Sundhedfaglig visitation, telefonkonsultation Overlevering af information, ansvar, dokumentation IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Vurdering Overdragelse af ansvar, vagtskift mv. Patientjournalsystemer, dagbog mv. Ikke udført Ikke udført Forkert patient Forkert patient Forkert patient Brugerfejl Forsinket eller forlænget Mangelfund/fejlagtig Fejl i systemet Mangelfund Forsinket Uhensigtsmæssighed Andet Andet Ikke tilgængeligt Kommunikation Oplysninger om ordinationer mv. ekskl.medicin Andet Ikke udført Ikke udført Elektroniske kommunikationssystemer Forkert patient Forkert patient Brugerfejl Forsinket eller forlænget Mangelfund/fejlagtig Fejl i systemet Mangelfund Forsinket Uhensigtsmæssighed Andet Andet Ikke tilgængeligt Rådgivning Information/dokumentation Andet Ikke udført Ikke udført Laboratorie og patologisystemer Forkert patient Forkert patient Brugerfejl Forsinket eller forlænget Ikke tilgængeligt Fejl i systemet Mangelfund Mangelfund/fejlagtig Uhensigtsmæssighed Andet Andet Ikke tilgængeligt Andet Indlæggelse, indflytning, overflytning Andet Behandling og pleje Forkert patient Bookingsystemer Opsporing (diagnostik) og forebyggelse Mangelfund/fejlagtig Brugerfejl Ikke udført Ikke modtaget Fejl i systemet Forkert patient Ikke skrevet/sendt Uhensigtsmæssighed Forsinket eller forlænget Forsinket Ikke tilgængeligt Mangelfund Andet Andet Andet Udskrivning, udflytning Røntgensystemer Skærmning Forkert/mangelfuld formidling Brugerfejl Forkert vurdering af behov og niveau Ikke bestilt/forkert bestilte hjælpemidler Fejl i systemet Mangelfund vurdering Ikke formidlet Uhensigtsmæssighed Forkert effektueret Andet Ikke tilgængeligt Mangelfuldt effektueret Andet Andet Andet Prøver, undersøgelser og prøvesvar Støttesystemer, diktering mv. Fysisk visitation Rekvisition Brugerfejl Mangelfuldt Forkert patient Uhensigtsmæssighed Andet Forsinket eller forlænget Ikke tilgængeligt Fysisk og medicinsk tvang Mangelfund Andet Mangelfuld dokumentetion Ikke sendt/modtaget Kontrolrumssystemer Læge ikke involveret Andet Brugerfejl Andet Undersøgelse/prøvetagning Fejl i systemet Absentering/forladt institution Ikke udført Uhensigtsmæssighed Rømning Forkert patient Ikke tilgængeligt 1
Undvigelse Forsinket eller forlænget Andet Udeblivelse Mangelfund Medicinmodul, FMK, receptserver mv. Bortgang Andet Brugerfejl Andet Mærkning Fejl i systemet Observation Ikke udført Uhensigtsmæssighed Ikke udført Forkert patient Ikke tilgængeligt Forsinket eller forlænget Forsinket eller forlænget Recept ikke på server Mangelfund Mangelfund Andet Andet Andet Alarmkald, hjertestopkald, nødkald mv. Erkendelse af kritisk forværring Transport/forsendelse Brugerfejl Forkert patient Forkert patient Uhensigtsmæssighed Forsinket eller forlænget Forsinket eller forlænget Ikke tilgængeligt Mangelfund Mangelfund Andet Andet Andet Telefoni, radiokommunikation generelt CVK, venflon, mv. Modtagelse af svar Brugerfejl Ikke anlagt Ikke udført Fejl i systemet Ikke fjernet Forkert patient Uhensigtsmæssighed Forkert produkt Forsinket eller forlænget Ikke tilgængeligt Forkert procedure Mangelfund Andet Andet Andet Netværk, servere, internet mv. Alarmering Håndtering/behandling af prøvemateriale Brugerfejl Forkert patient Forkert patient Uhensigtsmæssighed Forsinket eller forlænget Forsinket eller forlænget Ikke tilgængeligt Mangelfund Mangelfund Andet Andet Andet Pc'er og andet decentralt it-udstyr Hjertestopbehandling Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar Brugerfejl Forkert patient Forkert patient Uhensigtsmæssighed Forsinket eller forlænget Mangelfuld Ikke tilgængeligt Mangelfund Manglende (ikke sendt, modtaget, set) Andet Andet Forsinket prøvesvar Fysiske rammer Sedation uden anæstesi Forsinket reaktion på prøvesvar Brand og røgudvikling Ikke udført Andet Transportmidler, elevatorer, biler Forkert patient Opfølgning på undersøgelse/prøver Strømsvigt (forsyningssvigt) Forsinket eller forlænget Ikke udført Brugerfejl Mangelfund Forkert patient Fejl i systemet Andet Forsinket eller forlænget Uhensigtsmæssighed Tryksår Mangelfund Ikke tilgængeligt Sonder, katetre, dræn mv. Andet Andet Ikke udført Andet Andre forsyningssystemer, vand, trykluft Forkert patient Medicinering herunder væsker Brugerfejl 2
Forsinket eller forlænget Bestilling, rekvisition Fejl i systemet Mangelfund Forkert patient Uhensigtsmæssighed Forkert procedure Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret Ikke tilgængeligt Andet Forkert lægemiddeloplysninger Andet Ledsaget patienttransport Manglende lægemiddeloplysninger Andet Ikke udført Forkerte patientoplysninger Gasser og luft Forkert patient Manglende patientoplysninger Ilt (oxygen) Forsinket eller forlænget Medicin ikke leveret/fejlleveret Forkert patient Mangelfund Ikke bestilt/rekvireret Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Andet Forkert bestilt/rekvireret Forkert ordination Genoptræning Andet Forkert mærkning af beholder eller udtag Ikke udført Ordination, receptkontrol Forkert administration Forkert patient Forkert lægemiddel Kontraindikation Forsinket eller forlænget Forkerte lægemiddeloplysninger Forkert gas/luftart Mangelfund Forkerte patientoplysninger Forkert rate/flow/koncentration Andet Manglende patientoplysninger Utilsitrækkelig lager, tom flaske Andet Recept ikke håndteret/afsendt korrekt Forurening Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. Forkert indikation Andet Forberedelse til operation Cave Andre gasarter Ikke udført Mangelfuld indikation Forkert patient Forkert patient Forkert dosis Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Forsinket eller forlænget Mangelfuld dosis Forkert ordination Mangelfund Forkert tidspunkt Forkert mærkning af beholder eller udtag Andet Mangelfuld angivelse af tidspunkt Forkert administration Patientens lejring Manglende oplysninger om seponering Kontraindikation Ikke udført Manglende oplysninger om pausering Forkert gas/luftart Forsinket eller forlænget Manglende påtegning om dosisdispensering Forkert rate/flow/koncentration Mangelfund Andet Utilsitrækkelig lager, tom flaske Andet Instruktion og rådgivning Forurening Anæstesi Mangelfuld Andet Ikke udført Forkert Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. Forkert patient Andet Diagnostisk og terapeutisk stråleudstyr (rtg. Mv.) Forsinket eller forlænget Dispensering (dosering, optælling, blanding) Brugerfejl Mangelfund Forkerte lægemiddeloplysninger Fejl ved brugsanvisning/mærkning Forkert kropsdel/side/sted Manglende lægemiddeloplysninger Fejl ved design Andet Forkerte patientoplysninger Produktionsfejl Operationen/ECT Manglende patientoplysninger Problemer med sterilitet Ikke udført Forkert dosis Ukendt Forkert patient Forkert/manglende mærkning Softwarefejl Forsinket eller forlænget Forkert tid/dag (dosispakke-/æske) Transportfejl Mangelfund Fejl eller mangler i medicinlisten Andet Forkert kropsdel/side/sted Manglende dosering/blanding Behandlingsleje/stol Instrumenter, servietter mv.efterladt i pt. Forkert/manglende antal/mængde Brugerfejl 3
Skade påført heunder forbrænding Forkert blanding Fejl ved brugsanvisning/mærkning Andet Andet Fejl ved design Andet Administration (udlevering, indgift, indtagelse) Produktionsfejl Infektioner Forkert patient Problemer med sterilitet Luftvejsinfektion Forkert lægemiddel Ukendt VAP Forkert tidspunkt Softwarefejl Andet Forkert udleveret Transportfejl Sepsis Forkert indgift/administrationsvej Andet Multiresistente bakterier Forkert indløbshastighed Engangsudstyr MRSA/ESBL Forkert styrke/antal Brugerfejl Andet Medicin ikke givet Fejl ved brugsanvisning/mærkning Anvendelse af venflon, CVK mv. Medicin ikke taget, herunder fravalg Fejl ved design Perifer venekanyle/venekateter Manglende dokumentation Produktionsfejl Centralt venekateter Andet Problemer med sterilitet Andet Opbevaring Ukendt Urinvejsinfektion Forkert patient Transportfejl Urinvejskatetre Forkerte lægemiddeloplysninger Andet Andet Manglende lægemiddeloplysninger Genbrugeligt udstyr Infektion efter operation Forkerte patientoplysninger Brugerfejl Sårinfektion Manglende patientoplysninger Fejl ved brugsanvisning/mærkning Infektion i bughulen Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Fejl ved design Inficeret protese Forkert placering Produktionsfejl Andet Ej aflåst medicinskab/medicinrum Problemer med sterilitet Mave-tarminfektion Overskredet udløbsdato Ukendt Clostridium, E.Coli Manglende anbrudsdato Transportfejl Andet Ej original emballage Andet Hudinfektion (fx bylder og inficerede sår) Andet Optisk udstyr Brud på hygiejnen Emballage mv. Brugerfejl Andet Forkert patient Fejl ved brugsanvisning/mærkning Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Forkerte patientoplysninger Fejl ved design Henvisning/visitation Ødelagt lægemiddel Produktionsfejl Forkert patient Ulæselige påtegnelser Problemer med sterilitet Mangelfuld/fejlagtig Uhensigtsmæssig mærkning Ukendt Ikke modtaget Uhensigtsmæssig emballage Softwarefejl Ikke skrevet/sendt Ødelagt emballage Transportfejl Forsinket Andet Andet Andet Andet Ikke aktivt implantabelt udstyr Indlæggelse, indflytning, overflytning Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Brugerfejl Forkert patient Fald Fejl ved brugsanvisning/mærkning Mangelfuld/fejlagtig Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Fejl ved design Ikke modtaget Træningsredskaber Produktionsfejl Ikke skrevet/sendt Påvirkert af rusmidler/alkohol/medicin Problemer med sterilitet Forsinket Patientens vurdering af egen fysisk formåen Ukendt 4
Andet Personalets vurdering af patientens fysiske formåen Transportfejl Udskrivning, udflytning Lift hjælpemiddel/arbejdsredskaber Andet Forkert/mangelfuld formidling Andet Testmaterialer Ikke bestilt/forkert bestilte hjælpemidler Brandskade Brugerfejl Ikke formidlet Anden skade Fejl ved brugsanvisning/mærkning Andet Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Fejl ved design Epikrise Påvirkert af rusmidler/alkohol/medicin Produktionsfejl Forkert patient Patientens vurdering af egen fysisk formåen Problemer med sterilitet Mangelfuld/fejlagtig Personalets vurdering af patientens fysiske formåen Ukendt Ikke modtaget Vold fra medpatient Softwarefejl Ikke skrevet/sendt Lift hjælpemiddel/arbejdsredskaber Transportfejl Forsinket Andet Andet Andet Selvskade og selvmord Hospitals hardware Medicinafstemning Selvskade Brugerfejl Forkert patient Som led i sygdomsmønster Fejl ved brugsanvisning/mærkning Mangelfuld/fejlagtig Rusmidler Fejl ved design Manglende medicinliste Andet Produktionsfejl Forkerte oplysninger i medicinliste Selvmordsforsøg Problemer med sterilitet Andet Rusmidler Ukendt Patientidentifikation Med medicin Softwarefejl Ved modtagelse Udspring Transportfejl Ikke udført Hængning Andet Forkert patient Kvælning Elektromekanisk udstyr Forkert udført Drukning Brugerfejl Andet Med kniv/våben Fejl ved brugsanvisning/mærkning Ved overlevering internt (herunder transport) Andet Fejl ved design Ikke udført Selvmord Produktionsfejl Forkert patient Rusmidler Problemer med sterilitet Forkert udført Med medicin Ukendt Andet Udspring Softwarefejl Ved overlevering eksternt (herunder transport) Hængning Transportfejl Ikke udført Kvælning Andet Forkert patient Drukning Dental udstyr Forkert udført Med kniv/våben Brugerfejl Andet Andet Fejl ved brugsanvisning/mærkning I patientjournal Blod og blodprodukter Fejl ved design Ikke udført Bestilling, rekvisition Produktionsfejl Forkert patient Forkert patient Problemer med sterilitet Forkert udført Forkerte patientoplysninger Ukendt Andet Manglende patientoplysninger Softwarefejl Ved kirurgi, anæstesi Ikke bestilt/rekvireret Transportfejl Ikke udført Forkert bestilt/rekvireret Andet Forkert patient Andet Respirations udstyr 5
Forkert udført Ordination Brugerfejl Andet Ikke udført Fejl ved brugsanvisning/mærkning Ved medicinering Forkerte patientoplysninger Fejl ved design Ikke udført Manglende patientoplysninger Produktionsfejl Forkert patient Manglende indikation Problemer med sterilitet Forkert udført Andet Ukendt Andet Pre-transfusion test Softwarefejl Ved transfusion af blod og blodprodukter Ikke udført Transportfejl Ikke udført Forkert patient Andet Forkert patient Mangelfund Aktivt implantabelt udstyr Forkert udført Andet Brugerfejl Andet Administration (udlevering, indgift, indtagelse) Fejl ved brugsanvisning/mærkning Ved undersøgelser og prøvetagning/svar Ikke udført Fejl ved design Ikke udført Forkert patient Produktionsfejl Forkert patient Forkert produkt Problemer med sterilitet Forkert udført Forkert tidspunkt Ukendt Andet Forkert udleveret Softwarefejl Erstatnings cpr.nr Forkert indløbshastighed Transportfejl Ikke udført Manglende dokumentation Andet Forkert udført Forkert indgift Hjælpemidler Andet Ikke givet Brugerfejl Andet Manglende kontrol/observation Fejl ved brugsanvisning/mærkning Andet Fejl ved design Opbevaring Produktionsfejl Ikke udført Ukendt Forkert patient Transportfejl Forkerte patientoplysninger Andet Manglende patientoplysninger Andet udstyr Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Anden utilsigtet hændelse Forkert placering Overskredet udløbsdato Hovedgruppe Manglende anbrudsdato Proces Forkerte produktoplysninger Problem Manglende produktoplysninger Andet Andet 6