HEST Erhvervet hyperfleksion i forhovleddet hos føl - Et retrospektivt studie af mulige årsagssammenhænge for 8 tilfælde på et Dansk Varmblodsstutteri (2003-2005) [ Michael Frede Sinding ] Hestefagdyrlægestuderende, Højelse Hesteklinik Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren - msinding@dsr.kvl.dk Begrebet fleksordeformitet omfatter afvigende benstilling i sagittalplanet og giver sig til udtryk i en persisterende hyperfleksion eller hyperekstension i et ledområde. (1,2) Fleksordeformiteter omtales ofte som»kontraherede sener«, hvilket er misvisende, idet der ofte ikke er tale om kontraktion af sener, men i højere grad et for stramt eller slapt seneapparat relativt til knoglestrukturerne. (1) Den dybe bøjesene fasthæfter på den palmare/plantare overflade af hovbenet, og funktionen er at flektere hovleddet. Den dybe bøjesene fusionerer med sit støtteligament midtvejs på piben. Ligamentet udspringer på den palmare/plantare overflade af forknæ/has og hindrer overekstension af hovleddet. (3) Fleksordeformiteter kan være enten medfødte eller erhvervede inden for de første leveår og kan involvere hovled, kodeled, forknæ- og undertiden haseregion (2,4) og kronled. (5) Forlemmerne er oftere afficeret end baglemmerne. (2,3) Erhvervet hyperfleksion hos udvoksede individer er beskrevet som en komplikation til længerevarende perioder med smerter i lemmerne. (6) Nærværende artikel omhandler forekomsten af erhvervet hyperfleksion i hovleddet og en diskussion af de mulige årsagssammenhænge hos en gruppe føl på et Dansk Varmblodsstutteri. Flere forfattere (7,8,9,10) beskriver den gradinddeling, der er anvendt i gennemgangen af de omtalte kasuistikker samt i diskussionsafsnittet. Ved denne nomenklatur er en grad 1 hyperfleksion til stede, når dragterne er hævet fra underlaget, men hvor dorsalfladen af hoven ikke har passeret vertikalplanet, hvilket er tilfældet ved en grad 2 hyperfleksion. Kasuistikker De 8 kasuistikker fordelte sig på 3 årgange (årgang 2003-2005), hvor der i alt kom 22 føl til verden resulterende i en prævalens på 36 %. Alle tilfælde var erhvervet inden for føllets 1-3 levemåned, og der var ingen tilfælde af medfødt hyperfleksion. Blandt de afficerede føl var der 3 hoppeføl og 5 hingsteføl, og heraf havde 7 føl grad 1 og et føl grad 2 hyperfleksion. Tre føl var unilateralt og 5 føl bilateralt angrebet. Alle føl blev initialt behandlet konservativt med længerevarende smertebehandling, kontrolleret motion, korrektiv beskæring og påsætning af en tåforlængelse. Fire føl responderede ikke tilfredsstillende på denne terapi og endte op med kirurgisk behandling (se tabel 1). Diskussion Kliniske symptomer Erhvervet hyperfleksion i hovleddet, der defineres af Metcalf et al. (11) som»kontraktur af den dybe bøjesene«optræder Tabel 1. Oversigt over kasuistikkerne. Benstillingsfejl hos føl herunder fleksordeformiteter kan eventuelt medføre nedsat holdbarhed, reduceret atletisk funktion på længere sigt og dermed en væsentlig værdiforringelse. En hurtig, målrettet indsats med korrekt behandling er derfor altafgørende for at undgå eller minimere de varige skader. oftest hos føl i alderen 3-8 måneder. (12) Et af de første karakteristiske tegn på fleksordeformitet i hovleddene er en stejl tåakse, hvor dragterne under vægtbæring ikke har kontakt med underlaget. Tilstanden kan som allerede nævnt gradinddeles. Foruden den todelte gradinddeling af McIlwraight & Fessler, (7) har andre forfattere opstillet alternative beskrivelseskriterier. Hertsch & Phillip (13) anvender således en skala med 3 grader, hvor grad 1 er defineret ved en dorsal hovvæg med en vinkel mellem 60 og 90, og hvor dragtregionen har berøring med under- Patientnr. Fødselsår Køn Afficerede ben Desmotomi ja/nej 1 2003 HF ja 2 2003 BF nej 3 2004 BF ja 4 2004 VF nej 5 2004 BF nej 6 2005 BF ja 7 2005 BF ja 8 2005 HF nej HF: Højre forben. BF: Begge forben. VF: Venstre forben. 16 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90
Fig 1 11 10 9 8 7 6 5 4 Antal føl født Tilfæl de me d hy perf lexi on Tilfæl de op ereret Abor ter Føl afli vet under to md r 3 2 1 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200 7 laget. Grad 2 i denne inddeling er, når den dorsale hovvæg er i 90 planet, og hvor dragterne svæver over underlaget, mens grad 3 er en tilstand, hvor den dorsale hovvæg har en vinkel på over 90. Vinklen på kodeleddet er uændret ved hyperfleksion af hovleddet, og en eventuel halthed er oftest lavgradig. (14) Røntgenbilleder af tåleddene i latero-medial projektion viser en fortil brudt tåakse med omdrejningspunkt i hovleddet. (11) De karakteristiske kliniske symptomer ved hyperfleksion i hovleddet afviger betydeligt fra hyperfleksion i kodeleddet, der af Metcalf et al. (11) beskrives som»kontraktur af den overfladiske bøjesene«. Sidstnævnte tilstand manifesterer sig ved en stejl kronledsregion, med tendens til fremskydning af kodeleddet og hvor dragterne bibeholder deres kontakt med underlaget. Den øgede belastning på hornvæggen i tåregionen ved hyperfleksion i hovleddet kan medføre en udvidelse af sålens hvide linie, og forøger desuden risikoen for såleknusninger og hovbylder. (9,11) Ved langtidspåvirkning bliver den dorsale hovvæg efterhånden konkav. (3) Gerring (3) postulerede, at hingsteføl er oftere angrebet end hoppeføl, men i en undersøgelse af Wagner et al. (12) var der 23 hopper og 17 hingste repræsenteret blandt de i alt 40 føl. Det stutteri, hvorfra kasuistikkerne stammer, havde på 3 årgange 22 føl fordelt ligeligt på hoppe- og hingsteføl. Af de 8 føl, der udviklede hyperfleksion, var 3 hoppeføl og 5 hingsteføl, og alle 3 hoppeføl og et enkelt hingsteføl endte op med operation. Det er desuden en interessant betragtning, at der ikke var tilfælde af medfødt hyperfleksion i de 3 årgange med høj forekomst af erhvervet hyperfleksion. Figur 1 viser forekomsten af hyperfleksion fordelt på de enkelte følårgange. Ætiologi og patogenese Litteraturen beskriver forskellige årsager til medfødt og erhvervet hyperfleksion, men kun mulige ætiologier for erhvervet hyperfleksion vil blive gennemgået her. Hurtig vækst og samtidig tildeling af foder indeholdende høje koncentrationer af fosfor relativt til indholdet af calcium er anført som en mulig årsag. (4) En undersøgelse af Owen (15) fandt imidlertid ingen effekt af 2 måneders daglig calciumtilskud til 3 afficerede føl. Samme undersøgelse påviste ingen tegn på arvelige sammenhænge, men der var en tendens til, at problemerne var mest udtalt på tilsyneladende veldrevne stutterier med midaldrende hopper i god foderstand og med høj mælkeproduktion. Analyser af græsmarkernes indhold af spormineraler viste i nogle tilfælde et lavt niveau af kobber og mangan. Kølige sommerperioder, hvor følhopper blev holdt på stald en stor del af tiden, gav desuden flere tilfælde af erhvervet hyperfleksion. Der blev ikke taget stilling til mulige årsagssammenhænge. Hestene i de omtalte kasuistikker og stutteriets øvrige heste blev fodret individuelt efter alder, arbejdsniveau og drægtighedsstatus. Fuldfoderet bestod af ad libitum wraphø af god kvalitet i kombination med en fuldfoderblanding til heste. Alle heste havde desuden adgang til saltsten. I vinterperioden 2002, inden den første årgang med vækstforstyrrelser kom til verden, var der blevet skiftet til en anden fuldfoderblanding. Foderplanerne var i den forbindelse blevet afpasset efter de mængder, som leverandøren og producenten havde anbefalet i forhold til alderstrin, arbejdsniveau og drægtighedsstatus. Der havde ikke været tilfælde af erhvervet hyperfleksion blandt de 45 føl, der var født før årgang 2003. De aktuelle foderplaner blev analyseret, og resultaterne viste væsentlige ubalancer i mineralniveauerne baseret på de nyeste data fra forskningsinstituttet Kentucky Equine Research. (16,17) Forholdet mellem calcium og fosfor (Ca:P) bør i den samlede foderration være 1,5-2:1, ligesom forholdet mellem zink og kobber (Zn:Cu) bør være omtrent 3-5:1. (17,18) De drægtige hopper i tredje trimester blev tildelt foder med lavt kobberindhold (73 % af anbefalet daglig mæng- > Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90 17
HEST Figur 2. Et føl med hyperfleksion af hovleddet. Billedet til venstre viser tåaksen fra siden før og billedet til højre tåaksen fra siden efter beskæring og påsætning af en tåforlængelse (29). de) og lavt calcium- og fosforindhold (begge 81 % af anbefalet daglig mængde). Forholdet mellem calcium og fosfor var 1:1, mens det for zink og kobber lå lige under 2:1. Dette underskud prædisponerer for vækstforstyrrelser i føllets første levemåneder, hvor tilvæksten er høj. (9,16) Niveauet af E-vitamin lå ligeledes lavt med 50 % af anbefalet daglig mængde. Stick (39) beskrev således, hvordan et stutteri havde haft en årgang, hvor 20 % af føllene havde udviklet hyperfleksion. Ved en korrektion af E-vitaminniveauet undgik man tilfælde fremover. Mineralmangler som beskrevet for varmblodsstutteriet ovenfor sås ligeledes i foderplanerne for stutteriets lakterende hopper og fravænnede føl. Disponeringen for udvikling af metaboliske knoglelidelser kan opstå allerede i slutningen af drægtigheden. (19) Forskningsresultater har vist, at hestefostre opbygger depoter af spormineraler i leveren i den sidste del af drægtigheden. (20) Da hoppemælk samtidig indeholder lave mængder af bl.a. kobber og zink, kan utilstrækkelig fodring af den drægtige hoppe få stor betydning for føllet. I den første tid post partum, hvor tilvæksten er høj, kan det unge føl således hurtigt udtømme dets leverreserver. (19) En gennemgang af de græsningsarealer, hvor de lakterende hopper og deres føl gik 8-10 timer dagligt, viste en særdeles høj andel af hvidkløver (Trifolium repens) i vegetationen. Kløver indeholder store mængder energiholdigt stivelse, der prædisponerer for hurtig vækst hos føllene. (16) Fodringen af kasuistikkernes føl og deres mødre var således præget af mineralunderskud og mineralubalance kombineret med energiholdigt strukturfoder. De kløverholdige folde var blevet taget i brug i foråret 2003, hvor den første bølge af vækstproblemer indtraf. Følhopperne var af forskellige logistiske årsager opdelt på to folde, og problemerne sås kun hos de føl, der græssede på den kløverholdige mark. Folden er siden hen blevet omlagt, og fodringsstrategien blevet ændret, og der har ikke været tilfælde af erhvervet hyperfleksion blandt de 10 føl i den efterfølgende årgang 2006. Foruden de foderbetingede faktorer er en genetisk prædisponering hos zebraer blevet foreslået af Vogelnest et al., (21) der beskrev 3 tilfælde af hyperfleksion hos individer, der var familiært relaterede. Stick et al., (39) beskrev desuden, hvorledes en hoppe fire år i træk havde fået et føl med hyperfleksion af højre forben. Blandt de 8 kasuistikker på varmblodsstutteriet var to føl efter samme hoppe og resten efter forskellige hoppelinier. En enkelt hingst var far til to afficerede føl. Hartzel et al. (22) undersøgte desuden den dybe bøjesene og dennes støtteligament histologisk hos en række føl aflivet af anden årsag end fleksordeformitet. Undersøgelserne viste, at kontraktile myofibroblastre udgjorde størstedelen af cellepopulationen i bøjesene og støtteligament, hvilket kan spille en rolle i udviklingen af hyperfleksion. Smerteudløsende tilstande som hovbylder, osteochondrose eller epifysitis kan resultere i reduceret gennemtrædning og lede til udviklingen af hyperfleksion. (3) En mulig differentialdiagnose til primær hyperfleksion i forlemmerne kan være ekstensorseneruptur, der oftest er medfødt, men ligeledes kan erhverves kort tid efter fødslen. (23) En enkelt forfatter har desuden fremlagt hypotesen om, at hyperfleksion af den dybe og/eller den overfladiske bøjesene var den primære årsag til hovsenebenssyndrom hos heste i alle aldre. De to lidelser sås ifølge denne forfatter aldrig hver for sig, ligesom hovsenebenssyndrom var almindelig blandt unge, utilredne heste. (24) Denne entydige og kontroversielle sammenhæng er ikke beskrevet af andre forfattere. Konservativ behandling Som ved mange andre lidelser er forebyggelse bedre end helbredelse, og en velafbalanceret fodring er som nævnt ovenfor vigtigt for at undgå vækstproblemer. Eventuelle fodringsbetingede mangler og ubalancer i mineral-, protein- og energitildeling bør korrigeres målrettet i drægtighedsperioden samt post partum. Såfremt der allerede er opstået vækstproblemer, kan disse eventuelt forsøges korrigeret med en restriktiv diæt og tidlig fravænning, om end problemerne ofte returnerer, når foderintensiteten igen øges. (19) Litteraturen inkluderer flere studier, hvor intravenøs administration af oxytetracyclin i høje doser med stor succes er anvendt til korrektion af medfødt hyperfleksion hos neonatale føl. (25,26,27) Selvom Madison et al. (26) påviste en afslapning i bøjesenerne ved oxytetracyclinbehandling af normale føl op til 3 måneder gamle, er der ingen studier, der beskriver anvendelsen af oxytetracyclin til behandling af føl med erhvervede fleksordeformiteter. Forud for korrektionen bør der foretages latero-mediale røntgenoptagelser for at evaluere, om der er sket en rotation af hovbenet. Røntgenbillederne er ligeledes en hjælp for smeden med henblik på korrekt beskæring. Hovbenets såleflade bør tilnærmelsesvis være pa- 18 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90
rallel med undersiden af hoven, ligesom den dorsale overflade af hovbenet bør være parallel med den dorsale hovvæg. (11) Ved behandling af hyperfleksion i hovleddet bør overskydende dragthorn beskæres og tåregionen påsættes en tåforlængelse (se figur 2). Formålet med tåforlængelsen er, at beskytte tåregionen samt øge det palmare/plantare muskulotendinøse træk i hovens overrulningsfase. (1,11) Hovvæggen hos føl er tynd og blød, hvilket besværliggør anvendelsen af tåsko, der skal sømmes fast. (28) Strategierne vedrørende den korrektive beskæring og anvendelse af tåforlængelser eller kiler er noget omdiskuteret, idet nogle forfattere anbefaler at øge og andre at mindske det palmare/plantare muskulotendinøse træk. Såfremt det ikke er muligt at sænke dragterne tilstrækkeligt med beskæring alene anbefalede Metcalf et al., (11) at tåregionen hæves og det palmare/plantare træk øges yderligere under anvendelsen af en omvendt kilesko. Curtis (30) og Rooney (31) modargumenterede for denne behandlingsform og pointerede, at beskæring af dragterne kunne bevirke en yderligere fremskydning af kronbenet, hvorfor en traditionel anvendelse af kiler til forhøjelse af dragterne blev anbefalet. Sidstnævnte behandlingsmetode kan potentielt mindske den dybe bøjesenes træk i hovbenet samt stresset på hovens dorsale laminae. Metcalf et al. (11) anbefalede desuden en firkantet tåforlængelse frem for en rund, og at tåforlængelsen har en centerregion, der hvælver således, at den ikke rører underlaget. Denne anordning mindsker tendensen til overrulning til en af siderne. Kontrolleret motion på hårdt underlag øger trækket i de palmare bløddele, og kan eventuelt kombineres med»hoppeøvelser«, hvor føllet trækkes fremad i skridt, mens det ene forben holdes oppe. Herved øges gennemtrædningen yderligere på det vægtbærende ben. (8,9,32,33) Casting af afficerede lemmer i 10-14 dage giver en midlertidig afslapning af seneapparatet, hvilket kan medvirke til korrektion af en hyperfleksion, når casten fjernes. (8) Denne metode har kun sin berettigelse meget tidligt i forløbet, og der er desuden en væsentlig risiko for udvikling af tryksår. (2) Anvendelsen af smertebehandling er vigtig, for at ømme strukturer slapper tilstrækkeligt af. (32) Brugen af NSAID til unge føl kan imidlertid være medvirkende til udvikling af mavesår, hvorfor der anbefales samtidig brug af gastroprotektive stoffer som sukralfat eller histamin 2 receptorantagonister eksempelvis ranitidin eller cimetidin. (1,8,10) På det danske marked er anvendelsen af omeprasol (gastrogard ) udbredt. Sygdomsforløbet for patient 5 illustrerer tydeligt, hvorledes anvendelsen af kunsthorn til tåforlængelse er forbundet med en risiko for trykninger i såleregionen. Patient 5 gik med tåforlængelser af kunsthorn, der blev skiftet jævnligt eller erstattet omgående, hvis de faldt af spontant. Føllet fik tilbagevendende smerter, hver gang behandlingen med NSAID blev forsøgt seponeret, og symptomerne blev således tolket som værende et fortsat symptom på vækstforstyrrelser frem for trykninger fra kunsthornet. Efter cirka 12 uger havde føllet en periode på nogle dage uden kunsthorn og rettede sig spontant. Efter et par dage uden kunsthorn var føllet rengående med fuld gennemtrædning i dragtregionen på begge forlemmer, og der blev derfor ikke pålagt nyt kunsthorn. Føllet fik ingen tilbagefald efterfølgende. Der blev imidlertid observeret blødninger i tåregionen. Latero-mediale røntgenoptagelser af begge forlemmers tåled i treårsalderen viste ingen rotation af hovbenene, men inspektion af hovene viste en tydelig bred hvid linie i tåregionen. Kirurgisk behandling Kirurgisk intervention er indikeret ved cases, der ikke responderer tilfredsstillende på konservativ terapi indenfor fire ugers behandling. (2,8) Grad 1 samt milde grad 2 hyperflexioner responderer oftest effektivt på desmotomi af støtteligamentet til den dybe bøjesene efterfulgt af postoperativ korrektiv beskæring i kombination med en tåforlængelse, (34,35,36) og proceduren er velbeskrevet i litteraturen. (2,7,9,10,12,14,37,38) Desmotomien bevirker, at ligamentets ender separeres cirka en centimeter, og dette hulrum udfyldes efterhånden af fibroplastisk arvæv, hvorved ligamentets ender med tiden vokser sammen. (2,7) En normal tåakse opnås ofte umiddelbart efter desmotomien, men afslapning af den dybe bøjesene kan progrediere i op til 7-10 dage postoperativt. (35) Sønnichsen (14) beskrev imidlertid, at korrektion ikke kunne forventes før 2-3 uger postoperativt. En modificeret operationsteknik, hvor der anvendes ultralyd til visualisering af dissektionen og transektionen af støtteligamentet gennem et væsentligt mindre operationssår, er beskrevet af White II. (36) Flere studier har vist, at desmotomi af den dybe bøjesenes støttebånd også kan afhjælpe hyperfleksion af kodeledsregionen. (7,32,39) Komplet tenotomi af den dybe bøjesene er beskrevet som alternativ behandlingsmetode ved udtalte grad 2 hyperfleksioner (hov/underfladevinkel på 115 ), der ikke har responderet på desmotomi af støtteligamentet. (7,34,40) Prognosen ved tenotomi er ofte reserveret > Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90 19
HEST Figur 3. Patient 6, et år gammel. Billedet viser vævsreaktionen ved operationsarret på højre forben. på grund af ekscessiv kontraktur og fibrose af ledkapsel og ligamenter samt markant deformering af hovben og hovvæg. (40) McIlwraith & Fessler (7) sammenlignede de postoperative komplikationer efter tenotomi af den dybe bøjesene med desmotomi af støtteligamentet og konkluderede, at desmotomien gav færre postoperative smerter, et bedre kosmetisk resultat samt en bedre funktion på længere sigt. Vedvarende hæmatomdannelse, sårinfektion samt bristede suturer er blandt de mest almindelige komplikationer ved desmotomi af støtteligamentet til den dybe bøjesene. (2) Den ultralydsguidede teknik, beskrevet af White II (36), hævdes at give færre tilfælde af kosmetiske komplikationer sammenlignet med resultaterne i andre studier, primært på grund af et mindre operationssnit. (12) Prognostiske aspekter Længerevarende hyperfleksion af hovleddet kan give varige skader på hovens form. Den reducerede vægtbæring giver øget vækst af dragthornet kombineret med øget slid på tåregionen, og hoven udvikler sig i varierende grad til en»bukkehov«. Åringer, der har gennemgået omfattende korrektiv beskæring og skoning for bukkehov, kan fremstå med normal hovform, men kan have malformation af hovbenet på et røntgenbillede. (35) Røntgenforandringer associeret med hyperfleksion i hovleddet kan være fragmentering, eller knoglenydannelser på den dorso-distale margen af hovbenet, rotation af hovbenet i hovkapslen samt knoglenydannelser/ degenerative forandringer i hovleddet. (10) Et studie undersøgte røntgenologisk 10 føl med milde til svære tilfælde af hyperfleksion i hovleddet. (41) Der sås varierende grader af osteolyse i den distale del af hovbenet, og forandringerne var positivt korreleret med graden og varigheden af deformiteten. Kontrolbilleder 3-6 måneder efter desmotomi af støtteligamentet viste normal udvikling, kontur og struktur af hovbenet i de milde tilfælde, mens de svære tilfælde fortsat havde varierende grader af fortil brudt tåakse og osteolytiske forandringer. Tre af de undersøgte heste blev evalueret og fundet normale et til halvandet år efter operationen. Det fremgik ikke af resultaterne, om disse heste havde været milde eller svære tilfælde. Kun patient 5 i disse kasuistikker har fået foretaget røntgenfotografering af hovbenene, der viste normal position af hovbenene, mens den brede hvide linie i hoven er et udtryk for langvarig belastning af tåregionen. Sønnichsen (14) evaluerede udfaldet på langt sigt af 84 cases med desmotomi af støtteligamentet til den dybe bøjesene. Nogle cases blev fulgt op til 5 år postoperativt, og i alt 85 % blev vurderet som værende succesfulde, idet hestene var i stand til at arbejde tilfredsstillende. I gruppen indgik også løbsheste. Wagner et al. (12) fulgte op på 40 cases med desmotomi af støtteligamentet, hvoraf 26 blev opereret inden de fyldte et år (gruppe A), mens de resterende 14 var ældre end et år ved indgrebet (gruppe B). Det blev konkluderet at chancen for, at hesten kunne anvendes til det oprindeligt påtænkte brug var bedre i gruppe A (86 %) end i gruppe B (78 %). Prognosen var generelt bedre for rideheste end løbsheste. Arvævsdannelse ved incisionsstedet og vedvarende ændring af hovformen var desuden mere udtalt i gruppe B, ligesom alle heste i denne gruppe havde moderate til svære knogleforandringer i hovben og/eller hovled på røntgenbillederne. Blandt de fire føl, der fik foretaget desmotomi på det Danske varmblodsstutteri, er kosmetiske komplikationer er kun set hos et enkelt føl. Ophelingen af operationsarret på venstre forben hos patient 6 forløb uden komplikationer, mens der opstod moderat vævsreaktion med hævelse og excessivt arvæv omkring indsnittet på højre forben. Som åring havde hoppen tydeligt arvæv på højre forben med cirka en centimeters hævelse over hudniveau i hele operationsarrets længde (se figur 3). Stick et al. (39) undersøgte over en tiårig periode 23 væddeløbsheste med hyperfleksion af hov- og/eller kodeled. Elleve af hestene fik udført desmotomi, og heraf opnåede 6 heste fuld atletisk funktion, mens de resterende 5 ikke gjorde. De 6 heste med tilfredsstillende udfald var blevet opereret, da de var henholdsvis en uge, 2 uger, 2 måneder, 2 måneder, 5 måneder og 8 måneder gamle. De 5 andre heste var henholdsvis 3 uger, 4 måneder, 12 måneder, 12 måneder og 16 måneder gamle ved indgrebet, og blev desuden halte senere hen. Af de 12 heste, der ikke blev behandlet kirurgisk, fik kun en enkelt succes som væddeløbshest. En af de andre heste startede et enkelt væddeløb med dårligt resultat, mens de resterende 10 heste blev halte. Det blev deraf konkluderet, at prognosen blev ringere, hvis der ikke blev opereret, og jo ældre hesten i givet fald var ved operation. I de omtalte kasuistikker blev patient 1 først opereret 2½ måned efter symptomerne opstod med tydelig forsnævring af højre forhov til følge (se fi- 20 Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90
Figur 4. Patient 1, 3 år gammel. Begge forben set forfra (til venstre) og sålefladen af højre forhov (til højre). Billederne viser en uens hovkonformation, hvor højre forhov er smal i forhold til venstre forhov. Billedet til højre viser den typiske»trekantede«hovform på højre forhov. gur 4). Patient 6 fik foretaget desmotomi allerede 3 uger efter hyperfleksionen opstod, hvilket resulterede i hove med normal konformation. White II (36) udførte desmotomi på 44 heste med i alt 60 afficerede ben. Fyrre af disse heste blev langtidsevalueret med henblik på atletisk funktion, og resultaterne viste, at ingen af disse heste havde vist halthed relateret til fleksordeformiteten. Blandt de omtalte kasuistikker var det ligeledes interessant, at halthed i forbindelse med hyperfleksionen var mest udtalt i den gruppe af føl, der efterhånden rettede sig med den konservative smertebehandling og derfor ikke fik foretaget desmotomi. De fire føl, der endte med operation, viste ingen tydelige smertesymptomer, hvorfor smertebehandling ikke havde nogen udtalt effekt på vinklingen af tåakserne. Seks af hestene i undersøgelsen af White II (36) blev vurderet af ejerne til at have en vedvarende forskel i vinkling af tåaksen på forbenene. Studiet viste desuden, at gennemsnitsalderen på operationstidspunktet var 6 måneder for de heste, der ved opfølgningen blev vurderet til at have normal hovkonformation, mens gennemsnitsalderen var 12 måneder for den gruppe heste, der havde acceptable eller uacceptable hove. Forfatteren konkluderede desuden, at en fuldstændig korrektion af hyperfleksionen ikke var nødvendig for opnåelsen af fuld atletisk funktion. En usikkerhedsfaktor ved opfølgningen var imidlertid, at den var baseret på telefoninterviews med ejerne, og der må derfor formodes at have været en del subjektivitet i bedømmelserne. Patient B og D er de eneste af kasuistikkernes heste, der er gamle nok til at blive redet. Begge heste har som treårs været redet i 2 måneder uden problemer, hvilket dog ikke er tilstrækkeligt for at kunne udtale sig om generel præstationsformåen og holdbarhed på længere sigt. Barr (10) anførte, at prognosen for at opnå fuld atletisk funktion, på længere sigt er bedre for hyperfleksion i hovleddet i forhold til hyperfleksion i kodeleddet. Auer (2) beskrev, hvorledes postoperativ tendinitis i den dybe bøjesene efter desmotomi af støtteligamentet kunne forekomme som følge af det øgede stræk i bøjesenen, der opstod, efter senen havde været skånet længe af det stramme støtteligament. Flere studier har undersøgt tilfælde af desmitis i støtteligamentet til den dybe bøjesene, (42,43) men ingen af studierne beskrev en sammenhæng mellem desmitis i ligamentet og tidligere desmotomi. Konklusion Længerevarende tilstande af erhvervet hyperfleksion i hovleddet kan give varige skader på lemmer og hove, og omgående behandling er derfor essentiel for at undgå nedsat holdbarhed. Prognosen for opnåelse af fuld atletisk funktion er god ved målrettet behandling, og er bedst ved milde tilfælde. Føl, der ikke responderer tilfredsstillende på konservativ behandling, bør behandles kirurgisk med desmotomi af støtteligamentet til den dybe bøjesene kombineret med efterfølgende korrektiv beskæring. Velafbalanceret fodring med korrekte mineralforhold og -niveauer af såvel de drægtige og lakterende hopper som føllene er yderst vigtig i forebyggelsen af erhvervet hyperfleksion. I alle tilfælde bør det efterstræbes at eliminere den underliggende årsag til hyperfleksionen. Dansk Veterinærtidsskrift 2007 15. juli Nummer 14 Årgang 90 21