N [[ AR 237 Ansøgning om og bekræftelse af ret til optagelse på jobrettet uddannelse for ledige dagpengemodtagere Husk at læse vefledningen pâ sidste side, før du udfylder blanketten Rubrik 1: Navn mv. (udfyldes at ansøgeren) Navn Personnummer Adresse Postnummer By Telefonnummer Mall adresse A. Jeg harrf1i_, QJa Hvis Ja, hvilken uddannelse B. Jeg arbejder på deltij...årivt...dig virksomhed 0 Nej Q Ja C. Jeg gr udbetalt anden ydelse end dagpenge under jobrettet uddannelse 0 Nej Q Ja D. Jeg er medlem af følgende A-kasse/A-kasses lokalafdeling E. A-kassens eller lokalafdelingens adresse A-kassens eller lokalafdelingens adresse Hvilken A-kasse/A-kasses lokalafdeling Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige Dato Underskrift Rubrik 2: Kursusiudda:n:isesforløb, der ønskes som jobrettet uddannelse Hvilket kursusfuddannelsesforløb ønskes som jobreftet uddannelse? (Optysningør om uddannelsessted udfyldes under Bilag 1) Titel på kursusluddannelsesfo,løb Pakke 36 - Erfrane pædagogmedhjælpere/pædagogisk assistent, specialomrdet hvilken periode skal kurseuuddannelsesforløbet følges? Fra: Dag Måned Ar Til: Dag Måned Ar (Ved uddannelsesfodøb skal den samlede periode incl alle delelementer oplyses) 05-1 2-2016 19-04-2017 Arbeidsmarkedsstyrelsen Side i at 7
Udfyldes ved uddannelsesforløb: Hvilket delelement i forløbet ønskes som første kursus? (Nænnem oplysninger om kurset/de kurser, der indgär i det samlede uddannelsesforløb udfyldes Bilag 1) Titel pâ kursus Udfyldes ved deltagelse uddannelsesforløb, hvor alle delelementer ikke søges på en gang: øvrige kurser under uddannelsesforløbet og eventuelle planlagte perioder Kursuskode Titel på kursus Periode (udfyldes hvis kendt) Erklæring og underskrift ved ansøgning om uddannelsesforløb: Jeg erklærer på tro og love, at jeg, hvis jeg fortsat er ledig, vil deltage i alle dele at det uddannelsesforløb, jeg hermed har søgt om, og at jeg løbende indenfor den periode, hvor jeg har ret til jobrettet uddannelse, forpligter mig til at søge relevant udbyder om de delelementer, som jeg ikke på nuværende tidspunkt har søgt om. Dato underskrift Rubrik 3: ndkvartering (udfyldes af ansøgeren) Jeg søger om indkvartering under kurset/uddannelsen Q Nej Q Ja Rubrik 4: Udfyldes af a-kassenlafdelingen Ansøger har søgt og uddannelsessted/-stederne har bekræftet optagelse ft. alle delelementer i uddannelsesforløbet Q Nej Q Ja Hvis nej, - ansøger har erklæret at ville søge alle delelementer i uddannelsesforløbet Ja - ansøger har tidligere gennemført de delelementer, der ikke er ansøgt om Ja - jobrettet uddannelse har tidligere været afbrudt på grund at sygdom eller beskæftigelse Q Nej Q Ja Hvis ansøger tidligere har gennemført delelementer, eller ved tidligere affirud på grund at sygdom eller beskæftigelse oplyses det resterende antal timer til jobrettet uddannelse Hvornår har ansøgeren været ledig i Q 6 mdr. Q 9 mdr. Dag Måned Ar Samtale med jobcentret om jobrettet uddannelse/jobsamtale har været holdt A-kassen bekræfter hermed, at ansøgeren er berettiget til jobrettet uddannelse til det kursus/det uddannelsesforløb, som er nævnt Rubrik 2 og Bilag i herunder at kurset/uddannelsesforløbet er omfattet at positivlisten, og at forløbet sammenlagt med eventuelle tidligere perioder med 6 ugers selvvalgt uddannelse ikke overstiger i alt 6 uger. Oato A-kassens stempel og underskrift Ja Arbejdsmarkedsslyrelsen Side 2 af 7
Bilag 1: Ansegers og uddannelsesstedets oplysninger om kurser i uddannelsesforlobet (Se vejledning om udfyldelse i Rubrik 2) Uddannelsesstedets navn mv. (udfyldes af uddannelsesstedet) Navn P.nummer CVR-nummer SOSU Sjælland 1016438282 33216769 Adresse Skolekode Selandia Park 6 280108 Postnummer By Telefonnummer 4100 Ringsted 57680100 MaU adresse suje@sosusj.dk Uddannelselkursus Uddannelsens titel/fagtitel (udfyldes at ansøger) Uddannelseskode (Udd.sted) Brugerindflydelse i pædagogisk praksis 44298 Øfr Sr% Fm Dag Maned Ar Til Dag Maned Ar hvilken periode skal kurât nnelsen følgesztør) 05 12 2016 09-12-2016 a Dato og timer Daio og timer Dato og timer datoer og timer (Ansøger) Data og timer Dato og t:mer Dato og timer 4 Er der tale om h&udsuddøjjfjjltiddennelsesstadet) Ja Q Nej fl)it : Antal kursustim r uddan t) 37,00 Samlet hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes at uddannelsesstedet) Pris for kurset på videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes at uddsted) 2.578,25 Jji Uddannelselkursus 2 Uddannelsens titel/fagtitel (udfyldes al ansøger) Uddannelseskode (Udd sted) Magt og omsorg 44627 t Fra: Dag Måned Ar Til: Dag Måned Ar hvilken periode skal kurset/u8annelsen følges?: sjer 12-12-2016 15-12-2016 3700 Er der tale om heltidsuddannelse? (Udfyldes at uddannelsesstedet) Ja Q Nej Antal kursustimer pr. Uge (Udfyldes at uddannelsesstedet) 29,60 Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes at uddannelsesstedet) 37,00 ECTS point hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes at uddanpelsesstedet) ECTS point Pris for kurset på videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (U*des at udd.sted) 2.108,60 Arbejdsmarkedsstymlsen Side 3 at 7 AR 237-01-2015
Uddannelse/kursus 3 Uddannelsens titet/fagtitel (udfyldes at ansøger) Medvirken ved lægemlddelbrug omsorgsarbejdet 47258 - Uddannelseskodo.- Fra: Dag Måned Ar Tl: Dag Måned Ar hvilken periode skal kursetidenne(sén f&ges? (Ansøger) 06-02-2017 08-02-2017 9i? Dato og tmer Data og timer Data og timer i datoer og timer (Mseger) & Dato og Umer Dato og timer Dato og timer Er der tale om h&udsdennelse (Udfyldes afuddanr) Ja Q Nej [- Antal kursustimer pt. uge (Udfyldes at uddannelsesstedet) 22,20 Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes af uddannelsesstedet) 22,20, hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes af uddannelsesstedet) ECTS-po int Pris for kurset på videregående niveau pr fuldtidsuge (eksklusiv moms) (udfyldes at uddsted) 1.829,45 Uddannelselkursus 4 :::iii: Uddannelsens titet/faglitel at ansegeri uddannelseskode (Udd sledl Socialpædagogik og aktiverende metoder 40600 Fra: Dag Måned Ar Til: Dag Måned Ar hvilken periode skal kurset/uddannelsen følgéé? (Ansøger) 27-02-2017 03-03-2017 Dato og limet Dato og orner Dato og timer datoer og timer (Ansøger) N. :a Er der tale om heitidsuas1? (Udfyldes at uddannelsesstedet) cj Ja C3 Nej Antal kursustimer pr. uge (Udfyldes at uddannelsesstedet) 37,00 Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes af uddannesesstedb!it- 37,00. hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes af uddannelsesstedet) Pris for kurset på videregående niveau pr fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes af udd.sted) 2.895,75 j Uddannelselkursus 5 Uddanne!sens titet/fagtitel (udty des a rsogc) Uddannelseskode iln: so1 Neuropædagogik og borgere med udviklingshæmning 48217 Fra: Dag Måned k Til: Dag Måned Ar hvilken periode skal kurs,vuddannelsen følges? (Ansøger) 06-03-2017 08-03-2017 Er der tale om hettidsuddannelse? (Udfyldes at uddannrlet) Ja Q Nej f Antal kursustlmer pr Uge (Udiides at uddannelsessiedet) 22,20 Samlet normerfüil ved kurset/uddannelsen (Udfyldes at uddannelsesstedet) 22,20, hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes at uddannelsesstedet) Pris for kurset på videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes at udd.sted) 1.829,45 Arbeidsmarkedsstyrelsen Side 4 at 7 AR 237-01-2015
. Fra: i Uddannelselkursus 6 Uddannelsens titel/fagtitel (udtyldes at ansøger) Uddannelseskode (Udd.sted) ARbejdet med sindslidende med misbrug 40599 Fra: Dag Måned Ar Til: Dag Måned Ar hvilken periode skal kurset/uddannelsen følges? (Anse 13-03-2017 17-03-2017 Dato og timer Data og timer Dato og timer. Er der tale om hltidsuddàn njdfyldesafuddannelsesstedet) 63 Ja Q Nej Antal kursustimer pr. Uge (Udfyldes ar uddann&sesstedet) 37,00. * Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes af uddannelsesstedet) 37,00, hvis der er tale om videregående uddannel5e (Udfyldes at uddannelsesstedet) ECTS-pont Pris for kurset pà videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes af udd sted) 2.895,75 Uddannelselkursus 7 EEL Uddannelsens tlevfagttet (udfydes ar ansøger;. Uddannelseskode (Udd sted) ARbejde med personer med autismespektertilstande 48215 Dag Måned Ar Til; Dag Måned Ar hvilken penode skal kurset/uddannelsen følges? (Ansager) 10-04-2017 12-04 7017 Er der tale om heltidslïd&hitse? (Udfyldes af uddannelsesstedet) 63 Ja 0 Nej Antal kursustimer pr. uge (Udfyldes afuddannelsesstedet) 22,20 Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes ar uddannelsesstedet) 22,20, hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes af uddannelsesstedet) Pris for kurset på videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes af udd.sted) Uddannelse/kursus 8 (udfyldes at ansøger og uddannelsessted) 1.82g,45 Jjj Uddannelsens titeufagtitel i:t;: ar ansøger) Uddannelseskode ludd sled) mplementering at handleplaner 40138.. Fra: Dag Måned Ar Til: Dag Måned Ar hvilken periode skal kursevbddannelsen tølges?i) 18-04-2017 19-04-2017 Er der tale om heltidsuødafldj? (Udfyldes at uddanneldet) 63 Ja Q Nej,sr Antal kursustimer pr. ue (Udfyldes at uddannelsesstedet) 14,80 Samlet normeret timetal ved kurset/uddannelsen (Udfyldes at uddannelsesstedet) 14,80, hvis der er tale om videregående uddannelse (Udfyldes ar uddannelsesstedet) Pris for kurset fl videregående niveau pr. fuldtidsuge (eksklusiv moms) (Udfyldes at udd.sted) 1.169,30 Arteidsmarkedsstyrotsen Side 5 at 7
Uddannelsesstedet bekræfter hermed at ansøgeren er optaget pä den uddannelse/de uddannelser/det kursus/de kurser, som er nævnt ovenfor, under forudsætning at, at a-kassen har bekræftet, at pågældende opfyl r betingelserne for ret til Kursuscenter uddarjj,hlrstempe5o5lj SJælland selandla Park 6 / DK-4100 Ringsted Data ag undersknh Arbeidsmarkedsstyrelsen Side 6 af 7
Som forsikret ledig har du ret til op til 6 ugers jobrettet uddannelse i dagpengeperioden, hvis du er ufaglært, faglært eller har en uddannelse pâ erhvervsakademi niveau og samtidig har en erhvervsuddannelse, der kan sidestilles hermed. Du skal afslutte uddannelsen inden for de første 9 måneders sammenlagt ledighed. Hvis du er under 25 år dog inden for de første 6 måneders sammenlagt ledighed. Vejledning Hvad skal uddannelsesstedet gøre? Uddannelsesstedet skal i Bilag 1 - give en række oplysnin ger om uddannelsen og bekræfte, at du er optaget på uddannelsen(erne), hvis a-kassen bekræfter, at du har ret til jobrettet uddannelse. skal aftale, hvem der sørger for, at attesten bringes videre til a-kassen. For at deltage i jobrettet uddannelse på videregående niveau er det en betingelse, at du er fyldt 25 år. Tidligere deltagelse i selvvalgt uddannelse tæller med i retten til i alt 6 ugers jobrettet uddannelse. Hvis du vil benytte dig af din ret forud for første jobsamtale i jobcentret, skal jobcentret ved en samtale vejlede dig. før du søger om jobrettet uddannelse. Hvis du er påbegyndt en uddannelse i en opsigelses periode, kan den fortsættes som jobrettet uddannelse i op til 6 uger fra første ledighedsdag. hvis betingelserne i øvrigt er opfyldt. Du skal anvende denne attest til at ansøge om jobreuet uddannelse. Attesten er samtidig en bekræftelse over for joboenteret på, at du har ret til jobrettet uddannelse, og at du er optaget på en uddannelse, som er på posilivlisten. Hvad skal du gøre? Du skal udfylde Rubrik 1 med dine personlige oplysnin ger, herunder hvilken a-kasse (og lokalafdeling), du er medlem af, Det er vigtigt, at du oplyser adressen på a-kassen eller lokalafdelingen, så uddannelsesstedet ved, hvor attesten skal sendes hen. Herefter skal du datere og underskrive i Rubrik 1, hvor du på tro og love erklærer, at de oplysninger du har afgivet er rigtige. Du skal også udfylde Rubrik 2, og du skal sammen med kursusstedet/kursusstedeme udfylde Bilag 1, hvoraf det skal fremgå, hvilket kursus eller kurser i et uddannelsesforløb, du ønsker at tage, og i hvilken periode du ønsker at modtage undervisningen. Endvidere skal det angives, om der er tale om heltidsuddannelse samt det samlede antal timer for uddannelsen. Herefter skal du datere og underskrive på tro og love i Rubrik 2, hvis du ikke på ansøgningstidspunktet for deltagelse i uddannelsesfodøb søger alle de delkurser, der er omfattet af det forløb, som du søger Personer, der deltager i arbejdsmarkedsuddannelser, kan søge om indkvartering, hvis de skal indkvarteres uden for deres bopæl i forbindelse med en uddannelse. Der skal som hovedregel være mere end 120 kilometer mellem bopæl og uddannelsesstedet. Du skal i Rubrik 3 oplyse, om du søger om indkvartering i forbindelse med uddannelsen. Hvad skal a-kassen gøre? A-kassen skal i Rubrik 4 oplyse, hvor lang tid du har været ledig og antal timer, hvis du tidligere har brugt nogle. Hvis betingelserne for at deltage i den ønskede uddan nelse som jobreftet uddannelse er opfyldt, skal a-kassen attestere dette. A-kassen skal sikre sig, at uddannelsen er optaget på positivlisten for jobrettet uddannelse. Når a-kassen har godkendt og underskrevet attesten, skal a-kassen sende den til jobeenteret og en kopi til uddannelsesstedet som dokumentation for, at du har ret til 6 ugers jobrettet uddannelse. Dokumentationen skal være joboenteret i hænde, inden du kan begynde på uddannelsen. Hvad skal jobcenteret gøre? Når jobcenteret modtager denne attest med de nødven dige oplysninger og underskrifter, skal jobcenteret sørge for tilmelding og betaling for uddannelsen, jf. Undervis ningsministeriets betalingsbekendtgørelse. Kontrol og anden information De oplysninger, som du giver på denne blanket, kan blive kontrolleret. henhold til persondataloven skal det oplyses, at - a-kassen kan indhente oplysninger fra din arbejdsgiver til brug for afklaring af dine rettigheder og pligter, - a-kassen registrerer modtagne oplysninger - du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger a-kassen registrerer om dig, og - du kan kræve forkerte oplysninger rettet. Dagpenge Under deltagelse i jobrettet uddannelse kan du få dagpenge. På dit dagpengekort skal du oplyse om uddannelsen. Befordringsgodtgørelse Personer, der deltager i arbejdsmarkedsuddannelser kan søge om befordringsgodtgørelse. Der skal som hovedregel være mere end 24 kilometer i transport mellem kursusstedet og din bopæl. Vær opmærksom på, at der er en frist for ansøgning om befordringsgodtgørelse. Du skal henvende dig til din a-kasse, hvis du ønsker at søge om befordringsgodtgørelse. Er du i tvivl - Spørg a-kassen Arbejdsmarkedsstyrelsen Side 7 af 7 H