En sammensat
behandling TREPARTSINTERVIEW Bidfunktionsbehandlingen har fået karakter af en mere sammensat behandling - en slags lagkagebehandling, der består af flere dele i modsætning til tidligere, hvor man måske for ensidigt fokuserede på okklusion. Ortodontisterne og andre tandlæger har med andre ord fået en bredere vifte af behandlingsmuligheder. AF PETER SVENSSON, professor, dr.odont. Århus Tandlægeskole, LISBETH NIELSEN, specialtandlæge, p.hd. Silkeborg Kommunale Tandpleje, PIA HÖEGH NISSEN, journalist og MAJA PLESNER, journalist Når en patient med bidfunktionsproblemer lider af hovedpine eller led- og muskelsmerter, er det nærliggende at antage, at årsagen skal findes i okklusionen. Men ifølge Peter Svensson, professor, dr.odont. på Afdeling for Klinisk Oral Fysiologi på Århus Tandlægeskole, er det en alt for letkøbt forklaring. Virkeligheden er langt mere kompleks og nuanceret - faktisk ser det ud til, at op til 95 procent af tilfældene ikke kan forklares med okklusion alene. For Peter Svensson ligger det derfor ikke fjernt også at se på, om patienten samtidig lider af stress, har problemer på hjemmefronten, ofte har mavepine, bliver mobbet eller på anden måde er udsat for belastninger, der kan tænkes at være medvirkende årsag til smerter i hoved, nakke eller kæbe. - En af de væsentligste ting, der er sket inden for bidfunktionslæren i de senere år, er denne ændring i opfattelsen af årsagsforholdene vedrørende smerter i kæbeled og -muskulatur. Hvor vi som stand har betragtet okklusionen som den altafgørende faktor, ved man i dag - på baggrund af den akkumulerede viden i det internationale forskningssamfund, at den lidt for høje fyldning eller det lidt skæve bid ikke nødvendigvis er hovedsynderen. Der er både noget muskelfysiologisk, noget neurobiologisk, og selvfølgelig er der også noget psykologi i det, siger Peter Svensson og fortsætter: - Der er altså mange faktorer, der gør sig gældende, og alligevel er okklusionen som regel den eneste faktor, man kigger på. Og det er den faktor, der afføder alle de okklusalt orienterede behandlinger med bidskinner, slibning af tænder, rekonstruktioner, hvis der mangler tænder, ortodonti, hvis der er skæve tænder og, med kombineret ortodontisk/ kirurgisk behandling. Men som tandlæger er det jo det, vi kan, det vi er gode til, så vi kigger selvfølgelig på okklusionen, siger Lisbeth Nielsen. - Ja - og sagt lidt firkantet: Man ser på de ting, man er god til, og så ser man ikke alle de andre ting. Vi er jo uddannet til at kigge på tænder, og når man laver fyldninger og kroner, går man helt ned i detaljen. Vi er vant til at arbejde meget præcist med morfologi og med okklusion. Derfor er det også nærliggende for os at sige, at hvis der er en afvigelse i okklusionen, så kan det forklare alle de problemer, patienten har. Men så glemmer man hele muskelfysiologien, ledfysiologien, smertefysiologien - man glemmer måske også hele psykologien i det, siger Peter Svensson. Han har, som han siger, set masser af tåbelige okklusioner og dårlige afstøtninger, hvor folk ikke havde nogen symptomer. Og omvendt: Patienter, der havde en noget nær perfekt okklusion, men alligevel var smækfyldt med symptomer. - Det er de to ekstremer, der taler for, at der nok ikke er en meget enkel og entydig sammenhæng mellem, hvordan sammenbiddet ser ud og de smertesymptomer, man kan registrere. Risikofaktorer Det betyder også, at selv om man ændrer på okklusionen, er det ikke nødvendigvis det samme som, at folk bliver fri for deres smerter eller symptomfri. - Nej, der er ikke tale om en en-til-en relation, som man nok har haft en tyrkertro på. I stedet er man begyndt at snakke om risikofaktorer. Det er rigtigt, at nogle typer af sammenbid kan udgøre en risikofaktor. Men store undersøgelser antyder, at risikofaktoren for okklusion er relativt beskeden. Det er måske mellem fem og 25 procent, der kan forklares ud fra et rent okklusalt synspunkt. Det betyder så omvendt, at der er 75 til 95 procent, der ikke umiddelbart kan forklares med okklusion. Men hvad stiller man op som tandlæge med den viden? Man ved en del om okklusion, men er ikke ekspert på alle de andre områder, du nævner. - Det er jo det, vi er ved at blive. Det er derfor, det ikke hedder afdeling for bidfunktion mere, men afdeling for klinisk oral fysiologi, som netop omfatter smertefysiologi, muskelfysiologi, ledfysiologi og så selvfølgelig okklusion. - Der, hvor vi uddannelsesmæssigt er svagest, er i den psykologiske dimension. Vi er ikke særlig gode til at gennemskue de forhold, der kan gå ind og komplicere og måske endda direkte være årsagen til de problemer, patienterne har, siger Peter Svensson, der ikke dermed mener, at tandlæger skal uddanne sig til psykologer. Snarere ser han bidfunktionsbehandlingen som en lagkagebehandling - en sammensat behandling i forskellige bidder. - Én bid hedder den fysiurgiske behandling: Massage, øvelser, stræk osv., Så har man den farmakologiske behandling, og endelig har man den mere psykologiske del. Hvordan lagkagen ser ud for den enkelte, er forskelligt. Nogle skal have en stor bid fysiurgi, andre en stor bid psykologi. Vi prøver at lære de studerende, at man ikke kun har en lagkage, der hedder bidskinner. Der er også andre hovedområder. 7
8 Kvinder har flere smerter En anden risikofaktor, som Peter Svensson nævner, er køn. Kvinder har generelt større risiko for at få kæbeleds- og muskelproblemer. - Fra grundforskningen ved man, at der er nogle konkrete fysiologiske forskelle i, hvordan smertesystemet fungerer hos mænd og kvinder og derfor også i smerteopfattelsen. For eksempel er der forskellig receptortæthed hos mænd henholdsvis kvinder, der er forskellig effektivitet af disse receptorer, og der er forskellige former for dæmpning i det endogene smertesystem. - Måske er nogle af de ting med til at forklare, hvorfor størstedelen af dem, der har muskel-/ledproblemer, er kvinder. Ser man på epidemiologien, er det blandt kvinder fra 15-20 års alderen til 40-45 års alderen, man ser den hyppigste forekomst af TMD-patienter (muskel- og kæbeledsdiagnose, red.), siger Peter Svensson, der gennem snart 15 år har beskæftiget sig med smerteforskning og også har skrevet ph.d.-afhandling og doktor-disputats om emnet. Han mener, at den nye viden om smerte blandt andet kan betyde noget for den type medicin, man giver: - Det optimale ville være, hvis man kunne skræddersy behandlingen/medicinen til hver enkelt patient, så kvinder slipper for at få hæftet på sig, at de er pylrede. Hormoner og smerter Hvordan ser bidfunktionsbehandlinger ud om ti år? - Her på afdelingen vil vi gerne bidrage med en udredning af, hvad hormoner gør ved smerteopfattelsen, og hvordan forskellige hormonsvingninger kan influere på smerteoplevelsen. Det er vi i gang med, og det sker gennem både dyreeksperimenter, så man virkelig har mulighed for at kigge på nervecelleniveau og nervefiberniveau og gennem det human eksperimentelle, hvor man kan kontrollere de forskellige påvirkninger. Den human eksperimentelle forskning kan bruges som bindeled til den kliniske smerteforskning - så tror jeg, man kan få bragt feltet lidt videre mod en forståelse af, hvorfor piger/kvinder ser ud til at have flere smerter end mænd. Hvad har det med fremtidig bidfunktionsbehandling at gøre? - Jeg tror på, at det, vi i fremtiden skal være i stand til, er at have en endnu bedre forståelse af, hvad det er for forhold, der kan være risikofaktorer. Måske er der en kønsmæssig risikofaktor og en psykosocial risikofaktor? Altså: Hvis du har en profil, der ser sådan ud - et skævt bid, du er stresset, du er kvinde - så har du en øget risiko for at få bidfunktionsproblemer. I dag ser vi kun på den ene faktor, men det er samspillet mellem forskellige faktorer, der er interessant. Litteratur Peter Svensson anbefaler følgende litteratur, hvis man vil vide mere om emnet: "Orofacial Pain - from Basic Science to Clinical Management". Ed. By James P. Lund, Gilles J. Lavigne, Ronald Dubar, Barry J. Sessle. Quintessense Publishing Co. Inc. 2001, www.quintpub.com International Association for the Study of Pain Artikel i Odontologi 2003 "Bidfunktionsbehandling i et nyt lys". CASE Var malokklusionen årsagen? Case En dreng går til neurolog, fordi han i årevis har lidt af hovedpine. Neurologen mener, at hovedpinen måske er muskulært betinget og henviser drengen til en specialtandlæge. Tandlægen overvejer, om okklusionen er årsag til hovedpinen. Drengen har desuden gingival påvirkning, som i sig selv udløser tandregulering. Specialtandlægen igangsætter en behandling. Drengen får blandt andet ganeplade med et bidplateau. Desuden får han fingerfjedre på, som han kører med som forbehandling til en aktivator. Drengen bliver symptomfri af behandlingen. Kommentar: Hovedpinen kunne altså fjernes med okklusiv behandling. Men det sjove ved det er, at da drengen skulle over i aktivatoren, droppede han ud, og symptomerne kom ikke igen. Så spørgsmålet er: Var malokklusionen overhovedet årsagen? Det kan man kun gisne om, men måske havde man opnået samme resultater, hvis man havde givet ham masser af massage og stræk og fysiurgisk behandling. Så ville man have sagt, at det var dét, der hjalp. Det er muligt, at der i det givne tilfælde var tale om spontan remission - at der var sket det samme, næsten uanset hvad man havde gjort. Om man havde læst over ham, og han havde troet på det, eller om man havde lavet fysiurgisk behandling på ham. Det, vi nogle gange hæfter os ved, er alle de somatiske fund. Og det, vi bør blive dygtigere til som stand, er at se på, om der er andre belastningsfaktorer. Havde drengen mavepine? Var han velfungerende? Kla-
Hvorfor virker bidskinner? 9 rede sig godt i skolen? Havde han ikkekomplicerede familieforhold? Havde han tjek på det hele, eller var der faktorer, der kunne antyde, at han kunne reagere somatiserende? Vi er gode til at fokusere på den odontologiske og måske delvis også den medicinske anamnese og undersøgelse, men vi er langt dårligere til at udrede de mere bløde værdier: Psykologi, de psykosociale forhold og håndtering af den type problemer. I ovennævnte tilfælde får vi aldrig at vide, hvad der egentlig skete. Men jeg tror - og vi er derude, hvor det handler om tro - at det handler om, at spændingshovedpiner og lignende er fluktuerende. Det er en del af det naturlige forløb. Drengen blev behandlet på et tidspunkt, hvor han havde det værst. Så en ting, man kunne have overvejet, var i stedet for at starte med at lave en bidskinne eller en plade, så starte med det mindst invasive og det nemmeste: Afspænding, afslapning, massage, og så måske prøve at afsøge, om der var nogle problemer på det psykosociale område Hvis det ikke hjalp, ville det være meget logisk, at næste skridt i udredningen var en plade. Men det kunne jo godt være, at en sådan intensiv fysiurgisk behandling og opfølgning havde løst problemet. Mange tandlæger oplever, at behandlinger med bidskinner fungerer godt. Peter Svensson har sin helt egen forklaring på, hvad det skyldes. Og den er ikke specielt videnskabelig. - Jeg er selv meget glad for bidskinner! Der er ikke noget, der er så hyggeligt, som at stå og slibe en bidskinne til, mens man kan snakke med patienten. Og det er måske netop det, der kan være med til, at bidskinner virker. Det er en af de få typer odontologisk behandling, hvor man ikke har fingrene inde i munden på patienten, men har lejlighed til at snakke og diskutere og interessere sig for patientens problemer og måske også komme med gode råd og vejledning, siger han. - Jeg tror med andre ord på, at en stor del af effekten af bidskinner er knyttet til hele behandlingssituationen. Det er simpelthen ofte en form for kognitiv adfærdsmæssig behandling, hvor du også har mulighed for at præge og udøve noget psykologi på patienten. Hvor stor den rent fysiologiske effekt af at putte et stykke plastik ind mellem tænderne er - det har man haft uendelig svært ved at dokumentere. Placebokontrollerede undersøgelser har antydet, at der måske er en moderat effekt af det, men den er meget svær at få frem, fortæller Peter Svensson og oplyser, at der ikke findes et entydigt svar på, om muskelaktiviteten ændrer sig, når man sætter en bidskinne ind. Det fremgår af både amerikanske og hollandske undersøgelser. Ved hjælp af elektromyografiske signaler kan man konstatere, at nogle patienter får mere muskelaktivitet, mens andre får mindre ved brug af bidskinne. En krykkebehandling Bidskinne bruges også diagnostisk. Hvis den virker, var det nok det. Virker den ikke, er problemet ikke noget, tandlægen kan hjælpe patienten med, indskyder Lisbeth Nielsen. - Ja, og der er den lille krølle på historien, at næsten uanset hvad man gør, så vil det hjælpe. Så hvis man sætter en bidskinne ind, vil det hjælpe i hvert fald et stykke tid. Spørgsmålet er, hvor lang tid det hjælper. Man kan sige, at der kan være en initial effekt af en bidskinne, men den aftrappes over tid. - Når man siger, at man generelt har gode erfaringer i praksis med at lave bidskinner, kan det være, fordi man typisk ser patienterne, når de har det værst. Når patienten så kommer to uger efter eller en måned efter, og det går bedre, så tror man, det er bidskinnen. Men mange gange følger man ikke op på det og undersøger, om smerterne er kommet igen. Man husker de to succesbesøg, siger Peter Svensson, der personligt plejer at betragte bidskinnen som en form for krykke, som underkæben kan støtte sig til. Og hans skepsis over for virkningen har ikke fået ham til at skrotte behandlingsmetoden.
10 - Vi bruger det og vil fortsat bruge det som en symptomatisk behandling. Og man kan også godt bruge det som et diagnostisk redskab til at se, om det er sammenbiddet, der betyder noget hos patienten. Vi bruger den også i præprotetisk henseende. Der er det også et glimrende instrument. Hellere psykolog Peter Svensson understreger dog, at der er visse tilfælde, hvor bidskinnen ikke kan anbefales. - Har du en patient med udtalt depressionsscore - hovedpine, mavepine, uspecifikke symptomer, træthed osv., så vil prognosen for at anvende en ren bidskinnebehandling være dårlig. I de tilfælde kan man lige så godt sige: "Det, du har brug for, er nok nogle andre former for behandling, som sundhedssystemet kan tilbyde, for eksempel klinisk psykologi." Det kan også være, patienten skal involvere egen læge noget mere, og er det meget slemt, hedder svaret måske en smerteklinik med specialiserede neurologer, anæstesiologer, smertepsykologer og fysioterapeuter. Der kan tandlægen så på et tidspunkt bidrage med nogle ting, men vi er ikke den primære behandler. - Hvis man derimod har en patient, som har meget lokaliserede symptomer, og der ikke er en stribe af andre forhold, så vil jeg tro, at en bidskinnebehandling har en god prognose i overensstemmelse med den kliniske erfaring. CASE Overbehandler vi? Case: En pige har tvangsført krydsbid og midtlinjeforskydning. Hun får rettet sit krydsbid, men midtlinjen er stadig, hvor den plejer at være. Tandretning bliver iværksat på rent morfologisk indikation, fordi hun har et krydsbid. Hun hverken har haft eller har smerter. Kommentar: Eksemplet illustrerer, at det ikke går bare at sige, at "der er en afvigelse, vi retter den, og så skal det nok gå godt." Hun var ikke syg før, hun er heller ikke syg bagefter. Så spørgsmålet er: Hvad gik man egentlig efter? Det er en ret upræcis måde at gribe tingene an på. Hvis det skal være et generelt tiltag, er det også ret dyrt. Tvangsført krydsbid er en af risikofaktorerne. Men det betyder ikke, at fordi man ser sådan ud, ender man med at få problemer. Det er det, der gør det kompliceret. Det var meget lettere, hvis man hver gang, man så et tvangsført krydsbid, kunne sige: "Uha, lad os få det rettet." Men sådan er det ikke. Det er meget mere kompliceret. Tidligere udløste en risikofaktor automatisk en behandling. Kigger man på størrelsen af risikofaktorer for forskellige tandstillingsfejl, er den mildest talt beskeden, når man snakker om at få ondt i led eller muskler eller få hovedpine. Så ortodontisterne må komme med en lang række andre gode forklaringer på, hvorfor det er så vigtigt at få rettet tænder. Og der er da andre gode forklaringer, end at man får ondt i musklerne og i leddene. Der er for eksempel megen æstetik forbundet med det og noget tyggekomfort og afbidningsevne. Der kan også være mange andre forhold. Man skal bare kalde tingene ved deres rette navn. Hvis man siger, at det alt sammen sker på en smertemæssig indikation, fordi man vil forhindre, at patienterne som 35-årige får spændingshovedpine som følge af et skævt bid, så tror jeg, at man laver en voldsom overbehandling. Vi er nødt til at starte diskussionen: Ønsker vi at lave en massiv overbehandling for at forhindre, at måske 10 eller 15 procent vil udvikle det problem? Så har vi omvendt behandlet en meget stor del unødvendigt, hvis man ser det med smertebriller på. Den diskussion skal ortodontisterne være med til at tage. Bidslibning dur ikke mod hovedpine Er bidslibning en behandling, du kan anbefale? - Ja, men kun hvis man har en suprakontakt - hvis for eksempel en visdomstand dumper ned og laver en enebærende kontakt, eller man laver en for høj fyldning, så synes jeg naturligvis, man skal slibe det væk. Men det er som regel ikke TMD-symptomer, det giver. Det er mere lokale symptomer, man får: Ømhed fra pulpa eller fra parodontiet. - Så hvis du begynder at slibe for at lave en mere balanceret okklusion og artikulation hos en patient, der har hovedpine eller ondt i kæbeleddet, så får du problemer mange gange. Jeg har set for mange personer, der har fået lavet generel bidslibning, men alligevel stadig har deres symptomer. Endvidere er der ingen undersøgelser, der viser, at der skulle være nogen generel effekt af at lave slibninger. Så igen: Det kommer helt an på, hvilken indikation man ønsker at lave slibningen på.
Find hjælp på nettet Kan man henvise børn til smerteklinikker? 11 Et standardiseret skema, som kan hentes på internettet, kan hjælpe tandlæger med at foretage en mere detaljeret udredning og forhåbentlig stille mere præcise diagnoser. Med den nye viden om kompleksiteten i årsagssammenhænge er det blevet lidt af en mundfuld at stille den rigtige diagnose, indrømmer Peter Svensson. Til gengæld bliver den ofte mere præcis. Og der er hjælp at hente - blandt andet på internettet. - Her på Tandlægeskolen bruger vi nogle undersøgelsesskemaer, der hedder Research Diagnostic Criteria, som jeg synes, er en ganske udmærket indfaldsvinkel til at få systematiseret, hvad det er, vi mener med bidfunktionsproblemer. Hvilken type muskelproblemer er der tale om? Hvilken type ledproblemer? osv. Og det er ikke bare den somatiske diagnose. Man kigger også på de psykologiske og de psykosociale forhold og får et indtryk af graden af somatisering, depression og de andre psykologiske faktorer, der kan spille ind. Man slipper med andre ord for at spille psykolog, men har muligheden for at for et indblik i nogle psykologiske forhold. - Og ved også at afsøge nogle af de psykologiske aspekter, altså hvor udbredt er smerten, hvor meget betyder den for dig, hvor deprimeret er du - det spørger man jo normalt ikke om - kan man få nogle ideer om den dimension af smerteoplevelsen, som også er der. Og det kan man forhåbentlig spare nogle bidslibninger og bidskinner ved at have afklaret tidligt i forløbet. Internationale kriterier Skemaet kan måske være vanskeligt direkte at anvende, mener Peter Svensson. Det kræver i hvert fald, at man er inde i, hvad problemet handler om. Men på internetsiden er også en manual, der beskriver meget nøjagtigt, hvordan man foretager den nødvendige udredning/undersøgelse. Endvidere kan der være behov for opfølgende kurser og praktiske demonstrationer. - Den beskrevne manual er en af grundene til, at jeg synes, at det er sådan et fremragende instrument. Man laver ikke bare palpationen, men der er en beskrivelse af, hvordan man laver den, hvor man trykker, hvor hårdt man trykker, hvordan man graduerer respons, hvor mange muskler, der skal til, før man får en diagnose osv. Hvis de kriterier er opfyldt, får man en vævsdiagnose. Peter Svensson mener, det er en væsentlig fordel, at man har standardiseret skemaet så meget som muligt. Ikke mindst fordi, utallige undersøgelser viser, at reproducerbarhed mellem forskellige undersøgere og den samme undersøger er acceptabel til god. - Et af problemerne tidligere var måske, at man har brugt hver sin yndlingsversion af bidfunktionsundersøgelser, og derfor har man defineret palpationsreaktionerne lidt forskelligt afhængigt af, om man kom fra Vestdanmark eller Østdanmark eller Sverige eller USA. Nu har vi nogle internationale kriterier, og jeg synes, det er unødvendigt, at man går over åen hele tiden for at finde på nye kriterier, nye klassifikationssystemer. Det omtalte skema kan ses på: www.rdc-tmdinternational.org. - Man skal være gået så langt, som man nu kan, i sin diagnostik og i sine behandlingsforsøg. Derefter er det et forsøg værd at lave en henvisning til en smerteklinik. Men det er et problem, at der er for få smerteklinikker. Man kan derfor ikke love, at patienten kommer til. Det kan godt være, at en henvendelse fra en tandlæge bliver nedprioriteret. Så må man gøre opmærksom på, at der er et problem med de patienter, som vi ikke kan hjælpe i tandlægefagligt regi. - Der er meget politik i det, men det kan ikke være rigtigt, at vi har de børnepatienter, der cykler rundt i systemet. Det skal kunne lade sig gøre at få en helhedsvurdering, hvor det er nødvendigt. Jeg så gerne, at der var langt flere tværfaglige smerteklinikker. Det samarbejde, jeg har med smerteklinikken her, betyder for eksempel, at jeg indimellem kigger med på patienterne og giver mit odontologiske bud. Neurologer er ikke særlig gode til at lave tmd-undersøgelser - der kan vi bidrage med nogle af vores indfaldsvinkler. Vi skal snakke sammen, og det sker kun i de tværfaglige smerteklinikker.