Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine NYHEDSBREV # 17 December 2010 Læs om: Den ultimative fødselsdagsgave Golden Burma Hepatitis E en rejserelateret sygdom? Nyt om vacciner: Ambirix og Menveo
NYHEDSBREV Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine # 17 December 2010 Redaktionsgrupperne April Karin Stausholm, Birkerød Niels Jacob Nielsen, Rønne Medlemsinfo Modtag nyhedsbrevet via e-mail Alle medlemmer opfordres til at sende deres e-mail adresse til sekretær Nina Christensen: nina@it.dk Desuden opfordres alle medlemmer til jævnligt at logge ind på foreningens hjemmeside: www.dansk-rejsemedicin.dk Peter Winge, Birkerød Speciallæge lunge-, infektionsog intern medicinske sygdomme Torben Seefeldt, Århus Overlæge dr.med. i infektionsmedicin Eskild Petersen, Århus Lis Andersen Sidsel Böcher Ph.D, SSI og Speciallæge i infektions- og tropemedicin Pascal Magnussen, DBL-Centre for Health Research and Development, LIFE, Københavns Universitet August Overlæge dr. med. Mads R. Buhl, Mbu@sks.aaa.dk, Infektionsmedicinsk Afd. Q, Skejby Sygehus, Brendstrupgårdvej 100, 8200 Århus N. Anette Marboe, Marboe@dadlnet.dk, Kongensgade 18, 1, 6700 Esbjerg. Reservelæge Steen Villumsen, stv@ssi.dk, Statens Serum Institut, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Artillerivej 5, 2300 København S Speciallæge i alm. medicin Mogens Rishøj, Mrn@dadlnet.dk, Rejseklinikken Ordrupvej 60, 4. sal, 2920 Charlottenlund. Den vil fremover være mere aktiv, og der vil være mulighed for at stille rejsemedicinske spørgsmål og forhåbentlig få kvalificeret svar på disse spørgsmål. Debat & kommentarer Er åben for alle medlemmers ucensurerede meninger om næsten alt. Det der gives udtryk for i debat og kommentarer er ikke nødvendigvis et udtryk for bestyrelsens eller redaktørernes mening og bringes på forfatterens eget ansvar. Bemærkninger fra læserne vedrørende emnet vil blive gengivet ordret i den følgende udgave hvis fremsendt til nina@it.dk inden deadline. Forsidefoto Annette Marboe Deadline Indlevering af stof til nyhedsbrevet er 14 dage før udgivelse. Næste nyhedsbrev Næste nummer af nyhedsbrevet udkommer 1.4.2011. Grafisk tilrettelægning: Anette Bonde www.freelancegrafiker.dk December Overlæge, dr. med. Carsten Schade Larsen Infektionsmedicinsk afdeling Q Skejby Sygehus csr@sks.aaa.dk Overlæge, dr. med. Ida Gjørup Medicinsk afdeling Q 107 KAS Herlev idgj@herlevhosp.kbhamt.dk Claus Boss Madvigsgade 3 3740 Svaneke bornboss@dadlnet.dk Speciallæger i almen medicin Steffen og Lise Jarlov Hovmosevej 5 3400 Hillerød jarlov@dadlnet.dk HUSK! Næste nyhedsbrev udkommer 1.4.2011. Artikler/debat/kommentarer kan sendes pr. e-mail til: nina@it.dk 2 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema:
CASE Den ultimative fødselsdagsgave? Klaus Boss/ Speciallæge i Almen medicin/kontaktlæge i Gouda Case fra det virkelige liv og addendum til dec/2009 Nyhedsbrev om højdesyge Snart 50-årig kvinde, som i kommende 50-års fødselsdagsgave skal se Solen stige op fra Kilimanjaro/Tanzania. Hun er i god træningstilstand, normalvægtig, ikkeryger, ingen kroniske sygdomme og ingen medicinering. Turen til Uhuru Peak i 5895 m er oftest ca. 4½ dags trekking via overnatnings-camps i henholdsvis 3000 m (hvor man allerede trods nærheden til Ækvator oftest ligger under frysepunktet om natten), 3950 m samt 4550 m s højde. Sidste etape er herefter tidlig dagtid til 5895 m, og samme dag nedstigning til 3100 m og hjem næste dag, i alt 1½ dag. Kvinden var ankommet dag 1 til byen Moshi, hvorfra der begyndes opstigning dag 2 mod toppen af Kilimanjaro. Overnatter dag 3 i 3000 m og stiger herefter (via vulkansk pas i 4600 m) til 3950 m for næstsidste overnatning. Har haft milde højdesygesymptomer, såsom tiltagende træthed, hovedpine og kvalme dette døgn og forsøger sig med Diamox 250 mg. I løbet af få timer om natten tilkommer opkast og bevidsthedssløring, som hurtigt overgår i bevidstløshed. Ægtefælle beder om assistance, og man begynder nedstigning med den nu bevidstløse patient på båre. Undervejs tilkommer generaliserede kramper samt excret afgang. Er ved ankomst på lokalt hospital svært nedkølet, og koma konstateres. Diagnosticeres korrekt som High Altitude Cerebral Edema, der overtrykventileres, gives ilt samt Dexametasone. Grundet en mulig aspirations-pneumoni (eller også en High Altitude Pulmonary Edema) gives antibiotika samt PPI (grundet højdosis cortison). Kvinden er fortsat i comatøs tilstand efter 1 døgn, trods relevant nedstigning til 1200 m, og der er behov for CT-cerebrum for vurdering af HACE. Derfor vælges der at overflytte via ambulancefly og under intubation i Ground-level til udvidet hospitals-facilitet i Nairobi. Først på 3. dagen under pågående intensiv behandling af det cerebrale ødem (samt formodet lungeødem), sker der gradvis opvågning, og respirator kan seponeres på 5. dagen efter AMS debut. Er fortsat konfus og cerebralt påvirket og fornægtende, og der planlægges først hjemledsagelse på 14. dagen efter debut. Der er ikke sikre motoriske pareser, men fortsat cerebralt påvirket almentilstand, og der er ingen der med sikkerhed kender graden af hypoxi og hvor længe denne har varet ved. Kilimanjaro Iatrogent er der, under anlæggelse af subclavia kateter, sket en perforering af højre lunge (pneumo- og hemothorax), hvilket er yderligere en komplicerende faktor ved den nødvendige hjemtransport i fly. Patienten indlægges på dansk hospital ved hjemkomst for at tilsikre bedst mulige genoptræning af motorisk og cerebral funktion. Casen beskriver en klassisk AMS, men forløbet er meget hurtigt aggraveret og svært behandleligt, på trods af maksimal og relevant indsats. Måske der også har været et element af negligering af tidlige symptomer? Morale: AMS skal tages alvorligt når de første symptomer viser sig. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema: 3
KURSUS Golden Burma Annette Marboe Årets udlandskursus foregik i Bangkok og Burma. Undervisningen startede på Mahidol universitetet med et foredrag om HIV. Jet-lag og et noget højt teknisk niveau var årsag til manglende koncentration. Det spændende øjeblik var indrejsen i Burma på valgdagen d. 7. nov., men alle bekymringer blev gjort til skamme. Vi kom glat og problemfrit gennem alle kontroller og kørte straks til et privat hospital lige uden for Rangoon. Dette prestigehospital havde stort set alt, undtagen patienter. En enkelt kronisk syg munk og et nyfødt barn, var hvad vi kunne se af patienter. Vi fik fortalt, at de var ved at lukke fødeafdelingen. Alle gravide ønskede sectio dels for at undgå smerter, dels for at kunne vælge den korrekte ugedag at føde. Det er ikke godt efter traditionen at føde fredag og lørdag så planlagt sectio på en anden ugedag er populært blandt de, der kan betale. Efter en formel beskrivelse af hospitalets historie, fik vi mere uformel snak med personalet og det første indblik i det lukkede land, vi var ankommet til. Alle var meget venlige og villige til at svare på spørgsmål. Heldigvis var det efterfølgende besøg på børnehospitalet mere fængslende med eksempler på typiske tilfælde med dengue feber. Herefter var der sightseeing i Rangoon, der åndede fred og ro trods valget. Vi mødte en åben og smilende befolkning og højdepunktet var skumringsbesøget ved Shwedagon-pagoden, hvor alle forsamledes for at bede, hygge sig og spise sammen i skøn forening mens solen glitrede i uanede mængder bladguld på de mange pagoder. Det var en meget smuk og speciel oplevelse. Turen gik videre næste morgen til Inlesøen, hvor vi i kanoer blev sejlet ud til vores hotel på pæle, hvor den fortsatte undervisning foregik, naturligvis afbrudt af udflugt på søen. Vi besøgte landsbyer på pæle og de flydende marker, hvor der blev dyrket tomater, squash og andre grøntsager i striber af jord, hvor pasningen foregik fra de smalle både. 4 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema:
Generelt fik vi at vide, at HIV er i voldsom stigning og deraf følgende tuberculose. Malaria er også et stort problem blandt andet på grund af mangel på diagnostiske muligheder. På vejen videre besøgte vi en lille privat klinik, der nærmest lignede en grillbar. Der var ikke mange diagnostiske muligheder, men et mindre lager af medicin, der blev uddelt med rund hånd af hans medhjælp. Udover de nævnte sygdomme oplevede han hyppigt diarresygdom. Budhismen er både tro og livsform og sætter udtalt præg på befolkningen som er positive og lattermilde i en grad, jeg ikke har oplevet andre steder, trods deres vanskeligt livsvilkår. I en af landsbyerne havde Jimmy, vores guide fundet et lille hospital, hvor vi blev vist rundt af en utroligt lattermild læge, der klarede diagnostik og behandling med sparsomme midler. Blandt andet havde han et mikroskop, hvor pæren var sprunget for flere måneder siden, så han klarede sig med sollys. Fra Inlesøen videre til Bagan, hvor der var mulighed for en ballontur i solopgangen henover det kæmpestore områder med flere tusinde pagoder ældgamle i teglsten og nyere med guldbelægning. Den budhistiske tro betyder utrolig meget for befolkningen og trods megen fattigdom, bliver der brugt mange resourser på at vedligeholde pagoder og til at ofre guldbelægning til budhafigurer. Senere på dagen bustur på landet til bjergene, hvor vi fik set de primitive landbrugsformer, med okser og vandbøfler for plovene og jordnøddehøst ved håndkraft. Og udvinding af palmesukker, der både blevet brugt til vin og destilleret til brændevin. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema: 5
Det var en pædiater, der havde startet en klinik i sit hjem med meget små midler. På spørgsmålet om, hvilke hjælpemidler, hun gjorde brug af, var svaret: signs and symptoms!!! Frokosten nåede vi lige i en fredelig oase i bjergene inden der igen var undervisning på hotellet. Solnedgangen blev nydt fra taget af en pagode og efter et besøg på et lakværksted, hvor vi fik demonstreret det tidskrævende håndværk, det er at fremstille lakvarer, besøgte vi endnu en privat klinik. Tilbage i Yangoon var der tid til en tur gennem Chinatown og til marked og på afrejsedagen det sidste hospitalsbesøg, der afrundede det meget brogede indtryk af sundhedsvæsnet i Burma. Asia Royal Hospital lå centralt i hovedstaden og en talrig personalegruppe tog imod os med stor entusiasme. Viblev vist rundt i grupper og så både højteknologi og masser af patienter, og selv om det var et betalingshospital, virkede patienterne absolut ikke velbjærgede, så prisen var vist nok gradueret efter patientens betalingsformåen. Behandlingsprincipperne fulgte vestlig standard, og det var trods det lukkede land også muligt at skaffe rabies antiserum fra det lokale SOS-hospital. Alt i alt oplevede vi en utrolig optimisme i befolkningen, og forhåbentlig kan de muligheder vi så i Yangoon efterhåndet udbredes til en bredere del af befolkningen. I øvrigt nåede vi at se frigivelsen af Aung san Suu Kyi via CNN på hotellet den sidste dag. Begyndende burmesisk forår - måske! 6 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema:
CASE HEPATITIS E - en rejserelateret sygdom? Ida Gjørup Sygehistorie: 37-årig kvinde, født i Pakistan, men opvokset i DK, indlægges grundet 3 døgn varende feber, hovedpine, kvalme og kulderystelser. Pt. var få dage inden hjemkommet fra 1½ måneds ophold i Pakistan. Patienten havde inden udrejse ikke konsulteret egen læge med henblik på rejseprofylaktiske tiltag, men var tidligere blevet vaccineret mod Hepatitis B. Biokemi ved indlæggelsen: Leukocytter 2.5 mill./l, Alat 794 U/ l, Bas. fosfatase 137 U / l, INR 1.2, øvrige biokemi var upåfaldende. I løbet af de efterfølgende dage steg patientens levertal og INR markant, og der var faldende trombocytter. Malariastryg var negativt, Dengue antistoffer negative, anti HAV IgG var positiv. HEV-RNA blev påvist, forenelig med aktiv infektion. Genotypen blev ikke bestemt. Efter en uges indlæggelse blev pt. udskrevet velbefindende. Hepatitis E virus, HEV, er årsag til betydelig morbiditet i mange udviklingslande, hvor smitte overvejende sker fæcooralt via kontamineret vand og føde, vertikal og parenteral smitte er imidlertid sjældne årsager til akut Hepatitis E. Virusset har fire genotyper - genotype 1 og 2, som udelukkende inficerer mennesker, mens genotype 3 og 4 er fundet hos mange dyr, og hvor grise og vildsvin anses for at være det væsentligste reservoir. I endemiske områder som Indien, Pakistan og Afrika er akut Hepatitis E primært forårsaget af genotype 1 eller 2 og ses fortrinsvis hos yngre voksne, og sygdommen kan her, især hos gravide, kompliceres med fulminant leversygdom. I ikke endemiske områder har sygdommen tidligere været anset for at være meget sjælden. Imidlertid er der gennem de senere år i lande som Japan, Australien og USA fundet stigende antal tilfælde, men forårsaget af genotype 3 og 4. Disse tilfælde ses mest hos ældre mænd med co-morbiditet, og patienterne anses for at være smittet ved indtagelse af kød fra grise, vildsvin eller hjorte. Kronisk Hepatitis E, genotype 3, er også diagnosticeret hos immunsupprimerede patienter. I tidligere publicerede danske undersøgelser er der fundet høj prævalens af anti- HEV hos især landmænd, og i 2009 blev der publiceret en sygehistorie om akut Hepatitis E, genotype 3, hos en patient, som ikke havde nogen rejseanamnese. Ovenfor beskrevne sygehistorie om akut Hepatitis E hos en pakistansk kvinde er formentlig baseret på genotype 1 eller 2. Imidlertid er det vigtigt at understrege, at det er en diagnose, der også bør overvejes ved uafklaret leversygdom hos patienter uden nylig rejseanamnese. Diagnosen stilles ved PCR diagnostik eller positiv IgM antistoffer. Genotype bestemmelse kan kun finde sted ved PCR diagnostik. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema: 7
NYT OM VACCINER Nyt om vacciner: Ambirix og Menveo Carsten Schade Larsen Det er relativt sjældent, at der kommer nye rejsevacciner på markedet. Inden for det seneste år er der imidlertid registreret to vacciner i EU, som vil have indflydelse på praksis ved vaccination i forbindelse med rejserådgivning Ambirix og Menveo. Ambirix : en ny vaccine til vaccination af børn mod hepatitis A og B Ambirix, som produceres af GSK, er en kombinationsvaccine til vaccination af børn i alderen 1-15 år mod hepatitis A og -B. Efter to doser givet med 6-12 måneders interval opnås samme beskyttelse mod hepatitis A og B, som efter tre doser pædiatrisk Twinrix, formentlig livsvarig. Imidlertid markedsføres vaccinen ikke i Danmark, men indholdsmæssigt er den identisk med en voksen Twinrix. Reelt er det således ikke en ny vaccine, men blot nyt navn og ny indikation. I praksis betyder det, at man til børn i alderen 1-15 år i stedet for at give en Ambirix kan anvende en voksen Twinrix. Efter første dosis Ambirix (voksen Twinrix ) opnås beskyttelse mod hepatitis A, mens man først kan regne med beskyttelse mod hepatitis B efter to doser. Således er det kun 38 %, der er seropositive for HBs-antistoffer 2 måneder efter første dosis. Det er dog sandsynligt at bare én dosis vil forebygge udvikling af kronisk hepatitis B. De situationer, hvor man med fordel kan anvende Ambirix (voksen Twinrix ), er før rejser, hvor der umiddelbart er behov for beskyttelse mod hepatitis A og samtidig et fremtidigt ønske om beskyttelse mod hepatitis B. Vaccinen kan gives helt frem til afrejse. Det skal understreges, at i tilfælde hvor der er indikation for beskyttelse mod hepatitis B på den aktuelle rejse, bør der forsat gives to pædiatrisk Twinrix med 28 dages interval. Det er overvejende sandsynligt. at brug af Ambirix (voksen Twinrix ) i forbindelse med rejserådgivning vil betyde at flere danske børn på sigt vil blive vaccineret mod hepatitis B. Menveo : en ny tetravalent, konjugeret meningokokvaccine Meningokokker, Neisseria meningitidis, kan på baggrund af deres polysakkaridkapsel opdeles i 13 forskellige serotyper. De fem serotyper A, B, C, W-135 og Y er årsag til de fleste tilfælde af invasiv meningokoksygdom, meningitis og/eller sepsis. Fig. 1. Kronologisk oversigt over tidligere registrerede meningokokvacciner. 8 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema:
Tabel 1. Vigtige forskelle polysakkarid og konjugerede vacciner. Egenskaber Polysakkarid Konjugeret Immunogen hos børn Nej Ja Immunologisk hukommelse Nej Ja Længere varighed af beskyttelse Nej Ja Booster effekt Nej Ja Reduktion af bærertilstand Nej Ja Flok- immunitet Nej Ja Hyposensibilisering ved gentagen dosis Ja Nej De fleste vacciner mod meningokoksygdom er baseret på polysakkarid-antigen fra kapslen. Den første bivalente polysakkaridvaccine mod gruppe A og C blev markedsført omkring 1970 og allerede i 1978 kom en tetravalent polysakkaridvaccine mod gruppe A, C, W-135 og Y (Fig. 1). Desværre er gruppe B polysakkarid ikke immunogent, hvorfor der aktuelt ikke er markedsført nogen effektiv vaccine mod meningokoksygdom gruppe B, som er årsag til de fleste tilfælde af meningokoksygdom i Danmark. Indtil for nylig har der kun været to forskellige polysakkaridvacciner tilgængelige i Danmark, den bivalente Meningovax A+C, som ikke produceres længere, og den tetravalente Mencevax ACWY. Der er imidlertid flere problemer med polysakkarid vacciner. De er T-celle uafhængige, hvilket betyder at man ikke opnår en immunologisk hukommelse og dermed heller ikke mulighed for booster effekt. Børn under 18 måneder responderer dårligt på polysakkarid-vacciner. De for- hindrer ikke bærer-tilstand og man opnår ikke flok-immunitet. Endelig er der set udvikling af hyposensibilisering medførende dårligere respons ved gentagen dosering (Tabel 1). Disse problemer kan løses ved at koble polysakkarid-antigenet til et protein såkaldte konjugerede vacciner. Den første meningokok gruppe C konjugerede vaccine, NeisVac-C, blev lanceret i 2000 og med god effekt anvendt til bekæmpelse af et meningokok gruppe C udbrud i England. I USA blev den første tetravalente konjugerede meningokok gruppe A, C, W-135 og Y, Menactra, godkendt i 2005 og anbefales her til alle i alderen 11-18 år (Fig.1). Denne er imidlertid aldrig blevet registret i Europa. Derimod har Menveo, en tetravalent konjugeret meningokokgruppe A, C, W-135 og Y, opnået FDA godkendelse i februar 2010 og efterfølgende godkendelse i EU i marts 2010. Denne erstatter de tidligere vacciner, Meningovax A+C og Mencevax ACWY. I Menveo er oligosakkarid fra meningokokgruppe A, C, W-135 og Y kovalent koblet til Corynebacterium diphteriae Cross Reactive Material 197 (CRM 197 ). Der er primært lavet studier i aldersgrupperne 11-18 år og 19-55 år bl.a. er immunresponset på Menveo sammenlignet med både Menactra og Mencevax. På baggrund af disse er vaccinen godkendt til unge fra 11 år og voksne. Der gives én dosis på 0,5 ml ved intramuskulær injektion. Behov og tidspunkt for eventuel revaccination med Menveo er endnu ikke fastlagt. Lægemiddelstyrelsen vurderer, at børn i alderen 2 mdr. til 1 år kan primærvaccineres med to doser på 0,5 ml givet med minimum 1 måneds interval; ved fortsat risiko for eksponering gives 0,5 ml booster dosis 12 måneder efter primærvaccinationsprogrammet. Børn fra 1-årsalderen gives én dosis på 0,5 ml. De mest almindelige bivirkninger under de kliniske forsøg varede normalt kun en eller to dage og var ikke alvorlige. Disse var hovedpine, kvalme eller smerte, rød- Fig. 2. Pilgrimsfærd til Mekka. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema: 9
me, hårdhed, hævelse, kløe eller ubehag på injektionssted. Andre almindelige bivirkninger var udslæt, feber > 38 C eller kulderystelser. Menveo må vurderes at være en bedre vaccine end de tidligere polysakkaridvacciner, Meningovax A+C og Mencevax ACWY. Desværre er prisen også højere, 420,00 kr. + moms ved indkøb fra Statens Serum Institut, hvilket betyder at de rejsende kommer til at betale omkring 600,00 kr. for vaccination mod meningokoksygdom. Der er krav om vaccination mod meningokok ACWY ved pilgrimsfærd til Mekka (Fig. 2). Desuden anbefales vaccination mod meningokoksygdom ved udstationering i højendemiske områder, ved længerevarende ophold i det afrikanske meningitisbælte (Fig. 3), specielt i perioden december til juni og ved forventet nærkontakt med lokalbefolkning, ved ophold i områder med aktuel eller nylig epidemi samt til studerende, der skal til udlandet (USA, England, Australien) og bo på kollegium. Patienter med komplementdefekt eller anatomisk eller funktionel aspleni anbefales generelt vaccineret mod meningokoksygdom. Fig. 3. Meningitisbæltet i Afrika. Alle vore medlemmer ønskes en glædelig jul og et godt nytår! På gensyn i 2011. Bestyrelsen 10 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 17 Tema: