Model for koordination med borgeren i centrum. - en Esbjerg-model

Model for koordination med borgeren i centrum - en Esbjerg-model

Indhold Forord.... 3 Sammenfatning... 4 Model for koordination.... 5 Modellens fundament.... 6 Vi involverer borgeren.... 7 Vi stratificerer systematisk.... 8 Vi differentierer indsatsen.... 9 Vi understøtter handlekompetence.... 10 Vi har fokus på langsigtede virkninger og bæredygtighed.... 10 Vi understøtter netværksdannelse.... 11 Vi sikrer adgangsvejen.... 13 Koordinatorfunktionens værktøjskasse.... 15 Guide til startsamtale... 15 ICF-klassifikation GBCS 2011.... 16 Samtalehjulet... 18 Generisk stratificeringsmodel 2012.... 20 Programteori og resultatkæder... 22 Synergieffekt med andre ICF-værktøjer.... 22 Implementering og kvalitetssikring... 23 Erfaringer og tendenser.... 24 Mod en fælles retning.... 26 2

Forord Formålet med denne rapport er at opsamle og dele de gode erfaringer, vi i Esbjerg Kommune, Sundhed & Omsorg, har gjort med kursændringen i den patientrettede forebyggelse. I forbindelse med indførelsen af ICF som fælles sprog og begrebsramme i 2010 er der i den efterfølgende periode frem til 2012 blevet udviklet flere ICF-baserede modeller og borgerinvolverende metoder, der understøtter en mere helhedsorienteret og rehabiliterende tilgang i kommunens patientrettede tilbud. Tilsammen kalder vi de forskellige værktøjer Model for koordination med borgeren i centrum en Esbjerg-model, der i dag er fuldt implementeret. I Esbjerg Kommune lægger vi vægt på, at alle borgere kan leve et aktivt liv med livskvalitet, hvor de kan klare sig selv længst muligt. Vi kalder det længst muligt aktiv i eget liv. Borgere med en kronisk eller livstruende sygdom er særligt udfordrede. Opskriften på et aktivt liv med livskvalitet er nødvendigvis ikke altid at leve sundt. Der er mange andre ting, der gør sig gældende i forhold til, hvad den enkelte oplever som livskvalitet. En bæredygtig retning i de patientrettede tilbud har defor været at få fokus på den enkelte borgers oplevelse af livskvalitet. En retning, der understøtter at integrere borgerens egne ressourcer, de pårørendes ressourcer, netværkets ressourcer og nærmiljøets ressourcer. Som kommune er det vores ansvar at understøtte borgernes evne til at mestre hverdagen og understøtte tiltag, der fremmer medborgerskabet. Det medvirker også til et sundt samfund. Vi håber, at denne rapport kan inspirere og være med til at synliggøre mulighederne for en fælles retning i det borgernære sundhedsvæsen. En fælles retning, der kommer vores borgere og velfærdsamfundet til gode. God læselyst! Arne Nikolajsen Direktør Sundhed & Omsorg, Juni 2013 3

Sammenfatning Denne rapport henvender sig til ledere, konsulenter og øvrige medarbejdere inden for det sundhedsfaglige og det socialfaglige felt. Modellen for koordination med borgeren i centrum er udviklet i den patientrettede forebyggelse og vurderes at have potentiale i forhold til alle forvaltningsområder og sektorovergange. Rapporten præsenterer Esbjerg Kommunes Model for koordination med borgeren i centrum med værktøjer, der understøtter en helhedsorienteret og rehabiliterende tilgang i den daglige praksis med fokus på at støtte borgeren i at mestre eget liv. Værktøjerne har forandret metoder og tilgang og skabt fælles retning på tværs af fagligheder. ICF-begrebsrammen gør det muligt at målrette fokus på den enkelte borger. Man kan betragte helheden, men man kan også fokusere på et delelement. Det giver en større forståelse af at tingene hænger sammen. ICF-begrebsrammen har desuden synliggjort behovet for at integrere det sociale område i sundhedsindsatsen. Modellen for koordination med borgeren i centrum er gennemprøvet og er et godt bud på en generel og fælles retning i kommunernes forebyggelsestilbud. Vi henter løbende data hjem om effekter, men kan først medio 2013 statistisk beregne bæredygtigheden af kommunens indsatser relateret til modellen. Dog oplever medarbejderne allerede nu en markant forskel i forhold til borgernes udbytte af indsatsen. Det er vigtigt at påpege, at forandringer sker igennem processer og over tid. Forandringen skal ligeledes tilpasses den kontekst og de rammer, man befinder sig i, og tilrettelægges med involvering af medarbejderne. Men det vigtigste af alt: det er den ledelsesmæssige beslutning og opbakning, der baner vejen for forandring og succes. Selve fundamentet i Modellen for koordination med borgeren i centrum er netop ved at blive forskningsmæssigt kvalificeret via et forskningssamarbejde med Marselisborg- Centret. Dette arbejde forventes færdigt ultimo 2013. 4

Modellen for koordination med borgeren i centrum Modellen for koordination med borgeren i centrum er blevet udviklet ud fra behovet for en fælles retning og fælles sprog behovet for at skabe større sammenhængskraft og bæredygtighed af indsatserne med borgeren i centrum. psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Modellen for koordination med borgeren i centrum og dens værktøjskasse gør det muligt at udøve rehabilitering i praksis som defineret i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet fra 2004: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet, er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, Udfordringen er at have overblikket ud over egen faglighed og samtidig kende alle arbejdsgange og samarbejdspartnere, når jeg koordinerer. Koordinatorfunktionen i modellen for koordination med borgeren i centrum skal overordnet ses som en model, der kan anvendes i alle sektorovergange uanset kontekst og rammer. Med få justeringer vurderes metoderne i modellen at være anvendelige overalt i det offentlige system, hvor der er behov for koordination og sammenhæng. Model for koordination Startsamtale ved koordinator Generel koordination Indsatser Udslusning og netværksdannelse Koordination til kommunale afdelinger Koordination til andre sektorer Bæredygtig indsats med effekt på øget mestringsevne 5

Skal koordinatorfunktionen varetages kvalitetsmæssigt forsvarligt, bør den fagprofessionelle have en tværfaglig kompetence. Det vil sige have en metodisk og relationel tilgang til samarbejdet med borgeren, der er den samme uanset faglighed. Koordinatorfunktionen kan derfor med fordel varetages af forskellige fagprofessionelle, der igennem en målrettet proces har erhvervet sig en fælles metodik og tilgang på tværs af fag. Der er udarbejdet en vejledning, der guider de fagprofessionelle i at foretage et tværfagligt skøn i forbindelse med koordination. Se senere under Samtalehjulet side 18. Esbjerg Kommune kalder medarbejderne, der varetager koordinatorfunktionen, for koordinatorer. Profilen for koordinatorfunktionen er, at de fagprofessionelle har et indgående kendskab til den enkelte ramme og afdeling, de repræsenterer, samtidig med at de varetager andre fagspecifikke opgaver ud over koordinatorfunktion. Modellens fundament Referencerammen i modellen for koordination med borgeren i centrum er ICF WHO s internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er udarbejdet af WHO i 2001 1 og oversat til dansk i 2003 2. Det overordnede sigte med denne klassifikation er at tilbyde et fælles og standardiseret sprog og en tilsvarende begrebsramme til beskrivelse af helbred og dermed forbundne tilstande. Det ICF baserede redskab kan anvendes på tværs af faggrupper og institutioner/sektorer til beskrivelse af patienter/borgeres funktionsevne og rehabiliteringsbehov. ICF klassifikationen består af to dele hhv. funktionsevne og kontekstuelle faktorer. Funktionsevnen omhandler komponenterne krop, aktivitet og deltagelse, og de kontekstuelle faktorer omhandler komponenterne omgivelser og personlige faktorer. Klassifikationen er opbygget i et hierarkisk system, hvor hver komponent indeholder et antal kapitler (domæner) med emner, der specificeres i underlæggende kategorier, i alt ca. 1460 koder. Se mere på www.marselisborgcentret.dk 1 WHO International Classification of Functioning, Disability and health: ICF. Geneva: WHO, 2001 2 Schiøler G, Dahl T. ICF International klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand, Munksgaard 2003 6

ICF: International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredsstilstand Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Fundamentet i modellen baseres på et sammenfald af 18 definerede problemområder (18 ICF-koder), hvor borgeren oftest oplever sig udfordret på tværs af 12 diagnoser og helbredstilstande. Sammenfaldet har Esbjerg Kommune kaldt Generic Brief Core set 2011 (GBCS 2011) og er den gennemgående struktur i hele modellen. Se mere under Guide til startsamtalen. På grund af modellens generelle fundament vurderes modellen for koordination med borgeren i centrum at have potentiale til alle indgange i kommunen og i sektorovergangene og til at realisere visionerne i det borgernære sundhedsvæsen. Vi involverer borgeren Både i forhold til kvalitet i opgaveløsningen og i samarbejdet med borgeren arbejder Esbjerg Kommune systematisk med brugerinddragelse og involvering af borgeren. Med udgangspunkt i to beslægtede paradigmer, Sundhedspædagogik og Mestring og læring, beskrives i det efterfølgende, hvordan vi som fagprofessionelle samarbejder og involverer borgeren, så denne opnår ejerskab af indsatsen den bæredygtige relation. Professor og sociolog Aaron Antonovskys teori om en oplevelse af sammenhæng fokuserer på menneskets ressourcer til at mestre livet og på de positive effekter, vi mennesker henter fra erfaringer og de stressfaktorer, som vi udsættes for. Når livet opleves begribeligt, håndterbart og meningsfuldt, har mennesket en oplevelse af sammenhæng. Coping er det engelske begreb for mestringsevne og bruges især i forbindelse med at have evnen til at kunne håndtere personlige kriser. At have fokus på det sunde og ressourcerne til at mestre livet det, som Antonovsky kalder salutogenese - er brugbar som en overordnet reference, men i daglig praksis har vi oplevet, at der i dialogen med borgeren er behov for en mere systematisk afdækning af mestringsevnen i forhold til borgerens individuelle problemstillinger. Sundhedspædagogikken har følgende nøglebegreber, som Esbjerg Kommune med fordel har implementeret i den patientrettede forebyggelse: deltagelse og dialog, et bredt sundhedsbegreb, handlekompetence, lighed i sundhed og settings-perspektiv (ramme). 7

Handlekompetence er et vigtigt element i forhold til at kunne udvikle mestring inden for et givent område. Ifølge sundhedspædagogikken skal følgende delelementer være tilstede, før man har erhvervet sig handlekompetence. Det drejer sig om: viden, indsigt, engagement, visioner, afprøvninger og handleerfaringer. Disse delelementer udgør handlekompetence. Kobler man de to paradigmer, vil erhvervelsen af handlekompetence være basis i indsatsen for en given mestringsudfordring. Det vil sige: er handlekompetencen erhvervet, har borgeren yderligere behov for rutineret at kunne udføre handlekompetencen, inden borgeren oplever at mestre. Denne proces vil oftest foregå i perioden efter kommunens primære indsats. Fra henvendelsen kommer, til borgeren afsluttes, involveres borgeren i alle faser og opnår dermed ejerskab af aftaler, afgørelser, handleplaner og målsætninger undervejs. I de patientrettede tilbud leveres indsatserne af fagprofessionelle med sundhedspædagogiske og coachende kompetencer. Vi stratificerer systematisk I dialog med borgeren foretages via samtalehjulet en systematisk behovsafdækning og ressourcevurdering. Afdækningen bevidstgør borgerens ressourcer og problemstillinger over for både borger og fagprofessionel og guider den fagprofessionelle i forhold til, hvorvidt kommunen kan eller ikke kan understøtte borgerens mestringsevne i den konkrete kontekst. På baggrund af afdækningen stratificeres borgeren ud fra graden af borgerens mestringsevne og kompleksiteten af funktionsevnenedsættelsen, der tydeliggør indsatsbehov og indsatsniveau. Se den generiske stratificeringsmodel senere side 20. I afdækningen er der ligeledes fokus på borgerens forventninger og oplevelse af parathed til en given indsats. Succeskriteriet her er ikke hurtig indsats, men rettidighed - en sikring af den rette indsats på det rette tidspunkt. Fra artikel i Dialog om forebyggelse 8/2012 Borgerne i dag har mange forskellige problemstillinger at forholde sig til ud over deres sygdom. De efterspørger sjældent et længerevarende gruppebaseret forløb, men har mere behov for en målrettet individuelt indsats, der kan understøtte borgerens oplevelse af at kunne håndtere hverdagen. I Esbjerg Kommune er der behov for at sikre, at borgeren får et differentieret tilbud. Skal der skabes lighed i sundhed, er det vigtigt, at vi understøtter de borgere, som har et behov og som vi kan gøre en forskel for. Og at vi understøtter rigtigt. Det vil sige at indsatsen planlægges i samarbejde med borgeren, på borgerens præmisser og målrettes den enkelte.. Det kan bl.a. gøres ved at se mere kritisk på de henvisninger kommunen modtager og kvalificere dem yderligere. En diagnose skaber ikke nødvendigvis behov for et 8 ugers rehabiliteringsforløb. Den afgørende faktor er, at den enkelte borger oplever at kunne mestre hverdagen med sygdom og mestre livssituationen som helhed, Susanne Terkelsen 8

Vi differentierer indsatsen Baseret på afgørelsen om, hvorvidt kommunens indsatser kan understøtte borgerens mestringsevne, tilrettelægges en differentieret indsats i samarbejde med borgeren. Der udarbejdes et aftaleark med handleplan for kommunens forventede leverance(r), som borgeren får med sig. Figuren over den bæredygtige relation side 11 giver et godt overblik over koordinatorfunktionen som helhed. Men borgerens vej igennem kan også være mere kompleks, da startsamtalen vil afdække, hvilke delindsatser der er aktuelle i en given indsats også elementer uden for sundhedscenterets indsatser. Delindsatserne i den patientrettede forebyggelse Samtaler ved sundhedscoach Generel patientuddannelse Undervisning, temadage og cafémøder 3 Træning for særligt sårbare Inddragelse af pårørende Udslusning og netværksdannelse Forløbskoordination Livsstilsintervention (kost, rygning) 3 Cafémøderne er en mere uformel måde at netværke på. Ofte er det her, pårørende og særligt sårbare oplever sig mødt på en ligeværdig og anerkendende måde. 9

Vi understøtter handlekompetence Esbjerg Kommune har udarbejdet en metode, der understøtter medarbejderne i at tilrettelægge en differentieret indsats for borgerne, der igennem sundhedspædagogiske metoder og principper understøtter borgerens erhvervelse af handlekompetence (se ICF-resultatkæde på effekter side 22). Den fagprofessionelle udarbejder i samarbejde med borgeren en handleplan med personlige målsætninger, der er koblet op på et identificeret problemområde. I forbindelse med indsatsen er det den fagprofessionelle og borger, der arbejder på, at handlekompetencen erhverves i tæt dialog med koordinator. Efter kommunens primære indsats vil der i en opfølgende periode være behov for at understøtte, at borgeren etablerer vaner, der er medvirkende til, at borgeren anvender sin handlekompetence til oplevelsen af at mestre hverdagens udfordring igen. Borgeren understøttes i, så vidt det er muligt, at blive i stand til at håndtere sin hverdag, så han eller hun oplever mestring af egen tilværelse igen. Nogle borgere har svært ved at arbejde refleksivt og har derfor svært ved at ændre på adfærd og handlemønstre. Disse borgere understøttes til netværksdannelse og opfordres til at henvende sig, hvis de oplever at have behov for hjælp eller føler sig klar til at arbejde med dem selv. I særlige tilfælde aftaler koordinator at kontakte borgeren igen. Vi har fokus på langsigtede virkninger og bæredygtighed Esbjerg Kommune arbejder målrettet på at skabe bæredygtige indsatser. Vi forventer, at den måde, vi samarbejder med borgeren på (se den bæredygtige relation), bidrager til bæredygtigt udbytte af kommunens indsatser. Det vil sige, at borgeren ikke oplever et tilbagefald seks måneder efter afslutning. Da borgere med kronisk sygdom generelt oplever en nedadgående funktionsevnekurve, kan målinger på kropsniveau ikke stå alene, hvis bæredygtigheden skal gøres målbar. Effekten af kommunens indsatser bør måles på flere niveauer jf. det brede sundhedsbegreb. Se spørgeskema/icf-klassifikation til dokumentation side 17. Esbjerg Kommunes holdbaserede tilbud er kun midlertidige, og særligt sårbare har behov for varige netværk. Det er en vigtig pointe, at nogle borgere ikke nødvendigvis har behov for hele paletten, selv om man som sundhedsprofessionel kan se fordelen ved, at en borger både taber sig, holder op med at ryge og etablerer faste motionsvaner. Vi er sociale væsener, og det, der betyder allermest for de fleste, er at undgå ensomhed og isolation, og at man kan være med til at bidrage til noget større end en selv. Der er behov for at integrere det sociale område i sundhedsindsatserne. Skal vi understøtte mestringsevnen for de allermest sårbare, gør sundhedsindsatserne alene ikke den store forskel. Borgerens personlige faktorer og parathed er omdrejningspunktet i indsatsen, ellers kan vores indsatser være ligegyldige. 10

Bæredygtig relation Involverende startsamtale med behovsafdækning og ressourcevursdering Professionel indsats Personlig indsats Levering Tværfaglig plan Differentiering af indsats med aftaleark og handeplan Samarbejdsproces Personlig målsætning Planlægning Løbende koordination Levering Leverandør proces Erhvervelse af handlekompetence med sigte på øget mestringsevne Forandringsproces Ejerskab Afprøvning Evaluering Opfølgning Ny målsætning Vi understøtter netværksdannelse Esbjerg Kommune har erfaring med, at netværksdannelse er med til at skabe bæredygtige indsatser. Nogle borgere er så sårbare, at paratheden for erhvervelse af handlekompetence ikke er til stede. Der er lav grad af mestringsevne, og borgeren har behov for at blive understøttet socialt - at have noget at komme til, noget at føle sig vigtig for, som rækker ud over livsstilsfaktorer og håndtering af sygdommen i hverdagen. Herefter oplever nogle borgere en større grad af parathed for forandring. Siden 2009 har Esbjerg Kommune arbejdet med netværksdannelse for de særligt sårbare. Esbjerg Kommune har stillet sig til rådighed og har bl.a. været med til at understøtte borgere med KOL i at danne en selvkørende netværksgruppe, der ifølge brugerne selv har ført til færre indlæggelser. Esbjerg Kommune har et større samarbejde med foreningslivet både inden for uddannelse af frivillige instruktører og som samarbejdspartnere i udslusningen af borgerne til relevant aktivitet. 11

12 Arketyperne er udviklet af Esbjerg Kommune, som har taget udgangspunkt i 25 borgerportrætter af Steno Center for Sundhedsfremme i forbindelse med udviklingen af den sundhedspædagogiske model 2010/2011. Se mere på www.steno.dk

Vi sikrer adgangsvejen I Esbjerg Kommune har dialog og styrkelse af samarbejdet med de praktiserende læger høj prioritet. Esbjerg Kommune er i tæt dialog med praksiskonsulenten og det kommunalt lægelige kontaktudvalg og deltager på lægeforeningens halvårlige møder. Med henblik på at fremme flowet af henvisninger er udfordringen at gøre adgangsvejen enklere til kommunens tilbud. Selve henvisningen foregår elektronisk via én og samme blanket uanset diagnose. Lægen skal ikke forholde sig til forskellige tilbud, men kun til ét nemlig patientuddannelse. I dialogen med lægerne har vi for at skærpe opmærksomheden om, hvilke borgere der er målgruppen for kommunens tilbud, præsenteret de praktiserende læger for tre arketyper på borgere med kronisk sygdom, som kan have glæde af kommunens tilbud til borgere med kronisk sygdom. Arketyperne går på tværs af diagnoser og skal tydeliggøre, hvilke borgere der fylder op i venteværelserne, og som vender tilbage til egen læge igen og igen. Billeder, tankebobler og eksempler på arketypernes adfærd har hjulpet lægerne til at genkende arketyperne i egen praksis. Det giver flere og bedre henvisninger. Kommunen har givet lægerne tilbud om teknisk assistance i forhold til opsætning i deres it-systemer, så de kan sende elektroniske henvisninger. I dag er alle lægepraksisser koblet op på systemet. Arketyper som produkt af det etablerede sundhedsvæsen De er sgu så kloge allesammen Vi tør sgu da ikke gå i et fitnesscenter. Hvad nu hvis man bare falder om, så er der jo ingen til at hjælpe en! Folk skal ikke vide jeg er syg Jeg har så mange frustrationer, som jeg har brug for at nogen lytter til Min far døde også af en blodprop Han har ikke tillid til behandlersystemet og bruger kun systemet fordi han er tvunget til det Hun lader systemet tage ansvaret for at hun bliver hjulpet Jeg er jo af den gamle skole! Hun har behov for accept og anerkendelse fra systemet 13

14

Koordinatorfunktionens værktøjskasse Principbeslutningen om indførelse af ICF som fælles sprog i hele Sundhed & Omsorgs- forvaltningen har dannet grobund for udviklingen af flere ICF-baserede metoder og værktøjer, som benævnes Koordinatorfunktionens værktøjskasse. Dokumentationsredskab, skemaer, modeller samt kvalitetssikringsværktøjer er alle udviklet indenfor ICF-referencerammen og fremstår tro mod den oprindelige terminologi. Dog har det været nødvendigt at ændre på visse begreber i de borgerrettede værktøjer: samtalehjulet og spørgeskemaet. De borgerrettede værktøjer er udfærdiget, så de grafisk er letgenkendelige og dermed mere brugervenlige i samarbejdet med borgeren. I det følgende gennemgås værktøjerne kronologisk ud fra tilblivelse og anvendelse i forbindelse med et borgerforløb. Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom Udviklet af Esbjerg Kommune 2011 Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom 2011 er blevet udviklet og afprøvet på 300 borgere i forbindelse med projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser Guiden til startsamtale giver bedste bud på en helhedsorienteret tilgang med borgeren i centrum og er udviklet til at ensrette behovsvurderingssamtaler for borgere med kronisk sygdom i den kommunale praksis. Uafhængigt af sundhedsfaglig baggrund guides den sundhedsprofesionelle i at komme hele vejen rundt i afdækningen af borgerens oplevelse af ressourcer og behov. Metoden i guiden er et opgør imod diagnosespecifik tilgang og den traditionelle behandlerrolle og har været hel central i forbindelse med kursændringen i Esbjerg Kommune. Basismodellen i guiden er afdækning af borgerens oplevelse af ressourcer og begrænsninger på et sammenfald af ICFkoder på tværs af 12 diagnoser og helbredsstilstande samt en systematisk afdækning af personlige faktorer. Basismodellen benævnes Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011), da sammenfaldet er fordelt på alle ICF-komponenter og dermed udgør en ICF-klassifikation. Evalueringen af afprøvningen viser, at Guide til startsamtale er mere egnet som baggrundsmateriale og er første skridt i udviklingen af nye ICF-baserede metoder. Se artikel i vidensbanken Evaluering af guide til startsamtale, Esbjerg Kommune 2012 på www.dialognet.dk/vidensbanken Guide til startsamtale kan downloades på www.dinsundhed.esbjergkommune.dk eller www.regionsyddanmark.dk/ 15

Faktaboks GBCS 2011 ICF kode Hjerte DM II KOL Depr. R.A. OS. por. C. mam. Stroke LBP Kr. smerte Fedme Slid- gigt ICF Katagorier Rank GCS 2006 d450 100 100 100 90 100 100 4 86 100 1 Gå 781 d240 100 100 5 100 9 100 100 d230 100 58 10,1 65 100 100 d850 92 90 84 5 100 d570 100 100 8 32 89 d920 46 30 71 42 86 Klare stress og andre psykologiske krav Udføre daglige rutiner Have lønnet beskæftigelse Varetage egen sundhed Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviter 514 anbf. i GCS 433,1 anbf. i GCS 371 329 275 d430 23 45 71 79 2 66 Løfte og bære 286 b455 100 92 100 70 37 5 100 Udholdenhed 504 anbf. i GCS b280 100 100 100 100 1 100 1 Oplevelse af smerter 502 b130 54 100 2,3,8 100 10 66 100 Energi og handlekraft 430 b730 15 23 85 79 42 82 3 66 3 Muskelstyrke 398 b152 92 4,7 57 100 2 100 Følelsesfunktioner 355,7 b710 100 79 95 4 2 Ledbevægelighed 280 e310 100 100 1 92 43 100 93 8 100 100 1 Opvækstfamilie 738 e355 100 100 3 69 64 100 43 3 100 Sundhedspersonale 582 e110 100 100 100 4 71 7 100 100 Produkter og stoffer til indtagelse 582 ej i GCS ej i GCS ej i GCS e115 92 75 69 7 74 2 Produkter og teknologi til personlig brug i hver 317 ej i GCS Kvalificering af GBCS 2011 i samarbejde med MarselisborgCentret Esbjerg Kommune har december 2012 indgået et forskningssamarbejde med MarselisborgCentret for at kvalificere GBCS 2011. Der er udpeget et nationalt ekspertpanel, der er i gang med at udvælge relevante ICF-koder inden for rehabilitering af borgere med kronisk sygdom, der er i kontakt med en kommunal instans. Det nye kernesæt har til hensigt at validere det oprindelige (GBCS 2011). Senere skal det nye sæt pilotafprøves. Dette arbejde forventes færdigt ultimo 2013. Se www.marselisborgcentret.dk ICF klassifikation til dokumentation Med udgangspunkt i sammenfaldet af ICF-koder på tværs (GBCS 2011) er der udarbejdet et borgerrettet spørgeskema, der afdækker borgerens oplevelse af ressourcer og begrænsninger. Spørgeskemaet er tematiseret og indeholder positivt ladede udsagn, et udsagn for hver ICF-kode, som borgeren selv scorer sig på på en skala fra 0-10. Jo højere scoring, jo højere oplevelse af ressource/at mestre. Borgeren får tilsendt et spørgeskema inden startsamtalen og inden den afsluttende samtale samt inden den 6-måneders opfølgende samtale ved koordinator. 16

Spørgeskemaet er primært udviklet til effektmåling i forhold til funktionsevnen, men guider desuden koordinator og borger i samtalen i forhold til borgerens oplevelse af udfordringer i hverdagen relateret til helbredsstilstanden. Siden september 2012 er der systematisk hentet data hjem på borgerens oplevelse af udfordringer før og efter indsatsen. Data er efterfølgende omregnet til effekt i relation til skaleringen på spørgeskemaet. I forhold til at måle bæredygtigheden af indsatsen leveret af sundhedscenteret kan de første data hentes hjem medio 2013. Spørgeskemaet består af såvel validerede udsagn som af udsagn, der endnu ikke er validerede i afdækningen af den enkelte ICF-kode. Eksperter anbefaler, at Esbjerg Kommune afventer kvalificeringen af GBCS 2011 inden en endelig validering af selve spørgeskemaet. Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011) og systematisk afdækning af personlige faktorer 17

Socialt liv og arbejdsliv Aktiviteter i hverdagen Ønsker og forventninger Livsstil og trivsel Krop og energi Støtte og kontakt Samtalehjulet Konklusionen på evaluering af Guide til startsamtale fastslog, at der skulle udvikles mere borgerinvolverende metoder i afdækningen. Samtalehjulet er udviklet med afsæt i GBCS 2011 og med afsæt i et andet visuelt værktøj udviklet i Esbjerg Kommune, Borgerhjulet. Redskabet er udviklet med udgangspunkt i en antroplogisk undersøgelse, der skulle afdække borgerens oplevelse af mestring i samarbejde med kommunens medarbejdere i hjemmeplejen. Dette resulterede i et visuelt værktøj, der med fordel kunne overføres til startsamtalen med mennesker med kronisk sygdom. Samtalehjulet er et visuelt værktøj, som giver borgeren og den fagprofessionelle et overblik over samtalens indhold. Samtalehjulet kommer hele vejen rundt i forhold til ICF s komponenter og sikrer dermed en helhedsorienteret tilgang i forhold til afdækning af behov og vurdering af ressourcer. Til samtalehjulet medfølger hjælpekort, som hver især repræsenterer en ICF-kode i GBCS 2011 og personlige faktorer. Samtalehjulet afdækker systematisk borgerens oplevelse af mestring og handlekompetence (ressourcer) eller mangel på samme (begrænsninger). Hvert kort vil således være en indikator for et evt. indsatsbehov og understøtter kommunens stratificeringsmodel side 20. Hjælpekortene er piktogrammer, der er med til at gøre det lettere at sætte ord på det, borgeren kan have på sinde. Der er udarbejdet en detaljeret vejledning til samtalehjulet i kommunal praksis, der giver et bud på det tværfaglige skøn i forbindelse med en afgørelse. 18

Det tværfaglige skøn Opsummering og bevidning (stratificering) Borgeren vægter og prioriterer indsatsområde Afstemning ift. forventninger og muligheder Afvejring ift. parathed Med få justeringer kan samtalehjulet tilpasses forskellige kontekster og rammer, da komponenterne eller lagkagerne er generelle, og hjælpekortene kan udfærdiges, så der er mulighed for andre fokus fx. i samtaler med børn og deres pårørende, eller i fx. i en socialfaglig ramme med misbrugere eller med borgere med psykiske lidelser. 19

Generisk stratificeringsmodel på funktionsevne og mestringsevne Med samtalehjulet som understøttende redskab har Esbjerg Kommune i 2012 udviklet en stratificeringsmodel med variablerne Funktionsevne og Mestringsevne. I forbindelse med afgørelsen i startsamtalen stratificerer den fagprofessionelle systematisk alle henviste borgere inden for gruppe A, B, C eller D. Egen mestring af funktionsevnenedsættelse HØJ Gruppe A Afgrænset funktionsevne - nedsættelse Gruppe B Kompliceret funktionsevne - nedsættelse God mestringsevne God mestringsevne Kompleksitet af funktionsevnenedsættelse LAV HØJ Gruppe C Afgrænset funktionsevne - nedsættelse Gruppe D Kompliceret funktionsevne - nedsættelse Nedsat mestringsevne Nedsat mestringsevne LAV Hver gruppe skitserer en borgerprofil med hver sit indsatsniveau: Gruppe A ingen indsats udover generel koordinering Gruppe B let indsats (selvkørende) Gruppe C moderat indsats (behov for erhvervelse af handlekompetencer med moderat støtte undervejs. Gruppe C er den store indsatsgruppe i Sundhedscenteret og inddeles i yderligere 3 undergrupper: C1 = let til moderat understøttende indsats (1 samtale ved coach eller 1 undervisningsmodul) C2 = Målgruppe for de generelle patientuddannelser, hvor der ikke er behov for professionel støtte C3 = Tyngde og behov for professionel støtte er større Gruppe D udvidet indsats med behov for forløbskoordination ofte et kompleks borgerforløb med inddragelse af et tværgående koordinerende beredskab, da der er leverancer fra flere forvaltninger. 20

Jf. stratificeringsmodellen skønnes borgeren at være i besiddelse af en høj grad af mestringsevne, når borgerens oplever at være handlekompetent på ICF-koderne i GBCS 2011. Håndtérbarhed og handlekompetence kommer bl.a. til udtryk i borgerens selvindsigt samt evne til at træffe kloge/ rigtige valg og beslutninger, tage initiativ og reflektere over egen situation. Medarbejderne har været involveret i udarbejdelsen af borgerprofilerne og har fået et indgående kendskab og ejerskab til stratificeringsmodellen. Stratificeringen skærper afgørelser i forbindelse med ressourcestærke og ressourcesvage borgere, men understøtter også koordinator i at differentiere i tyngden af indsatser i den store C-gruppe. Vi oplever at kunne understøtte de rette borgere, på det rette tidspunkt, og at vi understøtter rigtigt. Førhen kunne der være borgere, der deltog i et rehabiliteringsforløb, der slet ikke var parate på grund af andre forhold. Det blev bare aldrig afdækket, fordi diagnosen var adgangsbiletten til tilbuddet. 21

Programteori og resultatkæder Esbjerg Kommune arbejder systematisk med programteorier i projektledelsen og i forskellige afdelinger for at holde fokus på resultatbaseret styring. Hvis borgeren skulle opleve effekt på andre faktorer end KRAM, skulle det både synliggøres og bevidstgøres over for de fagprofessionelle i forbindelse med kursændringen. Så i skærpelsen af fremtidens indsatser i den patientrettede forebyggelse blev der udarbejdet en resultatkæde, hvor ICF-komponenterne blev koblet på, og hvor de kortsigtede virkninger var erhvervelse af handlekompetence på ICFkodeniveau. Resultatkæden har synliggjort behovet for at etablere nye og andre indsatser, der understøtter sundhedsindsatser på flere områder. Synergieffekt med andre ICF baserede værktøjer Det mest overraskende har været, hvor enkelt det har været at udvikle nye ICF-baserede redskaber, da først beslutningen var taget. Synergieffekten med andre ICF-værktøjer er markant, da struktur og sprog passer sammen. Dette gælder også for ICF-baserede værktøjer, der er udviklet i andre regi. Vel at mærke dem, der er tro mod den oprindelige terminologi. ICF - resultatkæde på effekter ICF Aktiviteter Kortsigtede virkninger Erhverve sig handlekompetence i forhold til Mellemlange virkninger Langsigtede virkninger Krop Sundhedscoach Generel pt.udd. KRAM: Træningstilbud At få energi og handlekraft At håndtere smerter At håndtere svære følelser At øge udholdenhed Mestring af kropsrelaterede udfordringer Mestring af eget liv Aktivitet Deltagelse Personlige faktorer Sundhedscoach Generel pt.udd. KRAM: Kostvejledning og rygestop Generel pt.udd Udslusning og etablering i foreningsliv/ arbejdsliv/socialt liv Sundhedscoach Generel Pt.udd. KRAM At udføre daglige rutiner At klare stress og andre psykologiske krav At løfte og bære, gå/komme omkring At varetage egen sundhed At fastholde arbejde At deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter At øge sundhedsadførd At øge trivsel (herunder accept af sygdom og øget oplevelse af livskvalitet) Mestring af aktivitetsrelaterede udfordringer Mestring af deltagelsesrelaterede udfordringer Mestringsevne i forhold til at fastholde sundhedsadfærd og trivsel Øget egenomsorgsevne Fastholdelse af erhvervet funktionsevne Mere sundhed for pengene Omgivelser Understøtte borgeren i at navigere i det offentlige og i sundhedsvæsenet. Indrage nærmeste pårørende At erhverve sig hjælpemidler og offentlig hjælp hvis borgeren har behov for dette. At bede om hjælp og sige fra overfor nærmeste pårørende At navigere i sundhedsvæsenet Mestring af omgivelsesrelaterede udfordringer 22

Implementering og kvalitetssikring Proces og ejerskab i kursændringen De sundhedsprofessionelle i sundhedscenteret har været igennem en målrettet proces i implementeringen af værktøjer og tilgang. I implementeringsprocessen er de samme involverende metoder og principper for oplevelsen af mestring og erhvervelse af handlekompetence blevet anvendt, som de sundhedsprofessionelle selv anvender over for borgerne. Det har givet rigtigt meget mening. En vigtig pointe er, at forandringsprocesser tager tid, da ikke alle medarbejdere rykker lige hurtigt, og at man i pressede situationer med stor sandsynlighed falder tilbage i vante handlemønstre. Der er i processen brugt meget krudt på at arbejde sig frem til en fælles tværfaglig forståelse en tværfaglig kompetence. For at kvalitetssikre kursændringen er medarbejderne blevet involveret i udarbejdelse af kvalitetssikringsværktøjer. Det har åbnet for mange drøftelser, men også gode idéer, der indtænker nye måder at understøtte borgerne på. Medarbejderne oplever ejerskab af tilgangen og har alle bidraget til udarbejdelse af kvalitetsstandard, indsatskatalog og faglige standarder i den patientrettede forebyggelse. Forandringsprocesser afføder også nye muligheder og aktiver og har blandt andet været med til at generere empirisk viden i indsatserne. Fx er erfaringer fra kræftrehabiliteringen taget med i den faglige standard for træning af særligt sårbare, da det har vist sig, at borgeren bedre erhverver sig handlekompetence i at træne selv (og derved etablere faste motionsvaner) ved at afsætte tid af til individuel introduktion af træningsredskaberne. 23

Erfaringer og tendenser Medarbejderne oplever allerede en markant forskel efter implementeringen af modellen for koordination. Borgerne giver udtryk for at der bliver handlet hurtigt, da de ikke længere skal vente på at et hold går i gang. Føler, at der bliver taget hånd om deres behov med det samme. De oplever ikke længere, at de skal passe ind i et forløb, som de reelt ikke ønsker eller har behov for. Charlotte Thysen, Koordinator Den allerstørste forandring er, at før handlede jeg som eksperten. Jeg var parat til at fortælle borgeren, hvad der var det bedste for dem. Målet var defineret på forhånd. I dag hviler jeg i trygheden om, at jeg ikke ved, hvad der er det bedste for borgeren, men at det finder vi sammen ud af Vi kommer et lag dybere ned, så også høflighedspatienterne kommer på banen. Ansvaret er lagt tilbage til borgeren. Borgeren definerer selv, hvad der er det rigtige for dem og derfor oplever jeg, at borgeren er mere engageret og motivereet for forandring og får mere ud af forløbet Vibeke Bjerrum, Koordinator 24

Det er dog stadig en udfordring at få fat i de særligt sårbare. Sundhed & Omsorg arbejder målrettet på et større samarbejde med beskæftigelsesområdet, det sociale område og på familieområdet, da vi forventer at kunne understøtte borgernes mestring i samarbejde med disse forvaltninger. Tilgangen til vores generelle patientuddannelser og rehabilitering af borgere, der har eller har haft kræft, har været støt stigende. Rekrutteringen foregår via annoncering og egen henvendelse. Model for koordination med borgeren i centrum understøtter en visitationspraksis, der er gearet til at kunne tage sig af borgere, der kontakter os på egen henvendelse og dermed ikke er underlagt lægehenvisninger. Mange af de særligt sårbare har ikke stor tillid til sundhedsvæsenet og offentlige systemer i det hele taget. Tilliden skal først genoprettes, før borgeren (igen) kan være modtagelig for støtte. Esbjerg Kommune har en forventning om, at hvis systemet ændrer sig, så vil arketyperne også ændre sig: Arketyperne efter kursændringen Jeg holder mig sgu da meget godt Nu tør jeg godt gå i et fitnesscenter. Jeg har lært hvordan jeg tackler min usikkerhed, når jeg er sammen med andre mennesker Det er dejligt at kunne gøre noget godt for mig selv Det er befriende den ro, der er kommet i mit hoved Jeg vil ikke også dø af en blodprop Han har fået tillid til behandlersystemet og er blevet motiveret for at ændre sin livsstil Hun tager selv ansvaret for sin sundhed Jeg lytter til mig selv nu og har lært at sige fra Hun har lært at anerkende sig selv og gøre sig fri af andres forventninger 25

Mod en fælles retning ICF-begrebsrammen har skabt en forståelse af, at tingene hænger sammen. Man kan betragte helheden, men man kan også fokusere på et delelement. Understøtter vi noget her, vil det have indflydelse et andet sted i relation til borgeren. I de sundhedsfaglige indsatser er der primært fokus på at gøre en forskel på kropsniveau. I fremtiden bør vi arbejde på at kunne understøtte handlekompetence på alle ICFkomponenter, hvis vi skal levere bæredygtige indsatser for borgeren. Sundhedsstyrelsen har netop udgivet Forløbsprogram - den generiske model 2012 og Kvalitetssikring af patientuddannelse. Der er en skærpelse i anbefalingerne i forhold til at anvende ICF som referenceramme og særligt i forbindelse med stratificering af borgere. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 2011 del af Forløbsprogram for kræft 2012 anvender gennemgående ICF-terminologi, hvor tilgangen er den rehabiliterende tankegang. Så forandringer sker også på nationalt niveau. Modellen for koordination og dens anvendelsesmuligheder vurderes at have potentiale til at skabe sammenhæng for borgeren ikke bare på tværs af sektorer, men også på tværs af kommunale forvaltninger og fag. Selve fundamentet i Modellen for koordination med borgeren i centrum er netop ved at blive forskningsmæssigt kvalificeret via et forskningssamarbejde med MarselisborgCentret. Dette arbejde forventes at være en af hjørnestenene i videreudviklingen af kommunernes forebyggelsestilbud. Flere oplysninger Kontakt Susanne Terkelsen leder af Esbjerg Sundhedscenter Sundhed & Omsorg suter@esbjergkommune.dk, tlf. 76 16 43 20, mobil 23 32 23 54 26

27

Sundhed & Omsorg Torvegade 74 6700 Esbjerg Tlf. 76 16 16 16 s-o@esbjergkommune.dk Layout: Kommunikation Esbjerg Kommune 2013 Foto: Esbjerg Byhistoriske Arkiv og Jakob Fynsk