Område: Socialdrift Afdeling: Driftssekretariatet Journal nr.: 10/18888 Dato: 10. juli 2013 Udarbejdet af: Christine Dalsgaard E-mail: Christine.Dalsgaard@rsyd.dk Telefon: 76631133 Uanmeldt tilsyn 2013 Specialcenter for Voksne med Handicap, Region Syddanmark, - Afd. Bo og behandlingstilbud Bøge Allé. Adresse: Bøge Allé 16, 6760 Ribe. Hjemmeside: http://boegealle16.regionsyddanmark.dk/wm205345 Uanmeldt tilsyn foretaget den 24. juni 2013. Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og socialfaglig konsulent Christine Dalsgaard. 1. Kort om tilbuddet Bøge Allé 16 er et bo- og behandlingssted for domfældte udviklingshæmmede efter Servicelovens 108 og er en afdeling under Specialcenter for Voksne med Handicap. Målgruppen er personer af begge køn i aldersgruppen fra 18 år og opefter. Hovedparten af beboerne har kriminelle handlinger bag sig og har derfor en dom, der danner grundlag for opholdet. Hele afdelingen er opdelt i 3 enheder: Bøge Allé har 12 normerede døgnpladser, som er fordelt således: Bøge Allé 16 med 8 pladser og Bøge Allé 14 med 4 pladser og Bøge Allé 6, hvor der er 1 overbelægning. 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet Det er tilsynets indtryk, at Bøge Allé 16 er et veldrevet botilbud, på trods af de udfordringer og begrænsninger, der er i forhold til nuværende bebyggelse og beboersammensætning. Tilsynet er bekendt med, at der forventes indflytning i april 2014 i helt nyt byggeri, der tager højde for de nuværende begrænsninger. Tilsynet bemærker, at Bøge Allé har fokus på den enkelte beboer og dennes individuelle behov. Der er et internt beskæftigelsestilbud, som sikrer, at beboere, der ikke deltager i ekstern beskæftigelse, tilbydes aktiviteter på tilbuddet. Idet der er beboere, der har begrænset udgang på grund af dom. Det er tilsynets vurdering, at Bøge Allé forsat har fokus på løbende udvikling af procedurer og processer, der har betydning for den pædagogiske praksis, herunder individuelle planer, medicinhåndtering, magtanvendelser, arbejdsmiljø, interne uddannelsesforløb m.m. De medarbejdere tilsynet talte med ved det uanmeldte tilsyn, gav udtryk for stort fagligt engagement med fokus på faglighed, trivsel og godt arbejdsmiljø. Forud for det uanmeldte tilsyn har tilsynet set på Bøge Allés hjemmeside og kan se, at der mangler opdatering, blandt andet foreligger ikke alle tilsynsrapporter, og takster for 2013 er ikke opdateret. Der er fremsat en anbefaling herom. Tilsynet bemærker, at Bøge Allés servicedeklaration er opdateret.
Tilsynet vurderer, at der er fokus på sikker medicinhåndtering og eventuelle utilsigtede hændelser. Tilsynet har fremsat en anbefaling vedr. registrering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Tilsynet vurderer, at der er handlet på tidligere anbefalinger. 3. Anbefaling til kvalitetssikring og -udvikling Til videre kvalitetssikring og -udvikling anbefaler tilsynet: - At Hjemmesiden opdateres, og at alle tilsynsrapporter lægges ud på hjemmesiden. - At utilsigtede hændelser registreres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase snarest muligt, jfr. Bøge Allés egne observationer om, at man mangler oprettelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). 4. Evt. bemærkninger fra centerledelse og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet Fra centerledelse: Ingen. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 9. september 2013, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb Fokuspunkter: Tilsynet har i perioden nov. 2012 - sept. 2013 fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, herunder medicinhåndtering, på alle regionens tilbud, hvilket der også er blevet spurgt til på Bøge Allé. Forløb. Tilsynet ankom kl. 12.00 og traf 3 medarbejdere på Bøge Allé 16, der kunne oplyse, at afdelingsleder og centerleder var på kursus i København. Herefter blev der taget telefonisk kontakt til vicecenterlederen, der blev orienteret om tilsynets tilstedeværelse samt orienteret om det forestående uanmeldte tilsyn. 2 pædagogiske medarbejdere gjorde sig ledige for et interview af ca. en times varighed. Herefter viste medarbejderne rundt på henholdsvis Bøge Allé 16 og 14, ude som inde, i ca. 45 minutter. Under rundvisningen hilste tilsynet på yderligere 1 medarbejder og observerede 2 beboere og havde en kort samtale med en anden beboer fra Bøge Allé 14, som indvilligede i at hilse på tilsynet. I interviewet med medarbejderne redegjorde tilsynet for tilsynets fokuspunkter og under rundvisningen blev medicinopbevaring i henholdsvis Bøge Allé 16 og 14 besigtiget, og der blev foretaget stikprøve af medicinopbevaring for enkelte beboere. Tilsynet forlod tilbuddet kl. 14.00. Side 2 af 7
Deltagere: Deltagere i tilsyn og interview var 2 pædagogiske medarbejdere. Tilsynet talte kort med en beboer, der var hjemme sin lejlighed og havde en hjemmedag /fridag fra sin aktivitet. 7. Aktuel situation Beboergruppen: Aktuelt er beboergruppen udelukkende mænd i alderen fra 21-59 år. På Bøge Allé 16 befinder hovedsageligt gruppen af de unge sig. Beboerne er personer med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse, og som har begået kriminalitet og/eller personer, der har sociale tilpasningsvanskeligheder. Beboerne er indenfor voksenhandicapområdet, og en række af beboerne har endvidere også psykiske vanskeligheder. Alle 12 døgnpladser er besat, heraf er aktuelt ca. halvdelen af beboerne domsanbragte. Tilsynet talte med en beboer, der havde en hjemmedag /fridag fra sin aktivitet. Beboeren var på sit værelse, og tilsynet talte ganske kort med beboeren i døren til hans værelse. Beboeren oplyste, at han arbejdede på gartneriet, som er ekstern beskæftigelse. Den pågældende dag havde han valgt at have en hjemmedag, da han havde brug for at slappe af i forbindelse med tristhed over nogle personlige forhold. Adspurgt om han oplevede, at han fik den støtte, han havde brug for af sin kontaktperson i botilbuddet, svarede han bekræftende, at det gjorde han og i øvrigt trivedes i tilbuddet. Faglige problemstillinger Medarbejderne oplyste til tilsynet, at der forsat er fokus på løbende udvikling af procedurer og processer, der har betydning for den pædagogiske praksis, herunder individuelle planer, medicinhåndtering, magtanvendelser, arbejdsmiljø, interne uddannelsesforløb m.m. I forhold til de individuelle planer oplyste medarbejderne, at det er der på alle beboere. I forhold til mål og delmål tages der udgangspunkt i de kommunale handleplaner. Delmål og mål revideres løbende. Bøge Allé arbejder med et internt uddannelsesforløb, hvor der er et fast introduktionsforløb for nyansatte. Herunder gennemgang af medicinhåndtering og sikkerhedsforanstaltninger, og sikkerhedsrepræsentanten sikrer sig underskrift af den nyansatte ved afslutningen af gennemgangen. Derudover oplyses til tilsynet, at der arbejdes med en systemisk tilgang, som alle medarbejdere er introduceret til. Medarbejderne, som tilsynet talte med, oplyste, at de særlige udfordringer, man oplever i forhold til beboerne aktuelt er i forhold til udadreagerende adfærd. Ligesom nogle få beboere, der har et betydeligt alkoholmisbrug, der blandt andet også viser sig i et fysisk forfald hos beboerne. De forskellige situationer tackles i tæt samarbejde med handlekommune og det lokale misbrugscenter. Derudover har Bøge Allé selv en medarbejder, der er misbrugskonsulent, og som arbejder tæt sammen med beboere og øvrige samarbejdspartnere for at løse problemstillingerne i forhold til beboernes misbrug. Der er også flere beboere med psykiske lidelser og her samarbejdes der tæt med oligofrenipsykiatriske teams, hvor der er månedlige møder. Risikovurdering: På tavlen på kontoret observerede tilsynet, at der hang lister over det udviklingsarbejde, der er i gang i forhold til arbejdsmiljø og risikovurderinger med henvisning til sikkerhed og observationer på de enkelte beboeres adfærd i forhold til udadreagerende adfærd, der igen kan føre til vold og magtanvendelse. Af skemaerne fremgår forskellige registreringer i form af lysregulering i farverne grøn/gul/rød, der signaler de enkelte beboeres adfærd i forhold til risikovurdering. Medarbejderne oplyste til tilsynet, at der snart skal gives introduktion til hele afdelingen og teams i forhold til det arbejde, der er påbegyndt i forhold til risikovurdering. Side 3 af 7
Medarbejderne arbejder i sikkerhedszoner og er opmærksomme på mulige flugtveje. Alle bærer alarmer, og beboerne er bekendte med det forhold. Ifølge medarbejderne på botilbuddet er der meget fokus på arbejdsmiljøet. Der har været afholdt kursus i psykisk førstehjælp, således at medarbejderne er blevet instrueret i, hvorledes man hjælper en kollega eller flere kollegaer efter en akut situation inden beredskabet, som forefindes, bliver koblet på. Socialrådgiverne, der er ansat på Bøge Allé,støtter op i forhold til en sådan situation. Derudover ydes der supervision til medarbejderne 1 gang om måneden af afdelingslederen. Magtanvendelser Tilsynet har forud for det uanmeldte tilsyn set på opgørelsen over magtindberetninger vedr. Bøge Allé. Af opgørelsen fremgår det, at der i 3. og 4. kvartal 2012 ingen magtindberetninger har været. I 1. kvartal 2013 har der været 1 tilladt magtanvendelse. Medarbejderne som tilsynet talte med, oplyste at man kender reglerne på magtanvendelsesområdet. Der er forekomster af magtanvendelser på Bøge Allé. Udgangspunktet er, at medarbejderne altid skal gå væk i en situation, der kan udvikle sig konfliktmæssigt, hvis det er muligt, og andre beboere ikke er i fare for overfald. Samtidig med skal der være mindst mulig indgriben i forhold til magtanvendelsen. Voldsepisoder Voldsepisoder beboerne i mellem forekommer periodevis, men det er meget svingende i forekomster oplyser medarbejderne til tilsynet. Aktuelt er der meget få forekomster og dermed få voldsregistreringer. Personalesituationen Aktuelt er der ansat 1 afdelingsleder/socialpædagog, 10 socialpædagoger, 8 omsorgsmedhjælpere (4 af disse er nattevagter), 4 pædagogisk assistent uddannede (PAU), 1 socialrådgiver, 1 terapeut og 2 håndværkere (beskæftigelsesmedarbejdere), derudover er 1 pædagogstuderende tilknyttet. Tilsynet så vikarlisten, hvor det fremgår, at 14 vikarer er tilknyttet Bøge Allé. Vikarerne har meget forskellige uddannelser bag sig og spænder fra håndværkere til PAU-uddannet m.fl. Medarbejderne oplyste til tilsynet, at der fortsat er fokus på at ansætte pædagoger ved nyansættelser, således at der er en overvægt af pædagoger. Medarbejderne oplyste, at de omsorgsmedhjælpere, der er ansat på Bøge Allé er dygtige til deres arbejde og har været ansat i en årrække. I det daglige, mærker man ikke forskel i det arbejde, der bliver udført af henholdsvis pædagoger og omsorgsmedhjælperne. Dog er det primært pædagogerne, der udfører det skriftlige arbejde, der vedrører beboerne, såsom individuelle planer m.m. De fysiske rammer Bøge Allé 16 består af: Stueetage, som indeholder køkken, spise- og opholdsstue, toilet og badefaciliteter for såvel beboere som personale, vaskerum og kontorer. 1. sal.: 6 beboerværelser og tv-stue, toilet og badefaciliteter. Bøge Allé 14 består af: Stueetage, som indeholder 1 kontor, entré, køkken-alrum, stue, 2 beboerværelser, toilet og badefaciliteter for såvel beboere som personale. 1. sal: 2 beboerværelser og toilet og badefaciliteter og gangareal. Side 4 af 7
Tilsynet besøgte ikke Bøge Allé 6. Tilsynet talte kortvarigt med en beboer, som befandt sig på sit værelse på Bøge Allé 14 i forbindelse med rundvisningen. Samtalen med beboeren foregik i døråbningen til beboerens værelse, som var individuelt indrettet. Fællesarealerne i Bøge Allé 16 og 14 fremstod, under tilsynsbesøget, som hjemlige og ryddelige. Der er drivhus og lidt havebrug, som passes af de beboere, som ikke er i aktivitet udenfor Bøge Allé. De fysiske rammer beskrives af medarbejderne, ligesom i de tidligere tilsynsrapporter, som problematiske og medvirkende til at øge konfliktniveauet. Det er besluttet, at der skal bygges nye boliger til beboerne, og ifølge den konkrete plan påbegyndes nybyggeri efter sommerferien 2013 med forventet indflytning for alle beboere på Bøge Allé til april 2014. Den nye afdeling vil rumme mulighed for op til 17 beboere. Driftsforhold Tilsynet spurgte ind til, hvorledes dannelsen af det nye Center har påvirket Bøge Allé. Medarbejderen, tilsynet talte med, oplyste, at Akutteamet på Bøge Allé havde været på besøg i en anden afdeling indenfor den nye centerdannelse. Dette i forbindelse med deling af viden og kompetencer til andre medarbejdere. Fremadrettet er det meningen, at der skal være flere besøg og yderligere udbygning af kendskab til den fælles organisation. 8. Fokuspunkter Under rundvisningen så tilsynet medicinopbevaring af beboernes medicin i henholdsvis husene Bøge Allé 16 og 14. Beboernes medicin opbevares adskilt i separate kasser, i et skab, der er aflåst. Den medicinansvarlige medarbejder fortalte om proceduren for medicinudlevering, dokumentering og registrering af medicingivning, hvilket tilsynet vurderer, lever op til de regionale retningslinjer for medicinhåndtering. På tilsynstidspunktet var Bosted midlertidigt ude af drift, således markerede 3 selvstændige gule lapper på toppen af en computer, hvilket tidspunkt 3 beboere havde fået udleveret deres medicin, således at dette ville kunne registreres, når Bosted atter var oppe at køre. Utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser Hvor mange af beboerne får medicin? Alle beboere får medicin, på nær 2 beboere. Hvor mange af beboerne får hjælp til andre sundhedsfaglige ydelser? Ingen beboere får andre sundhedsfaglige ydelser. Er de retningsgivende dokumenter vedrørende medicinhåndtering og utilsigtede hændelser implementeret? Af de supplerende oplysninger tilsynet har modtaget fremgår det, at de retningsgivende dokumenter er udarbejdet, og de har været til gennemgang på afdelingsmøde, hvorefter alle medarbejdere har fået udleveret et eksemplar til gennemlæsning. De har efterfølgende skrevet under på, at de har forstået og kan håndtere medicin efter gældende regler. Antal utilsigtede hændelser (aktuel periode angives i parentes) 28 stk. (Periode: juli 2012 juli 2013). De utilsigtede hændelsers karakter Side 5 af 7
Kendetegnet for utilsigtet hændelser er følgende: - Beboer nægter at tage medicin på det anviste tidspunkt. - 2 gange har der været en tællefejl i pakning af medicin fejl først opdaget næste gang der skulle gives medicin. - Tabte piller. - Glemt at give medicin. Antal medarbejdere med medicinkursus (antal medicinansvarlige) Der er aktuelt 2 medicinansvarlige medarbejdere på Bøge Allé, der begge har gennemført medicinkursus. Yderligere 1 medarbejder skal på medicinkursus i august/september 2013. Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser registreres i Bosted, og der sendes straks mail til den medicinansvarlige med besked herom. Aktuelt er der en proces i gang vedrørende etablering af digital signatur i forhold til registrering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvilket ikke foretages aktuelt. Medarbejderne er bekendte med, at der yderligere skal registreres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Tilsynet anbefaler derfor, at utilsigtede hændelser registreres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase snarest muligt, jfr. Bøge Allés egne observationer om, at man mangler oprettelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Af de supplerende oplysninger tilsynet har modtaget fremgår det: - Når der registreres utilsigtet hændelse sendes der automatisk en mail til medicinansvarlig samt afd. lederen - Medicinansvarlig orienterer sig, afdækker fejlen, indkalder den implicerede til en afklarende samtale, der laves et referat af samtalen, forefindes i mappe i medicinrummet. - Den medicinansvarlige har ansvaret for at afdække fejl, give vejledning for at mindske risiko for yderlige fejl. - Hver 3. mdr. laves en opsamling og evaluering af samtlige utilsigtede hændelser, for at afdække typiske fejl eller andre fejlmønstre. Endnu er der ikke fundet anledning til at ændre procedure, vurderet ud fra de fejl, som har fundet sted indtil nu. - Medicin og utilsigtede hændelser er et fast pkt. til drøftelse på samtlige afd. møder Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere Nye medarbejdere skal have introduktion til medicingivning inden medarbejderen har lov til at udlevere medicin til den pågældende beboer. 9. Andet: Opfølgning på tidligere anbefalinger (fra anmeldt tilsyn den 13. september 2012): Side 6 af 7
- At Bøge Allé får afstemt oplysningerne om antal langtidssyge medarbejdere med HR afdelingens Registreringer. Opfølgning: Tilsynet har fået oplyst, at sygemeldinger kort som lange bliver håndteret efter 1-5-15 modellen. Sygemeldingerne indberettes i Silkeborg Data samt personale web derfra trækker HR selv de oplysninger som de skal bruge. - At politikkerne påføres dato for godkendelse, og hvem der har godkendt disse (evt. hvornår politikken igen skal revideres). Opfølgning: Tilsynet har fået oplyst, at alle politikker har et felt, hvorpå oprettelsesdatoen påføres, samt yderligere et felt med dato og kommentar til evaluering. Side 7 af 7