Når tolken ikke er til stede i lokalet

Kommunikation Når tolken ikke er til stede i lokalet Erfaringer fra pilotafprøvning af videotolkning i almen praksis Af Søren Kæseler Andersen, Susanne Noesgaard og Stina Lou Biografi Søren Kæseler Andersen er praktiserende læge i Thisted og deltager i pilotprojektet om videotolkning i almen praksis. Susanne Noesgaard er konsulent i MedCom og projektleder i pilotprojektet. Stina Lou er konsulent i CFK, Region Midtjylland, og tidligere projektleder i det nationale videotolkeprojekt Susanne Noesgaards adresse MedCom, Rugårdsvej 15, 2. sal, 5000 Odense C. sbn@medcom.dk Mange praksis med patienter af anden etnisk herkomst kender til problematikken, at patienten medbringer et familiemedlem eller en ven, der skal fungere som tolk for dem. Der er formentlig ikke mange, der er uenige i, at det oftest er den mest uhensigtsmæssige form for tolkning, vi kan benytte. Afhængig af geografisk placering i landet er der forskellige muligheder for at gøre brug af professionel tolk. I denne artikel redegøres for erfaringerne fra et pilotprojekt med videotolkning Mange alment praktiserende læger har en andel af patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Det er en mangfoldig flok. De kommer fra forskellige kontinenter, med forskellige nationaliteter og kulturbaggrunde og ikke mindst med forskellige uddannelsesniveauer og resurser. De er på forskellige steder i deres integration med det danske samfund. En gruppe af disse patienter har endvidere den udfordring, at de ikke behersker dansk i tilstrækkelig grad til at kunne forstå og gøre sig forståelige i mødet med den praktiserende læge. Her er der behov for tolk. Det er ikke ualmindeligt, at patienten medbringer et familiemedlem eller en ven, som kan fungere som tolk, men flertallet af læger og patienter er enige om, at en professionel tolk er at foretrække (1). God kommunikation på tværs af sprogbarrieren kræver, at det er muligt at skaffe en professionel tolk, når man har brug for det, samt at tolken er kompetent og neutral. Små krav kunne man synes, men ikke desto mindre en udfordring for mange i en travl hverdag i klinikken. Medforfatter Søren Kæseler Andersen er praktiserende læge i 393 10350.indd 393 16-04-2012 10:22:55

Kommunikation Behandlerhuset Dokken i Thisted. Det er hans erfaring, at det indimellem kan være vanskeligt at skaffe en professionel tolk til de små sprogområder som f.eks. nepali eller swahili. Det betyder, at tolken må køre fra Aalborg til Thisted for en 15-minutters-konsultation. Samtidig er der ofte forsinkelser ved de tolkede konsultationer, fordi tolken er blevet forsinket i trafikken eller ved en opgave et andet sted i byen eller i regionen. Det er mange resurser at bruge på transport og spildt tolketid. En anden udfordring er, at den professionelle tolk og patienten ofte kender hinanden privat, og at det indimellem farver samtalen i konsultationen. Denne usikkerhed om grænserne mellem professionel tolk og ven af familien er uhensigtsmæssig for alle parter det gør det vanskeligere at opretholde den neutralitet og professionalisme, som er nødvendig for god og nøjagtig tolkning. Både praksislæger og personale i Behandlerhuset Dokken var enige om, at det burde kunne gøres bedre og smartere. Derfor var de heller ikke i tvivl, da muligheden for at pilotafprøve videotolkning dukkede op. Teletolkeprojektet Søren Kæseler Andersen har via MedCom 1 afprøvet videotolkning i regi af Teletolkeprojektet 2, der har national udbredelse af sprogtolkning via videokonference på hospitalsområdet som primær målsætning (2). Projektet har imidlertid givet mulig for pilotprojekter i kommuner og almen praksis med det formål at indhente praktiske erfaringer vedrørende videotolknings anvendelighed i disse sektorer. I samarbejde med de fem regioner udvalgte projektledelsen 19 lægepraksis, som i efteråret 2009 fik tilbud om at deltage i pilotprojektet. Ved udvælgelse prioriterede projektledelsen at have praksis med fra alle regioner, fra by- og landområder samt praksis af forskellig størrelse. Alle var dog kendetegnet ved at have tilstrækkeligt med tolkesamtaler til at kunne deltage i en pilotafprøvning. Af de 19 kontaktede fik i alt 13 lægepraksis videotolkning taget i anvendelse. I løbet af projektperioden blev der samlet gennemført 374 videotolkninger. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 394 Hvad er videotolkning? Sprogtolkning via videokonference (videotolkning) betyder, at tolken befinder sig i et studie og tolker konsultationen derfra. Parterne kan se hinanden via en videoskærm, og tolkningen foregår på præcis samme måde, som hvis tolken var fysisk til stede. Videotolkning kræver, at 1) MedCom er etableret i 1995 som et offentligt finansieret, nonprofitsamarbejde mellem myndigheder, organisationer og private firmaer med tilknytning til den danske sundhedssektor. MedComs formål er at bidrage til udvikling, afprøvning, udbredelse og kvalitetssikring af elektronisk kommunikation og information i sundhedssektoren med henblik på at understøtte det gode patientforløb. 2) National udbredelse af sprogtolkning via videokonference (Teletolkeprojektet) omfatter primært hospitalsområdet, hvor målet er, at videotolkning tilbydes på 90% af alle relevante hospitalsafdelinger ved udgangen af 2012. Teletolkeprojektet er støttet af Fonden for Velfærdsteknologi (tidl. ABT-fonden). MedCom har den overordnende projektledelse, og implementeringen sker i samarbejde med de enkelte regioner. 10350.indd 394 16-04-2012 10:23:26

Figur 1 / Eksempler på videotolkning. Ambulatorium, Hospital Privatansatte tolke i egne lokaler Nationalt Videoknudepunkt Kommune Privatansatte tolke i offentlige lokaler Praktiserende læge Offentlige ansatte tolke praksis enten har et dedikeret videokonferenceudstyr eller bruger den pc, som lægen har i forvejen. De fleste moderne pc er er allerede udstyret med kamera og højtalere. Ellers kan de tilkøbes for få penge. Herudover er det eneste, der kræves for at komme i gang, et softwareprogram til videokonference, som installeres på computeren. Som en del af Teletolkeprojektet har MedCom etableret et nationalt videoknudepunkt, som muliggør videokommunikation på tværs af forskellige systemer og udstyr og kan være med til at sikre fortroligheden i videokonferencen. Tekniske udfordringer og løsninger Videotolkning stiller krav til båndbredden i praksis, hvilket gjorde, at ikke alle inviterede praksis kunne deltage. Desuden var det en udfordring der, hvor praksis havde et lægesystem med en hosting (ASP)- løsning, men det kunne dog løses ved en dedikeret internetlinje. Således fik 13 lægepraksis gennemført videotolkninger, og flere har efterfølgende fortsat i drift. I praksis blev der dels afprøvet webkamera på pc og dels dedikeret videoudstyr hver med sine fordele og ulemper. I opstartsfasen har det været nødvendigt med en del support til de deltagende praksis. Der opstod uforudsete udfordringer undervejs, som projektledelsen i samarbejde med praktiserende læger, systemleverandør, regioner og tolkeudbydere har forsøgt at løse. Hos Søren Kæseler Andersen i Thisted blev der i projektperioden anvendt en videotelefon fra Tandberg, som er en selvstændig enhed med en 11-tommer-skærm og et HD-kamera: 395 10350.indd 395 16-04-2012 10:23:26

Figur 2 / Dedikeret videoudstyr, fås i forskellige fabrikater. Figur 3 / Webkamera til pc.»det var vigtigt, at udstyret ikke interfererede med brugen af lægesystemet, således at brugen af journal og tolkesamtalen kunne foregå sideløbende. Der er dog ingen tvivl om, at fremtiden vil stille krav om en mere integreret løsning, hvor man med brug af en skærm i bredformat vil kunne nøjes med ét stykke it-udstyr i konsultationen og samtidig opfylde behovet for at kunne tilgå journalen under forløbet af tolkningen«. Udstyr og opkobling til videoknudepunktet blev varetaget af MedCom, som også har ydet teknisk support i forløbet af projektet. Det er utvivlsomt af stor betydning for implementeringen af videotolkning, eftersom man ikke kan forvente, at den praktiserende læge alene kan løse tekniske udfordringer inden for dette felt. Erfaringer med videotolkning i almen praksis Efter en projektperiode på otte måneder blev projektet evalueret (3). Der er indsamlet logbøger fra de deltagende praksis samt gennemført kvalitative interview med både læger og praksispersonale. De vigtigste resultater præsenteres her. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 396 Kræver ikke store ændringer De deltagende læger er enige om, at videotolkning ikke kræver de store ændringer i arbejdsgange. Tolkene bookes på samme måde som ved en fremmødetolkning, og på det aftalte tidspunkt kan der ringes op til tolkebureauets studie, hvor en tolk sidder klar. Konsultationen gennemføres som sædvanligt. Nogle læger har kæmpet lidt med parternes placering foran skærmen. Det er vigtigt, at læge og patient har den primære kontakt og ikke kommer til at sidde og se på tolken på skærmen. Hvis kameraet ikke kan placeres, så begge 10350.indd 396 16-04-2012 10:23:27

parter er synlige for tolken, er det vigtigst, at tolken kan se patienten, og at patient og læge kan se tolken. Fremadrettet er det vigtigt fortsat at arbejde på, at den tekniske løsning understøtter og stimulerer den naturlige samtale i konsultationen. Søren Kæseler Andersen udtrykker det således:»teknikken tilpasses til vores behov og ikke omvendt. Jeg har haft den lidt uheldige oplevelse, at kameraet på videotelefonen mangler vidvinkel, hvilket har medført, at patienten og jeg har måttet sidde unaturligt tæt sammen og dermed i situationer overskredet den naturlige intimitetsgrænse. Fremtidens kameraløsninger skal ideelt levere et godt overblik over konsultationen og derudover give mulighed for, at man kan zoome ind på den person, som taler«. Pilotafprøvningen af videotolkningen gør opmærksom på, at fremmødetolken ofte udfører andre funktioner i forhold til patienten end de strengt oversættelsesmæssige. Inden projektstart havde projektledelsen forudset en problematik omkring bestilling af ny tid, fordi fremmødetolken ofte går med ud til sekretæren efter konsultationen. Det har man dog ikke oplevet som et problem i praksis. Enten har lægen lavet aftale om ny tid til konsultationen, mens videotolken stadig var på, eller også har man brugt videotolken til at sige til patienten, at hun skulle huske at få en ny tid hos sekretæren. Herefter har man kunnet klare sig. Fleksibel løsning for det meste Evalueringen viser, at lægerne efter de første gennemførte teletolkninger fandt videotolkning både let og sikker at anvende. De oplevede, at der var let adgang til de efterspurgte sprog 3 både i forhold til aftalte konsultationer og i forhold til akuttider, hvor der er tolkebehov samme dag. Enkelte læger oplever, at fremmødetolke er mere fleksible ift. forsinkelser i praksis, mens videotolkene er i gang med nye tolkeopgaver, hvis lægen ringer dem op 10-15 minutter efter den aftalte tid. De læger, som oplevede dette som et problem, forsøgte at løse det ved at lægge videotolkningerne om morgenen eller efter frokostpausen, hvor sandsynligheden for forsinkelser er mindre. En anden mulighed er at booke videotolken i 30 minutter. Det vil give den ønskede fleksibilitet, men om det er en mulighed, er selvfølgelig helt afhængig af regionens regler og aftaler på tolkeområdet. Resursebesparende En klar fordel ved videotolkning er, at tid og resurser brugt på transport og parkering ved fremmødetolkning spares. I forhold til selve konsulta- 3) I projektperioden kunne nogle praksis kun benytte arabisk, tyrkisk og polsk tolk, men andre havde adgang til alle relevante sprog. 397 10350.indd 397 16-04-2012 10:23:28

Kommunikation tionslængden er den generelle oplevelse blandt de deltagende læger dog, at videotolkning ikke er tidsbesparende: En konsultation tager den tid, den tager, uanset om der anvendes fremmøde- eller teletolk. Der er dog givet eksempler på, at videotolkning reducerer den tid, som bruges umiddelbart før og efter konsultationen. Ved fremmødetolkning bruges der i højere grad tid på ankomst, hilsner, småsnak osv., end der gør ved videotolkning. I evalueringen understreger flere læger dog vigtigheden af, at man også ved videotolkning giver plads til udveksling af høfligheder o.l. for at etablere en god og tillidsfuld kontakt. Mere professionel og neutral tolkning Nogle praktiserende læger oplever, at en fremmødetolk kan fylde meget i konsultationen. Både i kraft af sin fysiske tilstedeværelse i lokalet og i kraft af tolkens potentielle indflydelse på indholdet i samtalen. Søren Kæseler Andersen beskriver forskellen ved videotolkning således:»det er min erfaring, at videotolkningen giver tolkeprocessen et mere nøgternt præg end fremmødetolkning. Der er så at sige en fælles interesse i at komme videre med dagens arbejde, hvilket nok gør selve tolken mindre involveret end ved fremmødetolkning. For det meste ser jeg det som en fordel. Min del af landet er et tyndt befolket område, og patienter og tolke vil ofte have et personligt kendskab til hinanden. Det opleves betryggende for mange patienter, men sætter klare begrænsninger ved konsultationens indhold. Der kan være fordele ved professionelle tolke med et personligt engagement, men hyppigst finder jeg det ikke ønskværdigt. Jeg vil gerne forsøge selv at være formidler af trygheden i konsultationsprocessen og mener, at også patienten står sig bedst ved det forhold på lang sigt«. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 398 I lighed med erfaringerne fra Thisted giver flere læger udtryk for, at de ved videotolkning har lettere ved at holde samtalen»i sporet«. En læge fortæller, at hun følte at»rummet blev hendes eget«. For flertallet opfattes tiden under videotolkning som brugt mere effektivt end ved fremmødetolkning. Man oplever, at kommunikationen foregår mere direkte, og at der går mindre information tabt ved videotolkning. Det kan dog også være en udfordring i den forstand, at lægen nu skal være mere opmærksom på at strukturere konsultationen, hvilket fremmødetolken tidligere har hjulpet med. Patienternes modtagelse af løsningen Lægernes generelle oplevelse er, at patienterne har været tilfredse med løsningen og mindre skeptiske, end man måske kunne have forventet. En forklaring på den positive modtagelse kan være, at mange patienter er vant til Skype og lignende programmer, når de kommunikerer med familiemedlemmer i hjemlandet. En anden forklaring er læge-patient- 10350.indd 398 16-04-2012 10:23:28

tilliden: Når lægen introducerer videotolkning, har patienten tillid til, at det er en god ide. De interviewede læger oplever, at patienterne er tilfredse med anonymiteten ved videotolkning og føler sig mere sikre på, at tolken overholder sin tavshedspligt. Ved fremmødetolkning kan der være risiko for, at tolken er en del af patientens omgangskreds eller lokalmiljø. Det kan på forskellig vis påvirke eller begrænse kommunikationen under en konsultation. Den problematik oplever man ikke»når tolken sidder nede i Aarhus«. Det skal dog tilføjes at, når videotolkning i fremtiden også udbydes fra lokale tolkecentre, vil der igen være mulighed for, at tolk og patient kender hinanden. Problematisering af køn især kvindelige patienter som vil finde det utrygt eller upassende, at have en mandlig tolk fylder ofte meget i diskussioner af tolkeanvendelse. Generelt har køn dog ikke været oplevet som et problem eller en udfordring i projektet. Patienterne har bredt accepteret videotolkning uanset tolkens køn, og samtidig har lægerne været gode til at tage højde for eventuelle intime eller meget personlige elementer i en konsultation, enten ved at lukke for videokontaktens billedside, ved at dreje videokonferenceudstyret væk fra patienten eller ved at afbryde kontakten helt. Der har været enkelte tilfælde af patientmodstand mod videotolkning, f.eks. i tilfælde hvor patienten har et tæt, personligt forhold til den fremmødetolk, som han/hun vanligt har anvendt. I en enkelt praksis har der været eksempler på patienter med faste tolke, som er blevet helt væk fra konsultationer pga. forbehold over for videotolkning. Modstanden har syntes at komme både fra patienten og tolken. Der har også været eksempler på, at patienten og den vanlige fremmødetolk har lavet uformelle aftaler i forhold til næste konsultation, så det har været vanskeligt for lægen at ændre aftalen til en konsultation med videotolkning. Samlet set er evalueringen af pilotprojektet overvejende positiv. At indføre ny teknologi og nye arbejdsgange i almen praksis er ikke uden udfordringer, men samtidig viser evalueringen, at flertallet af de deltagende almen praksis er positive over for løsningen, og der er bred enighed om, at videotolkning i høj grad kan erstatte fremmødetolkning. Et flertal af de deltagende praksis ønsker at fortsætte med videotolkning efter pilotperiodens udløb. Diskussion og perspektiver Lægernes overordnede oplevelse er, at teknologien ikke står i vejen for den nødvendige grad af personlig kontakt mellem konsultationens tre parter, og at løsningen også fungerer fint ift. at opfatte den nonverbale kommunikation, som ofte er meget vigtig. Videotolkning ligner telefontolkning; dog med den store fordel, at videokonferenceudstyret giver parterne mulighed for at se hinanden, mens de taler. Det betyder, at patienten og lægen kan bruge mimik, kan pege og bruge andet krops- 399 10350.indd 399 16-04-2012 10:23:28

Kommunikation sprog som en del af kommunikationen. Ved telefontolkning kommer man let til at tale i munden på hinanden, og kommunikationen kan være vanskelig at få til at flyde, fordi vi netop bruger mimik og kropssignaler til at signalere, hvornår vi er færdige eller klar til at sige noget. Derfor giver videokonference heller ikke kun mening i forhold til sprogtolkning. Tegnsprogstolkning er også en oplagt anvendelsesmulighed, ligesom man kan forestille sig udstyr og teknologi anvendt til udskrivningskonferencer, møder og undervisning eller second opinion. Efter at have afprøvet videokonferenceløsningen vurderer Søren Kæseler Andersen:»Jeg ser et stort perspektiv i brugen af videokonference i hele sundhedsvæsenet. Patienter fra alle egne af landet rejser nu om dage ofte langt efter behandling og har mange forskellige behandlere i takt med øget subspecialisering. Den enkelte praktiserende læges arbejde får dermed et tiltagende antal berøringsflader med det øvrige sundhedsvæsen. Det afføder store kommunikationsmæssige udfordringer. Som bekendt har vi bare nemmere ved at tale med mennesker, hvis vi samtidig kan se dem i øjnene og aflæse dem nonverbalt. Brugen af videostøttede samtaler og konferencer burde være et redskab, der kan føre til en mere effektiv kommunikation til gavn for patienterne i form af hurtigere forløb gennem sundhedssystemet og ikke mindst sikrere sektorovergange«. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 Mange af de barrierer, der er identificeret i løbet af pilotprojektet, kan overvindes, med at infrastrukturen kommer bedre på plads, samt at hver enkelt praksis oparbejder en rutine med videotolkning. Erfaringerne fra pilotprojektet gør, at man hurtigere og simplere vil kunne koble praksis på videoknudepunktet og etablere kontakt til relevante tolkebureauer. En regelmæssig anvendelse til videotolkning såvel som alt muligt andet vil vænne praksis til brug af teknologien samt interaktion over video. Desuden kommer infrastrukturen mere og mere på plads i takt med udbredelsen på hospitaler, hvilket selvfølgelig vil have en positiv effekt på en eventuel kommende implementering i almen praksis. Samlet set viser pilotafprøvningen, at videotolkning i almen praksis har potentiale både i forhold til kvalitet i tolkningen og i forhold til en mere hensigtsmæssig udnyttelse af resurser. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Lou S. Tre er et umage par, en undersøgelse af tolkningens vilkår og betydning i kommunikationen mellem etniske minoriteter og sundhedsvæsenet. Aarhus: Center for Folkesundhed, 2008. www. centerforfolkesundhed.dk. 2. www.medcom.dk/wm111489. 3. Hulbæk L, Noesgaard S, Lou S et al. Evaluering af ABT-projekt: pilotafprøvning af videotolkning i almen praksis. 2011. 400 10350.indd 400 16-04-2012 10:23:28