Ekstravasation Guideline 2007 Guideline Implementeringsværktøj
Indhold Ekstravasation guideline 2007 Indledning til denne Ekstravasation guideline Indledning 4 Overordnet mål 4 Specifikke mål og formål 4 Sygeplejerskens rolle 5 Nøglepunkter fra Ekstravasation guidelinen Hvad er en ekstravasation? 6 Typer af ekstravasation 6 Hvornår forekommer en ekstravasation? 8 Forekomst 8 Risikofaktorer 8 Hvad er følgerne af en ekstravasation? 10 Initiale symptomer 10 Vævsbeskadigelse 10 Operation 11 Indvirkning på cancerbehandling 11 Andre konsekvenser 11 Hvordan diagnosticeres en ekstravasation? 12 Patientrapportering 12 Observation 13 Kontrol af infusionsslangen 13 Skelnen mellem ekstravasation og andre tilstande 14 Hvordan undgås en ekstravasation? 15 Standard procedurer 15 Uddannelse 15 Patientuddannelse 16 Valg af udstyr 16 Valg af vene til perifer administration 17 Intravenøs administration 17 2
Hvordan behandles en ekstravasation? 19 Guidelines og procedurer 19 Behandling den initiale fase 20 Efterfølgende behandling 21 Antidoter 24 Antracyklin ekstravasation 26 Ekstravasationskit 26 Operation 26 Dokumentation og rapportering 27 Resumé 29 Appendiks 30 Medicinliste: vesicante, irritante og non-vesicante 30 Hvordan skelner man ekstravasation fra andre tilstande? 31 Procedure for valg af vene 32 Administration af Savene (dexrazoxan) 33 Administration af dimethylsulfoxid 34 Indgift af hyaluronidase 35 Ekstravasationskit 36 Dokumentationsskabelon 37 Referencer 41 Vi ønsker at takke følgende personer for deres udarbejdelse af denne guideline: Yvonne Wengström Jan Foubert Anita Margulies Helen Roe Sebastien Bugeia OCN, PhD, Past President of the European Oncology Nursing Society (EONS) RPN, PhD, Senior Lecturer in Nursing and Midwifery, Erasmushogeschool, Department of Healthcare, Brussels, Belgium BSN, RN, Clinical Nurse and Lecturer, Board Member of EONS, Klinik und Poliklinik für Onkologie, Universitätsspital, Zürich, Switzerland RN, BSc(Hons), Consultant Cancer Nurse / Lead Chemotherapy Nurse, North Cumbria Acute Hospitals NHS Trust; Chair of the United Kingdom Oncology Nursing Society (UKONS) North Zone Chemotherapy Group, United Kingdom Oncology Nurse at the Institut Gustave Roussy (Villejuif, FRANCE), Board Member of the French Oncology Nursing Society (AFIC) 3
Indledning Med over 100.000 doser kemoterapi og over 1.000.000 intravenøse (i.v.) infusioner givet hver eneste dag verden over, er det vigtigt både for patienter og for sundhedsvæsenet at holde uønskede hændelser og komplikationer på et minimum. Ekstravasation er en alvorlig hændelse, der berettiger til særlig bevågenhed fra det sundhedspersonale, der er involveret i administration af intravenøse behandlinger. Dette uddannelsesmodul opsummerer og forklarer den nyere litteratur og anbefalinger om ekstravasation i klinikken fra forebyggelse og diagnostisering til mulig behandling. Guidelinen giver også et resume over den rolle sygeplejersker har i forbindelse med i.v. behandling af patienter. Målet med dette dokument er at beskrive og forklare i mere generelle vendinger forebyggelse, diagnostisering og behandling af ekstravasation. Mere detaljerede beskrivelser af teknikker for korrekt kanylering eller blodprøvetagning (en vigtig færdighed for at undgå ekstravasation) vil ikke blive taget op i denne guideline. Overordnet mål Specifikke mål og formål Sygeplejerskens rolle Overordnet mål Det overordnede mål med denne guideline er at hjælpe sygeplejersker til at forstå og diagnosticere ekstravasation og forbedre forebyggelse og generel behandling af ekstravasation hos cancerpatienter. Specifikke mål og formål Målene og formålene med dette modul er at: Øge sygeplejerskers viden om specifikke elementer vedr. ekstravasation: Årsager og risikofaktorer for en ekstravasation Karakteristika og symptomer på en ekstravasation Forskelle mellem flare og andre reaktioner Konsekvenser af en ekstravasation Forebyggelse af en ekstravasation Brugen af antidoter til behandling af ekstravasation Sikre succesfuld behandling af ekstravasation Opdatere og informere sygeplejersker om aktuelle standarder fra forskellige guidelines og protokoller Opfordre til anvendelse af guidelines og procedurer for ekstravasation, der er i overensstemmelse med de aktuelle guidelines 4
Sygeplejerskens rolle Sygeplejersker har en central rolle i forbindelse med diagnosticering og behandling af ekstravasation i det kliniske miljø. Sygeplejersker, der rutinemæssigt giver cancerbehandling i.v., enten perifert eller gennem centrale vene katetre (CVAD er), er især vigtige i den fortsatte behandling af denne alvorlige komplikation af behandlingen. Sygeplejersker spiller en central rolle og har mange vigtige funktioner i forbindelse med forebyggelse, diagnostisering og behandling af ekstravasation. Fra at holde en høj plejestandard i forbindelse med indgift af i.v. medicin og til at håndtere behandlingsstrategien for ekstravasation. Sygeplejersker udgør et vigtigt led til at sikre at ekstravasation undgås, diagnosticeres og behandles hvor muligt. Deres rolle i at give information og yde fortsat støtte til patienterne med hensyn til cancerbehandling (og behovet for at være opmærksom over for eventuelle symptomer) er kritisk for at reducere forekomsten af ekstravasation. Dette modul vil gøre rede for sygeplejerskens rolle i behandling af ekstravasation og fremhæve information og spørgsmål, der vil hjælpe sygeplejersker med at udføre disse roller mere effektivt. 5
Hvad er en ekstravasation? Normalt refererer ekstravasation til den proces, hvorved en substans (f.eks. væske, lægemiddel) siver ud i det omgivende væv. 1 Med hensyn til cancerbehandling defineres ekstravasation som den utilsigtede siven fra venen og ud i det omliggende væv. 2 Dette forekommer som regel, når intravenøs (i.v.) medicin passerer fra blodbanen ind i vævet omkring blodkarrene. 1 4 En bredere definition på ekstravasation omfatter den resulterende skade. Afhængig af det lægemiddel, der ekstravaserer ud i vævet, kan graden af skaden variere fra en meget mild hudreaktion til svær nekrose. 4 Typer af ekstravasation Typer af ekstravasation Ekstravasation kan klassificeres alt efter den reaktion, der forårsages af det lægemiddel, der ekstravaserer ud i det omgivende væv. Mange forskellige typer lægemidler er blevet klassificeret efter den type reaktion, de forvolder. I forbindelse med denne diskussion vil vi imidlertid kun referere til cancerbehandlinger. Det bør imidlertid bemærkes, at cancerbehandlinger ikke er det eneste medikament, der forårsager skader, når det ekstravaserer. Ikke-cancerbehandlinger (f.eks. aminofyllin, kalciumopløsninger, hypertonisk glukose, phenytoin, total parenteral ernæring, røntgenkontrastmedium) kan være lige så ødelæggende. 5 Anti-cancerlægemidler kan inddeles i 3 brede kategorier baseret på deres potentiale til at forårsage beskadigelse af vævet ved ekstravasation: 3 Non-vesicante Irritante Vesicante Non-vesicante præparater forårsager ikke ulceration/sårdannelse. Hvis de ekstravaserer fremkalder de faktisk sjældent nogen akut reaktion eller udvikler sig til nekroser. 3 Irritante præparater på den anden side har tilbøjelighed til at forårsage smerter ved og omkring injektionsstedet og op langs venen. Disse kan muligvis også forårsage inflammation. Visse irritante præparater har også potentiale til at fremkalde ulceration/sårdannelse, men kun hvor en meget stor mængde medicin ekstravaserer ud i vævet. 3 6
Vesicante præparater har potentiale til at forvolde blæredannelse og ulceration/sårdannelse, og som, hvis dette ikke behandles, kan resultere i de mere alvorlige grader af ekstravasation såsom vævsødelæggelse og nekrose. 3 Disse præparater kan underklassificeres i henhold til den mekanisme, hvorved de forvolder skade, hvilket også er vigtigt, fordi det har indflydelse på behandlingsstrategien. 3 DNA-binding: Disse lægemidler absorberes lokalt og trænger ind i cellerne, binder sig til nukleinsyrer (f.eks. DNA) og fremskynder celledød. Efter celledød kan disse stoffer igen frigøres og ødelægge non-cancerceller. Disse kan inddeles i 3 kategorier: 3 Antracykliner Alkylerende midler Andre Non-DNA-binding: Disse lægemidler fremkalder celledød ved hjælp af andre mekanismer end DNA-binding. De kan inddeles i 2 grupper: 3 Vinca alkaloider Taxaner For en omfattende liste over vesicante (herunder alle underkategorier), irritante og nonvesicante se Appendiks 1. 7
Hvornår forekommer ekstravasation? I en ideel situation ville ekstravasation af vesicante præparater aldrig forekomme. Til trods for de mange forholdsregler der findes, forekommer der stadig ekstravasationer, både fra perifere i.v. adgange og fra CVAD er. Forekomst Risikofaktorer Forekomst Ekstravasation er ikke så sjælden, som man skulle tro. Eksperter inden for cancerbehandling skønner, at det udgør 0,5% til 6,0% af alle uønskede hændelser, der er forbundet med denne behandling. 4 Når man tager i betragtning, at uønskede hændelser i forbindelse med cancerbehandling er ret almindelige, er det endelige antal af ekstravasationer, der finder sted, signifikant. 6 Data i relation til ekstravasation fra CVAD er er mere begrænset. Et lille forsøg skønnede, at ekstravasation forekommer i ca. 6% af infusioner. 4 Risikofaktorer Nogle ekstravasationer kan forklares med fejl i i.v. -proceduren, osv. 4,7 Patienter, der modtager disse cancerbehandlinger, kan have flere risikofaktorer, der gør i.v. infusion vanskelig. For eksempel har cancerpatienter med tendens til tynde, skrøbelige og mobile vener en højere risiko for ekstravasation end den almindelige befolkning. 4 Ud over faktorer, der relaterer til proceduren og til patienten, kan faktorer, der er forbundet med det anvendte udstyr/materiale, anden medicin og selve behandlingerne, også øge sandsynligheden for ekstravasation. Nogle af de mest almindelige faktorer, der er kendt for at øge risikoen for ekstravation, er anført herunder: 4,8-10 Patientfaktorer Små vener (f.eks. spædbørn og små børn) Skrøbelige vener (f.eks. ældre cancerpatienter) Hårde skleroserede vener Mobile vener Nedsat cirkulation (f.eks. kanylen er placeret i arm med lymfeødem. Stase i vena cava (forhøjet venetryk kan forvolde sivning) Andre faktorer (diabetes, perifere cirkulationsforhold som Raynauds syndrom, stråleskade) Adipositas 8
Vanskelighed med at rapportere symptomer tidligt Manglende evne til at rapportere symptomer som svie/ubehag (f.eks. bedøvet eller konfus patient) Nedsat følelse (f.eks. som resultat af neuropati, diabetes, perifer karsygdom) Kanylerings og infusionsprocedure Uuddannet eller uerfarent personale Flere forsøg på kanylering Ugunstigt kanyleringssted (f.eks. håndryg eller tæt ved knogle) Bolusinjektion Kraftigt flow Udstyr Sommerfuglekanyle (butterfly) af metal Kateterstørrelse og type Selve behandlingen Evne til at binde sig direkte til DNA Evne til at dræbe replikerende celler Evne til at fremkalde vævs-eller karudvidelse ph Osmolalitet Karakteristika af væsken der, før indgift, bruges til at fortynde præparatet 9
Hvad er følgerne af en ekstravasation? Generelt skal ekstravasation undgås. Selv for patienter, der ikke udvikler ulcerøs og nekrotisk vævsskade, kan smerter og ubehag forekomme. Derudover er der de mere indirekte konsekvenser såsom afbrydelse af behandling og brugen af flere hospitalsressourcer til at behandle ekstravasationen. 3,4 Specifikke symptomer på ekstravasation såvel som deres konsekvenser er diskuteret i dette afsnit. Initiale symptomer Vævsskade Operation Indvirkning på cancerbehandling Andre konsekvenser Initiale symptomer De første symptomer på ekstravasation opstår straks efter, at blodkarret er blevet læderet. Afhængig af lægemidlet og patienten kan ekstravasation medføre gener eller smerter, som kan strække sig fra milde til intense. Patienter beskriver ofte smerter som en brændende fornemmelse. 4 Smerten kan i løbet af de næste par timer blive efterfulgt af erytem og ødem i nærheden af infusionsstedet. 3 Desuden kan der være misfarvning eller rødme af huden i nærheden af stedet. 4 De initiale symptomer på ekstravasation er milde og kan være ens for ekstravasation af forskellige lægemidler (dvs. irritante i forhold til vesicante). Udviklingen fra disse første symptomer varierer imidlertid meget for irritante og for vesicante lægemidler især med hensyn til permanent vævsskade. 3 Vævsskade Per definition har vesicante lægemidler potentialet til at forvolde vævsskade ved ekstravasation. Lige som de første symptomer kan omfanget af vævsskaden variere meget blandt forskellige behandlingsregimer og patienter. 4 Vævsødelæggelse, der er forvoldt af sivning af vesicante lægemidler ud i det omkringliggende væv, kan udvikle sig ganske langsomt med lidt smerte. Induration eller sårdannelse er på ingen måde et øjeblikkeligt fænomen da det tager tid at udvikle sig. 5 Generelt starter vævsskade med fremkomsten af inflammation og blærer ved eller i nærheden af injektionsstedet. Afhængig af lægemidlet og andre faktorer kan dette så udvikle sig til ulceration, og herefter i nogen tilfælde kan det udvikle sig til nekrose af det lokale væv. 5 Nekrose kan sommetider være 10
så alvorlig, at funktionen af det berørte område ikke kan genoprettes, og operation derfor er påkrævet. 5 Hvis der opstår ekstravasation i underarmen, omfatter vævsskaden hud og det subkutane væv. Hvis ekstravasation opstår ved siden af en nerve, ligament eller sene, kan skaden brede sig til det væv og have en indvirkning på disses funktion, f.eks. nedsat følelse og nedsat funktion. 11 Operation Hvis ekstravasation af vesicante lægemidler ikke straks diagnosticeres og behandles, kan vævsskaden blive så svær, at kirurgisk fjernelse af det medtagne væv og plastikkirurgi (muligvis omfattende hudtransplantation) kan blive nødvendig. 5 I tilfælde af at ekstravasation skulle ramme nerver, ligamenter eller sener, kan skaden nødvendiggøre mere omfattende kirurgi. 4 Det skønnes at en tredjedel af vesicante ekstravasationer medfører ulceration. Denne ulceration 5, 12 i kombination med smerter og nekrose kan være en indikation for kirurgisk indgreb. Indvirkning på cancerbehandling De fleste ekstravasationsprotokoller kræver øjeblikkelig seponering af medicinindgift efterfulgt af foranstaltninger for at forhindre, at anti-cancermedicinen spreder sig yderligere ud i vævet. 8,13 16 Et resultat kan være, at videre cancerbehandling kan blive forsinket indtil problemet med ekstravasation er løst. Nogle få guidelines tager specielt fat på spørgsmålet om genoptage i.v. cancerbehandlingen og anbefaler at anlægge i.v.-adgangen i en anden ekstremitet. 13 De fleste guidelines omtaler dog ikke dette. 8,14 16 Andre konsekvenser Bortset fra de fysiske konsekvenser kan ekstravasation føre til længere hospitalsophold, flere konsultationer og forlænget follow up behandling. Behovet for fysisk behandling, høje behandlingsudgifter, psykologiske konsekvenser (f.eks. bekymring og angst) og endda indtægtstab for patienten. 4 Desuden er det ikke ualmindeligt for hospitaler og personale at blive konfronteret med et sagsanlæg efter en ekstravasation. 5 Disse faktorer er også medvirkende til alvoren af en ekstravasation og kan øge mængden af problemer for patienten, dennes familie og sundhedssystemet. Et af de primære mål med ekstravasationsprotokoller og guidelines er at uddanne sundhedspersonale i at forebygge ekstravasation og hvis uheldet er ude at undgå svære komplikationer for patienten, da disse kan medføre operation. 11
Hvordan diagnosticeres en ekstravasation? Det er kritisk, at en ekstravasation diagnosticeres tidligt. Den mest effektive måde at gøre dette er i de tidlige stadier at være opmærksom og handle på alle relevante symptomer. Observation af infusionsstedet, patientens egne udsagn og omhyggelig monitorering af i.v. enheden er en enkel måde at få information på. Når der er mistanke om ekstravasation, er det derefter vigtigt at udelukke andre mulige tilstande såsom en flare-reaktion. 4,7 Kvaliteten af sygeplejeevalueringen under administration kan spille en nøglerolle i minimering af hyppighed og sværhedsgrad, idet forsinkelser i diagnosticeriong og behandling af vesicant ekstravasation øger sandsynligheden for udvikling af vævsskade og nekrose. 4,17 Da en ekstravasation kan have alvorlige konsekvenser, er det altid berettiget med en anden persons mening. Hvis der er nogen som helst tvivl om der er forekommet ekstravasation eller ej, så stop op og bed om hjælp. Patientrapportering Observation Kontrol af infusionsslangen Skelne ekstravasation fra andre tilstande Patientrapportering Patienter har brug for at blive oplyst om mulige bivirkninger af de behandlinger, de modtager. I tilfælde af en ekstravasation anbefales det, at patienten bliver orienteret om de mulige komplikationer og om at de skal være opmærksomme på eventuel smerter/irritation ved infusionsstedet. Patienter skal kunne føle, at de kan rapportere en hvilken som helst underlig fornemmelse, så snart den opstår, så personalet kan tage disse symptomer under overvejelse. De vigtigste patientrapporterede symptomer for bedømmelse af ekstravasation drejer sig om fornemmelser omkring infusionsstedet eller i tilfælde af en central veneadgang, i området omkring CVAD en. Disse klager omfatter typisk: 8,18 Smerter Hævelse Rødme Ubehag Brændende fornemmelse Svie Andre akutte forandringer på ekstravasationsstedet Ingen af disse symptomer er alene bevis på at en ekstravasation har fundet sted, men de skal tages alvorligt og berettiger til yderligere undersøgelse såsom at teste tilbageløb af blod. Desuden skal symptomernes natur verificeres i forhold til symptomer på andre mulige diagnoser. 12
Observation Visuelle symptomer, selv om de på ingen måde er specielle for ekstravasation, giver nyttig viden, hvis der er mistanke om ekstravasation. De almindelige symptomer, der opstår i området omkring kanylestedet eller i tilfælde af central vene adgang i området omkring CVAD en omfatter: 8,18,19 Tidlige symptomer Hævelse/ødem Rødme/erytem Senere symptomer Inflammation Induration Blæredannelse Det er vigtig at vide, at disse symptomer ikke kun opstår umiddelbart efter infusionen. Især induration og blæredannelse plejer at opstå senere i processen. Derfor er det vigtigt at foretage omhyggelig kontrol af infusionsstedet under infusionen og i nogen tid efter infusionen. 7 Kontrol af infusionsslangen Bortset fra rapportering fra patienten og synlige tegn på ekstravasation, er det muligt at kontrollere selve infusionsslangen. Observation af infusionsslangen skal bruges som hjælp til at bekræfte en mistanke om ekstravasation (perifer eller central infusion), hvis det er muligt. Tegn på ekstravasation med hensyn til i.v. adgang omfatter: 8,18 Øget modstand ved administration af i.v. medicin Langsom eller træg infusion Ændring i infusionsflow Manglende tilbageløb af blod fra kanylen Kontroller for tilbageløb blod ved anlæggelse af i.v. adgang. Hvis kanylen ligger i venens lumen, skal man kunne se tilbageløb. Hvis der bekræftes tilbageløb, kan kanylen føres langsomt på plads, klar til at stoppe, hvis der mødes modstand. Kortvarigt blodtilbageløb kan ses hvis kanylen føres gennem venen og ud gennem venevæggen. Tilbageløbet standser imidlertid, når kanylen har passeret den posteriore venevæg. 20 Hvis dette sker, er kanylen gået gennem venen, og det der infunderes vil blive givet direkte ind i det omliggende væv. Kanylen skal tages ud, og proceduren startes i en anden vene, om nødvendigt i en anden vene mere centralt for det oprindelige infusionssted, med andre ord denne skal anlægges nærmere hjertet. 7 13
Hvordan skelner man ekstravasation fra andre tilstande? At skelne ekstravasation fra andre lokale reaktioner er et vigtig led i diagnosticeringen. Først og fremmest kan det være meget vanskeligt at skelne ekstravasation fra andre tilstande, og det kræver et godt klinisk skøn. Kendskab til de forskellige symptomer øger sandsynligheden for korrekt behandling. I tilfælde af ekstravasation medfører dette at indgreb og behandling vil blive startet tidligere og herved hjælpe til at undgå nogle af de mere alvorlige konsekvenser forbundet med ekstravasation. 4,8 Andre tilstande, der kan ligne ekstravasation omfatter: 4,7,8,18 Flare-reaktion Kar-irritation Hypovolæmisk shock Betændelse i Blodåre (Phlebit) Overfølsomhed De væsenligste forskelle mellem ekstravasation og disse ovennævnte tilstande relaterer til naturen og timingen af patientens symptomer, typen og omfanget af erytem samt sted og tilstedeværelse af hævelse. 4,8 En vejledning, der beskriver symptomerne og andre tilstande, der almindeligvis forbindes med i.v. infusion, kan findes i Appendiks 2. 14
Hvordan undgås ekstravasation? Den vigtigste måde at minimere konsekvenserne af ekstravasation på er ved forebyggelse. 12 Sundhedspersonale, der er involveret i håndteringen og administration af i.v. behandling, skal kende de lokale procedurer herfor og udvikle en forståelse for de vigtige forholdsregler, der skal tages for at undgå ekstravasation og de resulterende skader. Ved denne grundige og systematiske fremgang kan de fleste episoder af ekstravasation helt undgås. 21 De følgende afsnit rådgiver om god praksis og kan hjælpe til at undgå ekstravasation og minimere skadevirkninger. Standard procedurer Uddannelse Uddannelse af patienter Valg af udstyr Valg af vene til perifer indgift Administration af intravenøs behandling Standard procedurer Lokale guidelines og procedurer for undgåelse af ekstravasation, og procedurer til identificering af risikofaktorer, diagnosticering og behandling af ekstravasation repræsenterer de vigtigste måder til at bekæmpe ekstravasation i klinikken. Procedurerne skal være lægemiddelspecifikke og skal udvikles med input fra hele det sundhedspersonale, der er involveret. Hvis disse allerede er på plads, skal man gøre sig umage for at de er let tilgængelige for alle de personer, der har brug for dem (f.eks. det sundhedspersonale der er involveret i administrationen af i.v. cancerbehandling). 22 Hvis procedurerne ikke eksisterer, skal der gøres bestræbelser på at dokumentere de lokale procedurer for håndtering af ekstravasation. Der findes adskillige eksempler på eksisterende guidelines og procedurer. Nogle af dem kan findes online (se referenceafsnittet). 2,13 16 Uddannelse Som nævnt ovenfor er lokale guidelines og procedurer meget vigtige for at kvalitetssikre plejen af cancerpatienter. At gøre disse dokumenter tilgængelige er lige så vigtigt som uddannelse af det relevante personale, inklusive læger, da det vil hjælpe til at holde niveauet for plejestandarden høj. 18 Hele personalet skal opfordres til jævnligt at gennemgå den relevante litteratur om håndtering af cytostatika og nye lægemidler, som en del af deres fortsatte uddannelse. 22 15
De personer, der er involveret i administration af i.v. behandling, skal uddannes i teknikkerne om i.v. infusion såvel som de lokale organisatoriske procedurer for: 18 Valg af i.v. adgang Administration af kemoterapi Behandling af ekstravasation Behandling af overfølsomhed, osv Uddannelse af patienter Med hensyn til ekstravasation er kommunikation med patienten meget vigtig, eftersom patientens rapportering af symptomer er kritisk for tidligt at kunne konstatere en ekstravasation. Patienter skal informeres om virkning og bivirkninger af den cancerbehandling, de modtager. De skal opfordres til at rapportere enhver forandring de mærker svien eller en brændende fornemmelse, uanset hvor væsentlig den er for dem. Det er vigtigt at tage patientens observationer alvorligt, en velinformeret patient kan hjælpe med til at opdage ekstravasation tidligt. 11 Desuden er uddannelse i at møde patienters informationsbehov inden for cancerpleje nødvendig, for eksempel at have positiv fremgangsmåde i modsætning til en negativ: XXXX er en mulig bivirkning, vi kan ikke forudse din reaktion, men de fleste patienter får disse lægemidler og tolererer dem fint. 11 Valg af udstyr Valget af udstyr/materialer til administration af cancerbehandling er vigtig, for at forsøge at minimere risikoen for ekstravasation. Vigtige overvejelser omfatter størrelsen og typen af kanyle eller kateter, og om der skal bruges en subkutan enhed eller en central slange. Man bør vælge en kanyle med mindst sandsynlighed for, at den løsner sig og en, der lader blodet løbe omkring sig. Som en regel er det tilrådeligt at bruge den mindste kanyle i den størst mulige vene. Specifikke retningslinier omfatter: 4,7,12,20 Brug en lille bøjelig plastikkanyle (1,2 1,5 cm lang) For perifer adgang, kort, bøjelig polyætylen eller teflon Brug en gennemsigtig forbinding til at fastgøre kanylen for at give mulighed for konstant observation Fixer infusionsslangen, men dæk aldrig slangen med en forbinding (indstiksstedet skal altid være synligt) 16
Valg af vene til perifer administration Valg af vene til infusionen er ligeledes en vigtig overvejelse for at undgå ekstravasation. At finde den største, blødeste og mest eftergivelige vene er det bedste valg for at undgå komplikationer. 9 Nogle generelle retningslinjer er: 8,12,18 Prøv at bruge underarmen og ikke håndryggen Undgå små og skrøbelige vener Undgå at sætte kanylen i ekstremiteter med lymfeødem eller nedsat sensibilitet Undgå vener ved siden af, eller over, led, sener, nerver eller arterier Undgå den antekubitale fossa som er området i albuebøjningen) For en mere detaljeret gennemgang af valg af vene se Appendiks 3. Hvis kanyleringen mislykkes i første forsøg, skal andet forsøg gøres mere centralt end det første sted (tættere ved hjertet), hvis dette er muligt. Det er bedst at undgå at administrere cytostatika mere perifert i forhold til det tidligere venepunktursted. 7 Administration af intravenøs behandling Udover omhyggeligt valg af udstyr og vene til administration af cancerbehandling er der mange forholdsregler, der kan overvejes under infusionen, dette for at reducere risikoen for ekstravasation. 8,12,18,22 Opstart af i.v. behandling 8,12,18,22 Bliv bekendt med lægemiddelproducentens anbefalinger for administration af hvert præparat Fortynd lægemidler til den anbefalede koncentration og indgiv med den anbefalede hastighed Kontroller tilbageløb af blod fra kanylen eller CVAD inden administration Skyl slangen igennem med saltvand (natriumchlorid 0,9%) eller glukose 5% inden administration af behandling (såvel som mellem infusioner) Sørg for at kanylen er fixeret under administration af lægemidler den korrekte forbinding (f.eks. i.v. OPSITE, VecaFix eller Tegaderm i.v.) bør bruges Indstiksstedet skal være synligt, dæk aldrig dette med forbinding eller lign. Hvis man er i tvivl om kanylen ligger rigtigt, lægges en ny Monitorering af i.v. behandling: 8,12,18 Kontroller for hævelse, inflammation, rødme og smerter rundt om indstiksstedet under administration af i.v. lægemidler Kontroller tilbageløb af blod fra kanylen Spørg patienten om evt. symptomer (dvs. varme, smerter og hævelse under administration) Tillad ikke patienter, der modtager vesicante lægemidler at forlade afdelingen/ambulatoriet 17
Overvejelser vedr. vesicante lægemidler: 8,12 Om muligt, administrer altid vesicante lægemidler i en nyligt anlagt i.v. adgang Patienter, der får gentagne doser af potentielt vævstoksiske lægemidler perifert, skal med jævne mellemrum have anlagt en ny i.v. adgang nogen gange med få dages mellemrum (afhængig af hospitalets lokale guidelines og procedurer) Overvej rækkefølgen af de infusioner der gives forsøg at administrere behandlingerne, så de vesicante lægemidler udgør den mindste risiko for patienten Et CVAD kan overvejes, hvis venerne er meget vanskelige at få adgang til. Dette kan minimere risikoen for ekstravasation Under ingen omstændigheder må en sommerfuglekanyle/butterfly bruges til nogen kemoterapi behandling 18
Hvordan behandles ekstravasation? Hvis ekstravasation skulle forekomme, er forebyggelse af alvorlig skade og vævsbeskadigelse hovedfokus for de personer, der er involveret i behandlingen. Hurtig handling er vigtig for at begrænse skaden forvoldt af det ekstravaserede lægemiddel. 22 Behandling af ekstravasation omfatter diagnostik (dækkes i asfnittet Hvordan diagnosticeres en ekstravasation ), analyse og handling. 23 Procedurer og guidelines Behandling indledende trin Behandling næste trin Antidoter Antracyklin ekstravasation Ekstravasations kit Operation og debridering Dokumentation og rapportering Procedurer og guidelines Ligesom de spiller en nøglerolle i forebyggelse af ekstravasation, er lokale procedurer og guidelines altafgørende for tidlig diagnosticering, behandling af ekstravasation og forebyggelse af alvorlig vævsskade. Hvis disse allerede eksisterer, skal der gøres anstrengelser for at gøre dem let tilgængelige for de personer, der har brug for dem (dvs. det sundhedspersonale der er involveret i administrationen af i.v. cancerbehandling). 22 Hvis lokale guidelines ikke eksisterer, skal der gøres bestræbelser for formelt at dokumentere de lokale procedurer for håndtering af ekstravasation. Det anbefales at sundhedspersonale, cancerbehandling skal kende: 22 der er involveret i administrationen af i.v. Den lokale guideline vedr. ekstravasation Indholdet af ekstravasations kit et samt hvor det findes henne Der er adskillige eksempler på eksisterende politikker og lokale guidelines, som kan findes online. 2,13 16 19
Behandling indledende trin Specifikke fremgangsmåder afhænger af lægemidlets natur, hvor meget der er ekstravaseret og hvor skaden er sket. 3 Forsinkelser i diagnosticering og behandling kan øge risikoen for vævsnekrose. Hvis der er mistanke om ekstravasation, skal behandling påbegyndes så hurtigt som muligt, da hurtig påbegyndelse af behandling kan reducere vævsskade, følgerne af en ekstravasation kan dog i nogle tilfælde først blive åbenbar 1 4 uger efter administration. 3 Hvis der er mistanke om ekstravasation, er den første handling den samme uanset lægemidlets natur. Den vigtigste ting til at starte med er at begrænse mængden af lægemiddel, der er ekstravaseret ud i det omgivende væv. 13 16,22 Afhængig af hospitalet eller centret kan der være procedurer, der skal begyndes, inden der foretages noget (dvs. at en læge skal skrive under på ekstravasationsprotokollen eller lign.). Generelt er det første trin at stoppe infusionen, aspirere så meget af infusatet som muligt, markere stedet og så fjerne kanylen, samtidig med at der fortsættes med at aspirere fra det ekstravaserede område. Elevér den berørte ekstremitet og giv smertestillede midler, hvis nødvendigt. 8,15 Hvis det er muligt, tag et foto, gerne digitalt af det ekstravaserede område. Derefter, afhængigt af det ekstravaserede lægemiddel, skal den korrekte guideline følges for at bestemme de næste trin. Et eksempel på en guidelines er illustreret i figur 1. Figure 1. Behandling af ekstravasation. 8 Trin 1 Stop straks infusionen. FJERN IKKE kanylen på dette tidspunkt. Trin 2 Tag infusionsslangen fra (ikke kanylen). Trin 3 Lad kanylen sidde på plads og prøv at aspirere så meget som muligt af lægemidlet fra kanylen med en 10 ml sprøjte. Undgå at lægge direkte manuelt tryk på det mistænkte ekstravasationssted. Trin 4 Marker det berørte område og tag billeder af stedet. Trin 5 Fjern kanylen mens der aspireres. Trin 6 Hent ekstravasations kit et (hvis det findes), informer den vagthavende læge og søgråd fra kemoterapiteamet eller senior medicinsk personale. Trin 7 Administrer smertelindring, hvis det er nødvendigt. Udfyld den krævede dokumentation. BEMÆRK: TRIN 8 og frem findes i figur 3, 4 og 5 afhængig af om ekstravasationen kræver lokalisering og neutralisering eller spredning og fortynding. Hvordan det afgøres hvilket vej, der skal følges, er beskrevet i de følgende afsnit. 20
Behandling næste trin Den videre behandling vil være afhængig af hvilken behandling der ordineres eller af lokale guidelines baseret på hvilket lægemiddel der er ekstravaseret. Figur 2 viser beslutningsprocessen for de enkelte behandlinger. Figur 2 Beslut den korrekte behandling. 8 Beslut den korrekte behandling Amsacrin Actinomycin D Carmustin Dacarbazin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Mitomycin C Mustin Streptozotocin Vinblastin Vincristin Vindesin Vinorelbin Aminophillin Calciumopløsninger Hypertonisk glukose Fenotoin TPN Røntgenkontrastmedia Lokaliser og neutraliser Spred og fortynd Hvis lægemidlet er non-vesicant, kan det være tilstrækkeligt at lægge et koldt kompres på og elevere det ekstravaserede område for bl.a. at begrænse hævelsen 8 I modsætning kræver ekstravasationen af vesicante lægemidler adskillige trin og er forskellig for de forskellige klasser af vesicante lægemidler. Der er to metoder til at begrænse den skade, der er forvoldt af ekstravasation: lokalisering og neutralisering eller spredning og fortynding. 8 Lokaliser og neutraliser strategi (figur 3): 8 Brug kolde omslag til at begrænse spredningen af det ekstravaserede lægemiddel. Man har tidligere ment at kulde begrænsede spredning gennem vasokonstriktion. I dyremodeller virker det som om, at kulde forhindrer spredning gennem en anden mekanisme end vasokonstriktion: det tyder på at der er nedsat cellulær optagelse af lægemidler ved lavere temperaturer Overvej at bruge antidoter til at modvirke vesicante påvirkninger 21
Figur 3. Lokaliser og neutraliser. 8 BEMÆRK: De indledende trin, der fører til TRIN 7, er beskrevet i figur 1. Trin 8 LOKALISER Læg den kolde pakning på det ekstravaserede område i 20 minutter 4 gange dagligt i 1-2 dage. LOKALISER OG NEUTRALISER Trin 9 NEUTRALISER Neutraliser lægemidlet ved at give den specifikke antidot (hvis den er tilgængelig). Antidoten skal gives ifølge de instrukser der givet af producenten. N.B: Kun antracyklin *, mitomycin C og mustin har specifikke antidoter for lægemidler uden antidoter spring trin 9 over. TRIN 10 Fjern den kanyle antidoten administreres i, dette efter bekræftelse af, at der ikke vil blive ordineret eller givet mere antidot. TRIN 11 Elevér det ekstravaserede område. TRIN 12 Dokumenter hændelsen på et ekstravasationsdokumentationsark. TRIN 13 Planlæg passende opfølgning for patienten. * For en detaljeret liste over antracykliner, se Appendiks 1 22
Spred og fortynd strategi (figur 4): 8 Relevant ved ekstravasation af vinca alkaloider Brug varme kompresser til at udløse vasodilation og fremme blodflow ind i vævene og derved sprede det ekstravaserede lægemiddel Overvej at bruge hyaluronidase til at fortynde det ekstravaserede lægemiddel Figur 4. Spred og fortynd. 8 BEMÆRK: De indledende trin, der fører til TRIN 7 er beskrevet i figur 1. TRIN 8 SPRED Læg et varmt kompres på det ekstravaserede område i 20 minutter 4 gange dagligt i 1-2 dage. FORTYND OG SPRED TRIN 9 FORTYND Giv adskillige subkutane injektioner af 150 1500 IE af hyaluronidase fortyndet i 1 ml sterilt vand rundt om det ekstravasaterede område for at fortynde det ekstravaserede lægemiddel. TRIN 10 Dokumentér hændelsen på et ekstravasationsdokumenteringsark. TRIN 11 Planlæg passende opfølgning for patienten. Desuden kan der tages forholdsregler til at begrænse inflammation, gener og smerter. 22 Vævet kan også skylles med saltvand (flush-out teknik) men dette kræver specialistrådgivning Kortikosteroider kan gives til at behandle inflammation selv om der er meget lidt bevis for deres virkning til brug for behandling af ekstravasation Det kan være nødvendigt at give antihistaminer og smertestillende midler for at lindre smerter og andre symptomer Hvis det ekstravaserede lægemiddel er en non-vesicant, er proceduren som beskrevet for lokaliser og neutraliser og vil ikke involvere nogle antidoter. 8 En trinvis beskrivelse af metoden for behandling af ekstravastion af non-vesicante er vist i figur 5. Det er værd at bemærke, at ud over de forholdsregler beskrevet her er behandlingen af ekstravasation desværre ikke vel standardiseret på grund en mangel på dokumenteret evidens. Behandling af ekstravasation forudsætter derfor ofte specialist rådgivning. 23
Figur 5. Behandling for non-vesicante. 8 TRIN 8 Elevér det ekstravaserede område. NON-VESICANTE TRIN 9 Overvej at lægge en kold pakning på, hvis der opstår lokale symptomer. TRIN 10 Dokumenter hændelsen på et ekstravasationsdokumentationssark. TRIN 11 Planlæg passende opfølgning for patienten. Antidoter Antidoter er stoffer, der smøres på eller injiceres i det ekstravaserede område for at modvirke virkningen af det ekstravaserede lægemiddel sædvanligvis vesicante. De udgør en vigtig del af lokaliser og neutraliser og spred og fortynd strategierne. For eksempel kan Savene (dexrazoxan) hjælpe med at neutralisere antracykliner, hvorimod hyaluronidase hjælper med at fortynde vinca alkaloider i det omgivende væv. Forudsat at de bruges rigtigt og til det relevante ekstravaserede lægemiddel, kan de måske hjælpe med at forebygge progression der kan føre til blæredannelse, ulceration samt nekrose. Den evidens, der understøtter brugen af forskellige antidoter, er ofte utilstrækkelig, og deres brug (inklusive for og imod) skal overvejes omhyggeligt. De antidoter der aktuelt bruges til at behandle ekstravasation (og deres sandsynlige virkningsmekanisme) omfatter: 12,24 28 Savene (dexrazoxan): Den eneste registrede antidot til behandling af antracyklin ekstravasation, den hæmmer DNA topoisomerase II, som er target for antracykliner, og blokerer enzymet, så det ikke længere er påvirket af antracyklin. Beskadigelse af cellerne er herved forhindret Dimethylsulfoxid (DMSO): Forebygger sårdannelse, formentlig ved at beskytte mod frie radikaler Natriumthisulfat: Forhindrer alkylering og efterfølgende destruktion af subkutant væv Hyaluronidase: Nedbryder hyaluroninsyre ( cement ) i bindevæv/bløddele og spreder det ekstravaserede lægemiddel, og reducerer derved koncentrationen af det ødelæggende stof og øger dets absorptionshastighed 24
Tabel 1. Brug af antidot efter ekstravasation. 12 * Ekstravaserede lægemidler Foreslået antidot Bevisniveau Råd Antracykliner Savene (dexrazoxan) : Effektivitet i biopsiverificeret antracyklin-ekstravasation er blevet bekræftet i kliniske forsøg 3 dages Savene behandling 1000 mg/m 2 i.v. gives så hurtigt som muligt (ikke mere end 6 timer) efter ekstravasationen. Dag 1; 1000 mg/m 2, dag 2; 1000 mg/m 2 og dag 3; 500 mg/m 2. Se Appendiks 4 for fuldstændige detaljer Antracykliner Udvortes DMSO (99%) Foreslået som en mulig antidot i mange litteraturkilder. På grund af mangel på evidens anbefales det, at dette bliver yderligere undersøgt Smøres på lokalt, dette så hurtigt som muligt efter ekstravasationen. Gentag hver 8. time i 7 dage Se Appendiks 5 for fuldstændige detaljer Mitomycin C Udvortes DMSO (99%) Foreslået som en mulig antidot i mange litteraturkilder. På grund af mangel på evidens anbefales det, at dette bliver yderligere undersøgt Smøres på lokalt, dette så hurtigt som muligt efter ekstravsationen. Gentag hver 8. time i 7 dage Se Appendiks 5 for fuldstændige detaljer Methorethamin (Kvælstofsennepsgas) Natriumthissulfat På grund af mangel på evidens, kan denne antidot ikke anbefales 2 ml af en opløsning lavet fra 4 ml natriumthiosulfat + 6 ml sterilt vand til subkutan injektion Vinca alkaloider Hyaluronidase Foreslået som en mulig antidot i mange litteraturkilder. På grund af 150 1500 IE subkutant omkring ekstravasationsområdet mangel på evidens Se Appendiks 6 for anbefales det, at dette fuldstændige detaljer bliver yderligere undersøgt Taxaner Hyaluronidase Foreslået som en mulig antidot i mange litteraturkilder. På grund af mangel på evidens anbefales det, at dette bliver yderligere undersøgt 150 1500 IE Gives subkutant omkring ekstravasations området Se Appendiks 6 for fuldstændige detaljer *For en detaljeret liste over vesicante, se Appendiks 1 25
Antracyklin ekstravasation For behandling af antracyklin ekstravasation har en ny medicin, Savene, og de understøttende data, ændret den måde hvorpå antidoter anbefales til lokalisering og neutralisering strategien. Tidligere foreslog adskillige protokoller og guidelines brugen af udvortes DMSO (99%) til at stoppe udviklingen af sår forårsaget af antracyklin ekstravasation. 12 I de seneste få år har nye data fra prækliniske og kliniske forsøg ændret den måde antidoter anvendes i antracyklin ekstravasation, især for Savene. 29 32 Og det er siden blevet den eneste godkendte og specifikke antidot, der anvendes til at behandle antracyklin ekstravasation. Som følge heraf anbefaler nyligt udarbejdede guidelines inden for dette område anvendelsen af Savene i behandlingen af antracyklin ekstravasation, dette ved både en central og en perifer ekstravasation. 2 Ekstravasations kit Ideen bag ekstravasations kit et er at opbevare alle de medikamenter og det udstyr, der skal bruges i en nødsituation samlet. Kit ets indhold skal kunne tage sig af alle eventualiteter herunder ekstravasation af forskellige vesicante lægemidler. 19 Kit et skal kontrolleres jævnligt og genfyldes fra apoteket efter brug. 22 Et eksempel på et ekstravasations kit findes i Appendiks 7. Operation og debridering Selv hvis en ekstravasation diagnosticeres tidligt, kan progressiv ekstravasation over tid føre til ulceration og nekrotisk væv. Tidlige trin for at forebygge og behandle ekstravasation kan imidlertid begrænse behovet for operation. 5 Ulcererende tilfælde forårsaget af antracyklin ekstravasationer er relativt almindelige (omkring 1 3 af alle tilfælde), og derfor skal operation ikke betragtes som indledende primær behandling. 4 Når der er ulceration eller fortsatte smerter er operativ intervention indiceret for at fjerne det beskadigede væv. Generelt er målet med operation at fjerne det beskadigede væv og det vesicante ekstravaserede lægemiddel for at undgå progression af ekstravasationen, ligeså vel som for at genoprette funktionen samt reducere smerter i det berørte område. 5 Når dette væv er fjernet, skal det tilbageværende opererede område lukkes, ved hjælp af en skin flap og/eller hudtransplantation fra andre områder af kroppen. 5 I de fleste tilfælde vil kirurgen vælge at vente og se, for at se om ulceration vil forekomme og herved forsøge at undgå operation og transplantation. 12 I tilfælde, hvor der er smerter, skal kirurgisk debidering af det ekstravasaterede område imidlertid overvejes 24 timer til en uge efter en ekstravasation. 12 26
Dokumentation og rapportering Hvert et tilfælde af ekstravasation skal dokumenteres og rapporteres grundigt. 23 Dokumentation har flere formål: At give en nøjagtig beskrivelse af, hvad der sket (også til brug for evt. sagsanlæg) At beskytte det involverede sundhedspersonale (dokumentation for at guidelines og/eller procedurer er blevet fulgt) At indsamle information om ekstravasationer, hvordan og hvornår de opstår At fremhæve eventuelle mangler i praksis som kræver revurdering Dokumentationsproceduren kan variere lidt fra hospital til hospital, alligevel vil de indsamlede informationer være meget ens. Efter en ekstravasation bør de følgende detaljer dokumenteres. 15,18,23 Patientens navn og fødselsdato Klinisk område Dato og tidspunkt for ekstravasationen Navn på det lægemiddel der har ekstravaseret Beskrivelse af symptomer Farve på omliggende hud Størrelse af ekstravasationen Beskrivelse af i.v. adgang Hvor kanylen er anlagt Størrelse på kanylen Antal forsøg på at få veneadgang og hvor dette er forsøgt Administrerede lægemidler og rækkefølge hvori de er administreret Hvordan er lægemidlet indgivet (bolus eller infusion) Var der tilbageløb Ekstravasationsområde Anslået mængde af lægemidlet der er ekstravasateret Fotografi af det ekstravasaterede område Størrelse (diameter, længde og bredde) af ekstravasationsområdet Ekstravasationsområdets udseende Beskrivelse af behandling med dato og tidspunkt for hvert udført trin og medicinsk indberetning Om aspiration er mulig eller ej (inklusiv mængde), lokation (venøs og/eller subkutan), samt mængde Om kølige eller varme omslag er givet Om en antidot er givet Henvisningsdetaljer til anden afdeling (hvis der er nogen) 27
Patientens klager, kommentarer, udsagn Dokumentation for at patient information er givet Opfølgende instrukser givet (til patient, sygeplejerske, læge osv.) Navne på alle de personer der har været involveret i patientbehandling Sygeplejerskens underskrift Udover den oprindelige dokumentation skal det ekstravasaterede område observeres og eventuelle ændringer dokumenteres hver 8. time. Eventuelt ødem, erytem, svien, brændende fornemmelse eller væskesivning ved indstiksstedet skal inkluderes i denne rapport. 15 For reference er der inkluderet et par eksempler på ekstravasationsdokumentation i Appendiks 8. 28
Resumé Behandling af ekstravasation i overensstemmelse med den seneste videnskabelige og medicinske konsensus tillader at give optimal behandling på tværs af lande og regioner. Ved at følge det eksempel der er givet i dette modul, som omfatter den seneste information om ekstravasation og et valg af aktuelle protokoller og guidelines fra førende hospitaler, 8,13 16 kan sygeplejersker og andet sundhedspersonale højne standarden inden for plejen af cancerbehandling. Sygeplejersker har en nøglerolle at spille i implementeringen af guidelines. Som beskrevet i dette modul har de en unik interaktion med patienten, og spiller en stor rolle i administrationen af i.v. cancerbehandling. Ved at lære hvordan man diagnosticerer ekstravasation effektivt og blive bekendt med lokale guidelines for at kunne håndtere dette, herunder brugen af antidoter, kan sygeplejersker hjælpe med til at minimere hyppigheden af komplikationer i cancerbehandling. Sygeplejersker har også mulighed for at spille en ledende rolle i udviklingen af bedste praksis inden for dette område. De kan hjælpe med til at indføre og udvikle lokale protokoller og guidelines, dette på grund af deres rolle i administration af lægemidler og deres viden om patienten samt unikke perspektiv med hensyn til behandling af ekstravasation. Ved at hjælpe med til at udbrede forståelsen af ekstravasation og behandlingen heraf indenfor sygeplejen og andre personalegrupper, håbes det at dette undervisningsmodul vil nå sit mål med at forbedre forebyggelse og generel behandling af ekstravasationer hos cancerpatienter. 29
Appendiks 1. Liste over lægemidler: vesicante, irritante og non-vesicante 8,12,15 Vesicante DNA-binding Alkylerende midler Mechlorethamin (Kvælstofsennepsgas) Antracykliner Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Andre Dactinomycin Mitomycin C Non-DNA-binding Vincaalkaloider Vinblastin Vincristin Vindesin Vinorelbin Irritante Carmustin Cyclophosphamid Dacarbazin Etoposid Fluorouracil Ifosfamid Mephalan Mitoxantron Streptozocin Mulige irritante 2 Carboplatin Cisplatin Docetaxel Irinotecan Oxaliplatin Paclitaxel Topotecan Non-vesicante 1 Asparaginase Bleomycin Bortezumib Cladribin Cytarabin Etoposid fosfat Gemcitabin Interferoner Interleukin-2 Methotrexat Monoklonale antistoffer Pemetrexed Raltitrexed Thiothepa 1 Ethvert stof, der er ekstravaseret i høje nok doser, kan være en irritant. 2 Der har været få rapporter om, at disse stoffer virker som irritanter, men der foreligger ingen klare beviser for dette. BEMÆRK: For de lægemidler, der ikke anses for værende vesicante, men forvolder fortsatte gener vedinfusionsstedet, anbefales det kraftigt, at der anlægges en central vene adgand. Vend tilbage til teksten på side 7 Vend tilbage til teksten på side 22 Vend tilbage til teksten på side 25 30
Appendiks 2. Hvordan skelne ekstravasation fra andre tilstande 4,7,8 Karakteristika Flare-reaktion Kar-irritation Hypovolæmisk shock * Ekstravasation Giver symptomer Kløende pletter eller urticaria; smerter og brændende fornemmelse, sjælden Smerter og stramning Krampe i venevæggen Smerter og brændende fornemmelse er almindelig på injektionsstedet; svien kan opstå under infusion Farve Hævede røde stribede pletter eller urticarialignende erytem langs venen eller uregelmæssigt mønster Erytem eller mørk misfarvning langs venen Erytem rundt om indstiksstedet Timing Viser sig sædvanligvis pludseligt og spreder sig inden for 30 90 minutter Viser sig sædvanligvis inden for minutter efter injektion. Misfarvning kan også vise sig senere i processen Viser sig sædvanligvis lige efter injektion Symptomer begynder at vise sig lige efter injektion, symptomer varer ved Hævelse Usandsynligt Usandsynligt Opstår ofte; spreder sig ikke i flere dage Tilbageløb af blod Sædvanligt, men ikke altid Sædvanligt, men ikke altid Ikke ofte Sædvanligvis fraværende eller trægt tilbageløb * Kan være forårsaget af meget kolde lægemidler eller hurtig administration. Vend tilbage til tekst 31
Appendiks 3. Procedure for valg af vene 11 Vurdér vener i begge arme og hænder Brug ikke vener i kompromitterede lemmer/nedre ekstremiteter Kriterer for valg af vene Hensigtsmæssig valg af venepunktursted Mest ønksværdig Mindst ønskværdigt IDEEL VENE/BEDSTE STED store, bløde, spændstige vener i underarm IDEEL VENE/MINDRE GODE STEDER store, bløde, spændstige vener i hånd/antekubital fossa TILFREDSSTILLENDE VENE/BEDSTE STED små, tynde vener i underarmen TILFREDSSTILLENDE VENE/IKKE ANBEFALET STED små, tynde vener i hånd; vener i underarmen, ikke palpable eller synlige UTILFREDSSTILLENDE VENE/IKKE ANBEFALET STED små, skrøbelige vener, som nemt brister i underarm/hånd UTILFREDSSTILLENDE VENE/IKKE ANBEFALET STED vener i underarm/hånd ikke palpable eller synlige Underarm Hånd Underarm Hånd Overvej central veneadgang Overvej central veneadgang Vend tilbage til tekst 32
Appendiks 4. Administration af Savene (dexrazoxan) 2,26 Savene er den eneste godkendte behandling til antracyklin ekstravasation (doxorubicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin). Trin til administration: 1) Følg trin i figur 1 og figur 3 for lokalisering og neutralisering af ekstravasation 2) Administration af Savene skal starte så hurtigt som muligt og ikke senere end 6 timer efter uheldet 3) Fjern is (eller andre afkølingsprocedurer) fra området mindst 15 minutter inden administration af Savene 4) Opløs Savene med 25 ml sterilt vand inden yderligere fortynding i infusionsvæske 5) Administrer Savene som en intravenøs infusion en gang om dagen i 3 på hinanden følgende dage i forhold til overfladeområde (BSA): a. 1. dag: 1000 mg/m 2 b. 2. dag: 1000 mg/m 2 c. 3. dag: 500 mg/m 2 6) For patienter med en overflade over 2,0 m 2 må den enkelte dosis ikke overstige 2000 mg på 1. dag, 2000 mg på 2. dag og 1000 mg på 3. dag Se Savene ordinationsinformation for en fuldstændig liste over kontraindikationer, forholdsregler og advarsler. Vend tilbage til tekst 33