APPORT - Infektionshygiejneaudit Sygehus Sønderjylland 2012 Infektionshygiejnerådet Sygehus Sønderjylland Strategi og udviklingsafdelingen Godkendt i kvalitetsrådet den 2.november 2012
1. Indledning Infektionshygiejnerådet (IHR) besluttede i januar 2012, at udføre intern infektionshygiejneaudit (hygiejneaudit) på alle senge-, undersøgelses- og behandlerafsnit. Intern audit er en del af Sygehus Sønderjyllands kvalitetsstrategi. Formålet med hygiejneaudit er, at vurdere om infektionshygiejnesystemet er i overensstemmelse med de krav, som organisationen har fastsat, og om disse er indført og vedligeholdt, med henblik på at minimere antallet af nosokomielle infektioner jfr. Hygiejnehåndbogen, Intern audit i infektionshygiejne http://infonet.regionsyddanmark.dk/#dokid=10044 2. Beskrivelse og metode Fokus områderne i hygiejneaudit er defineret ud fra Den Danske Kvalitetsmodel hygiejnestandarder 1.5.1 til 1.5.5 Kvalitetsstrategi 2011-2014. Fire indsatser om patientsikkerhed Resultat fra prævalens 2011 (registrering af nosokomielle infektioner) Tidligere års hygiejneaudit Der er defineret 8 overordnede fokusområder med 24 indikatorer (bilag 1). På Sygehus Sønderjyllands (SHS) to intensiv afdelinger er fokusområderne suppleret med respirator- og sepsispakken fra Patientsikkert Sygehus (bilag 2). På afsnit hvor den pågældende indikator ikke er relevant markeres det som uaktuel. Audit udføres af de to hygiejnesygeplejersker. Audit blev udført i perioden fra marts til juni 2012. Afsnittene var adviseret på forhånd, og der blev stillet krav om, at afdelingssygeplejerske og/eller hygiejnenøgleperson skulle være til stede på dagen. Som udgangspunkt deltog begge hygiejnesygeplejersker på alle afsnit, og opgaverne var fordelt så en fulgtes med afd.sygeplejerske/ nøgleperson, og en interviewede og observerede øvrigt personale i afsnittet. Udover at vurdere indikatorerne var der fokus på dialogen og den umiddelbare feedback. Resultatet fra det enkelte afsnits audit blev beskrevet i en auditrapport med kommentarer og evt. suppleret med fotodokumentation. Blev sendt til afsnits- og afdelingsleder samt til afsnittets infektionshygiejne nøgleperson. For at afsnitte godkendes skal 80% af aktuelle indikatorer være opfyldte. Bliver afsnittet ikke godkendt skal afsnitslederen udforme en handleplan som tilsendes hygiejnesygeplejerskerne, og der skal efterfølgende iværksættes korrigerende tiltag/afhjælpende foranstaltninger. 1
3. Resultat analyse af data Der blev udført audit på i alt 64 afsnit, heraf blev 50 godkendt og 14 ikke godkendt. Resultat Antal % Godkendt med 90-100 % 27 42 % Godkendt med 80-90 % 23 36 % Ikke godkendt 14 22 % 3.1 Kommentarer til overordnede fokusområder I nedenstående punkter er fremhævet de indikatorer, hvor manglende efterlevelsen er lig med eller over 10 % (markeret med rød skrift i bilag 3). 3.1.1 Adskillelse af rent og urent 75 % af procedurevogn/-bakker er korrekt indrettet/opfyldt (1.2) Kommentar til manglende efterlevelse: Procedurevogne/-bakker indeholder både rene og sterile artikler, og håndteres af mange personer i løbet af en dag. Der ses bakker/vogne som er overfyldte, hvilket betyder risiko for forurening af artikler, og brud på steril barriere. Desuden ses kanylebeholdere opbevaret sammen med rene og sterile artikler, hvilket udgør en risiko ift. blodsmitte. Se foto 1+2+7. 89 % opbevarer sterile artikler korrekt (1.3) Kommentar til manglende efterlevelse: Der er krav til hvilke forhold sterile artikler skal opbevares under., enten i lukkede skabe eller på åbne hylder i steril depot. Der ses sterile artikler opbevaret på åbne hylder, sammen med kolonialvarer, linned, hjælpemidler og kontorartikler. Desuden ses sterile artikler opbevaret i vindueskarm. Foto 3+4. 83 % sorterer klinisk risikoaffald korrekt (1.4) På baggrund af SHS`s fokus på affaldshåndtering er håndtering af klinisk risikoaffald medtaget i audit. Kommentar til manglende efterlevelse: Der ses sammenblanding af affaldstyper, og der er manglende viden om, at fx tomme i/v poser inkl. spyd og slange og tomme blodtranfusionsposer er dagrenovation. Der ses desuden ukorrekt sortering af medicinaffald. Se foto 5+6. 3.1.2 Genbehandling af medicinsk udstyr 73 % har korrekt viden om rengøring og desinfektion af rektaltermometre (2.1) Kommentar til manglende efterlevelse: Resistente tarmbakterier er et stigende problem i Danmark. Anvendelse af rektaltermometer er med til at øge risikoen for spredning af disse 2
mikroorganismer. Derfor skal der være viden om, at rektaltermometre - selv om der anvendes beskyttelseshætte - kræver rengøring med efterfølgende kemisk desinfektion. 3.1.3 Rengøring 90 % af senge og lejer er synligt rene (3.1) Kommentar til manglende efterlevelse: Menneskelige udskillelser på senge og lejer udgør en smitterisiko. Der skal som minimum ske grundig rengøring af senge anvendt i en mere end 14 dage. 3.1.4 Respirationsudstyr 56 % af sugebeholdere opbevares korrekt på stue/rum (4.3) Kommentar til manglende efterlevelse: Respirationsudstyr herunder sugebeholdere skal holdes tildækket med plastpose når de opbevares på sengestue. Der ses mange støvede beholdere og sterile sugekatetre med overskredet udløbsdato. Der opfordres til i videst muligt omfang at opbevare færdigmonterede sugebeholder/-sæt i depot. 3.1.5 Invasive procedurer 75 % har viden om korrekt procedure ved anlæggelse af perifer venflon (5.3) Kommentar til manglende efterlevelse: For at forebygge infektioner i forbindelse med anlæggelse af perifer venflon, skal der ske en korrekt huddesinfektion. Der er manglende viden om, at der skal udføres huddesinfektion to gange med mellemliggende tørring før huden gennembrydes. 3.1.6 Urinveje 43 % har viden om ikke at bryde KAD system de første 3 uger (6.2) Kommentar til manglende efterlevelse: For at forebygge kontaminering og efterfølgende risiko for bakteriuri/ cystitis må kateterpose, slange og kateter á demeure (KAD) ikke brydes de første tre uger, med mindre der er en medicinsk indikation her for. 59 % af anlagte KAD er ordineret i journalen (6.4) Kommentar til manglende efterlevelse: I Cosmic er patientjournal på indlagte patienter med KAD blevet gennemgået for ordination af KAD. Mens der her var lav efterlevelse, var der høj score på dokumentation af indikation og daglig vurdering af KAD, som blev udført på 92 % af de relevante afsnit. Denne dokumentation sås primært i plejenotaterne. 3.1.7 Håndhygiejne og uniformer 83 % af uniformeret personale er uden hånd- og armsmykker (8.2) 3
Kommentar til manglende efterlevelse: 21 % af de observerede personaler var primært fra lægegruppen. 54 % af afsnittene har udført audit i håndhygiejne 2 gange i 2011 (8.4) Kommentar til manglende efterlevelse: Den danske kvalitets model stiller krav om en audit frekvens på 2 gange årligt, nogle afsnit har udført en gang andre har ikke udført. 3.2 Intensiv afsnit Sygehusets to intensiv afdelinger efterlever i fuld udstrækning CVK -, KAD - og respiratorpakken. Sepsis pakkens punkt 3.1 og 3.2 (bilag 2) blev efterlevet. Punkt 3.3, 3.4 og 3.5 var vanskeligt at vurdere idet der ikke var adgang til disse data. 4. Opfølgning Ved audit blev der lagt vægt på dialog og der blev givet feedback både under og efter audit. Ved ikke godkendt indikator blev løsningsforslag og implementering af ændringer drøftet. Opfølgning på audit resultat sker efter gennemgang og drøftelse med infektionshygiejne nøglepersoner, samt i forbindelse med fremlæggelse i Infektionshygiejnerådet. Desuden er der dialog med ikke godkendte afsnit omkring udarbejdelse og opfølgning på handleplaner. På undersøgelses- og behandler afsnit er der registreret mange indikatorer som uaktuelle, og det kan overvejes at splitte sengeafsnit og behandler og undersøgelses afsnit op ved kommende audit. 5. Konklusion På langt de fleste afsnit arbejdes der bevidst og målrettet med efterlevelse af de hygiejniske retningslinjer, for derved at forebygge nosokomielle infektioner. Hygiejnesygeplejerskerne oplever en øget bevidsthed om, at det infektionshygiejniske arbejde er en del af kvalitetsstrategien. 4
Bilag 1. Afsnittet godkendt Ja: Nej: Afvigelser/bemærkninger: Dato: Underskrift: Audit udføres af hygiejnesygeplejerskerne. Kopi tilsendes afsnitslederen og afdelingsledelsen. 80 % af de mulige point i auditskemaet skal være opfyldt, for at afsnittet godkendes. Bliver afsnittet ikke godkendt, skal afsnitslederen iværksætte en handleplan, som tilsendes hygiejnesygeplejersken. Godkendes handleplanen ikke, inddrages hygiejnesygeplejersken i ny handleplan. Intern audit er en del af Sygehus Sønderjyllands kvalitetsstrategi. Februar 2012 5
1. Adskillelse af rent og urent Ja Nej Uaktuel 1.1 Skyllerum tydelig adskillelse af rent og urent 1.2 Procedurevogn/- bakke er korrekt indrettet/opfyldt 1.3 Sterile artikler opbevares korrekt 1.4 Klinisk risikoaffald sorteres korrekt 2. Genbehandling af medicinsk udstyr (Der auditeres på et valgfrit utensilie under pkt. 2) 2.1 Rengøring og desinfektion af 1. Rektaltermometre 2.2 Rengøring og desinfektion af 2. 3. Rengøring 3.1 Senge og lejer er synligt rene 4. Respirationsudstyr 4.1 1. System 22 skiftes dagligt 4.2 2. Findes der en procedure for skift af iltbrille/-maske 4.3 3. Sugebeholder på stue/rum opbevares korrekt 5. Invasive procedurer 5.1 CVK aseptisk procedure ved forbindsskifte 5.2 CVK er anvendes desinficerbar membran 5.3 Perifer venflon der anvendes korrekt procedure ved anlæggelse 5.4 Perifer venflon der anvendes desinficerbar membran 6. Urinveje Antal patienter med KAD: 6.1 Kendskab til procedure for anlæggelse KAD 6.2 Viden om systemet ikke må brydes inden for de første 3 uger 6.3 Indikation for anlæggelse af KAD er dokumenteret, herunder daglig vurdering af fortsat anlæggelse 6.4 KAD er ordineret 7. Håndtering af linned 7.1 Linned opbevares korrekt 7.2 Linned opbevares korrekt uden for depot/vogn 8. Håndhygiejne og uniformer 8.1 Er alt personale med patientkontakt korrekt påklædt 8.2 Er uniformeret personale i afsnittet uden hånd- og armsmykker 8.3 Engangshandsker anvendes i overensstemmelse med retningslinjer 8.4 Der er udført audit i håndhygiejne 2 gange i 2011 6
Bilag 2. Supplerende skema anvendt på intensiv afdelinger. Kontaktperson: Auditor: Supplerende skema Afsnittet godkendt Ja: Nej: 1. CVK pakken Ja Nej Uaktuel 1.1 Valg af optimalt indstiksted 1.2 Maksimal barriere og aseptisk teknik ved anlæggelse (helkropafdækning) 1.3 Huddesinfektion af indstikssted ved anlæggelse og håndtering af CVK 1.4 Daglig vurdering af behov for CVK 1.5 Anlæggelse og seponering dokumenteres 2. KAD pakken 2.1 Relevant indikation for anlæggelse 2.2 Daglig vurdering af fortsat relevant indikation 3. Sepsis pakken 3.1 Bloddyrkning opnås forud for påbegyndelse af antibiotisk behandling 3.2 Bredspektret antibiotika i henhold til lokal protokol skal administreres første gang højest 1 time efter diagnosen er stillet i et intensivt terapi afsnit, eller højest 3 timer efter at diagnosen er stillet i et akut modtage afsnit eller stationært afsnit 3.3 S-laktat måling 3.4 Hvis hypotension og/eller S-laktat > 4mmol (36 mg/dl): Giv mindst 20 ml/kg krystalloid (eller kolloid ækvivalent) Anvend vasopressorer hvis hypotension ikke responderer på initial væske resuscitation. Opnå middelarterietryk (MAP) > 65 mm Hg. 3.5 Hvis persisterende arterial hypotension trods væske resuscitation (septisk shock) og/eller første S-laktat > 4 mmol/l (36 mg/dl): Opnå centralt venøst tryk (CVP) > 8 mm Hg Opnå centralt venøst iltsaturation (ScvO2) > 70% Opnåelse af blandt andet venøs iltsaturation (SvO2) > 65% eller et fald i S-laktat på > 10% er et accepåtabelt alternativ. 4. Respiratorpakken 4.1 Elevation af hovedgærde til en vinkel på mellem 30 og 45 grader 4.2 Protokolleret sedationsstrategi med daglig sedationspause 4.3 Daglig vurdering af mulighed for ekstubation, herunder udførsel af SBT (spontaneous breathing trial) 4.4 Mundhygiejne med anvendelse af klorhexidin opløsning mindst to gange dagligt 4.5 Tromboseprofylakse 7
Bilag 3. Resultat opgjort procentvis for afdelinger hvor indikatoren er aktuel. Ja 1. Adskillelse af rent og urent Nej 1.1 Skyllerum tydelig adskillelse af rent og urent 98 % 2 % 1.2 Procedurevogn/- bakke er korrekt indrettet/opfyldt 75 % 25 % 1.3 Sterile artikler opbevares korrekt 89 % 11 % 1.4 Klinisk risikoaffald sorteres korrekt 83 % 17 % 2. Genbehandling af medicinsk udstyr (Der auditeres på et valgfrit utensilie under pkt. 2) 2.1 Rengøring og desinfektion af 1. Rektaltermometre 73 % 27 % 2.2 Rengøring og desinfektion af 2. 93 % 7 % 3. Rengøring 3.1 Senge og lejer er synligt rene 90 % 10 % 4. Respirationsudstyr 4.1 1. System 22 skiftes dagligt 92 % 8 % 4.2 2. Findes der en procedure for skift af iltbrille/-maske 100 % 0 4.3 3. Sugebeholder på stue/rum opbevares korrekt 56 % 44 % 5. Invasive procedurer 5.1 CVK aseptisk procedure ved forbindsskifte 100 % 0 5.2 CVK er anvendes desinficerbar membran 100 % 0 5.3 Perifer venflon der anvendes korrekt procedure ved anlæggelse 75 % 25 % 5.4 Perifer venflon der anvendes desinficerbar membran 100 % 0 6. Urinveje 6.1 Kendskab til procedure for anlæggelse KAD 100 % 0 6.2 Viden om systemet ikke må brydes inden for de første 3 uger 43 % 57 % 6.3 Indikation for anlæggelse af KAD er dokumenteret, herunder daglig 93 % 7 % vurdering af fortsat anlæggelse 6.4 KAD er ordineret 59 % 41 % 7. Håndtering af linned 7.1 Linned opbevares korrekt 97 % 3 % 7.2 Linned opbevares korrekt uden for depot/vogn 98 % 2 % 8. Håndhygiejne og uniformer 8.1 Er alt personale med patientkontakt korrekt påklædt 91 % 9 % 8.2 Er uniformeret personale i afsnittet uden hånd- og armsmykker 83 % 17 % 8.3 Engangshandsker anvendes i overensstemmelse med retningslinjer 100 % 0 8.4 Der er udført audit i håndhygiejne 2 gange i 2011 54 % 46 % 8
Foto 1 Risiko for blodstænkt til rene artikler Foto 2. Overfyldt venflon bakke 9
Foto 3. Sterile utensilier i vindueskarm Foto 4. Sterile artikler i depot med kontorartikler, kaffe, rene artikler mm. 10
Foto 5. Blå beholder er til medicinaffald Foto 6. Gul beholder er til risikoaffald 11
Foto 7. Depot eller toilet? 12