Håndbog i dokumentation Avaleo omsorg En vejledning til medarbejdere i Center for sundhed og omsorg, Guldborgsund Kommune.
Indholdsfortegnelse Håndbog i dokumentation... 0 Avaleo omsorg... 0 Håndbog i dokumentation... 3 Login... 3 Glemt kode... 3 Nye medarbejdere... 3 Vikar log in... 3 Få AVALEO - Ikon på skrivebordet... 4 E-learning... 4 Demo version... 5 Fanebladenes betydning... 5 Aktiviteter... 5 Borgere... 6 Borgerstatus... 6 Nyttig viden... 6 Gode råd om dokumentation og påpasselighed med hvad der skrives... 7 Ofte stillede spørgsmål/ FAQ... 7 Borgerforløb... 9 Tilknytning af skemaer til et borgerforløb... 9 Upload/ vedhæftning af elektroniske og scannede dokumenter... 9 Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo... 12 Intern kommunikation... 14 Advis... 14 Kommunikation med visitationen... 15 Ekstern kommunikation... 15 Medcom til lægen... 15 Medcom fra lægen... 16 FMK notifikationer... 16 Indlæggelsesrapport afventer... 16 Daglig dokumentation... 16 Omsorgsnotat... 16 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 1
Handleplan... 16 Daglig livsførelse... 18 Livshistorie... 18 Samtykkeerklæring Afventer... 19 Medicin... 19 Medicinliste... 19 Genbestilling af medicin via FMK... 19 Genbestilling af lokale ordinationer/ håndkøbsmedicin... 19 Ny lokal ordination... 19 FMK... 19 Medicininformation... 19 Medicinhåndtering og udlevering... 20 Grundlæggende dokumentation... 20 Sygeplejeanamnese & Sygeplejefaglig udredning... 20 Faldregistrering... 21 Fravalg af livsforlængende behandling... 21 Smittefare... 22 Terminalerklæring... 23 Funktionsvurdering Afventer... 23 Værdier og arbejdsmiljø... 23 Vitale værdier og andre målinger... 23 Væske og vandladningsskema... 24 Vægt, højde og BMI... 24 APV Afventer... 24 Ordforklaring, definitioner og forkortelser... 24 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 2
Håndbog i dokumentation Dette er en vejledning til brugere af omsorgsystemet Avaleo Omsorg. Vejledningen er målrettet personale i Sundhed og Omsorg, Guldborgsund Kommune. Formålet er, at ensrette den sundhedsfaglige dokumentation som led i kvalitetssikring, der kan sikre sammenhængende borgerforløb. Det er den enkelte medarbejders eget ansvar, at kende og anvende gældende procedurer i Kvas som knytter sig til de opgaver som udføres og dokumenteres. Login Avaleo Omsorg er et internet baseret system. For at logge på kræves internetadgang. Det er muligt, at logge på systemet fra en privat pc. Logges på, fx hjemmefra, tilrådes en skærpet opmærksomhed for at undgå at personfølsomme data kan tilgås af uvedkommende. Omsorgssystemet åbnes ved at skrive internet adressen: https://system.avaleo.net/guldborgsund Du logger på ved at skrive dine AD oplysninger, dit brugernavn og adgangskode. Glemt kode Faste medarbejdere: Kontakt Support 54731234 Elever, studerende, interne vikarer: Kontakt mlau@guldborgsund.dk Nye medarbejdere Ved nyansættelse udfyldes et brugeroprettelsesskema, som sendes til systemadministratorerne mlau@guldborgsund.dk, hvorefter medarbejderens opsættes til at kunne arbejde i Avaleo. Vikar log in Udleveres af gruppeleder 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 3
Få AVALEO - Ikon på skrivebordet Få at få ikonet ud på skrivebordet skal du gå ned i start vælg Vælg I Software Central skriver du: Avaleo Omsorg Klik på installer Vælg Bestil forneden. Inden for nogle minutter vil der komme et ikon på dit skrivebord, der sender dig direkte ind i Avaleo Omsorg. E-learning Du kan åbne Avaleo e-learning ved at skrive internet adressen: http://elearning.avaleo.net/ Bruger: guldborgsund2014 Passwd: gbs2301 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 4
Demo version Avaleo har en demo version, som kan bruges til øvelse og undervisning. Når der skrives i dette system, vil det ikke fremgå i det rigtige omsorgssystem. Du kan genkende systemet ved, at den øverste bjælke er grøn, i stedet for blå. Du åbner demo versionen ved at skrive internet adressen: https://review.avaleo.net/guldborgsund Du logger på ved at skrive dine AD oplysninger, dit brugernavn og adgangskode. Fanebladenes betydning Den individuelle brugeropsætning har betydning for, hvilke adgange og rettigheder du som medarbejder har i Avaleo. Opsætningen er derfor forskellig for Social- og sundhedshjælpere, Social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, terapeuter, visitatorer, ledere og superbrugere. Du får vist indholdet i fanebladet ved at holde musemarkøren (mouse-over) på teksten. Aktiviteter indeholder valgte visninger som fx kalender, adviser og data, herunder fælles borgerjournal. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 5
Borgere indeholder borgeroplysninger Du kan søge en borgers journal frem ved at skrive dele af borgerens navn, cpr.nr. eller adresse i det hvide søgefelt og klikke på Søg. Dermed åbnes et nyt faneblad med borgerens navn. Når du peger med musetasten på borgerens navn vises overskrifter med adgang til alle eksisterende oplysninger omkring denne borger. Borgerstatus Tekstfarven på borgerens navn angiver borgerens status Sort = Aktiv borger som er tilknyttet Sundhed og Omsorg Blå = Ægtefælle eller samlever til en aktiv borger Rød = Borgeren er død Grøn = Borgeren er feriegæst i Guldborgsund Kommune Nyttig viden Du kan ændre skærmbilledets størrelse ved at trykke F11 Du kan åbne et søgefelt ved at trykke Ctrl + F Menu pile viser, at der er flere valgmuligheder åbner menuen lukker menuen 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 6
Drop-down pile viser, at der er underpunkter Udfolder underpunkter og pilen ændres til sammenfolder underpunkter og pilen ændres igen til Ved spørgsmålstegn gemmer sig en hjælpetekst. Teksten kan læses ved at placere musemarkøren på tegnet Gode råd om dokumentation og påpasselighed med hvad der skrives Borgeren kan i journalen benævnes med for - eller efternavn afhængig af tiltaleform, eller benævnes som borger. Journalnotater bør bero på faglige observationer. Der opfordres til, at være påpasselig med, hvad man som medarbejder skriver, samt hvilken formulering der bruges i borgerens journal, advis mv. Subjektive vurderinger, unødvendig benævnelse af medarbejdere, samt interne beskeder bør undgås i borgerens journal. Ofte stillede spørgsmål/ FAQ Medicinliste: Hvis præparatet skal ophøre d. 19/11, sidste dosis kl.18. skal slutdato så stå som d. 19 eller 20? Svar: Når man sætter slutdato i systemet er datoen til og med, derfor er svaret, at slutdatoen i ovenstående tilfælde skal sættes som d. 19/11 Hvordan kan det være at nogle af lægernes tlf. numre ikke er korrekte? Svar: Avaleo henter oplysninger i Sundhedsstyrelsens Organisations Register de oplysninger kommer direkte fra lægerne selv, så det er hos Sundhedsstyrelsen fejlen ligger og ikke i Avaleo, der ikke har rettigheder til at rette i lægernes oplysninger. Hvorfor kan modtageren ikke se, hvilken borger jeg har sendt en advis omkring? Svar: Når du skal sende en advis omkring en handling som skal udføres hos en borger, skal du sende den fra borgerens korrespondance. (Se punktet advis) Skal der altid tilknyttes et forløb i Avaleo? Og er det ALTID den placering som hedder + Forløb >Dokumentation Sundhed og Omsorg, når borgeren får hjælp fra Sundhed og Omsorg? 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 7
Svar: Ja, det er altid den placering, til generel dokumentation forestil dig det som en mappe, hvor man sætter breve ind. Det eneste der IKKE skal være der, er eksempelvis; medicininformation, medicinskema m.m. altså ting der kan følge borgeren, uanset om borgeren hører til i Sundhed & Omsorg eller i fx Rehabilitering. Hvorfor kommer borgerens bestilte medicin ikke? 1. Gå ind på det enkelte præparat og tjek om lægen har behandlet recepten. Dette kan ses under det enkelte præparat nederst i billedet, under bestilling og recepter, ved at klikke på pilen. 2. Hvis recepten er behandlet, og medicinen ikke er kommet frem, kontaktes apoteket 3. Hvis recepten ikke er behandlet sendes en bestilling til lægen via Medcom som skal indeholde følgende oplysninger a. Præparatnavn + dosis på samtlige præparater der bestilles b. Hvilke apotek borger benytter b. Aftale om levering og hvor medicinen leveres til. Hvorfor kan jeg ikke genbestille borgerens medicin? Svar: Når der ikke kan genbestilles medicin og symbolet ses ved præparatet, kan årsagen være, at FMK ikke er opdateret efter at præparatet er udleveret fra apoteket. Prøv at opdatere FMK, samt vælge nyeste udlevering. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 8
Borgerforløb Avaleo er opbygget således, at hvert område opretter og bruger deres eget forløb. Der skal kun oprettes ét forløb under hvert område. Forløb oprettes på: borgerforløb> sundhed og omsorg > tilføj forløb Hjemmepleje og sygepleje arbejder i forløb> dokumentation sundhed og omsorg Visitator arbejder i sag> ældreområdet Sagsbehandlende terapeuter/inkontinens arbejder i sag> hjælpemidler Madservice arbejder i sag> madservice Forebyggelseskonsulenter arbejder i forløb> forebyggende hjemmebesøg Tilknytning af skemaer til et borgerforløb Tilføj Pårørende Pårørende (Navn, telefonnummer og gerne tilhørsforhold) skrives på dette skema, og fremgår derefter af borgerens stamdata. Det er vigtigt, at ægtefæller eller samboende også skrives ind på skemaet. Ægtefæller og samboendes kontaktoplysninger bliver automatisk indlæst via cpr. registret, men vil i tilfælde af borgers mors, ikke længere kunne tilgås, og bør derfor også skrives manuelt ind i skemaet. Avaleo arbejder på en løsning. Tilføj Kontakt Ved medicindispensering tilknyttes apoteket som kontakt Tilføj Adgangsforhold til hjemmet Ved opsætning af nøgleboks og nødkald Upload/ vedhæftning af elektroniske og scannede dokumenter Det er muligt, at lægge vedhæftede filer og scannede dokumenter ind i borgerens journal under borgerforløb. Som udgangspunkt placeres scannede dokumenter i eget forløb / egen sag. Særligt til visitatorer, terapeuter, sygeplejen og planlæggere: Husk at tilføje til relevant fordelingsliste og vælge relevant forløbstype. Placering: For sygeplejen og hjemmeplejen: Forløb Dokumentation Sundhed & Omsorg For rehabilitering: Sag rehabilitering, For myndighed gælder: Sag ældreområdet For sagsbehandlende terapeuter: Sag hjælpemidler 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 9
Vejledning til upload af dokumenter: For at kunne tilføje et dokument skal det ønskede dokument være placeret på et drev, der er tilgængeligt for brugeren 1. Find borger frem 2. Klik på borger for visning af borgerens borgerforløb 3. Klik på menupilen udfor det forløb, hvor dokumentet ønskes placeret. 4. Vælg Tilføj dokument 5. I boksen for tilføjelse af dokument klikkes på Gennemse 6. Marker ønsket fil og klik Åbn 7. Udfyld øvrige informationer vedrørende dokumentet. 8. Klik Gem og luk 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 10
9. Åbn herefter således og tilføj til fordelingsliste: 10. Vælg forløbstype og gem luk: 11. Herefter kan sagsbehandlende terapeuter behandle, i dette tilfælde ansøgningen. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 11
Dokumentation Kommunikati on Skematisk overblik over dokumentation og kommunikation i Avaleo ANSVARLIGE Fælles borgerjournal Alle Læses i starten af hver vagt Advis Alle Læses i hver vagt Medcom FMK Notifikationer Sygeplejerske SSA Sygeplejerske SSA - når borgers medicinliste er frigivet fra sygeplejen Der læses og handles på indkomne Medcom beskeder i hver vagt Der læses og handles på indkomne FMK notifikationer i hver vagt Daglig livsførelse Kontaktperson/alle Revideres ved ændringer i borgers døgnrytme, vaner, behov m.m. Livshistorie Kontaktperson/alle Samtykkeerklæring Omsorgsnotat Gruppeleder Visitator Sygeplejerske SSA Alle Handleplan Medicininformation Medicinhåndtering og udlevering Alle (Afhængig af problem) Sygeplejerske SSA Alle Opfølgning ved behov, minimum hver 26. uge Udarbejdes ved opstartssamtale Privatmarkerede ordinationer på FMK Sygeplejerske SSA Sygeplejeanamnese Sygeplejerske SSA Udarbejdes ved opstartssamtale, og revideres ved ændringer 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 12
Sygeplejefaglig udredning Sygeplejerske SSA Udarbejdes ved opstartssamtale, og revideres ved ændringer. Faldregistrering Alle Udarbejdes hver gang en borger falder Fravalg af livsforlængende behandling Sygeplejerske SSA Revideres ved ændringer i tilstand Smittefare Terminalerklæring Funktionsvurdering Vitale værdier og andre målinger Væske og vandladningsskema Vægt, højde, BMI APV Hygiejnesygeplejerske Visitator Sygeplejerske SSA Sygeplejerske Visitator Alle Alle Alle Gruppeleder Adgangsforhold til hjemmet 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 13
Intern kommunikation Advis bruges som intern kommunikation, når der skal handles på en opgave. Klik på accepter betyder, at medarbejderen har ansvar for at opgaven udføres Ved advis skrevet omkring en konkret borger, oprettes advis en via borgerens korrespondance> indbakke> opret advis: Ved advis som ikke vedrører en konkret borger, oprettes advis en via aktiviteter> advis> advis indbakke> opret advis: 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 14
Kommunikation med visitationen Visitationen kan kontaktes pr telefon eller gennem indsatser i Avaleo. Planlægger orienterer visitationen ved behov for ændring i indsatser, via anmodninger. Anmodningen skal indeholde en beskrivelse af behovet, det er altså ikke nok at skrive se journal, for at henvise til et omsorgsnotat. Ekstern kommunikation Medcom er et system til sikker tværfaglig kommunikation imellem regioner, kommuner, apoteker og praktiserende læger. Medcom til lægen kan indeholde spørgsmål eller opfølgende beskrivelser til praktiserende læge. Henvendelser skal altid være fagligt begrundede. Det er vigtigt, at du ikke henvender dig unødigt til lægen. Inden henvendelsen til lægen skal du afklare: - Om spørgsmålet kan afklares ved kontakt til kollega, sygeplejerske eller leder - Hvorfor du henvender dig og hvad du vil opnå - Hvordan spørgsmålet formuleres præcist. Brug gerne ISBAR som vejledning Medcom oprettes via korrespondance> opret medcom> korrespondance Feltet Placering skal udfyldes med korrekt forløb Feltet Til udfyldes automatisk med borgers praktiserende læge. Feltet Fra skal udfyldes med relevant afsender fx Hjemmeplejen Når beskeden/ spørgsmålet er beskrevet, afsluttes med Gem og afsend 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 15
Medcom fra lægen kan indeholde opgaver som skal udføres hos borgeren såsom medicinændringer, observationer m.m. og derfor skal medcom beskeder læses minimum én gang i hver vagt. Klik på accepter betyder, at medarbejderen har ansvar for, at opgaven udføres FMK notifikationer viser, at der er ændringer i en borgers medicin. Gruppen vil ikke nødvendigvis modtage en medcom fra lægen omkring medicinændringer, og visningen skal derfor tjekkes minimum én gang i hver vagt. Borgerens data forsvinder fra listen, når der er afstemt med FMK. Indlæggelsesrapport afventer Daglig dokumentation Omsorgsnotat Observationer af betydning for pleje, omsorg og behandling skrives i et omsorgsnotat. Det kan være observationer omkring en problemstilling, hvor der foreligger en handleplan, eller afvigelser generelt. Observationer beskrives så præcist som muligt. Skriv fx ikke at en borger er utilpas, men hvordan en borger er utilpas. Tags: Notatet skal tagges med relevante tags. Dermed kan informationer/ observationer genfindes ved at søge på de konkrete tags i borgerjournalen. Dette kan med fordel bruges, når der skal laves opfølgning på en handleplan. Eksempel: En borger er undervægtig og har en handleplan i forhold til ernæring. I handleplanen er der beskrevet, hvilke handlinger der skal gøres, sådan at borgerens ernæringstilstand bedres. Observationer af betydningen for borgerens ernæringstilstand og observationer omkring de handlinger, som er beskrevet i handleplanen, skal dokumenteres i et omsorgsnotat, hvor tagget ernæring tilknyttes. Når en borger vejes, noteres vægten under målinger, og tagget ernæring tilknyttes. Når der skal følges op på problematikken handleplanen, gøres dette overskueligt, ved at søge på tagget ernæring i borgernes journal. Derved frasorteres alle andre notater, og det er muligt på en overskuelig måde at læse om den konkrete problematik. Det er vigtigt, at alle bruger tags, når vi dokumenterer. Handleplan Oprette og afslutte en handleplan: 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 16
En handleplan består af: Problem, Mål, Handling og Opfølgning. Handleplaner ligger i højre kolonne i billedet 1 Daglig dokumentation Der er mange fortrykte handleplaner - som letter dokumentationen. De kan dog ofte ikke stå alene. Handleplanerne har bemærkningsfelter som folder sig ud, når man klikker på det, og her skrives det væsentlige, som ikke fremgår af det udfyldte afkrydsningssystem. Klik på. For at åbne fanen med handleplaner. Du skal vælge den handleplan der svarer til borgerens problemstilling. Du har mulighed for at bruge en handleplan uden tema. Klik på fx Tilføj handleplan: Smerte og problem åbnes op. Alle felter markeret med en stjerne * skal udfyldes. Titlen skal udfyldes. Titlen fremgår i overblikket over borgerens handleplaner. Udfyld problemfelterne beskriv problemet Afslut med Gem og luk Mål tilføjes, ved at scrolle ned og klikke på det grønne + Mål og Opfølgningsdato udfyldes, og afsluttes med gem og luk. Handling tilføjes ved at scrolle ned og klikke på det grønne + Handlingerne beror på en faglig vurdering af problemet, og skal beskrives så konkret som muligt. Der skal som udgangspunkt ikke skrives medicinske præparatnavne ind i handleplanen. Udfyldes og afsluttes med gem og luk Opfølgning tilføjes, ved at scrolle ned og klikke på det grønne + Man bør, som udgangspunkt låse en opfølgning på en handleplan. Udfyldes og afsluttes med gem og luk 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 17
Handleplaner skal følges op, når det er relevant. Dette er en faglig vurdering med baggrund i den konkrete problemstilling. Når der er sat en opfølgningsdato, vil det fremgå i oversigten: Aktiviteter - > aktivitetsliste -> opfølgning på handleplan Hvis der ikke laves opfølgning i handleplanen inden den først satte dato, skal denne fremdateres. Handleplanen skal afsluttes, når problemstillingen er færdigbehandlet, og målet er nået. Handleplanen fremgår derefter ikke længere på borgerens overbliksbillede. I handling ændres status til udført I målet ændres status til opnået I problem ændres status til inaktivt Daglig livsførelse Skemaet daglig livsførelse er en døgnrytmeplan, som beskriver borgerens rytme igennem hele døgnet. Der beskrives bl.a. behov for hjælp, vaner og ønsker, fx at vågne til duften af kaffe, samt praktiske oplysninger og aftaler. Brug tilføj daglig livsførelse første gang du skal oprette skemaet hos borgeren. Hvis der allerede er oprettet daglig livsførelse skema hos borgeren, skal du skrive videre i dette skema. Du åbner det ved, at klikke på det eksisterende skema Skemaet skal stå som UDFYLDT Det er vigtigt, at du IKKE låser skemaet, når du har skrevet i det, da andre derved ikke kan skrive videre i dette skema. Livshistorie Her beskrives bl.a. borgerens familie, betydningsfuld hændelser gennem livet og fremtidsønsker Brug tilføj livshistorie første gang du skal oprette skemaet hos borgeren. Hvis der allerede er oprettet en livshistorie hos borgeren, skal du skrive videre i dette skema. Du åbner skemaet ved, at klikke på det eksisterende skema Skemaet skal stå som UDFYLDT Det er vigtigt, at du IKKE låser skemaet, når du har skrevet i det, da andre derved ikke kan skrive videre i dette skema. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 18
Samtykkeerklæring Afventer Medicin Medicinliste Alle med adgang til Avaleo kan se medicinlisten. Genbestilling af medicin via FMK: Ved at markere det konkrete præparat er det muligt at genbestille medicin. Flere præparater kan markeres i samme bestilling. Klik derefter på: FMK forny recept/ genbestil. Såfremt der er en åben recept på receptserveren, vil det resultere i en genbestilling til apoteket. Hvis ikke, resulterer det i en receptfornyelsesanmodning til lægen. Bestillingens status fremgår, hvis du klikker på præparatet. Herved ses om recepten er genbestilt, behandlet og udleveret. Genbestilling af lokale ordinationer/ håndkøbsmedicin: Bestilles via korrespondance (Medcom) til apoteket skriv hvis der samtidig bestilles receptfornyelser, så apoteket ved, at der kommer flere bestillinger til borgeren. Ny lokal ordination: Der kan tilføjes lokale præparater til borgerens medicinliste. Håndkøbsmedicin skal indberettes i FMK, når lægen vurderer, at medicinen indgår i en behandling. Det betyder, at en borgers ønske om at indtage fx vitamintabletter, kan imødekommes uden lægens ordination og skal lægges på borgerens medicinliste som en lokal ordination. FMK Fælles medicin kort er en ekstern database, med oplysninger om borgerens medicin. FMK kan tilgås fra den lokale medicinliste, når FMK er blevet tilknyttet. For at synkronisere Avaleo medicinlisten med FMK, skal der bruges en digital signatur. Signaturen modtager du på din mail, og skal bestilles af en gruppeleder. Synkronisering af medicinlister foretages af en sygeplejerske eller en SSA. Medicininformation Skemaet skal udfyldes ved opstart af medicindispensering. På skemaet registreres det: 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 19
- Om det er borgeren, pårørende eller SSA/ Sygeplejerske der bestiller medicin til borgeren. - Om medicinen afhentes på apoteket, eller skal bringes ud til borgeren eller et grupperum. Hvis medicinen leveres til en anden adresse end borgerens, skrives leveringsadressen i feltet leveringssted. - Hvor medicinen præcis opbevares. Skriv det præcise sted, fx 3. skab forneden i køkkenet. Undlad at skrive I køkkenet Hvis borgeren har en aflåst medicinboks, skrives hvor nøglen befinder sig. - Postnummer: Postnummeret er lig med leveringsstedet Medicinhåndtering og udlevering Skemaet bruges til dokumentation af skift af smerteplaster, givning af PN medicin, tjek af dosisdispensering og dispensering af medicin. Skift af smerteplaster: Der sættes prik i: medicin givet. I boksen hvis anden periode, beskriv her dokumenteres præparatnavnet samt dosis på smerteplaster, samt hvilket sted på kroppen det er placeret. (Der er endnu ikke et specifikt sted til dokumentation af skift af medicinske plastre i Avaleo) Givning af PN medicin: I skemaet registreres dato, tidspunkt, præparat, dosis samt årsag til givning af PN medicin. Desuden skal effekten vurderes og dokumenteres. Dokumentation skal ske hurtigst muligt efter administration af PN medicin, for at undgå misforståelser ift. udlevering. Tjek af dosisdispensering: Gælder for borgere der bor på plejecenter og som får dosisdispenseret medicin. Den medfølgende udskrift fra apoteket om dosisrullens indhold, skal samstemmes med borgerens medicinliste i Avaleo. Hvis der er ændret handelsnavn på et præparat (Substitution), skal dette ændres tilsvarende på medicinlisten i Avaleo. Medicindispensering: I skemaet dokumenteres dato samt tidspunkt for dispensering, samt antal dage der er dispenseret medicin til. Grundlæggende dokumentation Sygeplejeanamnese & Sygeplejefaglig udredning Gå ind under 2 grundlæggende dokumentation Under sygehistorie tilføjes sygeplejeanamnese Under sygeplejefaglige problemområder, tilføjes en sygeplejefaglige udredning. Her skal borgerens sundhedsfaglige problemstillinger beskrives under hvert af de 11 områder. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 20
Det skal fremgå om borgeren vurderes til helt eller delvist, har evnen til at give et informeret samtykke. Dette skal noteres under punktet viden og udvikling Ved aktuelle eller potentielle problemstillinger udarbejdes handleplaner. Faldregistrering Hvis en borger falder, skal der udfyldes et faldregistrerings skema. Dette er placeret under: Grundlæggende dokumentation -> Faglig dokumentation -> Tilføj Faldregistrering. Skemaet skal udfyldes hver gang en borger falder og indeholder oplysninger om faldets art og konsekvenser. Skemaet indgår i journalen, og der er dermed ikke behov for yderligere notater omkring faldet i fx omsorgsnotater eller andet. Hvis en borger falder to eller flere gange, skal der udarbejdes en faldhandleplan indeholdende forebyggende tiltag. Fravalg af livsforlængende behandling Fravalg af Livsforlængende behandling kan KUN ske efter behandlende læges vurdering. Skemaet må derfor altid først udfyldes, når borgerens tilstand er vurderet af en læge. Sygeplejerske / SSA kontakter lægen. I skemaet står, om der er indikation for genoplivning JA NEJ. HUSK det er KUN en læge, der kan vurdere dette Behandlingsniveauet skal IKKE vurderes hver 14. dag som der står i Avaleo. Revurdering skal foretages ved væsentlig forbedring i borgerens helbredstilstand, eller hvis omstændighederne omkring borgeren ændres (f.eks. flytning) jvnf. KVAS proceduren Skemaet oprettes således: Grundlæggende dokumentation -> Faglig dokumentation - > Tilføj Fravalg af livsforlængende behandling. Husk at tilføje en placering ellers kommer det ikke op i stamdata. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 21
Smittefare Ved mistanke om smitterisiko eller konstateret smitterisiko, skal skemaet smittefare udfyldes. Den medarbejder der først opdager at en borger er smittet er ansvarlig for, at skemaet smittefare udfyldes og tagge hygiejnesygeplejersken. Er du SSH, Ufaglært eller pædagog er du ansvarlig for, at underrette SSA eller sygeplejerske som herefter er ansvarlig for at udfylde skemaet m.m. Hygiejnesygeplejersken udarbejder skemaet indeholdende en vejledning omkring hygiejne, samt en plan for forløbet. Skemaet oprettes således: Grundlæggende dokumentation -> Faglig dokumentation -> Tilføj Smittefare. Når skemaet er udfyldt, kan det ses i borgerens stamdata: 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 22
Hygiejnesygeplejersken skal tagges på notater skrevet om borgere med smitsomme sygdomme eller andre hygiejnemæssige problematikker. På denne måde, gøres hygiejnesygeplejersken opmærksom på, at der er en borger med smittefare. Terminalerklæring Afventer Funktionsvurdering Afventer Værdier og arbejdsmiljø Vitale værdier og andre målinger Skemaet indeholder registrering af temperatur, puls, blodtryk, vejrtrækning, blodsukker, smerteintensitet og urinstix. Husk at tilføje relevante tags til skemaet. I skemaet kan der udfyldes Næste planlagte måling hvilket angiver hvornår næste måling bør udføres. En oversigt over indsamlede målinger fås via: Data > vitale værdier og andre målinger Husk at vælge relevant fra og til dato. 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 23
Væske og vandladningsskema Skemaet indeholder registrering af væskeindtag og vandladning. Husk at tilføje relevante tags til skemaet. Vægt, højde og BMI Skemaet indeholder registrering af vægt, højde og BMI. Husk at tilføje tagget ernæring til skemaet. En oversigt over indsamlede målinger fås via: Data > Vægt, højde og BMI Husk at vælge relevant fra og til dato. APV Afventer Ordforklaring, definitioner og forkortelser Brug af forkortelser og latinske betegnelser begrænses til nedenstående. APV Arbejdspladsvurdering BMI Forkortelse for Body mass index, og er en formel til beregning af under -, normal - og overvægt CAVE Latin for vogt dig eller undgå. Et medicinsk fagudtryk for lægemidler som en borger ikke bør få, typisk pga. allergi Cirkulation Kredsløb, kroppens forsyning af ilt ud i vævet C-PAP Forkortelse for continuous positive airway pressure konstant overtryk i luftvejene, og er maske som ved hjælp af luftmodstand udvider luftvejene Diastolisk blodtryk Blodtryk angives med to tal adskilt af en skråstreg. Det sidste tal kaldes det diastoliske blodtryk, og er trykket i pulsårerne mellem hjerteslagene Dyspnøe D+R FMK FSlll Fx/ F.eks. GBS GOP Hypertension Hypotension INR Åndenød besværet vejrtrækning Forkortelse for dyrkning og resistens, og er en undersøgelse der viser om der er bakteriekulturer tilstede, samt om disse bakterier reagerer på antibiotika Fælles medicin kort Forkortelse for Fællessprog lll, som er en standard for social og sundhedsfaglig dokumentation med borgeren i centrum, udarbejdet af KL For eksempel Guldborgsund Genoptræningsplan Højt blodtryk Lavt blodtryk Forkortelse for international rationeret ratio, og er en 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 24
Intramuskulær Intravenøs/IV KL KUV Laksantia Medcom Nasalsonde Omsorgssystem Opioider Parenteral ernæring PEG sonde PEP fløjte Per os P.N. Residualurin Respiration SOR Subcutan Systolisk blodtryk SSA SSH Tabl. Tags Temporær ordination Trakealkanyle VAS blodprøve i en finger der angiver blodets størkningstid Latin for i muskelvævet Latin for givning direkte i en blodåre Forkortelse for Kommunernes landsforening Kommunal udskrivelses visitator Afføringsmiddel/ Medicin imod forstoppelse Sikkert IT system til brug imellem kommuner og regioner som fx sygehus Ernæringssonde der er lagt gennem næsen og via spiserøret ned i mavesækken Er den samlede betegnelse for en borgers optegnelser i Avaleo Medicin som gives imod stærke smerter Special ernæring som gives i en blodåre - intravenøst Forkortelse for perkutan endoskopisk gastrostomi, og er en ernæringssonde der er lagt gennem huden og ind i mavesækken Forkortelse for positive expiratory pressure positivt tryk ved udånding, og er en fløjte som hjælper med at udvide luftvejene Latin for gennem munden Forkortelse for pro necessitate, og betyder efter behov Urin der bliver tilbage i blæren efter vandladning Vejrtrækning Forkortelse for sundhedsvæsenets organisationsregister, og er et register der indeholder organisations- og adressedata. Fx indlæses praktiserende læge i systemet via SOR Latin for under huden Blodtryk angives med to tal adskilt af en skråstrag. Det første tal er det systoliske blodtryk, dvs. er trykket i pulsårerne når hjertet trækker sig sammen Social og sundhedsassistent Social og sundhedshjælper Tablet En måde at inddele information i emneområder Midlertidig ordination Et rør fra halsens forside og ind i luftrøret Forkortelse for visuel analog skala, og er en skala til vurdering af smerte intensitet 3. version, september 2016: Håndbog i dokumentation, Guldborgsund Kommune Side 25