Bilag: Plan for fremadrettede tiltag i forbindelse med udsendelse af epikriser

Transkript

1 Bilag: Plan for fremadrettede tiltag i forbindelse med udsendelse af epikriser Sygehus Vendsyssel 24. oktober 2012 På Sygehus Vendsyssel arbejdes der målrettet med opfyldelse af de regionale servicemål omkring udskrivningsbreve, og der er en stor ledelsesmæssig fokus på overholdelsen. På de månedlige afdelingsledelsesmøder mellem afdelingsledelser og Sygehusledelsen er et fast punkt på dagsordenen de seneste opgørelser opgjort på afdelingsniveau. Disse opgørelser danner således baggrund for en erfaringsudveksling mellem afdelinger. Endvidere har Sygehus Vendsyssel siden 2010 arbejdet med det regionale projekt Indsats vedrørende udskrivningsbreve. Sygehusledelsen udpegede tilbage i 2010 to projektafdelinger, Kirurgisk afdeling og Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, og disse afdelinger har således de sidste år arbejdet med forskellige tiltag som har haft til formål at opfylde de fastsætte servicemål. De forskellige tiltag har tidligere været beskrevet tilbagemeldinger vedr. projektet. I foråret 2012 har Medicinsk Center på Sygehus Vendsyssel iværksat en ekstraordinær handleplan med henblik på at få skrevet ambulante journalnotater og epikriser i bund. Denne handleplan er blevet gennemført ved en større reorganisering af sekretæropgaven i Medicinsk Center, og det har betydet en markant fremgang i antallet af epikriser udsendt inden 3 hverdage. Fra 66 % til 90 % for indlagte og 57 % til 81 % for de ambulante. Samlet set betyder ovenstånde at Sygehus Vendsyssel i 2012 i 3. kvartal har opnået en opfyldelse på 87 % for indlagte patienter og 84 % for ambulante mod 67 % og 86 % for henholdsvis indlagte og ambulante i samme periode i Der er således tale om en markant fremgang for antallet af udskrivningsbreve afsendt inden 3 dage for de indlagte mod stort set status quo for ambulante. Sygehuset erkender dog at der stadig er en udfordring, og vil fremadrettet fastholde den nuværende fokus, og der forventes således overholdelse af servicemålet for både indlagte og ambulante i 4. Kvartal Psykiatrien 1. Ledelsesmæssigt fokus. Psykiatrien: Der sat særligt fokus på epikriser i hele Psykiatriens ledergruppe. Ledelsesmæssigt følges der op dels på møder i ledergruppen (psykiatriledelse og afdelingsledelser) samt på de bilatterale møder ml. Psykiatriledelse og afdelingsledelserne. Fokus er som minimum kvartalsvis. 2. Ændre i lægernes arbejdsgange. Det besluttes at hovedreglen er at Epikrisen dikteres før patienten udskrives med henblik pa at epikrisen kan medgives patienten i ha nden ved udskrivelsen. Udskrivningsnotatet kan evt samtænkes med epikrisen (skal pa sigt understøttes af den elektroniske patientjournal). Psykiatrien: Psykiatrien har gennemført LEAN processer i samtlige kliniske enheder med støtte fra Region Nordjyllands LEAN-enhed. Hver enhed har således - med afsæt i og respekt for - LEAN filosofien beskrevet lokale arbejdsgange, som skal sikre, at gældende deadlines vedr. servicemålet overholdes. De ændrede arbejdsgange er besluttet i et samarbejde ml. læger og lægesekretærer.

2 Opfyldelsesgraden på servicemål vedr. epikriser overvåges lokalt månedligt i hver klinisk enhed, ligesom der holdes tavlemøder mv. i hht. principperne i LEAN. 3. Sikre at den fælles regionale retningslinje for udarbejdelse og indhold af den gode epikrise kendes og anvendes. Ogsa af nyansat lægepersonale og eventuelle vikarer. Psykiatrien: Retningslinjen er implementeret i alle kliniske afdelinger. Akkrediteringen bekræfter dette. Som supplement til den fælles regionsle retnngslinje har Psykiatrien på baggrund af en fælles tværsektoriel audit i samarbejde med almen praksis på epikriser specificeret den gode epikrise fra Psykiatrien. Der er nu en fælles forståelse af, hvilke typer af epikriser der er mest hensigtsmæssige. Psykiatrien ser frem til, at disse principper kan indarbejdes i det kommende SFI (EPJ) mhp. maksimalmunderstøttelse i implementeringssammenhæng. Der er planer om at gentage disse tværsektorielle audits i fremtiden. 4. Fokus pa lægesekretærernes forsta else af betydningen af epikriseskrivning Det skal prioriteres i den samlede opgaveportefølje. (Evt. oprettelse af fællessekretariater, sa dan at arbejdsbyrden kan spredes over afdelingerne). Psykiatrien: Lægesekretærer har været central del at af alle de LEAN processer, som er beskrevet under pkt. 3. Derudover er der i efteråret 2012 nu igangsat en 2. runde LEAN processer i de kliniske afdelinger, hvor lægesekretærerne på baggrund af prioriteringer i den samlede opgaveportefølje (herunder epikriser), arbejder videre med selvvalgte problemstillinger med henblik på øget trivsel og frigørelse af ressourcer - bla. til rettidig udarbejdelse og afsendelse af epikriser. Alle kliniske enheder igangsætter denne 2. runde LEAN processer med støtte fra regionens LEAN enhed inden udgangen af Dialog med almen praksis hvad har de reelt brug for i epikrisen (ikke volumiøst begrænses til kort om anamnese, medicin og plan). Ønsket fra praksis er, at det gøres kort og skarpt. Udvidet Direktion drøftede disse punkter og tilsluttede sig Klinik Forums 5 indsatsomra der.udvidet Direktion besluttede endvidere, at udskrivningsbrev/epikrise skal være færdigskrevet og klar til afsendelse, na r en patient bliver udskrevet. Psykiatrien: Se pkt. 3 Det er ved at blive undersøgt, om der er en fejlkilde ved registeringspraksis i forhold til opgørelsen for ma lopfyldelsen for epikriser. Denne mulige fejl er ved at blive undersøgt fra regionens kvalitetsorganisation. Psykiatrien: Psykiatrien misser formentlig en del af graden af målopfyldelse pga sekventielle fejl i registrereringen af epikriser, hvorfor målopfyldelsen formentlig er (måske endda betydeligt højere) i praksis end opgørelserne indikerer. Vi ser derfor frem til resultaterne af denne undersøgelse. Problemstillingen undersøges også internt i Psykiatrien med henblik på validering af resultaterne.

3 Handleplan for rettidig udsendelse af den gode epikrise Dato: 15. oktober 2012 Version: 1 Udarbejdet af: Kvalitetskoordinator Louise Weikop Godkendt af: Cheflæge Morten Noreng 16. oktober 2012 Reference til akkrediteringsstand: Konkrete mål for indsatsen Hvilke tiltag skal gennemføres At 85 % af epikriser udsendes indenfor 3 hverdage efter at patienten er udskrevet. Indholdet i epikrisen lever op til gældende kvalitetskrav. 1. Løbende ledelsesmæssigt fokus på målopfyldelsen. Oversigter over epikrise-opfyldelse drøftes hvert kvartal i VHL. 2. Der gennemføres en arbejdsgangsanalyse af arbejdsgangen omkring epikriseskrivning og udsendelse i to store kirurgiske afdelinger med lav målopfyldelse på epikriser på indlagte. 3. Der gennemføres en audit i samarbejde med praktiserende læger der fokuserer på kvaliteten af epikriserne. Audit gennemføres på baggrund af data fra journalaudit på indholdet i epikrisen i oktober 2012 i alle afdelinger. 4. Utilsigtede hændelser hvor forsinket eller for dårlig epikrise har haft betydning for patienten formidles gennem artikel i personalebladet. 5. Udbredelse af kendskabet til retningslinje for den gode epikrise gennem kvalitetsorganisationen (nyhedsbreve, interne survey, prioriteret akkrediteringsstandard). 6. Der udarbejdes en retningslinje for korrekt registrering af epikriseudsendelse ved færdigregistering af både indlagte og ambulante patienter. Tidsramme for gennemførelse 1. Fra 2. kvartal Vinter Januar Januar Løbende. Intern survey i foråret Efteråret 2012 Ansvarlige for gennemførelse 1. Plan & Kvalitet 2. Plan & Kvalitet

4 3. Plan & Kvalitet 4. Plan & Kvalitet 5. Plan & Kvalitet 6. Plan & Kvalitet Overvågning af målopfyldelse Ansvarlige for opfølgning Rettidighed: Gennem kvartalsvise opgørelser fra PASsystemet Kvalitet: Gennem journalaudit og UTH 1. Hospitalsledelsen v/lægefaglig direktør 2. Hospitalsledelsen v/ Lægefaglig direktør 3. Hospitalsledelsen v/ Lægefaglig direktør 4. Hospitalsledelsen v/ Lægefaglig direktør 5. Hospitalsledelsen v/ Lægefaglig direktør 6. Hospitalsledelsen v/ Lægefaglig direktør Side 2 af 2

5 H a n d l e p l a n Niveau Sygehus Afdeling Afsnit X E M N E Afdeling / afsnit Udskrivningsbreve (Epikriser) for indlagte og ambulante patienter Sygehus Thy-Mors Opstart dato Udfyldt af Lone Buck, Chefkonsulet/kvalitetskoordinator Afsluttet dato Udfyldt af Indsatsområde/Problematik Processen med udarbejdelse og udsendelse af epikriser er ikke stabil, på trods af at der er skabt forbedring med målrettet indsats siden januar Udsendelse af Epikriser påvirkes af belastninger i hverdagen, sygdom, fravær og når der er vikarer. Den viser KonceRN info en målopfyldelse for udsendelse af epikriser for patienter på Sygehus Thy-Mors: - Indlagte patienter: 81 % - Ambulante patienter: 77 % Konkret mål for indsatsen En stabil proces med udsendelse af epikriser inden patienten udskrives/afsluttes, og at indholdet i epikriser lever op til forventninger fra almen Praksis, og Den Danske Kvalitetsmodel Resultatmål: Min. 85 % af alle indlagte og ambulante patienter får udsendt en epikriser senest 3 hverdage efter udskrivelse eller afslutning i ambulant regi (Servicemål, Region Nordjylland) Procesmål: Epikriser prioriteres akut og over f. eks. stuegang Der skrives en epikrise på alle patienter den dag de udskrives Ledelsens prioritering HØJ Konkrete tiltag med henblik på kvalitetsforbedring 1. Ledelses fokus og ansvar: 1.1 Afdelingsledelsen og ledende sekretærer laver hver dag: - Status og registrerer antal udskrevne, dikterede epikriser, skrevne og færdigregistrerede epikriser (udtræk MIRSK) - Igangsætter tiltag sammen med medarbejdere, hvis ikke alle epikridser er sendt 1.2 Data sendes til kvalitetsenheden, der opsætter grafer for hver uge/mdr. som sendes til Sygehusledelsen, Kvalitetsudvalget, afdelingsledelser Kvalitetsenheden, Sygehus Thy-Mors Handleplansskabelon, 2. udgave, redigeret sep Side 1 af 3

6 1.2 Kvalitetsenheden trækker data fra KonceRN info hver mdr., som også opsættes grafisk og sendes til samme gr. som ovenfor 2. Fokus på arbejdsgange: I hele patientforløbet og processen med epikriser for læger og sekretærer 2.1 Flowchart udarbejdes og implementeres i medicinsk og kirurgisk regi (for sekretærer, læger og vikarer) 2.2 Der udarbejdes og implementeres en instruks (for sekretærer, læger og vikarer) 2.3 Epikriser skrives altid i forlængelse af udskrivningsnotat eller ambulante notat ved afslutning af et patientforløb 2.4 Hvordan kan Clinical Suite understøtte processen med *markerede felter, som overføres automatisk som i Epj 3. Klar og tydelig placering af ansvar 3.1 For læger: 3.2 For sekretærer: - Der udpeges en epikriseansvarlig lægesekretærer på alle sengeafdelinger 3.3 Ved fravær/sygdom og i ferier - Der udarbejdes en plan B 4. Patientsikkerhed Særligt fokus i forbindelse med overgang til Clinical Suite - UTH indberettes med henblik på læring og for at øge patientsikkerheden 5. Indhold i epikriser - Dialog med almen praksis Så epikriser opfylder forventninger til indhold fra almen praksis og samtidigt opfylder krav i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) 6. LEAN Fra 2013 understøttes processen i Gynækologisk/obstetrisk med LEAN, da det er der udfordringen er størst 7. Information/fokus Målrettet og systematisk information til ledere og medarbejdere i forløbet om resultater og processer for at skabe engagement og medansvar. Der vil blive arbejdet med forskellige former for opslag og plakater med fokus på epikriser til inspiration, og indslag på personalenet Tidsramme Resultatmål 1. april 2013: Opfyldelse af servicemål, Region Nordjylland Procesmål 1. januar 2013 Ansvarlig 1. Ledelses fokus og ansvar: (Afdelingsledelser/ledende sekretærer/kvalitetsenheden) 2. Fokus på arbejdsgange: (Afdelingsledelser/ledende sekretærer) 3. Klar og tydelig placering af ansvar: (Afdelingsledelser/ledende sekretærer) 4. Patientsikkerhed: (Afdelingsledelser/alle bruger/ps-nøglepersoner/risikomanager) Kvalitetsenheden, Sygehus Thy-Mors Handleplansskabelon, 2. udgave, redigeret sep Side 2 af 3

7 5. Indhold i epikriser - Dialog med almen praksis (Sygehusledelsen/ledende overlæger i forhold til kontakt med almen praksis og indhold i epikriser/kvalitetsenheden udfører journalaudit) 6. LEAN (Afdelingsledelse Gyn/obs.) 7. Information/fokus (Afdelingsledelser/kvalitetsenheden) Midler til rådighed Aftalt merforbrug Overvågning af målopfyldelsen Dagligt: Ledende sekretærer -> Afdelingsledelser Ugentlig: Kvalitetsenheden -> Sygehusledelsen Månedligt: Kvalitetsudvalget -> Afdelingsledelser Kvartalsvis: Klinikforum -> Forretningsudvalget På kort sigt: Månedlige journalaudit på antal udsendte og indhold. På lang sigt: Halvårlige journalaudit i forbindelse med DDKM måles på antal udsendte og indhold Ansvarlig for opfølgning Sygehusledelsen, Kvalitetsenheden følger resultat og proces Hvilken effekt er opnået? Sendt til orientering til Kvalitetsenheden (STM.kvalitet@rn.dk) den Kvalitetsenheden, Sygehus Thy-Mors Handleplansskabelon, 2. udgave, redigeret sep Side 3 af 3