Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Lov nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61
Patientsikkerhedsordningen omfatter hele sundhedsvæsenet Sygehusområdet Primær Sundhed Almen praksis Speciallæger Fysio- og ergoterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer, optikere, bandagister, tandlæger, tandplejere m.fl. Kommuner Apotekssektoren Det præhospitale område Specialsektoren
Målet er et sundhedsvæsen, der lærer af sine fejl
Fra individ- til systemperspektiv Individ perspektiv: Fejl skyldes glemsomhed og uopmærksomhed hos den enkelte sundhedsperson Fejl nedbringes ved sanktioner System perspektiv Fejl skyldes mangel på effektive sikkerhedsbarrierer i det system den enkelte sundhedsperson arbejder i. Fejl nedbringes ved indførsel af barrierer og sikkerhedsforanstaltninger
Rapporterede hændelser i Region Nordjylland per år 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
jan-04 jun-04 nov-04 apr-05 sep-05 feb-06 jul-06 dec-06 maj-07 okt-07 mar-08 aug-08 jan-09 jun-09 nov-09 apr-10 sep-10 feb-11 jul-11 Rapporterede hændelser i Region Nordjylland per måned 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Ca. 5,5 % er rapporteret af nye områder Almen Praksis 6 % Kommune 87 % Apotek 5 % Specialsektor 2 %
Forløb for en utilsigtet hændelse Hændelse rapporteres Hændelse modtages af initialmodtager Hændelse analyseres Rapport indsendes til Patientombuddet
Analyser af utilsigtede hændelser Hvad skete der? Hvorfor skete det? Hvad kan forhindre, at det sker igen? Hvem er skyld i at det skete?
Aktører i patientsikkerhedsarbejdet på sygehusområdet
Regional patientsikkerhedsorganisation Det regionale kvalitetsråd Repræsentanter fra alle sygehuse samt Kvalitetskontoret) Faglig følgegruppe Repræsentanter fra alle sygehuse og kommuner samt fra Kvalitetskontoret, praksissektor, specialsektor og præhospitalt område Kommuner Ps-forum Repræsentanter fra alle sygehuse, sygehusapoteket samt kvalitetskontoret UTH-enhed Repræsentanter fra Kvalitetskontoret, Primær Sundhed, Specialsektor og præhospitalt område Sygehuse og sektorer Falck Almen praksis Apoteker Forterape uter Fysioterapeuter Kiropraktorer Psykologer Speciallægepraksis Tandlæger Specialtilbud Regionale patientsikkerhedsaktører
Eksterne samarbejdspartnere Øvrige regioner Danske Regioner Patientombuddet Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Fra september 2011 også patient- og pårørenderapportering 9 % af alle patienter udsættes for en eller flere utilsigtede hændelser 11 % oplever fejl i forbindelse med indlæggelse
6 hændelser er rapporteret af patienter eller pårørende
Patienters ønsker i forbindelse med fejl 44 % undskyldning og forklaring 23 % undersøgelse af årsagen 17 % information om, hvordan leve bedst muligt efter skaden 11 % økonomisk kompensation 6 % disciplinære skridt
Hvorfor er rapportering af en utilsigtet hændelse ikke det samme som en klage? Ingen bagatelgrænse Inkluderer nærvedhændelser Ingen sanktioner
Information til patienter og pårørende om mulighed for at rapportere utilsigtet hændelse Informationsfolder fra Patientombuddet Information på Patientombuddets hjemmeside og DPSD Information på www.uth.rn.dk
Proaktivt patientsikkerhedsarbejde FMEA-metode Patientsikkerhedsrunder