Den Involverende Stuegang - DIS Udviklings- og kvalitetskoordinator Lone Lundbak Mathiesen Apopleksienheden, Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital Maj 2014
Indhold Baggrund Formål med DIS Udfordringer/forestillinger Implementering DIS i praksis Sygeplejerskens særlige fokusområder Styrket fagidentitet Gevinster Evaluering 2
Baggrund På Hippokrates tid, beskrives relationen mellem læge og patient som et redskab i lægekunsten. Sidenhen, med de første stuegange da Frederiks Hospital åbnede i 1757, fik de studerende mulighed for klinisk undervisning, der foregik ved, at professoren gik rundt til undervisningsegnede patienter ledsaget af de studerende. 3
Baggrund I dag: Fra undervisningsorienteret formål til multiple formål så som koordinering, diagnosticering, behandling, skabelse af overblik, tilsyn af patienter og undervisning. 4
Baggrund Tværfaglig konference statusmøder tværfaglig stuegang - stuegang Mål og plan møder samtaler. 5
Baggrund Tværfaglig konference statusmøder tværfaglig stuegang - stuegang Mål og plan møder samtaler. Stuegang Tværfaglig konference Tværfaglig samtale Patient og pårørende Mål og plan Samtaler 6
Baggrund Tværfaglig konference statusmøder tværfaglig stuegang - stuegang Mål og plan møder samtaler. Definitioner Hvad er formålet? Hvem deltager? Hvad håndteres? Hvad besluttes? Hvem er ansvarlig? Hvor og i hvilken grad er patienten involveret? IPLS 7
IPLS interprofessionel læring og samarbejde Når to eller flere faggrupper lærer med, af og om hinanden i et interagerende samarbejde med inddragelse af patienten. Ref. www.ipls.dk 8
Definitioner Behandlerteam: Læge, plejepersonale, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog, der er tilknyttet og kontaktansvarlige i det pågældende patientforløb. 9
Definitioner Behandlerteam: Læge, plejepersonale, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog, der er tilknyttet og kontaktansvarlige i det pågældende patientforløb. Pårørende: Den eller de personer patienten ønsker inddraget. Ifald patienten er ude af stand til selv at ytre ønske, involveres de personer der har haft tættest personlig relation til patienten forud for aktuelle indlæggelse. 10
Definitioner Behandlerteam: Læge, plejepersonale, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog, der er tilknyttet og kontaktansvarlige i det pågældende patientforløb. Pårørende: Den eller de personer patienten ønsker inddraget. Ifald patienten er ude af stand til selv at ytre ønske, involveres de personer der har haft tættest personlig relation til patienten forud for aktuelle indlæggelse. Tværfaglighed: To eller flere professioner (behandlerteam) udveksler observationer, viden og erfaring, samarbejder og lærer om, af og med hinanden, således at kvaliteten af udredning, pleje, behandling og rehabilitering ydes med høj kvalitet. 11
Definitioner Behandlerteam: Læge, plejepersonale, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog, der er tilknyttet og kontaktansvarlige i det pågældende patientforløb. Pårørende: Den eller de personer patienten ønsker inddraget. Ifald patienten er ude af stand til selv at ytre ønske, involveres de personer der har haft tættest personlig relation til patienten forud for aktuelle indlæggelse. Tværfaglighed: To eller flere professioner (behandlerteam) udveksler observationer, viden og erfaring, samarbejder og lærer om, af og med hinanden, således at kvaliteten af udredning, pleje, behandling og rehabilitering ydes med høj kvalitet. Tværfaglighed kræver systematik og organisering for at sikre, at dét hver enkelt udøver overfor en og samme problemstilling eller patient, sker på en sådan måde, at alle tiltag er tilpasset hverandre og ikke modvirker hinanden. 12
Hvorfor blev DIS indført? Større patientinvolvering Som led i en organisationsændring For at gøre det attraktivt at arbejde med rehabilitering For at rydde ud i mødeaktiviteten og frigive tid til tværfaglig rehabilitering IPLS tankegangen 13
Formål med DIS at apopleksipatienter i rehabiliteringsforløb og deres pårørende, får maksimal indsigt og medinddragelse i eget forløb i en så ligeværdig proces som muligt at patienten og deres pårørende er involveret - sammen med behandlerteamet - i informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses-, og beslutningsproces at opstille og prioritere langsigtede mål, samt mål og planer for den næste uge 14
Formål med DIS I denne proces sikres: direkte information/kommunikation anerkendelse af, at patienten er ekspert på sit eget liv og at pårørende er vigtige samarbejdspartnere at patient og pårørende er medinddraget i beslutningsprocesser og prioriteringer at patienten som deltager i hele processen - selv kan bestemme hvilke områder der skal prioriteres at der forventningsafstemmes, således at der er fælles grundlag for et godt samarbejde mellem behandlerteamet og patient og pårørende 15
Udfordringer/forestillinger Tager for lang tid Fagpersonerne bliver nødt til at afstemme holdninger Kognitivt dårlige patienter kan ikke deltage Kulturelle barrierer 16
Implementering Vi gjorde det bare. Top down styret Ingen modstand Justeringer undervejs VIP vejledning 17
DIS i praksis En gang om ugen/fast dag Monofaglig forberedelse Fast tidspunkt Ingen tværfaglige formøder 30 minutter Direkte kommunikation Patient og pårørende Forventningsafstemning Behandlerteam Aktiv deltagelse Mødeleder 18
DIS i praksis DIS Tilstede Siden sidst Mål og Plan opfyldt? Ja, delvist, nej Pt. accept ja nej Aktuelle funktionsniveau Fysisk Mobilisering, herunder faldtruet? Forflytning, Toiletbesøg, Personlig hygiejne, Påklædning, Spisning, Synkefunktion, Kognitivt Kommunikation, Tale, Dysartri, ind-ud, tjek SCA, Neglekt, Visuelle symptomer, Hukommelse, Indlæring Følelser og adfærd Adfærdsforandringer, Sygdomsindsigt, Depression, Grådlabilitet, Krise Socialt Findes oplysninger om bolig, netværk, tidligere niveau osv? Plan Justering af mål og forventninger. Tværfaglige Mål 1. 2. Planlægning af hjemmebesøg og samtaler med kommunen, kontakt til andre instanser. Medicinske problemstillinger Ernæring, Komplikationer, Smerter, Risikofaktorer, Behandling, Medicinen justeres i EPM og fremdateres (standard 7 dage) 19
Patientens navn Træningsmål for uge: (Max 2 mål pr. uge) *Anvende kommunikationsbog med pårørende og personale *Selvstændig gang med rolator 20
Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag 9-9.30 Monofaglig forberedelse Monofaglig forberedelse Monofaglig forberedelse Monofaglig forberedelse Monofaglig forberedelse 9.30-10 DI Stuegang DI Stuegang Akut med probl DI Stuegang DI Stuegang 10-10.30 DI Stuegang DI Stuegang Akut med probl DI Stuegang DI Stuegang 10.30-11 Diktering/ Dokumentation/ opsamling Diktering/ Dokumentation/ opsamling Akut med probl Diktering/ Dokumentation/ opsamling DI Stuegang 11-12 Akut med probl Modtagelse/udsk af patienter Monofaglig forb. Akut med probl Modtagelse/udsk af patienter Monofaglig forb. Modtagelse/udsk af patienter Akut med probl Modtagelse/udsk af patienter Monofaglig forb. Diktering/ Dokumentation/ opsamling Akut med probl 12-13 Rtg konf -frokost Rtg konf -frokost Rtg konf -frokost Rtg konf -frokost Rtg konf -frokost 13-13.30 DI Stuegang DI Stuegang Ingen læge DI Stuegang Modtagelse/udsk af patienter 13.30-14 DI Stuegang DI Stuegang Ingen læge DI Stuegang Trombolyse/læge møde 14-15 Diktering/ Dokumentation/ opsamling Diktering/ Dokumentation/ opsamling Ingen læge Diktering/ Dokumentation/ opsamling Evt. ad hoc læge samtaler 21
Sygeplejerskens særlige fokusområder Vi ser patienterne 24 timer i døgnet Træningsmål Funktionsniveau Medicinske problemstillinger Kerneområder Koordinerende funktion Dokumentation Kontakt til kommunen 22
Styrket fagidentitet Sygeplejerskerne er blevet aktive medspillere i rehabiliteringen af patienterne Sygeplejerskerne er blevet mere bevidste om deres rolle Fokus på neurosygeplejen 23
Gevinster Udtalt patient og pårørende tilfredshed Patienter tager ansvar og prioriterer Tidlig inddragelse af den/de pårørende Sparer tid på planlægning Færre forstyrrelser i det daglige arbejde Højnet faglig kvalitet og gavnlig faglig sparring (vi lærer af, med og om hinanden) Styrket fagidentitet Vi arbejder alle mod fælles mål (inkl. Patient/pårørende), da alle er til stede til DIS og med til at definere målene Tidlig fokus på udskrivelse Fokus på neuropædagogik og almindelig høflig social interaktion! 24
Evaluering Vi observerede, at kommunikationen primært foregik gennem patienten. Et eksempel på dette er, at lægen spørger patienten angående genoptræning af hånd. Patienten svarer og der til knytter ergoterapeuten sit faglige skøn. Lægen har i dette tilfælde brug for oplysninger fra ergoterapeuten, men spørger gennem patienten. Set udefra (5. Semester tværfaglig opgave, PH Metropol) 25
Evaluering Vi observerede, at der konstant var fokus på den, der havde ordet, og at der var øjenkontakt mellem dem, der kommunikerede. Set udefra (5. Semester tværfaglig opgave, PH Metropol) 26
Evaluering Jeg følte virkelig, jeg var med i en lille projektgruppe, og man kunne vende nogle ting og diskutere dem, også hvor bølgerne gik højt ind imellem. Fra Feed-back møde med patienter og pårørende september 2013 27
Evaluering Jeg følte virkelig, jeg var med i en lille projektgruppe, og man kunne vende nogle ting og diskutere dem, også hvor bølgerne gik højt ind imellem. Men jeg synes, det blev modtaget meget professionelt, man var god til blandt personalet at tage imod den feedback, som vi gav. Det var stærkt. Så man hele tiden prøvede at tilpasse, så patienten følte, at det her forløb er jeg en del af, og det er jeg med i. Fra Feed back møde med patienter og pårørende september 2013 28
Evaluering Jeg følte virkelig, jeg var med i en lille projektgruppe, og man kunne vende nogle ting og diskutere dem, også hvor bølgerne gik højt ind imellem. Men jeg synes, det blev modtaget meget professionelt, man var god til blandt personalet at tage imod den feedback, som vi gav. Det var stærkt. Så man hele tiden prøvede at tilpasse, så patienten følte, at det her forløb er jeg en del af, og det er jeg med i. Mellem stuegangene var der 100% ro på, fordi man lagde nogle delmål. [Navn] og personalet lagde nogle mål, og fordi jeg kender ham, så ved jeg jo, hvad der er vigtigt for ham at få trænet, så han kan gøre det, når han kommer hjem - og huske ham på, at du skal jo op af nogle trapper, selv om du bor i en stuelejlighed. Fra Feed back møde med patienter og pårørende september 2013 29
Evaluering Jeg følte virkelig, jeg var med i en lille projektgruppe, og man kunne vende nogle ting og diskutere dem, også hvor bølgerne gik højt ind imellem. Men jeg synes, det blev modtaget meget professionelt, man var god til blandt personalet at tage imod den feedback, som vi gav. Det var stærkt. Så man hele tiden prøvede at tilpasse, så patienten følte, at det her forløb er jeg en del af, og det er jeg med i. Mellem stuegangene var der 100% ro på, fordi man lagde nogle delmål. [Navn] og personalet lagde nogle mål, og fordi jeg kender ham, så ved jeg jo, hvad der er vigtigt for ham at få trænet, så han kan gøre det, når han kommer hjem - og huske ham på, at du skal jo op af nogle trapper, selv om du bor i en stuelejlighed. Jeg var faktisk imponeret, for jeg troede, jeg skulle sidde og høre nogle fagpersoner sige noget, jeg ikke forstod, men jeg synes virkelig, man blev inddraget og inkluderet. Fra Feed back møde med patienter og pårørende september 2013 30
Evaluering Telefoninterview 15 patienter udskrevet før etablering af DIS 20 patienter udskrevet efter etablering af DIS Ingen forskel på Stor tilfredshed med behandlingen Følelse af tryghed ved udskrivelsen Velforberedt på udskrivelse DIS-patienter følte i højere grad Udbytte af stuegang Involvering og indflydelse på beslutninger Involvering af pårørende 31
Evaluering løbende Fælles tværfagligt møde med generelle drøftelser af fælles indsats? Fælles tværfaglig drøftelse af patientens situation, uden patienten? Formøde? 32
Evaluering DIS er kommet for at blive Et godt tværfagligt samarbejde kræver stærk monofaglighed Patienten er den største kapacitet indenfor området mit eget liv 33
For yderligere information: Afdelingssygeplejerske Charlotte Illemann charlotte.gjermansen.illemann@regionh.dk Afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen malene.fogh.nielsen@regionh.dk Overlæge Helle Iversen helle.klingenberg.iversen@regionh.dk Udviklingssygeplejerske Lone Mathiesen lone.lundbak.mathiesen@regionh.dk 34
Regions- og højtspecialiserede funktioner Østdanmark Region Hovedstaden Øjenbehandling Rygbehandling Neurorehabilitering af hjerneskadede Neurologi, bl.a. Trombolysebehandling Neurorehabilitering af rygmarvsskadede Visse reumatologiske behandlinger Tak for opmærksomheden Hovedpinecenter Visse diagnostiske undersøgelser Søvncenter Respirationscenter 35