygehus Syd og Sygehus Nord har forbedret servicemålet Besked om dato for evt. behandling efter forundersøgelse sammenlignet med 2011. I Sygehus Syd var forbedringen 3 procentpoints og for Sygehus Nord var den 1 procentpoint. Begge sygehuse ligger nu på en målopfyldelse på 94. a. Status på servicemål for alle patienter Dette servicemål vedrører både patienter med livstruende sygdomme og øvrige patienter. Generelt er der en positiv udvikling i målopfyldelsen sammenlignet med 2011. Sygehus Nord har forbedret målopfyldelsen på alle servicemål og Sygehus Syd har forbedret 3 af 5 servicemål. Der er ikke sket en forværring i målopfyldelsen af nogen af servicemålene. Sygehus Syd har forbedret målopfyldelsen af servicemålet Besked om dato for forundersøgelse/behandling med et procentpoint og nu på 84 i forhold til 2011 og Sygehus Nords opfyldelsesgrad er forbedret 5 procentpoints og er nu på 96. For servicemålet Ventetid til behandling fra henvisning har Sygehus Nord er nu på 78 og har forbedret opfyldelsesgraden med et procentpoint sammenlignet med 2011. Sygehus Syd ligger på niveauet for 2011, nemlig på 57. I Sygehus Syd er der også forskelle på opfyldelsesgraden hos de enkelte afdelinger på dette servicemål. Årsagen til den samlede lave opfyldelsesgrad er manglende fysisk kapacitet og at der indenfor visse specialer er ledige speciallægestillinger som er svære at få besat. Side 4
Både Sygehus Nord og Sygehus Syd har forbedret målopfyldelsen på servicemålet Udsendelse af udskrivningsbreve (epikriser) siden 2011. Sygehus Nord har forbedret målopfyldelsen med 4 procentpoint og ligger nu på 87. Sygehus Syd har forbedret målopfyldelsen med 12 procentpoints og ligger nu på 81. På servicemålene Ventetid i skadestue og Ventetid i ambulatorium opfylder begge sygehuse kravene med en opfyldelsesgrad på mere end de forudsatte 85 procent for hvert servicemål. b. Initiativer på baggrund af opfølgningen Begge sygehusledelser har fokus på opfyldelsen af servicemålene, som drøftes på dialogmøder med afdelingsledelserne. Afdelingsledelserne bliver bedt om at initiere handleplaner, hvis afdelingerne har for lav målopfyldelse. I Sygehus Syd er der iværksat tiltag, der skal reducere ventetiden til behandling og dermed øge målopfyldelsen af servicemålet Ventetid til behandling fra henvisning. Der skal opnås en produktivitetsfremgang gennem strukturelle omlægninger, bedre udnyttelse af apparatur m. v. Det forventes ikke, at effekten af denne omlægning vil kunne forkorte ventetiden til behandling på kort sigt. I Sygehus Nord er der implementeret et varslingssystem, som afdelingerne anvender proaktivt i forbindelse med overvågning af servicemålene Ventetid til forundersøgelse og Ventetid til behandling fra henvisning. Der er endvidere igangsat tiltag for at øge ambulatorieaktiviteten på relevante afdelinger for at forbedre målopfyldelsen. 2. Status på servicemålene for Psykiatrien a. Status på Servicemål for Voksenpsykiatrien For psykisk syge voksne er der en behandlingsret på to måneder efter henvisning, hvor den regionale psykiatri skal tilbyde behandling. Hvis ikke der er muligt, skal Psykiatrien henvise patienten til privat sygehus, klinik m. v. som Danske Regioner har aftale med. Det er otte tilbud, der alle befinder sig i København. De fleste servicemål i voksenpsykiatrien servicemål ligger med opfyldelsesgrad over 90 procent. Ingen af servicemålene er forværret sammenlignet med 2011 og tre er forbedret. Målopfyldelsen på servicemålene Ventetid i Psykiatrisk Akut Modtagelse og Udsendelse af udskrivningsbrev er blevet forbedret med hhv. 8 og 7 procentpoints siden 2011. Voksenpsykiatrien angiver problemer med vakante speciallægestilligner som den primære årsag til den manglende målopfyldelse. Servicemålet Antal ventende patienter i Voksenpsykiatrien opgøres på en specifik dato og viser hvor mange ventende patienter der var på denne dato. Opgørelsen dækker altså ikke opfyldelsesgraden i en given periode som de øvrige servicemålopgørelser. Derfor sammenlignes dette servicemål i det følgende afsnit med opgørelsen i driftsaftalen pr. 31. maj 2012. Af de ventende patienter i Voksenpsykiatrien venter 20 patienter i mere end 60 dage. Det er næsten en halvering af antallet siden forrige driftsaftaleopfølgning, hvor antallet var 38 patienter. Samtlige 20 patienter venter på behandling på Liaison klinikken, som er det tilbud, der bruges. Psykiatrien kan ikke henvise til private tilbud i Liaison psykologi, da Danske Regioner Side 5
ikke har indgået driftsaftale med private tilbud indenfor denne terapi form. Psykiatrien kan kun henvise til private tilbud som Danske Regioner har indgået driftsaftale med. Traumatiserede flygtninge udgør en særlig patientgruppe, som har ventet på behandling i mere end 60 dage. Denne patientgruppe kan via frit sygehusvalg henvises til OASIS og RCT, men her er ventetiden længere end i Psykiatrien i Region Sjælland. Antallet af patienter i denne gruppe var pr. 31. august 2012 79 hvoraf 53 havde ventet længere end to måneder b. Status på Børne- og ungdomspsykiatrien Generelt er målopfyldelsen i Børne- og ungdomspsykiatrien forbedret eller fastholdt på et højt niveau sammenlignet med 2011. Servicemålet Besked om dato for behandling indenfor 60 dage er faldet marginalt med 1 procentpoint, men ligger stadig over 90 procent. Servicemålene Ventetid til forundersøgelse og Udsendelse af udskrivningsbreve er begge forbedret med 7 procentpoints. Ligesom i Voksenpsykiatrien er der i Børne- og ungdomspsykiatrien problemer med at besætte ledige speciallæge stillinger. Trods de problemer har Børne- og ungdomspsykiatrien en opfyldelsesgrad på servicemål på over 90 procent på de fleste servicemål. Der følges fra psykiatriledelsens side løbende op på servicemålene ved dialogmøderne med afdelingsledelserne. Der udarbejdes handleplaner hvis der er afvigelser fra målkravet. Servicemålet Antal ventende patienter i alt i Børne- og ungdomspsykiatrien opgøres på en specifik dato og viser hvor mange ventende patienter der var på denne dato. Opgørelsen dækker altså ikke opfyldelsesgraden i en given periode som de øvrige servicemålopgørelser. Derfor sammenlignes dette servicemål i det følgende afsnit med opgørelsen i driftsaftalen pr. 31. maj 2012. Der er et uændret niveau i antal ventende på børne- og ungeområdet. For at nedbringe ventetiden i Børne - og ungdomspsykiatrien er der indført aktiv visitation, planlagte intensive udredningsforløb og faste udredningsteams. 2.4 Kvalitetsmål På kvalitetsområdet er opfølgningen centreret omkring følgende emner: 1. Værdi for borgeren 2. Den Danske Kvalitetsmodel 3. Udvalgte regionale indsatsområder Generelt bekræfter denne opfølgning fortsat indtrykket af en gennemgående og systematisk overvågning af kvalitetsdata i forhold til målopfyldelse. For hvert af de kvalitetsmål, der ikke lever op til standarden, udpeges indsatsområder, og der udarbejdes handle- og tidsplaner. Generel vurdering af opfølgningen på kvalitetsmålene Sygehusene har i 2012 arbejdet på at implementere en lang række indsatsområder, som beskrevet i Værdi for borgeren. Værdi for borgeren Værdi for Borgeren angiver de indsatsområder, som skal bidrage til at forbedre sundheden for regionens borgere. Indsatsområderne skal ligeledes forbedre borgernes oplevelse af sundhedsvæsenet og samtidig sikre den bedst mulig udnyttelse af ressourcerne. Side 6
Nedenstående angiver status for arbejdet med Værdi for Borgeren i Sygehus Nord, Sygehus Syd samt Psykiatrien. De somatiske sygehuse Antibiotika 1. At der er implementeret procedurer til reduktion af forbruget af Cefuroxim og Ciprofloxacin på alle relevante afdelinger ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At procedurerne følges ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.8.2012. 3. At forbruget af Cefuroxim og Ciprofloxacin er reduceret med henholdsvis 10 % og 5 % senest 31.12.2012 For begge sygehuse arbejdes der fortsat med den fulde implementering af procedurerne jf. pkt. 2 via forskellige tiltag som undervisning n.n. Sygehus Syd Der er et fald i forbruget af Cefuroxim (DDD pr. sengedag) for 2. kvartal 2012 set i forhold til 1. kvartal 2012. Forbruget af Ciprofloxacin er stationært fra 1. til 2. kvartal 2012. Sygehus Nord Sygehus Nord oplyser et fald i forbruget af Cefuroxim og Ciprofloxacin (DDD pr sengedag) pr. 31.8.2012 i forhold til forbruget i 2011. Sygehus Nord forventer derfor en reduktion af forbruget af Cefuroxim og Ciprofloxacin svarende til målopfyldelse i udgangen af 2012. Sygehus Syd og Sygehus Nord har delvis målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. For at sikre fuld målopfyldelse pr. 31.12.2012 arbejdes der videre med at justere behandlingsvejledninger og fortsat undervisningen af personalet. Sygehuserhvervede infektioner 1. At Sepsis- og CVK-pakken fra Operation Life og/eller Patientsikkert sygehus er implementeret på alle relevante afdelinger ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At procedurerne følges ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.8.2012. 3. Antallet af sepsistilfælde fordelt på de enkelte sygehusgeografier ved opfølgningen henholdsvis 31.3.2012 og 31.12.2012. Monitoreringen varetages af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus. Sygehus Syd Sygehus Syd oplyser, at Sepsis- og CVK-pakkerne er implementeret på alle relevante afdelinger. Der foretages månedlig audit baseret på stikprøver på alle relevante afdelinger. Procedurerne for Sepsis-pakken bliver fulgt for 93 % af patienterne, hvor procedurerne for CVKpakken bliver fulgt for henholdsvis 97 % af patienterne vedrørende Anlæggelse af CVK og 91 % af patienterne vedrørende Daglig stillingstagen til relevant indikation. Side 7
Sygehus Nord Sygehus Nord har implementeret CVK- og Sepsis-pakken på alle relevante afdelinger. Implementering af de to pakker monitoreres månedligt ved journalaudit baseret på stikprøver på relevante afdelinger. Andelen af patienter som har fået Sepsis-pakken er 100 %. Andelen af patienter som har fået CVK-pakken vedrørende Anlæggelse af CVK er 93 % og vedrørende Daglig stillingstagen til CVK er 79 %. Sygehus Nord har etableret en ordning med CVK-tilsyn for at sikre daglig stillingstagen til CVK, og dette omfatter en udgående funktion af sygeplejersker fra anæstesiafdelingen til de kliniske afdelinger, samt en telefonordning. Sygehus Syd og Nord har delvis målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. Tryksår 1. At alle relevante patienter screenes for tryksår i forbindelse med indlæggelse ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.5.2012 2. At alle relevante patienter screenes for tryksår i forbindelse med udskrivelsen ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.8.2012 3. At der evalueres på indsatsen senest 31.12.2012 Sygehus Syd Sygehus Syd oplyser, at opgørelsen bygger på strikprøver foretaget ultimo august. Antal patienter inkluderede i stikprøven udgjorde 990 screenede og 593 rescreenede. Sygehus Syd konkluderer, at alle relevante patienter blev screenet, og at alle relevante risikopatienter blev rescreenet. Sygehus Nord Sygehus Nord oplyser, at opgørelsen bygger på stikprøver foretaget august 2012, hvor 120 patienter indgik i stikprøven. 83 patienter blev screenet, hvilket svarer til 70 %. 24 ud af 31 patienter blev rescrennet under indlæggelse, hvilket svarer til 77 %. Sygehus Nord pointerer, at 2012 er et implementeringsår, og at der afholdes en temadag d. 24. oktober 2012 for alle såransvarlige medarbejdere på Sygehus Nord. Sygehus Syd har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. Sygehus Nord har delvis målopfyldelse. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) 1. At der er iværksat en indsats til sikring af 90 % databasekomplethed og målopfyldelse på alle indikatorer ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At der er 90 % databasekomplethed og målopfyldelse på alle indikatorer senest 31.12.2012 Side 8
Som en uddybning af driftsaftalen skal sygehusene dokumenterer en status til målopfyldelse ved denne opfølgning. Sygehus Syd Sygehus Syd oplyser, at der er databasekomplethed på 15 ud af 18 mulige sygdomsområder. Der arbejdes målrettet på at forbedre kompletheden på de 3 afdelinger, som har lav databasekomplethed. I forhold til indikatoropfyldelse har 2 ud af 8 sygdomsområder tilfredsstillende målopfyldelse (hjerteinsufficiens og hoftenære frakturer). Sygehus Syd oplyser, at alle afdelinger arbejder på at forbedre resultatet. Sygehus Syd forventer tilfredsstillende målopfyldelse på alle indikatorer pr. 31.12.2012. Sygehus Nord Sygehuset oplyser, at de har opnået gode resultater for de 8 områder, og der ses fremgang i målopfyldelsen af hovedparten af de udvalgte indikatorer. Hertil kommer, at der er opnået databasekomplethed over målet på 90 % for alle otte sygdomsområder, og at der er fuld målopfyldelse for 5 af de 8 sygdomsområder. Sygehus Nord forventer tilfredsstillende målopfyldelse på alle indikatorer pr. 31.12.2012. Sygehus Syd og Nord har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. RADS anbefalinger 1. At der er udarbejdet procedurer, der sikrer, at de fælles nationale behandlingsvejledninger og rekommandationer følges på alle relevante afdelinger ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At procedurerne er implementeret på alle relevante afdelinger ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.8.2012 3. At procedurerne følges på alle relevante afdelinger senest 31.12.2012 Sygehus Nord og Sygehus Syd Sygehus Nord og Sygehus Syd oplyser, at de har implementeret procedurer, der sikrer, at anbefalingerne overholdes. Sygehus Syd og Nord har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. Diagnostisk Center 1. At der er etableret Diagnostiske Center i Roskilde hhv. Næstved, samt at der er fastlagt servicemål for udredning og behandling af patienter henvist fra Centeret ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At overholdelsen af servicemålene vurderes ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.8.2012 3. At servicemålene overholdes ved udgangen af 2012. Side 9
Sygehus Syd Servicemålet for Tværfagligt Diagnostisk Team er, at udredning af 80 % af de patienter, der er henvist til teamet afsluttes og færdigregistreres inden for 16 hverdage efter modtaget henvisning. Sygehus Syd oplyser, at 95 % af de udredte patienter er afsluttet inden for 16 dage. Servicemålet for Døråbner og Fasttrack er, at der visiteres til udførelse inden for henholdsvis 1, 2 eller 4 uger efter modtagelsen af henvisningen. Sygehus Syd oplyser, at 75 % af patienterne kommer til undersøgelsen indenfor tidsrammen, og 93 % af disse får svar indenfor de fastsatte tidsgrænser. Desuden oplyses, at der samlet set er 94 %, som får svar indenfor de fastsatte tidsrammer. Sygehus Syd pointerer, at der arbejdes på at optimere udredningstiden til sikring af målopfyldelse inden årets udgang. Sygehus Nord Sygehus Nord oplyser, at servicemålet for Akut Medicinsk Diagnostisk Enhed er, at epikrisen skal være afsendt senest 2 hverdage efter afsluttet forløb i enheden. Den sædvanlige praksis i Akut Medicinsk Diagnostisk Enhed er, at epikriserne sendes samme dag, som forløbet afsluttes i enheden. Sygehus Nord oplyser, at målopfyldelsen er 100 %. Sygehus Syd og Nord har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.12 vurderet ud fra de anførte servicemål. Den rette patient i den rette seng 1. At sygehusene med afsæt i den gennemførte patientinvertering fastlægger indsatsområder til sikring af hensigtsmæssig udnyttelse af sengekapaciteten inden udgangen af 2012. Sygehus Syd og Sygehus Nord Sygehus Nord oplyser, at der er foretaget en gennemgang af sygehusets senge. Sygehusenes indsatskataloger forventes færdiggjort 1. oktober 2012, hvorefter indsatsområderne fastlægges. Begge sygehuse har gennemført patientinvertering og forventer at fastlægge indsatsområder inden udgangen af 2012. Psykiatrien Visitation 1. At der er udarbejdet procedurer for fælles visitation i almenpsykiatrien ved opfølgningen på driftsaftalen pr. 31. 3. 2012 2. At procedurer er implementeret ved opfølgningen på driftsaftalen pr. 31. 8. 2012 3. At alle eksterne henvisninger vedrørende almenpsykiatrien fremsendes til ét lokationsnummer ved udgangen af 2012 Psykiatrien oplyser, at der er udarbejdet procedurer for fælles visitation, og at disse er implementeret i fuld skala pr. 1. september 2012. Side 10
Psykiatrien har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. Behandlingsplaner efter 7 dage 1. At der er udarbejdet procedurer, der sikrer, at behandlingsplan foreligger senest 7 dage efter indlæggelse ved opfølgningen på driftsaftalen pr. 31. 3. 2012 2. At målopfyldelsen monitoreres ved opfølgning på driftsaftalen pr. 31. 8. 2012 3. At alle indlagte patienter har en behandlingsplan senest efter 7 dage ved udgangen af 2012 Psykiatrien oplyser, at der foreligger en D4-retningslinje vedrørende behandlingsplan i Psykiatrien. Retningslinjen foreskriver, at behandlingsplanen forligger senest 7 dage efter indlæggelsen. Målopfyldelsen på udarbejdelse af behandlingsplaner 7 dage efter indlæggelse monitoreres i Psykiatriens Ledelsesinformationssystem. Data er opgjort for andelen af patienter inden for voksenpsykiatrien, som har fået en behandlingsplan inden for 7 dage i perioden 01.01.2012 til 31.08.2012 til 80 %. I tilsvarende periode er data opgjort for børne- og ungdomspsykiatrien til 87 %. Psykiatrien har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. KRAM - faktorer 1. At der er udarbejdet procedurer for systematisk screening af KRAM-faktorerne ved opfølgningen på driftsaftalen pr. 31. 3. 2012 2. At målopfyldelsen monitoreres ved opfølgning på driftsaftalen pr. 31. 8. 2012 3. At alle patienter screenes for KRAM-faktorer under indlæggelse eller ved 1. ambulante besøg ved udgangen af 2012 Der foreligger en regional D4-retningslinie i forhold til identifikation og intervention vedrørende sundhedsmæssige risici. Dette dokument omfatter KRAM-faktorerne. Der er gennemført monitorering på området ved hjælp af journalaudit. Data struktureres sidenhen som led i implementeringen af elektronisk sygeplejedokumentation, hvilket vil give mulighed for mere valid monitorering på hele populationen. Psykiatrien har målopfyldelse ift. målet pr. 31.08.2012. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP)- Skizofreni og depression 1. At der er iværksat en indsats til sikring af 90 % databasekomplethed og målopfyldelse på alle indikatorer ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. 31.3.2012 2. At der er 90 % databasekomplethed for henholdsvis skizofreni og depression, samt målopfyldelse på alle indikatorer senest 31.12.2012 Side 11
Som en uddybning af driftsaftalen skal Psykiatrien dokumenterer en status til målopfyldelse pr. 31.8.2012. Psykiatrien oplyser, at der ikke forventes målopfyldelse på dette fokusområde indenfor skizofreni og depression. Her forventes ikke målopfyldelse i 2012. Den rette patient i den rette seng 1. At Psykiatrien med afsæt i den gennemførte patientinvertering fastlægger indsatsområder til sikring af hensigtsmæssige patientforløb inden udgangen af 2012. Psykiatrien oplyser, at der ikke forventes målopfyldelse på dette fokusområde vedrørende den rette patient i den rette seng. Psykiatrien forventer ikke målopfyldelse på dette mål i 2012. Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sundhedsvæsnet er et fælles system til kvalitetsudvikling og akkreditering af hele det danske sundhedsvæsen baseret på fælles standarder og indikatorer. Målet i 2012 er at forbedre og fastholde de aktiviteter, der er igangsat med afsæt i DDKM. Regionens somatiske sygehuse og Psykiatrien er akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Akkreditering følger en 3-årig cyklus, som betyder, at sygehusene næste gang skal akkrediteres i 2014. Sygehusene arbejder fortsat systematisk med opfølgning på alle standarder i DDKM; bl.a. i form af selvevalueringer, journalaudits og interne surveys. Ved interne surveys ses god fremgang på de standarder, som blev påtalt ved ekstern survey. Sygehusene tilstræber fortsat fuld målopfyldelse samt fastholdelse af denne. På sygehusniveau arbejdes med udvalgte standarder. Planlægning af midtvejsbesøg med eksterne surveyors er igangsat, og sygehusene indgår i det regionale samarbejde om implementering af 2. version af DDKM med henblik på at opnå akkreditering ved ekstern survey i 2014. Ad 3. Udvalgte regionale indsatsområder Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) er en fælles organisering af diagnosegrupperne i tidligere Nationale IndikatorProjekt (NIP) og de øvrige nationale kliniske databaser. Databaserne er et fælles system til kontinuerlig kvalitetsforbedring inden for ud- Side 12
valgte sygdomsområder. Målet i 2012 er at registrere tilstrækkeligt i databaserne, således at databasekompletheden er større end 90 % samt sikre, at behandlingskvaliteten lever op til standarderne. Sygehusene arbejder med udvalgte kliniske kvalitetsdatabaser i Værdi for borgeren. Status på dette arbejde beskrives under afsnittet Værdi for borgeren. De somatiske sygehuse arbejder derudover med de øvrige kliniske kvalitetsdatabaser samlet i RKKP og har i den forbindelse modtaget 7 årsrapporter frem til driftsaftaleopfølgningen 31.8.2012. Sygehus Nord og Sygehus Syd har igangsat handle- og tidsplaner for de afdelinger, hvor resultaterne ikke er tilfredsstillende. Pakkeforløb De nationalt udmeldte pakkeforløb (kræft og hjerte) skal sikre patienterne koordinerede og effektive forløb. Målet i 2012 er at overholde de udmeldte tidsterminer for sikring af høj faglig kvalitet. De somatiske sygehuse har generelt overholdt de udmeldte tidsterminer for kræftpakkeforløb og hjertepakkeforløb. I enkelte tilfælde har der været få dages overskridelse af tidsterminerne for brystkræft og mave-tarm kræft. Sygehusene har iværksat tiltag til sikring af, at de enkelte afdelinger overholder de fastsatte tidsterminer. Kontaktpersonordning Kontaktpersonordningen er en fælles ordning, som har til hensigt at sikre koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb samt sikre information om forløbet til patient og pårørende. Målet i 2012 er at efterleve gældende lovgivning på området. Status Sygehusene gennemfører halvårlige opgørelser af kontaktpersonordningen med henblik på indberetning til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Alle sygehuse kan, siden seneste opgørelse, påvise fremgang i målopfyldelsen, som nu ligger mellem 90 og 100 %. Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at tænke sikkerhed ind i arbejdsgange, forebygge utilsigtede hændelser (UTH) og reducere dødeligheden. At forbedre patientsikkerheden kræver systematisk arbejde. Målet i 2012 er, at de somatiske sygehuse hvert kvartal overvåger HSMR og iværksætter aktiviteter til reduktion af dødeligheden samt drager læring af utilsigtede hændelser, således at tilsvarende hændelser kan forbygges. Utilsigtede hændelser I perioden 1.4.2012 til 31.8.2012 er der rapporteret 3135 sager på sygehusene. På baggrund af rapporterede sager udpeger sygehusene indsatsområder og har blandt andet udpeget medicinering, patientidentifikation og behandling af tværsektorielle hændelser som indsatsområder i 2012. Side 13
Reduktion af dødelighed De somatiske sygehuse arbejder fortsat med reduktion af dødelighed i henhold til den af Forretningsudvalget vedtagne handlingsplan - og har i forbindelse med driftsaftaleopfølgningen per 31.8.2012 fremsendt status for arbejdet i 2.kvartal 2012. De somatiske sygehuse laver mortalitetsaudits på uventede døde patienter og udarbejder handle- og tidsplaner for de potentielt forebyggelige dødsfald. Regionen har udarbejdet en ny fælles metode til mortatlitetsaudit. Den nye metode implementeres pr.1.december 2012. De somatiske sygehuse arbejder aktivt med de øvrige indsatser til reduktion af dødelighed og af fremsendte status fremgår det, at sygehusene er tæt på målopfyldelse på 100 % på nogle indsatser, og at der stadig er indsatser, hvor målopfyldelse ikke er så høj endnu. For fortsat fremdrift støttes afdelinger med målopfyldelse over 80 % i at fastholde de opnåede resultater. Derudover ligger fokus fremadrettet på de afdelinger, der endnu ikke har en stabil proces for kvalitetsovervågning. Patienttilfredshed I somatikken og Psykiatrien gennemføres årligt landsdækkende undersøgelser af patienters (og pårørendes) oplevelser af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. Undersøgelserne identificerer og sammenligner forskelle i patienters oplevelser indenfor udvalgte temaer og giver dermed input til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Målet i 2012 er, at sygehusene bruger disse input til at arbejde med forbedring af den patientoplevede kvalitet. Sygehusene har forholdt sig til undersøgelsens resultater og arbejder videre på to niveauer: Et decentralt niveau, hvor afdelingerne udpeger og arbejder med lokale indsatsområder i forhold til egne afdelingsresultater og et regionalt niveau, hvor sygehusene og KU i fællesskab har lagt en plan for det fortsatte arbejde med fire indsatsområder: Modtagelse af skriftlig information Personalets håndtering af fejl Tvivl om livsstilens betydning for helbredet Patientens/ pårørendes inddragelse i beslutninger om behandlingen Sygehusene har lokalt iværksat yderligere initiativer til understøttelse af de regionalt udpegede indsatsområder, ligesom der arbejdes med særlige indsatsområder i eget sygehusregi. Som supplement til LUP gennemføres flere steder lokale brugerundersøgelser i afdelingerne. Undersøgelserne tilrettelægges lokalt i den enkelte afdeling ud fra afdelingens behov og indsatsområder. I Psykiatrien er gennemført landsdækkende undersøgelse af patient- og pårørendetilfredshed i Børne- og ungdomspsykiatrien i Region Sjælland. Resultaterne viser høj tilfredshed hos både patienter og pårørende. Psykiatrien har udpeget og arbejder med indsatsområder til yderligere forbedring af den patientoplevede kvalitet. Side 14
Brugerinddragelse Brugerinddragelse handler om at skabe forbedringer på sundhedsområdet med udgangspunkt i brugernes behov. Målet i 2012 er, at sygehuset implementerer Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland i henhold til regional strategi. Sygehusene har fortsat stor fokus på brugerinddragelse. Siden Driftsaftaleopfølgning 31.3.2012 har sygehusene igangsat i alt 35 nye initiativer; fordelt således: Sygehus Syd 25 projekter og Psykiatrien 10 projekter. Sygehus Nord har fremsendt 7 nye forslag til projekter, der endnu ikke er igangsat, men hvor der er søgt støtte via de nye puljemidler til projekter vedrørende brugerinddragelse i Region Sjælland. Der er afsat en pulje på 250.000 til projekter, der afprøver forskellige metoder til brugerinddragelse. Der er modtaget i alt 16 projektansøgninger, og der er udvalgt 6 projekter, som dækker Sygehus Syd, Sygehus Nord og Psykiatrien. Afdelingerne vil evaluere projekterne med henblik på efterfølgende spredning til andre afdelinger i regionen. Lægelig videreuddannelse Sygehusene har uddannelsesforpligtelse i forhold til videreuddannelse og speciallægeuddannelse af læger. Høj kvalitet i uddannelsen er en afgørende faktor for rekruttering og fastholdelse af yngre læger. Målet i 2012 er at øge kvaliteten af den lægelige videreuddannelse gennem individuelle uddannelsesplaner, evaluering af afdelingen og løbende inspektorbesøg. Sygehusene sikrer, via afdelingsledelserne, at alle læger i uddannelsesstillinger har individuelle uddannelsesplaner, samt at alle læger evaluerer afsluttede uddannelseselementer i evaluer.dk. Resultatet af disse evalueringer viser, at målet på median 6 eller derover er nået på stort set alle områder i første halvdel af 2012. Betragtes områderne isoleret, ses få indsatsområder. Sundhedsstyrelsen planlægger Inspektorbesøg og kontakter sygehusene ved anmodning om besøg. Alle afdelinger, som har haft Inspektorbesøg, udarbejder handle- og tidsplaner for indsatsområder aftalt med inspektorerne, og ledelsesniveauet følger op på handleplanerne. Der har i 2012 ikke været Inspektorbesøg i Psykiatrien. Side 15