Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport Sikkerhed for borgerne"

Transkript

1 Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet og Udvikling

2 Indhold 1. Indledning...3 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2018 og deres alvorlighed...3 Tabel 1: Antal utilsigtede hændelser rapporteret i 2018 fordelt på alvorlighed Status på indsatser for Implementering af FMK-modulet i Sensum Udvidet fokus i UTH-arbejdet Sikker håndtering af lægemidler Forebyggelse af uheld i forbindelse med brug af hjælpemidler Opfølgning med systemfokus på hændelser med moderat alvorlighedsgrad Sikker mundtlig kommunikation Indsatsområder i Bilag...9 Tabel 2: Antal hændelser rapporteret i 2018 fordelt på hændelsestype (DPSD-hovedgruppe) og alvorlighed...9 Tabel 3: Hændelser af typen 'Borger-/patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader' fordelt på underkategorier og alvorlighed...10 Tabel 4: Antal rapporterede hændelser pr. år fordelt på alvorlighed...11 Tabel 5: Hændelser af typen 'Medicinering herunder væsker' fordelt på underkategorier og alvorlighed...12 Tabel 6: Sundhedsstyrelsens alvorskala med eksempler

3 1. Indledning Arbejdet med utilsigtede hændelser, som har til formål at forbedre borgernes sikkerhed på de sociale tilbud og institutioner, har været under implementering og udvikling siden maj Det betyder, at alle medarbejdere på socialområdet kan rapportere utilsigtede hændelser med henblik på læring og forebyggelse. Alle rapporteringer til socialområdet i Region Midtjylland skal tages alvorligt og følges op på relevant vis. Det vil sige, at det skal være en del af kulturen alle steder på socialområdet, at enhver rapporteret utilsigtet hændelse modtages og gribes som en mulighed for at forbedre sikkerheden og tilbuddene for og til borgerne. Denne rapport indeholder en status på de fælles indsatsområder for socialområdet i 2018, der er fastlagt i årsrapporten for 2017 samt opgørelser af de utilsigtede hændelser, som er rapporteret i 2018 (se tabel 1-5 i bilag). På baggrund heraf fastlægger rapporten de vigtigste overordnede indsatser for at forbedre borgernes sikkerhed i 2019 og Utilsigtede hændelser rapporteret i 2018 og deres alvorlighed Jævnfør 199, stk. 2 og 3 og 202, stk. 1 og 2 i Sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 defineres utilsigtede hændelser således: "Ved utilsigtede hændelser forstås i denne bekendtgørelse på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler." Alle områder på det sociale område rapporterer og/eller modtager utilsigtede hændelser. Nedenfor ses fordelingen af de utilsigtede hændelser fra 2018 fordelt på alvorlighedsgrad. Alvorlighed Skade Antal hændelser Ingen skade Ingen skade 1389 Mild Moderat Alvorlig Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Dødelig 4 I alt Tabel 1: Antal utilsigtede hændelser rapporteret i 2018 fordelt på alvorlighed I 2018 er der rapporteret i alt 1941 hændelser til socialområdet i Region Midtjylland. Sammenlignet med 2017, hvor der blev indrapporteret 1667 UTH, er der altså sket en stigning i antallet af rapporterede UTH. 3

4 Når der tales om antallet af utilsigtede hændelser, er det vigtigt at have in mente, at: Antallet af UTH er et udtryk for antallet af rapporterede hændelser, og ikke et udtryk for, hvor mange hændelser, der faktisk sker. Et højt antal UTH er typisk et udtryk for en god rapporteringskultur, og ikke et udtryk for et højere antal fejl og skader end på andre enheder. Et lavt antal UTH er omvendt ikke en garanti for, at der ikke er sket UTH. En opgørelse over antallet af rapporterede UTH kan ikke bruges til at sammenligne antal eller typer af UTH på tværs af enheder. Det ses ud fra ovenstående tabel, at langt størstedelen af hændelserne er kategoriseret som 'Ingen skade' eller 'Mild'. Dette var også tilfældet i de tidligere år. Der er dog sket en større stigning i antallet af UTH med 'Ingen skade'. Antallet af hændelser af moderat og alvorlig karakter ligger på niveau med I 2018 blev der rapporteret flere dødelige hændelser ift. tidligere år. Der er i den forbindelse tale om tre uventede dødsfald og et selvmord. Der er lavet dybdegående analyser på alle fire hændelser med henblik på læring. På baggrund af de tre hændelser om uventet dødsfald er der udarbejdet en ny retningslinje "Dødsfald, fælles social retningslinje for Socialområdet". Retningslinjen publiceres primo En utilsigtet hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført her og nu. Alvorlighedsgraden angives af vedkommende, der rapporterer hændelsen og korrigeres eventuelt af socialområdets risikomanager eller specialområdernes UTH-koordinatorer, hvis kategoriseringen er angivet for højt eller for lavt. Ofte opleves det, ar rapportøren angiver en for høj alvorlighedsgrad sandsynligvis fordi hændelsen potentielt kunne have medført stor skade. I forlængelse heraf bør det ligeledes nævnes, at kategorisering af hændelsernes alvorlighedsgrad kan være vanskelig eksempelvis fordi rapportør og vedkommende, der sagsbehandler den utilsigtede hændelse ikke nødvendigvis kender konsekvensen for borgeren på rapporteringstidspunktet. Den angivne alvorlighedsgrad er dermed det bedste bud på den skade som hændelsen har haft på borgeren. I bilag ses Sundhedsstyrelsens alvorsskala med eksempler. 4

5 2. Status på indsatser for 2018 Primo 2017 blev der aftalt indsatser for 2017 og 2018 med følgende overskrifter: Implementering af FMK-modulet i Sensum Udvidet fokus i arbejdet med utilsigtede hændelser o herunder særligt fokus på vold mod medborgere Sikker håndtering af lægemidler Opfølgning med systemfokus særligt på hændelser med moderat alvorlighedsgrad Forebyggelse af uheld i forbindelse med brug af hjælpemidler I det følgende gives en kort status på indsatserne. 2.1 Implementering af FMK-modulet i Sensum Formålet med at implementere adgang til FMK er at forbedre medicinsikkerheden ved at sikre, at de relevante medarbejdere til enhver tid har adgang til de korrekte og opdaterede oplysninger om borgernes ordinationer. Implementeringen af FMK-modulet i Sensum er igangsat i SVO. Projektledelsen er forankret i Psykiatri og Social IT. Kvalitet og Udvikling understøtter og bidrager med viden og kendskab til medicineringsopgaven på socialområdet, udarbejder retningslinjer samt sikrer vidensopsamling på tværs af specialområderne. FMK implementeres efterfølgende i de øvrige specialområder i følgende rækkefølge: SOH, SUA, SAU, Holmstrupgård, SBU og DOK. Arbejdet forventes at strække sig over Udvidet fokus i UTH-arbejdet Da retningslinjen om UTH og Sikkerhed for Borgeren blev revideret i januar 2017 blev det tydeliggjort, at alle utilsigtede hændelser af betydning for borgerens sikkerhed og med potentiale for læring skal rapporteres, uanset om de forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Fra januar 2017 er fx hændelser, hvor borgere begår vold mod andre, uventede dødsfald, selvmord og seksuelle krænkelser blevet betragtet som utilsigtede hændelser. Hermed blev fokus i UTH-arbejdet udvidet. Dette valg blev truffet på baggrund af en anbefaling fra Folketingets Ombudsmand og som følge af Socialtilsynets krav om, at vi registrerer hændelser, hvor borgere begår vold i tilbuddene. Dette giver mening i UTH-arbejdet på socialområdet, idet vi hermed får fokus på et aspekt af arbejdet med sikkerhed for borgerne, som er væsentligt at arbejde med på socialområdet. Med systematikken i UTH-arbejdet får vi bedre muligheder for at kende omfanget af hændelser og for at blive endnu dygtigere til at håndtere og lære af dem. Det udvidede fokus ses tydeligt i mønstret af rapporterede hændelser i For det første ved, at der er rapporteret 260 hændelser, hvor borgere har begået vold mod en medborger (jf. tabel 3 i bilag) og 24 hændelser om selvskade og selvmord (jf. tabel 2 i bilag). For det andet ses det ved, at antallet af moderate og alvorlige hændelser er fastholdt sammenlignet med 2017, hvor der netop skete en markant stigning i antallet af utilsigtede hændelser og dermed også hændelser af moderat og alvorlig karakter. Nedenfor ses det, at antallet af moderate og alvorlige hændelser i 2018 er på niveau med

6 (jf. tabel 4 i bilag) I 2017 og 2018 ses der især en stigning i antallet af hændelser indenfor to kategorier: 'Vold mod medborger/medpatient' 1 og 'Selvskade og selvmord': 2018 Vold mod medborger/patient Selvskade og selvmord Moderate Alvorlige Dødelig (jf. tabel 2 og 3 i bilag) Rapporteringerne viser således, at vi med det udvidede fokus i arbejdet med utilsigtede hændelser har fået ekstra fokus på hændelser af betydning for borgernes sikkerhed. Derfor vil vi i 2019 fortsætte drøftelsen om, hvordan dette fokus implementeres og rette en særlig opmærksomhed mod, hvordan der bliver fulgt op på de hændelser, der rapporteres. Denne drøftelse vil også tage udgangspunkt i "Nationale retningslinjer for forebyggelse af voldsomme episoder på botilbud samt på boformer for hjemløse", som er udgivet af Socialstyrelsen i december Retningslinjen angiver, at selvmord skal rapporteres, men stiller ikke krav om at hændelser med selvskade skal rapporteres. Grænserne mellem selvmord, selvmordsforsøg og selvskade er ikke skarpe. Om det kan give mening at sætte fokus på selvskade som utilsigtede hændelser afhænger formentlig blandt andet af om personer med selvskadende adfærd er en del af tilbuddets/specialområdets primære målgruppe eller ej. I de tilfælde hvor der er potentiale for læring ved at analysere hændelsen kan den med fordel rapporteres inden for den kategori i DPSD, som hedder "Selvskade og selvmord". Det er aftalt blandt socialområdets UTH-koordinatorer, at et evt. fokus på selvskade kan besluttes afdelingsvist eller specialområdeniveau eksempelvis i en begrænset periode. Dette kan give en mulighed for at se mønstre og tenderser i hændelserne. Et eksempel herpå er Holmstrupgård, der i november og december 2018, havde et øget fokus på at rapportere hændelser om selvskade og vold mod medborger. Dette har medført der er sket en stigning i antallet af rapporterede hændelser om de to emner i perioden. 1 I DPSD er kategorien benævnt "Vold fra medpatient". Vi præciserer med vores benævnelse her, at UTH'erne også kan handle om borgere på socialområdet 6

7 2.3 Sikker håndtering af lægemidler Som i de foregående år, handler langt størstedelen af det samlede antal af rapporterede UTH'er i 2018 om medicinering (76 %). Størstedelen af disse hændelser er kategoriseret som 'ingen skade' eller 'mild' og er sket i forbindelse med administration af medicinen (tabel 5 i bilag). Antallet af hændelser om medicinering vidner om, at der håndteres lægemidler for mange borgere flere gange om dagen, og at det er en væsentlig del af indsatsen i specialområderne. Samtidig vidner antallet om, at medarbejderne på socialområdet har fokus på sikker og korrekt håndtering af lægemidler og ofte rapporterer en hændelse, når dette ikke lykkes også når det ikke har en skadelig konsekvens for borgeren. Ydermere har der i forbindelse med de risikobaserede tilsyn på socialområdet i 2018 vist sig et behov for øget fokus på sikker og korrekt håndtering af lægemidler. 2.4 Forebyggelse af uheld i forbindelse med brug af hjælpemidler Det er tidligere besluttet at have et øget fokus på UTH om hjælpemidler, da der i 2016 var fem hændelser med moderat alvorlighedsgrad. I 2017 var kun én af de 16 rapporterede hændelser med moderat alvorlighedsgrad. Til gengæld ses det ved gennemgang af de enkelte hændelser, at der er tale om nærved-ulykker i næsten alle de rapporterede hændelser med mild eller ingen skade. I 2018 er der rapporteret syv hændelser om uheld med hjælpemidler og tre med respirationsudstyr. Der er en enkelt moderat hændelse, hvor en borger er faldet fra seng til gulv, da lågen i sengen ikke er lukket. De øvrige hændelser er rapporteret som "Ingen skade" eller "Mild skade". De hjælpemidler, der indgår i hændelserne er eksempelvis sengehest, bækkenstol, nødkald, plejeseng, respirator og iltapparat. 2.5 Opfølgning med systemfokus på hændelser med moderat alvorlighedsgrad Fokus i arbejdet med utilsigtede hændelser bør være på systemer frem for på individer. Kun hvis vi tager ved lære af den enkelte hændelse og anvender læringen til at få øje på en risiko og forebygger denne, får vi det optimale udbytte af UTH-arbejdet. Ved gennemgang af sagsopfølgningerne på de moderate hændelser foretaget i såvel 2017 som i 2018 ses det, at opfølgningen ofte er foretaget i forhold til den enkelte borger, der har været udsat for en hændelse. Det fremgår ofte ikke, at man har tænkt på, om en lignende hændelse kunne opstå for en anden borger et andet sted i organisationen, og hvordan man vil forbygge dette. Der er således fortsat behov for fokus på opfølgningen på utilsigtede hændelser med henblik på at opnå det optimale forebyggende udbytte af UTH-arbejdet. 2.6 Sikker mundtlig kommunikation I flere hændelsesanalyser foretaget i løbet af 2018 har det fortsat vist sig, at der er behov for fokus på sikker mundtlig kommunikation i kontakten mellem specialområderne og sundhedsvæsnet. ISBAR er et redskab til sikker mundtlig kommunikation om patienter i sundhedsvæsnet udarbejdet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. ISBAR står for Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd. Principperne fra ISBAR er allerede en del af den fælles retningslinje for socialområdet om håndtering af lægemidler. Der er blevet udarbejdet og uddelt en blok med ISBAR tilpasset til socialområdet, som kan bruges i alle specialområder. ISBAR er i et specialområde en fast skabelon i et dagbogsnotat i Sensum, der bruges ved lægekontakt. Her er det også muligt at notere borgerens samtykke. 7

8 3. Indsatsområder i Sikker håndtering af lægemidler Implementering af FMK-modulet i Sensum Opfylde målepunkterne for risikobaseret tilsyn på Bosteder (målepunkterne ses her) Handleplan for sundhedsfaglighed på socialområdet (handleplanen ses her) 2. Kommunikation ISBAR udbredelse af ISBAR. o Der er fortsat behov for fokus på sikker og systematisk kommunikation o ISBAR blokke er til stede i alle specialområder, men bruges i varierende grad o Udveksling af gode anvendelses muligheder bl.a. i form af dagsbogsskabelon videndeling på tværs af specialområder. 3. Hjælpemidler Forebyggelse af uheld i forbindelse med brug af hjælpemidler o Med stigende kompleksitet i opgaveløsningen i forhold til borgerne kommer der flere og flere nye hjælpemidler. Der er derfor behov for et fortsat fokus på brugen heraf. 4. Håndtering af utilsigtede hændelser Udvidet fokus i arbejdet med UTH o Herunder særligt fokus på vold mod medborger Analyse af mønstre og tendenser Mulige konsekvenser for medborgere, der overværer voldsomme hændelser Klassificering af disse typer af hændelser og opfølgning herpå analysere sammenhæng med VTC i forhold til personalet Fokus på anonymisering af utilsigtede hændelser o Styrelsen for Patientsikkerhed har særlig opmærksomhed på, at alle rapporteringer er anonymiseret, før de afsluttes og indsendes til DPSD. Der må i den forbindelse ikke fremgå personfølsomme oplysninger om borgeren eller personalet (navn, adresse, cpr.-nummer eller lignende) i afsluttede sager i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Rapportering af utilsigtede hændelser fra borgere og pårørende o Styrelsen for Patientsikkerhed har lavet en særlig kampagne rettet mod borgere og pårørende - "Hjælp os med at blive bedre". Dette vil udbredes i socialområdet (se mere her). 8

9 4. Bilag Tabel 2: Antal hændelser rapporteret i 2018 fordelt på hændelsestype (DPSD-hovedgruppe) og alvorlighed DPSD-hovedgruppe Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt Overlevering af information, ansvar, dokumentation Behandling og pleje Infektioner IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 1 1 Medicinering, herunder væsker Medicinsk udstyr hjælpemidler, røntgen mv. Borger- /patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 2, Selvskade og selvmord Borger-/ patientidentifikation Anden utilsigtet hændelse Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister I alt 'Vold fra medborger/medpatient' er en kategori under hændelsestypen "Borger-/Patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader". Se også tabel 5. 3 I DPSD er DPSD-hovedgruppen benævnt "Patientidentifikation". Vi præciserer med vores benævnelse her, at UTH'erne også kan handle om borgere på socialområdet. 9

10 Tabel 3: Hændelser af typen 'Borger-/patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader' fordelt på underkategorier og alvorlighed DPSD Proces DPSD problem Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelige I alt Anden skade Andet Fald Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Lift/hjælpemiddel/ arbejdsredskaber 1 1 Vold fra medborger/medpatient Andet 1 1 Fysiske forhold Lift/hjælpemiddel/ arbejdsredskaber Borgerens/patientens vurdering af egen fysiske formåen 5 Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen I alt I DPSD er DPSD-problemet benævnt "Vold fra medpatient". Vi præciserer med vores benævnelse her, at UTH'erne også kan handle om borgere på socialområdet. 5 I DPSD er DPSD-problemet benævnt "Patientens vurdering af egen fysiske formåen". Vi præciserer med vores benævnelse her, at UTH'erne også kan handle om borgere på socialområdet. 10

11 Tabel 4: Antal rapporterede hændelser pr. år fordelt på alvorlighed Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt

12 Tabel 5: Hændelser af typen 'Medicinering herunder væsker' fordelt på underkategorier og alvorlighed DPSD proces Ingen skade Mild Moderat I alt Administration Andet Bestilling 6 6 Dispensering Emballage Instruktion og råd 1 1 Interaktion 1 1 Opbevaring Ordination I alt

13 Tabel 6: Sundhedsstyrelsens alvorskala med eksempler Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlighed Dødelighed Eksempler Recept udskrives på stærk smertestillende medicin med 10 tabletter morgen og 1 tablet aften. Det skulle have været 1 tablet morgen og 1 tablet aften. Patienten opdager fejlen, og lægen skriver ny recept. I forbindelse med blokade-behandling sker injektion af blokade i venstre glutealregion i stedet for højre. Fax til hjemmeplejen om livslang jernbehandling til en patient sendes alligevel ikke. Der bliver ikke genbestilt jern, da sygehuset kun har ordineret jern i 6 uger. Patienten indlægges med anæmi. Patient med penicillinallergi får ved en fejltagelse en ordination på tabl. Penicillin. Udvikler allergisk reaktion efter indtag og indlægges akut med anafylaktisk chock. En patient i AK-behandling med Marevan udvikler massiv tarmblødning. Patienten får hjertestop og dør lige efter akut indlæggelse på hospital. 13

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2018

Årsrapport Patientsikkerhed 2018 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2016 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2017 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitetsafdelingen Indhold 1. Indledning... 3 2. Status

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild

Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild GLADSAXE KOMMUNE Social- og Handicapafdelingen NOTAT Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild Oversigten indeholder hovedpunkterne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten

Årsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Årsrapport 2017 Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Denne årsrapport er udarbejdet af UTH-teamet i Region Midtjylland Juni 2018 1 Indhold Årsrapport 2017...3 Almen praksis...3 Hændelsernes

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2

Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2 Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere