særnummer november 2014 TaNdlægEfORENiNgENs MEdlEMsBlad DaniSh DenTal Journal Pædodonti 2014 Cariesrisikovurdering Primære tænder Permanente tænder Tidlig caries Forebyggelse minimal invasiv behandling Behandling Sedering Generel anæstesi langvarig sygdom molar incisiv hypomineralisation Tandtraumer Pladsholdere Tanderosioner
indhold TandlægebladeT Særnummer/november 2014 VIDENSKAB & KLINIK 4 Leder 5 Faglig leder 6 Twetman S Cariesrisikovurdering af børn og unge 12 Grindefjord M Forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn 16 Stecksén-Blicks C Hvorfor skal vi behandle primære tænder? 22 Twetman S, Stecksén-Blicks C Atraumatic restorative treatment en behandling, der kan anbefales? 26 Østergaard BH, Nørregaard MLM, Uldum B, Strunge M, Haubek D Sedering og generel anæstesi ved tandbehandling af børn med kooperationsproblemer 36 Klingberg G, Dahllöf G Behandling af børn med langvarig sygdom og funktionsnedsættelse i tandplejen 42 Hermann NV, Gaard H, Haubek D Molar Incisiv Hypomineralisation: Epidemiologi, ætiologi, kliniske karakteristika og behandlingsmuligheder 52 Lauridsen E, Yousaf N, Andreasen JO Udviklingsdefekter på de permanente incisiver efter traume i det primære tandsæt 60 Hess P, Kreiborg S Forebyggelse af uønskede tandvandringer efter tidligt mælketandstab 68 Bardow A, Esmark LM, Bakke M, Jensdottir T, Pallesen U Forekomst, diagnostik, ætiologi, forebyggelse og behandling af tanderosioner Atraumatisk restaurerende behandling kan anbefales. Læs mere på side 22 >>> Der savnes i vis udstrækning viden om, hvordan tandlæger risikovurderer deres børnepatienter Læs mere på side 12 >>> Vågen sedering 9 % af børn i 0-12-årsalderen har behov for farmakologisk beroligelse. Læs mere på side 26 >>> 2 PædOdONTi 2014
Gode råd til forebyggelse af erosioner videnskab & klinik abstract (english) Prevalence, aetiology, prevention and treatment om Tandlægebladet of dental erosions of the enamel layer, colour change, increased dental sensitivity as well as reduction of crown height. One of the main causes of erosion is the increasing consumption of acidic soft drinks and sports drinks with very low ph values. Reduced saliva secretion and grinding of teeth may exacerbate the condition considerably. Early diagnosis and prevention of further progression of the condition is essential. This includes advices relating to the intake Dental erosions are chemical wear of enamel and dentine caused by acids that are not produced by bacteria in dental biofilms. The prevalence of dental erosion is commonly presumed to be increasing among adolescence and teenagers especially in boys of 15-17 years of age. Initially erosions are characterized by a smoothed and shining enamel surface, but otherwise of soft drinks and acidic foodstuffs, as well as monitoring the MANUSKRIPTVEJLEDNING TANDLÆGEBLADETS FAGREDAKTION ADRESSER normal tooth morphology. Further REDAKTION progression results in thinning progression by use of dental cast models. Når du skriver manuskripter til Flemming Isidor Tandlægeforeningen Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk Tandlaegebladet.dk. Klik på Om nef@tdl.dk Professor, ph.d. info@tandlaegeforeningen.dk Litteratur Tandlægebladet i menuen på forsiden og derefter på Manuskript- 1. Dawes C, Boroditsky CL. Rapid Erosioner: forekomst og klinik P. Properties and modification a new scoring system for scientific and severe tooth erosion from hos en gruppe danske unge. of soft drinks in relation to their and clinical needs. Clin Oral Investig 2008;12 (Supp 1):S65-8. vejledninger. Manuskripter Trine Ganer swimming in sendes an improperly chlorinated pool: til case report. J Can (barselsorlov) 6. Esmark L. Forekomst af tand- Professor, dr.odont. 2005;33:569-75. Mandag-torsdag 17. Fox 9.00 C. Evidence 16.00 summary: how Tandlægebladet 2003;107:240-6. Palle Holmstrup erosive potential in vitro. Telefonåbningstid: J Dent elektronisk til Tandlægebladet Tina Andersen på Dent ta@tdl.dk. Assoc 2008;74:359-61. (administrerende erosioner redaktør) hos en gruppe danske 12. Järvinen VK, Rytömaa II, Fredag Heinon-9.0en 15.30 can dietary advice to prevent den- OP. Risk factors in dental erotal erosion be effectively delivered 2. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist V tg@tdl.dk et 12-17-årige. Tandlægebladet al. Findings from the oral health 2009;113:662-5. sion. J Dent Res 1991;70:942-7. in UK general dental practice? Br study of the Danish Health Examination 7. Lussi A. Dental erosions clinical ANNONCER 13. Bardow A, Lykkeaa J, Qvist V et al. Dent J 2010;208:217-8. Survey 2007-2008. Acta TANDLÆGEBLADETS diagnosis and case history taking. Per Christensen Saliva composition in three Tandlægebladet select- 18. Attin udkommer T, Buchalla W, Gollner M VIDENSKABELIGE Odontol PANEL Scand 2013;71:1560-9. Anders Klebak Eur J Oral Sci 1996;104:191-8. (account manager) ed groups with normal stimulated 12 gange årligt. et Distribueret al. Use of variable remineralization periods to improve 3. Petersen PE. The world oral Lisa Bøge Christensen (barselsvikar) 8. Jensdottir T, Holbrook P, Nauntofte salivary flow rates, but yet major pec@tdl.dk oplag pr. nummer: 6.138. health report 2003: continuous B et al. Immediate erosive potential differences in caries experience the abrasion resistance of previously Oplagskontrol. eroded enamel. Caries Res Lene Baad-Hansen (journalist) improvement of oral health in of cola drinks and orange juices. J and dental erosion. Acta Medlem Odontol af Dansk Erik Dabelsteen the 21st century the approach ank@tdl.dkdent Res 2006;85:226-30. Scand 2014;72;466-73. Medlem af Dansk 2000;34:48-52. Fagpresse. Ellen Frandsen of Lau the WHO Global Oral Health 9. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel Tina Andersen 14. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S et al. 19. Cheung A, Zid Z, Hunt D et al. Programme. Community Dent erosion by some soft drinks and Individual variations in protective The potential for dental plaque to Jon E. Dahl (marketingkoordinator) Oral Epidemiol 2003;31(Supp orange juices relative to their ph, effects of experimentally formed protect against erosion using an in Poul Holm-Pedersen Gitte Almer Nielsen 1):S3-23. buffering effect and contents ta@tdl.dk of salivary pellicles. Caries Gengivelse Res af artikler vivo-in vitro fra Tandlægebladet og www.tandlaegebla- Aust Dent J 2005;50:228-34. model a pilot study. Palle Holmstrup 4. Honório HM, Rios D, Santos CF (redigerende et calcium journalist) phosphate. Caries Res 2009;43:163-70. Dorthe Holst al. Effects of erosive, cariogenic gan@tdl.dk1999;33:81-7. 15. Davis WB, Winter PJ. The det.dk effect of er kun 20. tilladt Rykke efter M, Rölla aftale G, Sönju T. Effect or combined erosive/cariogenic 10. Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role abrasion on enamel and dentine of sodium lauryl sulfate on protein Flemming Isidor SEKRETARIAT med redaktionen. challenges on human enamel: an of diet in the aetiology of dental and exposure to dietary acid. Br adsorption to hydroxyapatite Mats Jontell in situ/ex vivo study. Caries Res erosion. Caries Res 2004;38 Adresseændringer Dent J 1980;148:253-6. in vitro and on pellicle formation Lise-Lotte Kirkevang 2008;42:454-9. (Supp1):S34-44. og forsendelse: 16. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic in vivo. Scand J Dent Res Björn Klinge 5. Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I. 11. Jensdottir T, Bardow A, Holbrook Lisbeth Pedersen erosive Foldberg wear examination (BEWE): UDGIVER 1990;98:135-43. Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Jeppe Carlsen ISSN: 0039-9353 På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation PÆDODONTI 2014 2014 3 75
VIDENSKAB & KLINIK Politisk leder GOD TANDSUNDHED GRUNDLÆGGES I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN Danskernes orale sundhed har udviklet sig positivt gennem de seneste 40 år, og det er i høj grad børne- og ungdomstandplejens fortjeneste. Det er i børneårene, at selve fundamentet for en god tandsundhed skabes. Det er som barn, man lærer god mundhygiejne og forhåbentlig bliver vænnet til at gå regelmæssigt til tandlæge. God mundhygiejne og regelmæssig brug af tandplejen er hjørnesten i den forebyggende indsats. Som tandlæger skal vi til stadighed sørge for, at forebyggelse og behandling sker på basis af ny viden og aktuelle forskningsresultater. Uanset om vi primært behandler børn eller voksne, har vi en forpligtelse til at holde os opdaterede ved at gå på efteruddannelse og læse fagvidenskabelige artikler. Det ligger mig meget på sinde, at Tandlægeforeningen stiller ny viden til rådighed for alle tandlæger uanset om man arbejder inden for den kommunale tandpleje, i anden offentlig ansættelse eller i privat praksis. Tandlægeforeningen er jo den brede forening for alle tandlæger. Derfor glæder det mig, at Tandlægebladet nu udgiver dette særnummer, som er et kompendium med samtlige videnskabelige artikler fra Tandlægebladets to seneste temanumre om pædodonti. Hvis danskerne skal fortsætte med at få sundere og sundere tænder, kan indsatsen i børne- og ungdomstandplejen imidlertid ikke stå alene. Det er vigtigt, at de gode vaner, som børn og unge får indarbejdet, bliver videreført i voksenalderen. Derfor er det rigtig ærgerligt, at omkring en femtedel af de 18-25-årige ikke går regelmæssigt til tandlæge. Vi bliver nødt til at få overgangen fra børne- og ungdomstandplejen til den almene voksentandpleje til at fungere bedre. Heldigvis har vi en forening, hvor tandlæger fra begge sektorer er samlet. På den måde er det lettere at tale sammen om fælles løsninger. Vi har en tidligere sundhedsministers ord for, at vi har en tandpleje i verdensklasse i Danmark. Det skal vi blive ved med at have. Både for store og små. Foto: Lizette Kabré Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen 4 PÆDODONTI 2014
Faglig leder VIDENSKAB & KLINIK Pædodonti 2014 Pædodontitema 2014 Pædodonti, eller børne- og ungdomstandpleje, er det tværfaglige område indenfor tandplejen, som beskæftiger sig med tandpleje for børn og unge med særlige behov. Ud over en bred odontologisk viden kræves også specifikke kompetencer for at møde børn i forskellige udviklingsmæssige aldre. Ligesom alle videnskabelige områder er det et felt, der er i konstant udvikling, og gamle overbevisninger udfordres af nye tanker og idéer. Hvem ville fx for 15 år siden kunne forestille sig, at det ville blive lege artis kun at ekskavere caries partielt i det primære tandsæt inden restaurering? Samtidig har en nylig undersøgelse fra det svenske råd for medicinsk teknologivurdering (SBU) vist, at der er en række huller i vores viden, der skal undersøges ved hjælp af systematiske kliniske undersøgelser. Eksempler på sådanne huller i vores viden kan være om effekten af kognitiv adfærdsterapi ved tandlægeskræk samt forholdet mellem omkostninger og nytteværdi ved sekundær cariesforebyggelse og operativ behandling af de primære tænder. Samtidig er der de evindelige spørgsmål, som til stadighed debatteres: Hvordan skal vi behandle unge permanente tænder med mineraliseringsforstyrrelse?, Hvordan behandler vi intruderede primære incisiver?, Hvornår er det tilrådeligt med en pladsholder efter ekstraktion af primære molarer? og så fremdeles. Til dette tema i Tandlægebladet har vi inviteret nogle erfarne danske og svenske børnetandlæger til at sætte fokus på flere af de spørgsmål, som ofte dukker op i den kliniske hverdag ved behandling af børnepatienter. Bestræbelsen har været at komme med korte opdateringer, som man ikke umiddelbart kan finde i de akademiske tekstbøger, så artiklerne giver således ikke det fuldstændige billede af emneområdet pædodonti. Vor forhåbning er, at artiklerne skal stimulere til givende diskussioner ude på klinikerne og mellem kolleger. Der findes nemlig ofte flere sandheder den videnskabelige evidensgrad for mange behandlinger kan være utilstrækkelig, men som kliniker må man løse et problem efter bedste overbevisning. I begrebet evidensbaseret tandpleje (evidence-based dental care) ligger derfor en afbalanceret afvejning mellem den bedste videnskabelige evidens, den enkelte klinikers viden, erfaring og dygtighed samt patientens (eller forældrenes) forventninger og ønsker. En sag er dog sikker barnets tarv skal altid stå i centrum! En stor tak til samtlige forfattere og god læselyst! Svante Twetman, professor, odont.dr. Nils-Erik Fiehn, ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør PÆDODONTI 2014 5
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Hvad er evidensniveauet for cariesrisikovurdering hos børn og unge? Cariesrisikovurdering på individniveau er et vigtigt grundlag for adækvate beslutninger om forebyggende og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval. Der savnes i vid udstrækning information om, hvordan cariesrisikovurdering af børn og unge finder sted i den kliniske hverdag, og relativt få tandlæger anvender en objektiv, struktureret model eller et computerprogram. Systematiske litteraturoversigter har vist, at multivariate modeller generelt er mere pålidelige end enkelte prædiktorer, og at nøjagtigheden er højere for førskolebørn end for skolebørn og teenagere. Tidligere carieserfaring er den mest pålidelige individuelle variabel som indikator for nye cariesangreb, særligt hos førskolebørn. Cariesrisikoen er størst i de blivende tænder i de første år efter eruption, og risikovurderingen bør derfor kobles til disse såkaldte risikoaldre. Cariesrisikovurdering af børn og unge Svante Twetman, professor, specialtandlæge, odont.dr., Afdeling for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Risiko defineres som sandsynligheden for, at noget uønsket skal indtræffe i fremtiden. En vurdering af cariesrisiko indebærer altså, at man fastsætter sandsynligheden for, at en patient vil rammes af primære eller sekundære cariesangreb i en overskuelig fremtid. Det indebærer, at de risikovariabler, man anvender, må gå forud for sygdommen og valideres i prospektive studier. Der findes fx mere end 100 faktorer, som kan kobles til caries hos små børn (1), men betydeligt færre, som viser en årsagssammenhæng. Cariesrisikovurderingen er i dag en hjørnesten i moderne cariesbehandling som grundlag for beslutninger om forebyggende og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval (2). Formålet med denne artikel er at beskrive den kliniske proces og sammenfatte evidensniveauet for cariesrisikovurdering af børn og unge. Forudsigelse af cariesforekomst og risikovurdering Det er vigtigt at skelne imellem forudsigelse af cariesforekomst og risikovurdering. Forudsigelse af cariesforekomst bygger på akademiske studier på gruppeniveau. Et antal udvalgte risikofaktorer og risikoindikatorer, såkaldte prædiktorer, registreres på en gruppe udvalgte individer ved studiets start, men risikovurderingen opfølges ikke siden af nogen aktive handlinger. Efter et bestemt tidsrum, sædvanligvis 2-3 år, valideres prædiktorerne imod det sande udfald, dvs. hvor meget ny caries som er blevet udviklet i det valgte tidsrum, og resultaterne udtrykkes i termer som sensitivitet og specificitet. Disse værdier gælder dog kun for den givne population og for de aktuelle omstændigheder, som rådede under studiets forløb. Derfor er den eksterne validitet begrænset, og resultaterne kan ikke generaliseres til andre grupper. En cariesrisikovurdering derimod, er en klinisk proces, hvor faktorer, som taler for og imod ny cariesudvikling hos den enkelte patient, afvejes mod EMNEORD dental caries; hinanden. Denne vurdering leder frem til en behandlingsbeslutning, som forhåbentlig bliver en children; adolescents; risk assessment; succes. Paradokset bliver så, at den gode kliniker, som foretager en korrekt risikovurdering caries prediction og 6 PÆDODONTI 2014
Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK Cariogrammet New Save Print Advice Help English Information Name Caries experience 0 (0-3) Ident.No Related diseases 0 (0-2) Date Examiner 2013-09-02 44% Diet, contents 3 (0-3) Notes Diet, frequency 3 (0-3) 3% Plaque amount 1 (0-3) 11% Mutans streptococci 1 (0-3) Fluoride program 2 (0-3) 11% 32% Saliva secretion 0 (0-3) Buffer capacity 0 (0-2) Actual chance to avoid new cavities Circumstances Susceptibility Bacteria Diet Clin. judgement 1 (0-3) Fig. 1. Cariesrisikovurdering med Cariogrammet. 10 variabler er tastet ind og indikerer, at dette barn har 44 % chance for at undgå caries i den nærmeste fremtid (grøn sektion). Den blå sektion indikerer, at kosten er hovedproblemet; patienten har både et stort og frekvent sukkerindtag. Fig. 1. Caries risk assessment with Cariogram. Ten variables are computed and the program indicates a 44% chance of avoiding new caries lesions in the in near future (green sector). The blue sector indicates that the amount and frequency of high sugar intake are the main contributing factors. udfører en adækvat behandling for at mindske cariesrisikoen, ved opfølgningen kan vise sig at have fejlet, idet patienten ikke udviklede caries. Eftersom der i stor udstrækning savnes videnskabeligt grundlag om denne kliniske risikovurderingsproces, ekstrapoleres resultaterne ofte fra prædiktionsstudierne til den kliniske hverdag, hvilket naturligvis ikke er optimalt. Hvornår skal et barn risikovurderes? Der findes ingen videnskabelige studier, som direkte svarer på spørgsmålet, men den kliniske erfaring siger regelmæssigt. Flere forfattere betoner vigtigheden af en tidlig risikovurdering, senest ved etårsalderen, for at have mulighed for at forebygge early childhood caries (3). Det er velkendt, at omtrent halvdelen af alle førskolebørn og skolebørn skifter risikokategori over en toårsperiode, nogle til en højere og andre til en lavere kategori (4,5), hvilket understreger betydningen af regelmæssige risikovurderinger. Desuden kan visse perioder under opvæksten karakteriseres som risikoaldre, hvor alle børn har en øget cariesrisiko. Den første risikoalder er mellem et og tre år, hvor alle mælketænderne erupterer, kosten ændres radikalt, og barnet er afhængigt af forældrenes viden og formåen til omsorg og adækvat tandbørstning. Den anden risikoalder er mellem fem og syv år, hvor seksårstændernes tyggeflader bryder frem med ofte dybe og komplicerede fissurer; det er velkendt, at disse er specielt udsatte for fissurcaries i det første år efter frembruddet. Den tredje risikoalder er mellem 12- og 15-årsalderen, hvor ikke mindre end 76 nye tandoverflader bryder frem hos individer, som befinder sig i en dynamisk pubertal frigørelsesproces med ændrede kostvaner. Der findes desuden vigtige livshændelser under et barns opvækst, som kan motivere en ekstra cariesvurdering. Eksempler er, hvis de får en kronisk sygdom som astma eller diabetes, skilsmisse i familien, spiseforstyrrelser og visse neuropsykiatriske tilstande. Hvordan gør tandlægerne? Der findes kun få studier fra praksis, som har undersøgt, hvordan tandlæger gør, når de anvender cariesrisikovurdering i hverdagen. En spørgeskemaundersøgelse blandt 509 tandlæger fra Nordamerika og Skandinavien viste, at 73 % foretog en form for subjektiv cariesrisikovurdering af deres børnepatienter, men kun 14 % anvendte en form for struktureret metode i form af et skema eller et computerprogram (6). Et andet studie har vist, at den subjektive vurdering var intuitiv og primært baseret på aktuel og tidligere carieserfaring, mundhygiejne og mavefornemmelse (7). Dokumentationen af hele processen og andre tænkelige risikofaktorer var dog mangelfuld. Der findes flere strukturerede metoder og programmer tilpasset forskellige aldre (førskolebørn, skolebørn, teenagere) at vælge imellem, PÆDODONTI 2014 7
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Risikofaktorer og evidensniveauer førskolebørn Metode/risikofaktor Antal studier/ deltagere Pålidelighed Videnskabeligt grundlag a Multivariat model 5/4.006 God/moderat (se* > 0.8, sp** > 0.7) Ο Ο b Cariogram 2/1.837 Begrænset Ο Ο c Cariesforekomst 6/2.586 God/moderat Ο Ο b Sociodemografi/socioøkonomi 8/5.282 Begrænset/dårlig Ο Ο b Kostvaner/holdning til kost 6/2.482 Dårlig Ο Ο b Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller) 6/2.437 Dårlig (men høj specificitet) Ο Ο c Mundhygiejne/brug af fluor 3/1.442 Dårlig Ο Ο b Bufferkapacitet, saliva 3/1.200 Ingen Ο Ο d Posteruptiv alder Data mangler Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο * se = sensitivitet, ** sp = specificitet a ifølge GRADE-skalaen: = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. Ο = moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟ = begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟΟ = utilstrækkeligt videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater. b svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater c svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for modstridende resultater d svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data Tabel 1. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos førskolebørn. Table 1. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in preschool children. Risikofaktorer og evidensniveauer skolebørn og teenagere Metode/risikofaktor Antal studier/ deltagere Pålidelighed Videnskabeligt grundlag a Multivariat model 12/11.118 Begrænset Ο Ο b Cariesforekomst i primære tænder 2/284 Begrænset Ο Ο b Cariesforekomst i permanente tænder 9/8.518 Begrænset (men bedste enkelte prædiktor) Ο Ο b Mavefornemmelse /intuition 2/2.185 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο Kostvaner 4/3.998 Begrænset Ο Ο c Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller) 5/3.322 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο d Mundhygiejne/brug af fluor 4/6.435 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο e Bufferkapacitet, saliva 3/1.042 Ingen prædikativ værdi Ο f Posteruptiv alder 6/11.739 Moderat Ο Ο c * se = sensitivitet, ** sp = specificitet a ifølge GRADE-skalaen: = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. Ο = moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟ = begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟΟ = utilstrækkeligt videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater. b svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater c svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed d svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater e svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for modstridende resultater, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data f svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for upræcise data Tabel 2. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos skolebørn og teenagere. Table 2. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in schoolchildren and adolescents. 8 PÆDODONTI 2014
Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK men desværre er få validerede i videnskabelige studier. Nogle få computerbaserede cariesrisikoprogrammer er dog blevet valideret for førskolebørn og skolebørn med moderat til god nøjagtighed (8,9). Et sådant er Cariogrammet, hvor risikoprofilen vises grafisk og angiver chancen for at undgå ny caries i den nærmeste fremtid (Fig. 1). Programmet kan downloades på mange forskellige sprog og kan anvendes gratis (www.mah.se). Findes der nogen bedste metode? En god metode (eller test) til risikovurdering skal være pålidelig og have en høj grad af nøjagtighed; det vil sige helst både en høj sensitivitet (korrekt betegnes de, som får caries, sandt positive ) og en høj specificitet (identificerer individer uden caries, sandt negative ). Sensitiviteten og specificiteten kan have værdien mellem 0 og 1, og jo nærmere 1, desto bedre er metoden. Hvis værdien ligger omkring 0,5, er metoden ikke anvendelig. Hvis summen af sensitiviteten og specificiteten er 2, er metoden perfekt. Værdierne multipliceres ofte med hundrede og udtrykkes i procent. Det videnskabelige grundlag for forskellige metoder for cariesrisikovurdering af børn og unge er for nylig blevet undersøgt i to uafhængige systematiske litteraturoversigter, som kun inkluderede prospektive studier (10,11). Eftersom de begge kom frem til ens konklusioner, refereres nedenfor til den, som blev publiceret af SBU (Svensk Råd for medicinsk teknologivurdering) (11). Af over 1.000 identificerede artikler klarede kun de 90 de opstillede krav til at kunne inkluderes i undersøgelsen. Af disse var 7 % af høj kvalitet, 35 % blev bedømt til at være af middelhøj kvalitet, mens hele 48 % var af lav kvalitet. Resultaterne for førskolebørn og skolebørn/unge sammenfattes i Tabel 1 og 2. KLINISK RELEVANS Der savnes i en vis udstrækning viden om, hvordan tandlæger risikovurderer deres børnepatienter, og det videnskabelige grundlag for enkelte prædiktorer er begrænset eller utilstrækkeligt. Multivariate modeller fungerer bedst, og pålideligheden på gruppeniveau er større for førskolebørn end for skolebørn og teenagere. Man skal dog huske, at tandlæger på individniveau trods alt foretager en korrekt risikovurdering for majoriteten af deres unge patienter. Geomapping vedrørende cariesrisikoen Halland, Sverige Caries, age 3-6 y Smoothed RR 0.33-0.6 0.61-0.8 0.81-1 1.01-1.2 1.21-1.6 1.61-2.37 Førskolebørn Som det fremgår af Tabel 1, viser sammenligningen, at der ikke findes nogen enkel prædiktor eller metode, som er både nøjagtig alle andre og overlegen. Det videnskabelige grundlag (evidensgraden ifølge GRADE) var begrænset eller utilstrækkeligt for samtlige variabler og modeller. Den største pålidelighed havde multivariate modeller hos små børn, som i et enkelt studie kunne give en sensitivitet og specificitet på over 80 % (12). Den bedste enkelte faktor var tidligere cariesforekomst og igangværende cariesaktivitet, men dette er jo ikke overraskende med tanke på, at barnet de facto allerede er ramt af caries. At kvantificere antallet af cariesrelaterede mikroorganismer i saliva (mutans streptokokker og laktobaciller) viste en høj specificitet, men dårlig sensitivitet, hvilket altså gav en høj andel af falsk alarm. Værdien af kost- og mundhygiejnevaner samt bufferkapaciteten i salivaprøver var utilstrækkeligt undersøgt. Skolebørn og teenagere Generelt set var pålideligheden noget lavere for de ældre aldersgrupper end for de mindre børn med en gennemsnitlig sensitivitet på 60 % og en specificitet på 70 %. Det betyder generelt, at anvendeligheden til at identificere patienter med lav sand- Certainty map Fig. 2. Geomapping af cariesrisiko i Region Halland, Sverige (13). En mørkegrøn farve indikerer grupper med lav relativ cariesrisiko (0,33-0,66), mens mørk lilla viser grupper med overrisiko for caries (RR 1,67-2,37). Kortet kan anvendes til omfordeling af ressourcer til de børn, som behøver mest forebyggende behandling. Fig. 2. Geomapping of caries risk in the County of Halland, Sweden (13). The dark-green color indicates parishes with low relative caries risk (0.33-0.66) while dark purple colour represent areas with increased caries risk (RR 1,61-2,37). The map can be used for allocation of resources to those in most need of preventive care. PÆDODONTI 2014 9
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel synlighed for cariesudvikling korrekt var højere end anvendeligheden til at finde dem med høj risiko i disse aldersgrupper. Præcis som for førskolebørn var evidensniveauet utilstrækkeligt eller begrænset for alle de undersøgte variabler undtagen i tændernes posteruptive alder, hvor evidensniveauet var moderat. Dette viser, hvor vigtigt det er at tilpasse risikovurderingen og forebyggelsen til tændernes naturlige eruptionstider. Selv for skolebørn og teenagere var tidligere carieserfaring den stærkeste enkelte risikofaktor for cariesangreb i fremtiden. Kost- og mundhygiejnevaner havde ligesom salivaprøver ingen eller begrænset betydning i disse aldersgrupper. Sammenfattende kan det altså konstateres, at der ikke findes nogen ideel og fuldt pålidelig metode til forudsigelse af caries for det enkelte barn. Derfor har man på visse måder i stedet forsøgt at foretage cariesrisikovurderinger på gruppeniveau, baseret på cariesepidemiologi, uddannelsesniveau, etnisk baggrund, og familiens disponible indkomst. Disse faktorer afvejes mod hinanden ved hjælp af et specielt computerprogram (geomapping), som fremstiller kort over den aktuelle cariesrisiko i en population (13). Fig. 2 viser et eksempel på ulighederne i cariesrisiko i en region i Sverige. Et sådant kort kan siden ligge til grund for en ressourcefordeling fra samfundets side, så der gives flere midler til cariesforebyggelse til de udsatte grupper, som har det største behov. Praktisk cariesrisikovurdering Eftersom multivariate modeller oftest er bedre end enkelte variabler, bør tandlæger skaffe sig et så bredt beslutningsgrundlag som muligt ved tidspunktet for undersøgelsen. Information fra anamnese, klinisk undersøgelse og eventuelle biomarkører skal derfor dokumenteres og behandles samlet, helst ved hjælp af en form for skabelon. Eksempler på faktorer, som har betydning ved cariesrisikovurdering af førskolebørn, præsenteres i Tabel 3. Efter summering af faktorerne havner barnet i en af risikokategorierne høj, middel eller lav risiko for fremtidig caries. Jo højere cariesrisiko, desto mere og intensiv primær og/ eller sekundær forebyggelse skal planlægges og igangsættes. Fordelen ved at benytte et computerbaseret program som fx Cariogrammet er fremfor alt didaktisk; programmet kan anvendes interaktivt til undervisning og motivation, primært af skolebørn og teenagere. Det bør gøres klart, at opdagelsen af tidlige aktive cariesskader spiller en altafgørende rolle i risikovurderingsprocessen. Tænderne skal undersøges rene og tørre, for at de tidligste tegn på demineralisering skal kunne ses på de glatte flader, og for approksimalflader i kontakt kræves bitewingoptagelser. De diagnostiske kriterier for aktive og inaktive emaljecariesangreb er beskrevet af flere forfattere (14,15). En aktiv initial cariesskade karakteriseres sædvanligvis af sin hvide/gulhvide opake farve, ruhed ved sondering (mikrokaviteter) og lokalisation nær gingivalranden eller i tilslutning til kontaktpunkter eller fyldningssamlinger. En inaktiv emaljecarieslæsion derimod, har en glat og hård overflade, er ofte noget mere gulbrun i farven og ligger adskilt fra gingivalranden på tænder under eruption. Det er dog sværere at skelne sikkert imellem aktive og inaktive cariesangreb i tændernes fissursystem. Eftersom identificering af en aktiv carieslæsion indikerer en pågående sygdomsaktivitet, skal dette altid foranledige individrelaterede sekundær-forebyggende handlinger. Risikofaktorer og evidensniveauer skolebørn og teenagere Lav risiko Middelhøj risiko Høj risiko Medicinsk baggrund rask Social baggrund stabile forhold i hjemmet Mundhygiejne tandbørstning 2 gange dagligt (med fluortandpasta) Kost gode kostvaner/ lav indtagsfrekvens Caries ingen eller standsende initiale skader astma, diabetes omfattende fødevareallergi enlige/tandlægeangste forældre søskende med caries uregelmæssige tandbørstningsvaner uregelmæssige kostvaner mindst en ny aktiv initial cariesskade langvarige sygdomsperioder/funktionsbesvær svær allergi/astma/spytnedsættende medicin fattigdom, begge forældre er indvandrere asylansøgere/flygtninge mangelfulde tandbørstningsvaner får ikke hjælp med tandbørstning dårlige kostvaner, frekvente indtag af søde produkter spiser og drikker om natten flere nytilkomne initiale læsioner/manifest caries Tabel 3. Eksempler på faktorer, som peger imod lav, middel og høj cariesrisiko ved vurdering af førskolebørn. Table 3. Example of factors that may affect caries risk in preschool children. 10 PÆDODONTI 2014
Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK Sammenfatning Cariesrisikovurdering indenfor børnetandplejen er en forudsætning for individrelateret behandling, men evidensen for, hvilken metode eller model der er mest pålidelig, er begrænset. I praksis bør man samlet afveje anamnestiske oplysninger og kliniske fund ved hjælp af et struktureret skema eller et computerprogram, som dokumenteres i journalen. Forekomst af initiale emaljecariesskader skal altid foranledige sekundær forebyggelse. ABSTRACT (ENGLISH) Caries risk assessment of children and adolescents Risk assessment is an essential component in the decision-making process for adequate prevention and management of dental caries, and for the determination of recall intervals. Yet, there is little information on how this process is performed in everyday paediatric dentistry. A comprehensive risk assessment is a synthesis of data from the case history, clinical examination and biochemical tests and the use of structured forms or computerbased programs is considered best clinical practice. Recent systematic reviews have concluded that concerning accuracy, there is no perfect and clearly superior method for caries risk assessment in children. The accuracy of multivariate models is however generally higher for pre-school children than for schoolchildren and adolescents. Baseline caries prevalence is the most accurate single predictor in all age groups with moderate/good accuracy in pre-school children but limited accuracy in schoolchildren/adolescents. Other single variables are of little or no value. The period of highest risk for caries is the first few years after tooth eruption. In general, the quality of evidence is limited. Litteratur 1. Harris R, Nicoll AD, Adair PM et al. Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health 2004;21 (Supp 1):S71-85. 2. Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci 2009;21:91-101. 3. Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Caries risk assessment can we achieve consensus? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:64-70. 4. Holgerson PL, Twetman S, Stecksèn-Blicks C. Validation of an age-modified caries risk assessment program (Cariogram) in preschool children. Acta Odontol Scand 2009;67:106-12. 5. Petersson GH, Isberg PE, Twetman S. Caries risk profiles in schoolchildren over 2 years assessed by Cariogram. Int J Paediatr Dent 2010;20:341-6. 6. Riley JL 3rd, Qvist V, Fellows JL et al. Dentists' use of caries risk assessment in children: findings from the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent 2010;58:230-4. 7. Sarmadi R, Gabre P, Gahnberg L. Strategies for caries risk assessment in children and adolescents at public dental clinics in a Swedish county. Int J Paediatr Dent 2009;19:135-40. 8. Gao X, Di Wu I, Lo EC et al. Validity of caries risk assessment programmes in preschool children. J Dent 2013;41:787-95. 9. Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res 2002;36:327-40. 10. Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2012 Sep 15. doi: 10.1111/cdoe.12003 11. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G et al. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72:81-91. 12. Gao XL, Hsu CY, Xu Y et al. Building caries risk assessment models for children. J Dent Res 2010;89:637-43. 13. Strömberg U, Magnusson K, Holmén A et al. Geo-mapping of caries risk in children and adolescents a novel approach for allocation of preventive care. BMC Oral Health 2011 26;11:26. 14. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;33:252-60. 15. Braga MM, Ekstrand KR, Martignon S et al. Clinical performance of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status of occlusal caries in primary teeth. Caries Res 2010;44:300-8. PÆDODONTI 2014 11
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Tidlig caries hos småbørn Tidlig caries hos småbørn er et alvorligt sundhedsproblem med biologiske, sociale og adfærdsmæssige risikofaktorer. Udvikling og progression af caries sker meget hurtigt, hvis der ikke sættes ind med forebyggende tiltag, og tidlig caries kan give små børn voldsomme smerteoplevelser. Formålet med denne artikel er at give en opdatering af den eksisterende viden om forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn. Daglig tandbørstning med fluortandpasta for alle børn og fluorlakering to gange om året for børn med høj risiko for at udvikle caries er evidensbaserede metoder til forebyggelse af tidlig caries hos småbørn. Derimod har vi stadig begrænset viden om, hvordan man bedst behandler caries, som har udviklet sig til manifeste læsioner. Det er derfor vigtigt at forebygge cariessygdommen, så den ikke behøver behandling. Forebyggende tiltag skal sættes ind så tidligt som muligt for at få det bedste resultat. Forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn Margaret Grindefjord, övertandläkare, ph.d., Eastmaninstitutet, Avdeling för pedodonti. Folktandvården, Stockholm og Odontologiska Institutionen, Avdeling för pedodonti. Karolinska Institutet, Huddinge, Sverige Caries er den hyppigste kroniske infektionssygdom hos små børn (1). Faktorer, som indgår i cariesprocessen, er cariogene bakterier, lav salivasekretion, hyppigt indtag af sukker, dårlig mundhygiejne med ringe tilførsel af fluor samt sociale variable såsom moderens uddannelse og familiens socioøkonomiske forhold. Early Childhood Caries (ECC) er forekomst af enhver form for carieslæsioner før seksårsalderen. Severe Early Childhood Caries (S-ECC) er ethvert synligt tegn på caries hos børn under treårsalderen (2). Børn op til treårsalderen har mange nyfrembrudte tænder med umoden emalje. Ethvert tegn på caries bør derfor diagnosticeres og behandles. Den største udfordring ved cariesbehandling i denne aldersgruppe er barnets manglende evne til at samarbejde på grund af mental, kognitiv og social umodenhed. Barnet formår ikke at leve op til de krav, der stilles for at få udført fyldningsterapi. Især hos små børn er det vigtigt så vidt muligt at undgå fyldninger og i stedet udføre ikke-invasiv behandling. Hvis cariessygdommen ikke kan kontrolleres, er den første cariesskade starten på en lang række af behandlinger. En tidligere svensk undersøgelse viste, at næsten alle de børn (92 %), som havde caries ved 2½-års-alderen, udviklede ny caries før 3½-års-alderen mod kun 29 % af de børn, som var cariesfri i samme alder. Hos de tidligt afficerede børn udviklede mere end halvdelen af de initiale carieslæsioner i emaljen sig til manifeste skader, som krævede fyldningsterapi. Denne undersøgelse viste, at børn, som får caries allerede før treårsalderen, har en ekstremt høj cariesaktivitet og cariesprogression (3). Incisiverne i overkæben er de tænder, som først rammes efterfulgt af førstemolarerne. Den tynde og umodne emalje på de nylig erupterede tænder gør, at cariesprocessen hurtigt kan involvere dentin og pulpa, og konsekvenserne bliver omfattende med infektion til følge (Fig. 1). Baggrundsfaktorer som forældrenes uddannelse og kulturelle baggrund havde, ligesom mikrobiologiske og kostrelaterede faktorer EMNEORD hos barnet, en tydelig sammenhæng med denne Dental caries; tidlige cariesudvikling (3). early childhood; risk factors; Børn, som udvikler caries i tidlig alder, er meget resursekrævende, da det ofte er både prevention teknisk 12 PÆDODONTI 2014
Tidlig caries hos småbørn VIDENSKAB & KLINIK Konsekvensen af ECC KLINISK RELEVANS Tidlig udvikling af caries er stadig et betydeligt problem for nogle børn og har stor indvirkning på børnenes udvikling og livskvalitet. Behandlingsbehovet er meget stort og kan medføre store udgifter, eftersom konserverende behandling ofte må udføres i generel anæstesi. Primær forebyggelse og en særlig indsats over for gravide og nybagte mødre er vigtige strategier for at forhindre, at caries opstår og progredierer til en omfattende og alvorlig sygdom. Forældrenes tro på deres egne evner til at få kontrol over barnets sukkerindtag og deres attitude og vilje til at hjælpe barnet med at opnå bedre mundhygiejnevaner er afgørende for, om barnet vil få en god sundhedsadfærd tidligt i livet. Fig. 1. Konsekvensen af tidlig og ubehandlet caries, et voldsomt carieret tandsæt med infektioner hos en fireårig dreng. Drengen blev behandles i narkose, og de fleste af tænderne blev ekstraheret. Caries og mutans streptokokker Fig. 1. The consequence of early childhoodcaries without any treatment was severe caries with infections in a 4 year old boy. The boy was treated under general anesthesia and most of the teeth had to be exctracted. Fordele ved at forebygge og behandle caries tidligt (4) Smerte og ubehag forebygges Risikoen for infektion og sepsis mindskes Carierede tænder restaureres, hvilket kan mindske risikoen for tandlægeskræk Skaber en positiv holdning til tandsundhed Pladsmangel for permanente tænder forebygges Giver forbedret livskvalitet for barnet Bidrager til optimal vækst og udvikling for barnet Formindsket risiko for fortsat udvikling af caries i både det primære og det permanente tandsæt Reduktion af behandlingsudgifter og behandlingstid Fig. 2. Hyppige sukkerindtag fremmer tidlig kolonisation af mutans streptokokker (MS). Børn, som var koloniseret med mutans streptokokker ved etårsalderen, udviklede oftere caries end børn, som ikke var koloniserede. Fig. 2. Frequently sugarconsumption enhances early colonisation with mutans streptococci (MS). Children colonised with mutans streptococci at 1 year of age were more likley to develop caries compared with children with no mutans streptocooci at 1 year of age. og psykologisk vanskeligt at udføre konventionel tandbehandling. Behandlingen kræver sedering med midazolam eller generel anæstesi og medfører betydelige samfundsøkonomiske byrder. Det er vigtigt at forstå det naturlige forløb af ECC for at finde effektive forebyggende metoder. ECC forårsager smerteoplevelser og infektion hos det lille barn. ECC giver desuden anledning til søvnproblemer, ændrede spisevaner, reduceret selvværd, formindsket kommunikationsevne, undervægt og reduceret højdevækst (4). Der mangler stadig viden om, hvorfor nogle børn rammes mere end andre, og hvordan risikofaktorer og -indikatorer interagerer. De fleste undersøgelser fokuserer på sygdomsudvikling og sygdomstegn i allerede erupterede tænder i stedet for at forsøge at finde prædiktorer. I en nylig publiceret oversigtsartikel (5) fandt man, at kolonisation med cariesrelaterede bakterier i løbet af det første leveår var en risikofaktor, og at kolonisationen blev påvirket af mundhygiejne og kostfaktorer. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (3) (Fig. 2); men vi mangler stadig tilstrækkelig PÆDODONTI 2014 13
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Fluortandpasta Fluorlakering Standset caries Fig. 3. Daglig tandbørstning med fluortandpasta og fluorlakering, enkle og effektive metoder til forebyggelse af cariesudvikling og begrænsning af konsekvenserne af caries. Fig. 3. Daily toothbrushing with fluoride toothpaste and application of fluoride varnish, simply and effective methods to prevent ECC and limit their consequences. Okklusale kaviteter rengøres og dækkes med glasionomercement Fig. 4. Ikke-invasiv behandling af caries med glasionomer cement. Fig. 4. Non-invasive treatment of carieslesions with glasjonomer cement. viden til helt at kunne forstå, hvilke faktorer der er ansvarlige for initiering og udvikling af ECC. Forebyggelse Den overordnede strategi for behandling af tidlig caries hos småbørn (ECC) er forebyggelse og ikke-invasiv cariesbehandling. Primær forebyggelse er metoder, som forhindrer caries, sekundær forebyggelse standser progression af sygdommen, og tertiær forebyggelse begrænser konsekvenserne af caries. De forebyggende og ikke-invasive metoder, som traditionelt anvendes, er information om tandsundhed, instruktion i tandbørstning, fissurforsegling, fluorlakering og langtidsprovisoriske fyldninger med glasionomercement (6). Formålet med disse tiltag er at bremse sygdomsudviklingen. En særlig form for primær forebyggelse er den forebyggende indsats over for gravide kvinder eller nybagte mødre. Der er gennemført flere interessante undersøgelser, hvor mødre skulle tygge xylitol-holdigt tyggegummi for at reducere antallet af mutans streptokokker hos dem selv og forhindre transmission til det nyfødte barn. Den reducerede bakterietransmission resulterede i formindsket cariesforekomst hos deres børn helt frem til tiårsalderen, når der blev sammenlignet med en kontrolgruppe (7). Metoden kræver dog en høj motivation og kooperation hos mødrene og er relativt dyr. Tandbørstning med fluortandpasta to gange daglig ses i dag som den mest omkostningseffektive metode til primær forebyggelse af caries (8). Det er dog usikkert, om denne metode er tilstrækkelig til at forhindre caries hos småbørn med høj cariesrisiko. En sandsynlig årsag hertil kan være, at det er svært for forældrene at gennemføre regelmæssig tandbørstning. Videnskabelige undersøgelser har vist, at profylakseprogrammer, som også indeholder fluorlakering to gange om året, reducerer forekomsten af caries hos småbørn, når der sammenlignes med profylakseprogrammer uden lakeringer (8,9). I Stockholms Len undersøger man i øjeblikket, om et tandplejeprogram, som starter, når 14 PÆDODONTI 2014
Tidlig caries hos småbørn VIDENSKAB & KLINIK barnet er et år og indeholder fluorlakeringer to gange årligt ud over det sædvanlige tilbud med instruktioner i tandbørstning og information om tansundhed, har en bedre cariesforebyggende effekt end programmet uden fluorlakeringer. Undersøgelsen omfatter ca. 3.500 børn, som bor i socio-økonomisk svage områder. Børnene efterundersøges i tre- og syvårsalderen. Adfærdsændring er en af hovedhjørnestenene i det profylaktiske arbejde. Motiverende samtalemetodik (MI) har være afprøvet inden for tandplejesektoren og sammenlignet med traditionel information til mødre, der har børn med cariesrisiko. De børn, hvis mødre fik MI, udviklede sjældnere caries. De metoder, som har været afprøvet for at forhindre ECC og som har haft en cariesreducerende effekt, har alle indeholdt fluor i en eller anden form, og samtaleteknikken kan bidrage til at forøge forældrenes motivation til at følge de anbefalinger, der gives (11). De hidtil mest evidensbaserede metoder til forebyggelse af caries hos småbørn er daglig brug af fluortandpasta og fluorlakering to gange om året til børn med høj cariesrisiko (8-10) (Fig. 3). Tandbørstning med fluortandpasta (mindst 1.000 ppm) skal introduceres, når den første tand bryder frem. En lille klat på størrelse med barnets lillefingernegl kan anvendes to gange daglig. En voksen skal altid hjælpe barnet med tandbørstningen. Behandling af carieslæsioner Dentincarieslæsioner som er utilgængelige eller for omfattende for selvrengøring kan behandles med en tæt forsegling med glasionomercement efter kavitetsrengøring eller let håndekskavering af overfladisk dentin, såkaldt atraumatic restorative treatment (ART) (12) (Fig. 4). Denne metode er foreslået som et alternativ til ekstraktion i udviklingslande og forudsætter, at lokalanalgesi ikke behøver anvendes, og kan være et godt alternativ ved behandling af carieslæsioner på småbørn og børn med behandlingsproblematik. Andre metoder, som har været forsøgt anvendt i forbindelse med skånsom ekskavering, er Cariosolv R og dental laser. Det bør påpeges, at der ikke findes nogen evidensbaseret viden om, hvilke metoder der er mest effektive til behandling af ECC, bortset fra lokal fluortilførsel. Hvis de forebyggende tiltag ikke har haft den forventede effekt, fortsætter cariesudviklingen og rammer oftest okklusalfladen på anden primære molar og distalfladen på første primære molar på det lidt ældre førskolebarn. Restaurering med glasionomercement eller ekstraktion ved aktive læsioner i dentinen kan da blive indicerede for at begrænse konsekvenserne af caries. Sammenfatning Early Childhood Caries er en alvorlig tilstand for de børn, som rammes, især hvis de er under treårsalderen. Cariesudviklingen går meget hurtigt, og hvis der ikke indsættes en behandling, kan tandsættet være helt raseret i løbet af et år. Daglig tandbørstning med fluortandpasta og fluorlakering to gange om året er evidensbaserede metoder til forebyggelse af Early Childhood Caries. Omfattende, pulpanære carieslæsioner, som allerede er nået ind i dentinen, kan standse ved at læsionerne dækkes med glasionomercement efter rengøring og let ekskavering (ART), mindre omfattende carieslæsioner behandles med konventionel fyldningsterapi. Primære tænder med infektion behandles med ekstraktion. ABSTRACT (ENGLISH) Prevention and management of Early Childhood Caries Early Childhood Caries (ECC) is a severe health problem with biological, social and behavioral risk factors. The development and progression of caries in young children can be very rapid if, once the process of decay starts, no preventive action is taken. A child with ECC may suffer considerable pain. The aim of this presentation was an update of knowledge how to prevent and manage EEC. Daily use of fluoridated toothpaste for all children beginning when the first tooth erupt and professional fluoride varnish applications twice yearly for high-risk children are evidens-based methods to prevent caries development. On the other hand, there is still a gap of knowledge how to best manage the early childhood caries lesions. It is therefore likely that preventive measures have to be started as soon as possible to be successful. Litteratur 1. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369:51-9. 2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIAT- RIC DENTISTRY. Council on Clinical Affairs. (Set 2014 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.aapd.org/ assets/1/7/d_ecc.pdf 3. Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T. Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res 1995;29:449-54. 4. Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: A review. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:281-92. 5. Leong PM, Gussy MG, Barrow SY et al. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013;23:235-50. 6. Mejáre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. In: Koch G, Poulsen S, eds. Pediatric Dentistry: a clinical approach. 2nd ed. Oxford: Wiley- Blackwell, 2009;110-40. 7. Laitala MI, Alanen P, Isokangas P et al. Long-term effects of maternal prevention on children s dental decay and need for restorative treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:534-40. 8. SBU STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. SBUrapport nr. 161. Att förebygga karies - En systematisk litteraturöversikt. (Set 2014 maj). Tilgængelig fra: URL: http://www.sbu.se/upload/ Publikationer/Content0/1/karies_2002/kariesfull.html 9. Twetman S. Prevention of early childhood caries (ECC) - Review of literature published 1998-2007. Eur Arch Paediatr Dent 2008;9:12-8. 10. Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counseling. J Am Dent Assoc 2006;137:789-93. 11. Frencken JE, Leal SC. The correct use of the ART approach. J Appl Oral Sci 2010;18:1-4. PÆDODONTI 2014 15
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Behandling eller ikke af mælketænder Caries i det primære tandsæt er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejen. En traditionel opfattelse er, at primære tænder med cariesangreb bør behandles med fjernelse af inficeret tandvæv og erstatning med et passende tandfyldningsmateriale. Der er dog sat spørgsmålstegn ved denne praksis. Nærværende artikel undersøger konsekvenserne af ubehandlet caries i mælketænder og fordelene ved at behandle caries i mælketænder. Behandling af caries i det primære tandsæt har positive effekter både på kort og langt sigt for det enkelte barn. Den hastige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Dybe fyldninger i primære tænder øger risikoen for pulpaskader. Der mangler konklusive forskningsdata om, hvordan caries i det primære tandsæt skal behandles, men der er dog rimeligt videnskabeligt belæg for, at gradvis ekskavering og partiel ekskavering giver færre pulpalæsioner. Hvorfor skal vi behandle primære tænder? Christina Stecksén-Blicks, professor, odont. dr., specialtandlaege., Pedodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska fakulteten, Umeå universitet, Umeå, Sverige Kan man efterlade caries i mælketænder uden behandling? Der er næppe noget andet medicinsk område end odontologien, hvor der føres diskussioner om, hvorvidt man kan lade en diagnosticeret sygdom hos børn være ubehandlet. De primære tænder erupterer mellem 6 og 30 måneders alderen, fældes gradvis og erstattes af de permanente tænder, som erupterer mellem 6 og 12 års alderen. Caries i mælketænderne er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejesektoren. Caries er i senere år blevet stadig mere polariseret mod socioøkonomisk svage grupper og forekommer i en høj frekvens allerede i førskolealderen (1). Caries i mælketandsættet kan starte tidligt i livet og progrediere hastigt. Vigtigheden af tidlig diagnostik kan ikke understreges kraftigt nok, og formålet med behandlingen af enhver tidlig aktiv carieslæsion bør være at ændre den til en inaktiv læsion ved hjælp af noninvasive metoder. Eftersom symptomerne på caries er et resultat af sygdomsforløbet, burde det være en selvfølge at påvirke sygdomsforløbet, inden carieslæsionen er irreversibel og der er indikation for fyldningsterapi. Behandling af carieslæsioner i det primære tandsæt bør have til formål at give forudsætninger for at beholde tanden indtil normal fældning. Tandlæger i Skandinavien er uddannede til at behandle aktiv caries, som når ind i dentinen på de primære tænder ved at fjerne det inficerede tandvæv og erstatte den manglende tandsubstans med et fyldningsmateriale. Carieslæsioner, hvor sonden hænger og overfladen føles blød eller læderagtig ved forsigtig sondering, bedømmer vi som aktive (Tabel 1), og de behandles traditionelt med fyldning, især hvis plakkontrol ikke er mulig. Der har været sat spørgsmålstegn ved nytteværdien af en sådan strategi (2), og emnet diskuteres ofte, når børnetandplejeresurserne er på dagsordenen (3). Grundlaget for disse diskussioner er, at mælketænderne i de fleste tilfælde EMNEORD alligevel falder ud, inden de giver anledning til Dental caries; symptomer. Men hvad vil de fleste tilfælde sige? children; dental fillings; Hvis man anlægger den betragtning, at det går primary teeth fint med at efterlade caries i de fleste tilfælde, neg- 16 PÆDODONTI 2014
Behandling af primære tænder VIDENSKAB & KLINIK Kliniske vurderinger Uden kavitet Aktiv caries Mat/hvid emalje. Overfladen er ru ved forsigtig sondering. Ofte dækket af plak og lokaliseret nær gingivalranden. Inaktiv/bremset caries Hvid, brun eller sort emalje. Skinnende og glat ved sondering. Ofte lokaliseret et stykke fra gingivalranden. Med kavitet Sonden hænger. Føles blød eller læderagtig ved forsigtig sondering. Tabel 1. Kliniske karakteristika for aktiv og inaktiv caries. Bunden af kaviteten er hård ved forsigtig sondering. Brun eller sort og ofte tilgængelig for rengøring. Table 1. Clinical characteristics for active and inactive caries lesions. Behandling eller ikke Mulige konsekvenser af ikke at behandle mælketandscaries Smerte Sepsis Tænder uden funktion Pladsmangel i tandbuerne Påvirket livskvalitet Påvirket vækst og udvikling Mulig indvirkning på intellektuel udvikling Flere akutte seancer Øget risiko for fortsat cariesudvikling og øgede udgifter til behandling på langt sigt Fordele ved at behandle mælketandscaries Smerte og ubehag elimineres Risikoen for sepsis reduceres Carierede tænder bliver funktionelle og pladsmangel i tandbuerne undgås eller reduceres Forbedret livskvalitet Gavnlige effekter på vækst og udvikling Gavnlige effekter på indlæring Formindsket risiko for fortsat cariesudvikling og dermed lavere udgifter til behandling på sigt Tabel 2. Konsekvenser af ubehandlet mælketandscaries og fordelene ved behandling (modificeret efter Finucane 2012). Table 2. Consequencies of untreated caries in primary teeth and beneficial effect of tretament (modified after Finucane 2012). ligerer man problemer for det enkelte barn. Denne artikel undersøger konsekvenserne af ubehandlet caries i mælketænder og fordelene ved at behandle caries i mælketænder. Litteratursøgning Der blev foretaget litteratursøgning i PuBMed efter publikationer fra de seneste 15 år i engelsksprogede tidsskrifter med følgende Mesh termer; children/dental caries/complications/ primary teeth/treatment/. Den endelige udvælgelse af artikler til nærlæsning blev foretaget ud fra en vurdering af, om titlen var relevant og efter læsning af abstracts. Resultater og diskussion I en svensk retrospektiv journalundersøgelse med 5.045 børn kunne man konstatere, at blot hver anden primære molar havde fået nogen form for behandling, inden de blev ekstraheret på grund af caries, og kun en fjerdedel havde fået permanente fyldninger (4). I mange tilfælde må der have været tandpine inden ekstraktionerne. Hvor mange børn med tandpine kan vi etisk set forsvare at have? Hertil kommer, at børn med medicinske baggrundsfaktorer ved akutte infektioner kan udsættes for store risici med langt højere omkostninger. Andelen af børn, som får sådanne akutte infektioner, kendes ikke, men frekvensen er formentlig lav, hvorimod omkostningerne såvel økonomisk som psykosocialt kan være betydelige i det enkelte tilfælde (5). På baggrund af at det i dag anses for muligt at forebygge og behandle caries (6), er det tankevækkende, at tilfælde af denne art overhovedet forekommer. Hertil kommer de negative konsekvenser ved et øget antibiotikaforbrug, som er associeret med resistensudvikling. Dette ses som et truende globalt sundhedsproblem, som tandplejen ikke fortsat kan isolere sig fra (7). Eftersom caries i primære tænder kan medføre alvorlige konsekvenser uden nævneværdig smerte eller akutte infektioner, bør også andre aspekter af at efterlade caries ubehandlet fremhæves. I en oversigt fra 2012 beskrives de direkte eller senere i livet optrædende konsekvenser af at efterlade caries ubehandlet og fordelene ved behandling (5), hvilket sammenfattes i Tabel 2. Også udviklingen af permanente tænder og deres emaljedannelse kan påvirkes af at efterlade ubehandlet caries i primære tænder (8). I en undersøgelse af kinesiske børn kunne det påvises, at opaciteter og hypoplasier forekom hyppigere i permanente tænder, hvis der var ubehandlet caries i de tilsvarende primære tænder (9). I en systematisk oversigt fra Cochrane-institutet, hvor resultaterne af behandling med forskellige typer af fyldningsmaterialer blev sammenlignet med manglende behandling, må man desværre konkludere, at der ikke findes konklusive forskningsdata, som viser, hvordan caries i de primære tænder bedst behandles (10). Det var i oversigten kun muligt at identificere tre undersøgelser af tilstrækkelig god kvalitet, så man konstaterede, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for valg af fyldningsmateriale, og at der manglede undersøgelser, PÆDODONTI 2014 17
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Ekskaveringsmetoders effekter Ekskaveringsmetode n = antal undersøgelser Trinvis ekskavering vs. total ekskavering n = 2 Partiel ekskavering vs. total ekskavering n = 3 Ingen ekskavering vs. total ekskavering n = 1 Pulpalæsioner Pulpasymptomer Fyldningens holdbarhed Færre ved trinvis ekskavering Intet belæg Utilstrækkeligt Færre ved partiel ekskavering Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Tabel 3. Videnskabeligt belæg for behandlingseffekter af forskellige ekskaveringsmetoder i symptomfrie og vitale primære tænder med dentincaries (Ricketts et al 2013). Table 3. Scientific evidence for treatment effects of caries removal techniques in symptomless, vital primary teeth with dentine caries (Ricketts et al 2013). som sammenligner ingen behandling versus ekstraktion versus fyldning. Grundlaget for, hvordan vi skal behandle caries i det primære tandsæt må derfor udvikles gennem veldesignede kliniske undersøgelser, hvor forskellige behandlingsstrategier sammenlignes (10). Dette faktum må ikke tages til indtægt for supervised neglect af caries i det primære tandsæt. I en anden systematisk oversigt vurderede man det videnskabelige belæg for forskellige metoder til ekskavering af caries. Oversigten sammenlignede behandlingsresultaterne ved behandling af symptomfrie og vitale primære tænder med dybe carieslæsioner (11), hvor 1) caries blev efterladt og forseglet, 2) caries blev fjernet i periferien af kaviteten, og resterende caries blev forseglet, og 3) trinvis ekskavering af caries ved to seancer med to måneders mellemrum (Tabel 3). I oversigten blev det konkluderet, at delvis fjernelse af caries i symptomfrie tænder er at foretrække ved dybe carieslæsioner for at reducere risikoen for pulpaskader. Eksponering af pulpa skal betragtes som en iatrogen effekt, der ikke bør forekomme. Derimod er der utilstrækkeligt grundlag for at bedømme symptomer fra pulpa samt fyldningernes holdbarhed. Rapporten konstaterer også, at de undersøgelser, der findes inden for området, har korte observationsperioder, dårlig rapportering af patientrelaterede faktorer og en høj risiko for bias. Der foreligger derfor et stort behov for kliniske langtidsundersøgelser med høj kvalitet. Risikoen for, at tanden bliver ekstraheret efter fyldningsterapi, øges, jo yngre barnet er, når fyldningen fremstilles (12). Dette hænger givetvis sammen med vanskelighederne ved at gennemføre sufficient operativ terapi på små børn og understreger vigtigheden af at satse på intervention mod årsagerne til tidlig caries. De fleste fyldningsteknikker medfører irreversibelt tab af sund tandsubstans med en svækkelse af tanden som en bieffekt. Dette gælder specielt for Klasse 2 fyldninger. Inden man beslutter sig for fyldningsterapi i en primær tand, bør man derfor overveje en række faktorer. Potentialet for at carieslæsionen vil gå i stå beror på, om plakken kan fjernes fra overfladen eller ej. Almindeligvis kan plak på bukkal eller linguale flader fjernes, men det kritiske spørgsmål er, om barnet kan forventes at få hjælp hertil af forældrene. På en approksimal- eller okklusalflade er der mindre sandsynlighed for, at plakkontrollen vil kunne fungere selv med velmotiverede forældre. Hvis carieslæsionen viser tegn på at være standset, dvs. at bunden er hård ved forsigtig sondering, taler dette for at undlade fyldningsterapi. Vurderingen af, om carieslæsioner er gået i stå, er en udfordring, især i de tilfælde hvor de ikke er synlige som fx ved approksimale læsioner. I tvivlstilfælde kan det være gavnligt med gentagne vurderinger, inden man beslutter sig for fyldningsterapi. Ved lav cariesforekomst i populationen øges risikoen for, at falske positive approksimale carieslæsioner diagnosticeres på bite-wing-optagelser, og der opstår da risiko for overbehandling. Er man i tvivl, kan det derfor anbefales, at man venter med fyldningsterapi. Ved beslutninger om behandling eller ej må barnets evne til samarbejde og fyldningens forventede levetid vejes op mod risikoen for en hurtig cariesprogression. Den hurtige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Det faktum, at dybe fyldninger i primære tænder øger risikoen for pulpaskader (13), taler for at fremstille fyldningerne inden carieslæsionen er progredieret langt ind i dentinen (Fig. 1). Når primære tænder nærmer sig tiden for fældning, kan man anvende en mere ikke-operativ strategi med ekskaveringer og temporære fyldninger. Det er dog vigtigt at vælge den behandling, som er bedst for det enkelte barn, og at risikoen for akutisering og eventuelle medicinske konsekvenser indgår i den terapeutiske beslutning. Der argumenteres undertiden for, at overbehandling af små børn kan medføre risiko for tandlægeskræk i fremtiden. Årsagerne til tandlægeskræk er multifaktorielle. Behandling af mælketandscaries fører ikke automatisk til, at børn udvik- 18 PÆDODONTI 2014
Behandling af primære tænder VIDENSKAB & KLINIK Komplikation KLINISK PERSPEKTIV Fig. 1. Bukkal absces regio +02 på grund af ubehandlet caries. Fig. 1. Buccal abscess from 62 because of untreated caries. Nytteværdien ved behandling af caries i primære tænder er tydelig på både kort og langt sigt. Den hastige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Ved beslutninger for eller imod behandling af en mælketand bør følgende faktorer overvejes: 1) mulighederne for at cariesprogressionen kan stoppes med forbedret plakkontrol, 2) barnets evne til samarbejde og fyldningens forventede levetid og 3) risikoen for en akutisering og de medicinske konsekvenser heraf. ler tandlægeskræk, så længe oplevelserne ikke er traumatiske. Det er også et faktum, at operative orale procedurer kan opleves som belastende for tandlæger (14). Tilvænning af børnepatienter til tandpleje bør være et selvfølgeligt indslag i børnetandplejen. God tilvænning til tandpleje, hvor børnene får forudsætninger for at kunne samarbejde i behandlingssituationen er nok en nøglefaktor for at få børnepatienter, der koopererer ved tandpleje. Dette giver tandlægen mulighed for at kunne udføre en god omsorg med høj kvalitet (5), uden at behandlingsoplevelserne bliver traumatiske for barnet. Dette resulterer i sundere mælketænder til gavn for både børnene og samfundet. Ofte udføres ekstraktioner på små børn under narkose eller sedering, mens fyldningerne fremstilles i konventionelt tandlægemiljø. Når cariesprocessen ender med ekstraktion, har barnet gennemgået hele kæden i cariesprocessen, som slutter med tandpine, undertiden med infektioner og hævelser, og som i nogle tilfælde fører til sepsis. I en undersøgelse fra Skotland indgik 5.000 børn, og man kunne konstatere, at risikoen for sepsis øgedes, hvis der var mange carierede tænder, som ikke blev behandlet (15). På den baggrund kan det ikke undre, at forskningen viser, at ubehandlet caries kan være associeret med nedsat livskvalitet (16,17) og udvikling (18) hos børn. Det bør derfor undgås, at børn allerede tidligt i livet udsættes for problemer i relation til caries, som er en sygdom, der både kan behandles og forebygges. Hvert enkelt barn bør være i centrum, ikke bare som et tal i statistikken, og det bør være en selvfølge, at alle tandlæger yder den bedst mulige omsorg for hvert eneste barn. ABSTRACT (ENGLISH) Why should primary teeth be restored? Caries in the primary dentition is a public health concern and a challenge for the dental care system. An assumption has traditionally been that primary teeth with carious lesions should be restored by removing infected tissue and replacing it with an appropriate dental material. This practice, however, has been questioned. This paper reviews consequences of untreated caries and the benefits of restoring primary teeth. Treatment of caries in primary teeth has positive implications for the child, both in the short and long term. The rapid caries progression in primary teeth suggests a more operative approach compared to permanent teeth since in this case caries progresses more slowly. Deep restorations in primary teeth increase the risk of pulpal involvement. There is no conclusive scientific support for treatment of caries in the primary dentition,but there is some support that stepwise or partial caries removal reduces the incidence of pulp exposure in symptomless, vital, carious primary teeth. PÆDODONTI 2014 19
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Litteratur 1. Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman JE et al. Caries prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children - a 40-year perspective. Int J Paediatr Dent 2008;18:317-24. 2. Tickle M, Milsom K, King D et al. The fate of the carious primary teeth of children who regularly attend the general dental service. Br Dent J 2002;192:219-23. 3. Curzon M. Supervised neglect - Again! Eur Arch Paediatr Dent 2010;11:51-2. 4. Mansour Ockell N, Bågesund M. Reasons for extractions, and treatment preceding cariesrelated extractions in 3-8 year-old children. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11:122-30. 5. Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: a review. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:281-92. 6. Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark M. Assessment, management, and prevention of early childhood caries. J Am Acad Nurse Pract 2009;21:1-10. 7. Ajantha GS, Hegde V. Antibacterial drug resistance and its impact on dentistry. N Y State Dent J 2012;78:38-41. 8. Broadbent JM, Thomson WM, Williams SM. Does caries in primary teeth predict enamel defects in permanent teeth? A longitudinal study. J Dent Res 2005;84:260-4. 9. Lo EC, Zheng CG, King NM. Relationship between the presence of demarcated opacities and hypoplasia in permanent teeth and caries in their primary predecessors. Caries Res 2003;37:456-61. 10. Yengopal V, Harneker SY, Patel N et al. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD004483. doi: 10.1002/14651858.CD004483. pub2. 11. Ricketts D, Lamont T, Innes NP et al. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013:3:CD003808. doi: 10.1002/14651858. CD003808.pub3. 12. Stephenson J, Chadwick BL, Playle RA et al. A competing risk survival analysis model to assess the efficacy of filling carious primary teeth. Caries Res 2010;44:285-93. 13. Qvist V, Laurberg L, Poulsen A et al. Class II restorations in primary teeth: 7-year study on three resinmodified glass ionomer cements and a compomer. Eur J Oral Sci 2004;112:188-96. 14. Rasmussen JK, Frederiksen JA, Hallonsten AL et al. Danish dentists' knowledge, attitudes and management of procedural dental pain in children: association with demographic characteristics, structural factors, perceived stress during the administration of local analgesia and their tolerance towards pain. Int J Paediatr Dent 2005;15:159-68. 15. Pine CM, Harris RV, Burnside G et al. An investigation of the relationship between untreated decayed teeth and dental sepsis in 5-year-old children. Br Dent J 2006;200:45-7. 16. Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M et al. Untreated cavitated dentine lesions: impact on children's quality of life. Caries Res 2012;46:102-6. 17. Ramos-Jorge J, Pordeus IA, Ramos- Jorge ML et al. Impact of untreated dental caries on quality of life of preschool children: different stages and activity. Community Dent Oral Epidemiol 2013; doi: 10.1111/ cdoe.12086. [Epub ahead of print] 18. Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality of life in pre-school children. Br Dent J 2006;201:625-6. 20 PÆDODONTI 2014
Hvad ætser tænderne mest? Hæng Tandlægeforeningens syreskala op i venteværelset
VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Atraumatisk restaurerende behandling Atraumatic Restorative Treatment (ART) indebærer, at der kun benyttes håndinstrumenter til fjernelse af carieret tandvæv, og at kaviteten fyldes med glasionomercement. Den videnskabelige evidens indikerer, at holdbarheden på kort sigt ved fyldninger af enkeltflader ifølge ART-konceptet i både det primære og permanente tandsæt er høj, men lavere for fyldninger, som omfatter flere flader. Det skal understreges, at metoden kræver samme indsigt, tid og nøjagtighed som konventionel fyldningsterapi. Metoden udgør et alternativ til andre, minimalt invasive behandlingsteknikker. Både primære og permanente tænder, som tidligere har været symptomfri og uden kliniske tegn på pulpaskade, kan trygt behandles i henhold til ART-konceptet, forudsat at cariesskaden kun omfatter én tandflade. Atraumatic restorative treatment en behandling, der kan anbefales? Svante Twetman, professor, odont.dr., specialtandlæge, Afdeling for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Christina Stecksén-Blicks, professor, odont.dr., specialtandlæge, Afdeling for Pædodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska Fakulteten, Umeå Universitet, Umeå, Sverige Atraumatic restorative treatment (ART) indebærer, at man kun fjerner de øverste lag af blødgjort emalje og dentin med et håndinstrument, og derefter fylder kaviteten med et adhæsivt fyldningsmateriale af typen glasionomercement (Fig. 1). ART blev introduceret for omkring 25 år siden, først som en form for lægmandsbehandling i udviklingslande med begrænsede ressourcer for konventionel fyldningsterapi (1), men på grund af fordelene har ART nu bredt sig til de industrialiserede lande også. Begrundelsen for teknikken er, at trinvis og partiel ekskavering giver mindst mulige pulpale komplikationer i både de primære og de permanente tænder (2), og at fjernelse af tandsubstans med et håndinstrument i stedet for med bor øger muligheden for caries arrest (3). Det er vigtigt at understrege, at ART er et helt behandlingskoncept og ikke bare en fyldningsteknik. ART kan være tidsbesparende og forenkle behandlingen, hvilket fremfor alt har stor betydning ved behandlingen af små børn. ART-behandlingerne rapporteres som værende mindre smertefulde og tolereres godt af barnet. Der kræves normalt ingen lokalbedøvelse, og behandlingen har vist sig at være mindre skræmmende for børn. Den færdige fyldning anses også for at have en vis cariostatisk effekt. De naturlige spørgsmål, man stiller sig, er: om behandlingen har nogle ulemper, og hvor god den er sammenlignet med konventionel cariesbehandling? EMNEORD Formålet med denne artikel er at sammenfatte Dental caries; de nyere systematiske litteraturoversigter omkring ART og diskutere, om behandlingsformen dental atraumatic restorative treatment; cement, har en plads i dansk børnetandpleje i dag. glass ionomer; minimal invasive dentistry; partial dentin removal Hvor længe holder en ART-behandling? Når man evaluerer, hvor godt en behandling 22 PÆDODONTI 2014
Atraumatisk restorativ behandling VIDENSKAB & KLINIK ART-konceptet KLINISK PERSPEKTIV Fig. 1. ART et okklusalt cariesangreb håndekskaveres og fyldes med glasionomercement. Kun det øverste lag af caries fjernes (tegninger af Eva Marie Reinwald). Atraumatic restorative treatment (ART) er et behandlingskoncept af manifest caries, som indebærer, at kaviteten først ekskaveres partielt med håndinstrument og derefter fyldes med glasionomercement. Tillgængelig litteratur viser, at ART-konceptet kan være et alternativ for både primære og permanente tænder, forudsat at de er symptomfrie og uden kliniske tegn på pulpaskade. Fig. 1. ART an occlusal cavity is superficially excavated by hand and filled with glass ionomer cement (drawings by Mrs. Eva Marie Reinwald). fungerer, kan man vælge forskellige resultatmål: Sidder fyldningen stadig i munden?, er der behov for reparation?, kommer der sekundær caries?, oplever patienten komplikationer? etc. En afgørende faktor er også tidsperspektivet hvor længe skal en behandling holde for at kunne anses som vellykket? En fyldning i primære tænder behøver jo ikke at holde længere end tandens tilbageværende tid, indtil den tabes, mens man har højere krav til holdbarhed i permanente tænder. Desværre findes der næsten kun prospektive studier, som berører overlevelsen. Resultaterne af en aktuel meta-analyse, baseret på 27 studier fra 18 lande (4) er sammenfattet i Tabel 1. Generelt gælder det, at succesfrekvensen med ART-behandlinger efter to år er over 90 % ved små og begrænsede cariesskader i både primære og permanente tænder, men den falder med observationstidens længde. Behandlinger af cariesangreb på en enkeltflade, oftest den okklusale, lykkes i højere udstrækning end behandling af kaviteter, som involverer approksimalflader. Store approksimale cariesskader i både primære og permanente molarer lykkes dårligst! Det er værd at notere sig, at langtidsoverlevelsen ved okklusale cariesskader rapporteres til at være klart højere for de permanente end for de primære molarer. Det virker dog ikke, som om der foreligger nogen store forskelle i succes-frekvensen mellem de forskellige fabrikater af glasionomercement (5). Det har derimod en vis betydning, hvem der udfører behandlingen. Tandplejere har en noget højere frekvens for ART, der holder mindre end 12 måneder (5,7-15,8 %), end tandlæger (2,0-10,5 %), og uerfarne behandlere mislykkes oftere end mere trænede klinikere (6). Er ART et alternativ til konventionel fyldningsterapi? Flere studier har sammenlignet ART-behandling med konventionel bevarende cariesbehandling, enten i parallelle grupper eller med et såkaldt split-mouth-design, hvor en behandling i en kvadrant sammenlignes med en kontrolbehandling i en anden kvadrant. I mange studier er behandlingsresultaterne dog sammenlignet med amalgamfyldninger, hvilket har begrænset re- ART-behandlingers holdbarhed Type 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år 6 år Primære molarer Enkeltflade 95 % (9) 93 % (6) 66 % (2) - - - Flere flader 71 % (8) 62 % (6) 31 % (2) - - - Permanente molarer Enkeltflade 96 % (15) 93 % (13) 85 % (6) 86 % (3) 80 % (3) 72 % (2) Flere flader 86 % (3) 41 % (1) - - 77 % (1) - Tabel 1. Succesfrekvensen for ART-behandlinger med tyktflydende glasionomercement i primære og permanente molarer ifølge en metaanalyse af de Amorin et al. (4). Cifrene i parentes viser antallet af studier, som værdierne er beregnet på. Table 1. Survival of ART-restorations with high-viscosity glass ionomers in primary and permanent molars according to a meta-analysis by de Amorin et al. (4). Figures in parenthesis denote the actual number of studies. PÆDODONTI 2014 23