Jeg vil jo bare være tynd I

848 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Jeg vil jo bare være tynd I Peter Ramsing I denne artikel beskrives anoreksi- og bulimisygdommen og dens hyppighed samt mulige årsager. I en efterfølgende artikel beskrives behandling og prognose. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge, speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri ved Center for Spiseforstyrrelser, Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Risskov. Han har siden 2002 været leder af Børneterapiuddannelsen i Århus og har godkendelse både som specialiseret psykoterapeut og supervisor ved Dansk Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark. FORFATTERS ADRESSE: Center for Spiseforstyrrelser, Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Risskov, Harald Selmersvej 66, 8240 Risskov. E-mail: peterams@rm.dk»jeg vil jo bare være pæn tynd, hvad er problemet?«det er et udsagn, som dækker en helt central problematik i behandlingen af piger og kvinder med nervøs spisevægring. De synes ikke selv, at de har et problem endsige en sygdom. Det er omgivelserne, der må reagere. Inderst inde ved de fleste godt, at der er noget galt, at slankekuren er gået for vidt og har taget magten fra dem. Men der sker samtidig en forandring af deres kropsopfattelse, så de oplever kroppen tykkere, selvom den er tyndere. Det, der startede som en kur og med positiv respons fra omgivelserne, har udviklet sig til et mareridt, hvor der er strengere og strengere krav at leve op til for at få kontrol over kroppen, vægten og energibalancen. Den forholdsvist harmløse slankekur er blevet til en alvorlig psykiatrisk sygdom. En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen har i 2005 udarbejdet anbefalinger for organisation og behandling af spiseforstyrrelser. I det følgende beskrives kun anorexia nervosa (AN) og bulimia nervosa (BN) og atypiske former for disse to lidelser. Med hensyn til tvangsspisning henvises til (1). Spiseforstyrrede har ofte samtidigt forekommende (komorbide) psykiatriske lidelser som depressioner, tvangstilstande og personlighedsforstyrrelser. Disse patienter vil ofte få et langvarigt og behandlingskrævende sygdomsforløb. Anorexia nervosa AN betyder egentlig nervøst appetittab. Men det er ikke dækkende for patienter-

BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 849 1. Kropsvægten holdes mindst 15% under den forventede vægt eller body mass index < 17,5 kg/m 2. Præpubertetspatienter opnår evt. ikke den forventede vægtøgning i vækstperioden. 2. Vægttabet er selvinduceret ved at personen undgår»fedende mad«. En eller flere af følgende faktorer kan også være til stede: selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia, umådeholdende motion samt anvendelse af appetithæmmende midler og diuretika. 3. Patienten har et forvrænget kropsbillede i form af en specifik psykopatologi, hvor frygten for fedme er en påtrængende, overlødig ide, og patienten påtvinger sig selv en lav vægttærskel. 4. Endokrine forstyrrelser, som involverer hypothalamus-hypofyse-gonade-aksen: Hos kvinder indebærer dette amenorré, hos mænd manglende seksuel interesse og potens. 5. Ved præpubertal debut forsinkes eller standser pubertetsudviklingen. Boks 1. Diagnostiske kriterier for anorexia nervosa. nes subjektive oplevelse. Det er karakteristisk, at patienternes tanker hele tiden kredser om mad. De er præget af en intens optagethed af vægt og udseende, en stærk vægring mod almindelig fødeindtagelse, angst for at stige i vægt og en hårdnakket benægtelse af tilstandens alvor, og af hvordan den lave vægt påvirker almentilstanden. Det er meget hyppigt, at patienterne overmotionerer der er tale om en tvangsmotionering, der ikke længere er lystbetonet. De diagnostiske kriterier fremgår af Boks 1. Sygdommen begynder typisk i 13-20- års-alderen, men kan forekomme i præpuberteten. Den er sjælden hos drenge/ mænd man regner med, at kun 10% af patienterne med AN er drenge/mænd. Et typisk eksempel beskrives i Boks 2. Bulimia nervosa Bulimi betyder egentlig oksehunger, og BN betyder nervøs overspisning. Patienter med denne spiseforstyrrelse er karakteriseret ved at have episoder med tvangsmæssig overspisning, hvor der objektivt set spises store mængder mad på kort tid, hvilket ofte er forbundet med en oplevelse af kontroltab. Overspisningen efterfølges af kompenserende adfærd, hvor det mest typiske er selvfremkaldte opkastninger. Men der kan også være tale om overdreven brug af laksantia eller perioder med faste og ekstrem overmotionering. Der er en forstyrret kropsopfattelse, men som regel ikke så forstyrret som hos patienter med anoreksi. De diagnostiske kriterier fremgår af Boks 3. Sygdommen begynder typisk i 16-20- års-alderen. Da patienterne oftest er normalvægtige, opdages sygdommen sent af omgivelserne. Der kan således gå flere år, før patienterne kommer i behandling Et typisk eksempel beskrives i Boks 4. Hyppighed af anorexia nervosa og bulimia nervosa I rapporten fra arbejdsgruppen under Sundhedsstyrelsen (1) angives følgende tal: Der er 300-400 nye AN-tilfælde i Danmark pr. år. Prævalensen blandt kvinder på 15-45 år angives at være 0,3%, hvilket svarer til 3.150 i Danmark. Der er 200-300 nye tilfælde af BN pr.

850 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Sidsel er 15 år. Hun har altid været normalvægtig. Over de seneste seks måneder er hun begyndt at spise først meget sundt og efterhånden sparsomt. Hun er begyndt at løbe og skal nu af sted hver dag. Hun har efterhånden tabt sig 12 kg, de seneste fem uger 1 kg om ugen. Det er først inden for den seneste måned, at forældrene har opdaget, hvor galt det står til. Hun er opvokset i en almindelig kernefamilie med to ældre søskende, som klarer sig godt. Der har ikke været særlige problemer eller belastninger i familien. Sidsel har haft det vanskeligt i skolen i de seneste 1-2 år. Familien forsøgte at løse dette ved skoleskift, men det blev kun værre, og det sidste skoleår har hun været uden for gruppen og er blevet totalt ignoreret af de andre piger i klassen. Dette var den udløsende faktor for, at hun begyndte på en slankekur som en slags løsning på problemet. Vægttabet har efterhånden resulteret i, at Sidsel ikke kan gå i skole. Hun har klaret sig fagligt godt og haft tendens til perfektionisme, en tendens der er blevet mere udtalt i forbindelse med, at hun har tabt sig. Ved forundersøgelse på centret for spiseforstyrrelser finder man, at hun har et body mass index på 15,7. Hendes vægtkurve er tydeligt knækket. Hun har et forstyrret kropsbillede med fedmefølelse og udtalt angst for at tage bare 100 g på. Hendes menstruationer er udeblevet i de seneste tre måneder. På trods af, at Sidsel godt kan indse, at hun har et problem, er hun ambivalent over for behandling. Hun vil ikke tage på og synes, at hun er alt for tyk. Somatisk findes hun perifert kold, let cyanotisk og med lav puls (48). Blodprøver viser lavt fosfatniveau. Det aftales, at hun drikker et glas letmælk (200 ml) tre gange dagligt hvilket hurtig retter de skæve fosfatværdier op. Der påbegyndes behandling med samtaler en gang om ugen med inddragelse af forældrene. Sidsel vejes hver uge ved starten på samtalen. Hun får en kostplan af den kliniske diætist med henblik på at sikre energiindtagelse, så hun kan tage et halvt kg på om ugen. Moderen frikøbes fra arbejde og støtter hende i at få spist tilstrækkelige måltider efter planen. Distriktssygeplejersken besøger familien flere gange omkring måltider og hjælper forældrene med, hvordan de bedst støtter deres datter i at spise. Der er således fokus på genernæringen i starten af forløbet. Hun begynder at tage på, men kræver megen støtte i starten. I terapien arbejdes der med relationer i familien og hendes forhold til jævnaldrende. Familien tilbydes og tager imod et multifamiliebehandlingsforløb med 12 hele dage fordelt i moduler over et år. Boks 2. Eksempel på anorexia nervosa. år i Danmark. Prævalensen blandt kvinder på 15-45 år er 2%, hvilket svarer til 21.000 i Danmark. Der er således mange personer der har BN og ikke kommer i 1. Overspisningsanfald > 2 gange ugentligt i tre måneder 2. Overdreven spisetrang (craving) 3. Forsøg på at modvirke vægtøgning ved mindst et af følgende midler: opkastning, laksation, faste og brug af afmagringspiller, diuretika eller thyroideahormon 4. Forstyrret kropsopfattelse. Boks 3. Diagnostiske kriterier for bulimia nervosa. behandling. Tallene må anses for at være minimumstal. Spiseforstyrrelser ses i alle sociale lag. Waaddegaard (2) finder, at 3-5% af unge kvinder under 30 år i Danmark har en partiel eller subklinisk spiseforstyrrelse, hvilket gør disse tilstande mere hyppigt forekommende end AN og BN. Den samlede forekomst af AN, BN og en partiel spiseforstyrrelse blandt unge kvinder på 15-24 år er 5-8% i Danmark, hvilket svarer til 18.000-23.000 unge kvinder i alt. Ca. 10% af personerne med AN er mænd, og andelen af mænd med BN er formentlig endnu lavere (3).

BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 851 Sara er 20 år. Hun er flyttet fra sin fødeby til universitetsbyen for at starte på sit drømmestudie. I starten var alt nyt og spændende, men kravene på studiet har overrasket hende, ligesom det var meget sværere at flytte hjemmefra, end hun regnede med. Hun har tidligere haft perioder, hvor hun har forsøgt at slanke sig. Som 14-årig havde hun en periode på 4-5 måneder, hvor hun var meget tynd, spiste sparsomt og overmotionerede. Hun kom ikke i behandling, og det gik i sig selv igen. Gennem de seneste 2-3 år har Sara indimellem haft overspisninger af store mængder mad efterfulgt af opkastning og forsøg på en skrap slankekur. Hendes vægt har svinget noget, men hun har altid været normalvægtig. Sara er opvokset i en kernefamilie som den ældste af tre søstre. Begge forældre er overvægtige, og moderen er ofte på slankekur. Hun har altid klaret sig godt i skolen og har haft venner. Det er vigtigt for hende at vise, at hun har styr på tingene. Hun har altid holdt problemerne med spisningen hemmelige. Inden for de seneste måneder har hun haft hyppigere overspisninger, så hun nu har næsten daglige»ædeflip«efterfulgt af kompenserende selvfremkaldte opkastninger. Hun ønsker at tabe sig mindst 5 kg. Dette præger hendes spisemønster, hun spiser ikke morgenmad og kun frugt i løbet af dagen. Hun har typisk overspisningerne, når hun kommer hjem fra universitetet. Hun er begyndt at planlægge overspisningerne og sige fra til sociale aktiviteter om aftenen. Det, at hun efterhånden bruger al sin fritid på at overspise og kaste op, gør, at hun henvender sig til sin praktiserende læge, hvor hun bryder sammen og fortæller om situationen. Sara henvises til centret for spiseforstyrrelser, og her findes hun at have bulimia nervosa med mere end to overspisninger og kompenserende adfærd ugentligt igennem de seneste tre måneder. Hun har forstyrret kropsopfattelse med specifik fedmefølelse af lår og bagdel. Body mass index er 21,6. Ved somatisk undersøgelse blev der fundet normale forhold. Hun har nogle depressive symptomer, men opfylder ikke kriterierne for en depression. S-kalium er 3,2. Sara er motiveret for behandling og starter efter forundersøgelse hos en diætist og herefter i korttids, integreret gruppebehandling med både psykoedukation og samtale i gruppe og kropsterapeutisk gruppe. Efter et samlet behandlingsforløb på tre en halv måned er hun rask i forhold til bulimien. Hun har fortsat tendens til at skulle opretholde en»pæn facade«og ikke vise, hvis hun er ked af det. Men hun er mere opmærksom på omkostningerne ved dette og kan se, hvordan det har gjort hendes flytning vanskeligere at håndtere. Hun ønsker ikke at indgå i længerevarende gruppeterapi på dette tidspunkt og tror, at livets udfordringer vil udvikle hende. Hun afslutter behandlingen. Boks 4. Eksempel på bulimi. Årsager til spiseforstyrrelser Spiseforstyrrelser er multikausalt betingede tilstande. Både samfundsmæssige, kulturelle, familiemæssige, kønsmæssige, individualpsykologiske og biologiske faktorer bidrager i et kompliceret samspil og med forskellig styrke til udviklingen af en spiseforstyrrelse. Der kan således ikke gives et enkelt svar på, hvad der er årsagen til spiseforstyrrelser (for en oversigt se (3)). Fra empiriske undersøgelser ved vi, at der hos de spiseforstyrrede er en øget forekomst af psykopatologi i forhold til kontrolgrupper: øget forekomst af depression, alkohol- og stofmisbrug samt højere forventninger fra forældrenes side og mindre forældrekontakt (4, 5). Der er en overhyppighed af spiseforstyrrelser blandt kvindelige slægtninge til patienter med AN (6). Der er undersøgelser i gang for at afklare genetiske forholds betydning. Man har fundet, at der er øget risiko for BN ved faktorer, der øger sandsynligheden for slankekure: overvægt i fami-

852 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Mindst 3.000 danskere har eller har haft anoreksi, og mindst 21.000 har eller har haft bulimi. 90% er kvinder. Foto: ThinkStock. lien, inklusive barnets egen overvægt, overfokusering og især negativ fokus på krop og vægt. Perfektionisme og negativ selvevaluering før debut af spiseforstyrrelsen øger risikoen for AN (4, 7). I forhold til klinisk praksis kan der med fordel tages udgangspunkt i en model udviklet af Garner (8). Der skelnes i modellen mellem prædisponerende faktorer, udløsende faktorer og vedligeholdende faktorer (Figur 1). Prædisponerende faktorer Kulturelle og samfundsmæssige Idealet om en slank og veltrænet krop som mål både for skønhed og succes Familiære forhold

BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 853 Prædisponerende faktorer Udløsende faktorer Vedligeholdende faktorer Sociokulturelle Stressorer Familiemæssige Individuelle Utilfredshed med krop og vægt Ekstrem slankekur og vægttab Fysiske og psykologiske reaktioner Figur 1. Faktorer af betydning for risiko for spiseforstyrrelser. Spiseforstyrrelser, affektiv lidelse, fedme, alkohol- og stofmisbrug, overgreb og omsorgssvigt Individuelle forhold Perfektionistisk tendens, negativ selvevaluering, tidlig menarche Udløsende faktorer (stressorer) Tab af forælder, forældres skilsmisse, mange konflikter i familien, mobning og pubertetens udviklingskrise, som er en udfordring for både den unge og familien Vedligeholdende faktorer Spiseforstyrrelsen er i sig selv en vedligeholdende faktor. Sulttilstanden påvirker både krop og psyke, så mad, vægt og krop fylder det meste af bevidstheden Herudover kan nævnes: dårlig konfliktløsningsevne i familien, belastet følelsesmæssigt klima i familien, overbeskyttende forældre og syndebuksdannelse. Gennem opvæksten bliver ydre forhold gjort til indre, og barnet udvikler sig i et gensidigt, cirkulært samspil med sine omgivelser. Sagt på en anden måde får barnets evne til at omsætte alle påvirkninger i samspillet stor betydning for forløbet, samtidig med at omgivelsernes empatiske (eller mangel herpå) forståelse af netop det enkelte barns måde at forstå og være i verden på får afgørende betydning for, hvordan barnet udvikles, og om påvirkningerne kan udløse en spiseforstyrrelse. Konklusion AN og BN er forholdsvis hyppige og potentielt meget alvorlige psykiske sygdomme. Almen praksis er ofte første kontaktsted, og tidlig intervention med inddragelse af alle udløsende faktorer og medinddragelse af familien kan evt. forhindre de alvorligste forløb, som kræver specialiseret og evt. langvarig psykiatrisk hjælp. I en efterfølgende artikel beskrives behandlingen af tilstanden. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet

854 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI LITTERATUR 1. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, 2005. www. sst.dk/publ/publ2005/plan/spiseforstyrrelser/ spiseforstyrrelser.pdf f (maj 2010). 2. Waaddegaard M. Risk behaviour related to eating disorders among Danish adolescents. København: Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, 2002. 3. Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B, red. Frås og faste. Spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Virum: Dansk Psykologisk Forlag, 2010. 4. Fairburn CG, Welch SL, Doll HA et al. Risk factors for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiat 1997;54:509-17. 5. Råstam M, Gillberg C. The family background in anorexia nervosa: a population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:283-9. 6. Strober M, Freeman R, Lampert C et al. Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. Am J Psychiatry 2000;157:393-401. 7. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA et al. Risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999;56:468-76. 8. Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders. New York: The Guilford Press, 2007.