Dokumenta*on af sygepleje - En konsensus rapport, der mangler konsensus Lene Lauge Berring
Florence Nigh:ngale skrev i 1898:»The most important prac:cal lesson that can be given to nurses is to teach them what to observe how to observe what symptoms what symptoms indicate improvement what the reverse which are of importance which are of none which are the evidence of neglect and what kind of neglect?«(3). og at dokumentere deme
Baggrund Formål Budskaber Plan for at opnå konsensus Forventninger
NyMer det overhovedet at dokumentere? Sygeplejedokumenta:on kan være en effek:v måde at sygeplejersker påvirker praksis på God leveret sygepleje auænger af de oplysninger der er :l rådighed
Cochrane Nursing record systems: effects on nursing prac:ce and healthcare outcomes (Review) 9 studier Randomised controlled trials (RCTs); controlled clinical trials; interrupted :me series analyses; controlled before and ayer studies (CBAs) hmp://onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1002/14651858.CD002099.pub2/pdf
Er der en målbar forskel i sygeplejepraksis eller outcome hos pa:enter i anvendelsen af: Et struktureret eller et ikke struktureret dokumenta:onssystem? En plejeplan eller ikke en plejeplan? En manuel sygeplejejournal eller en elektronisk sygeplejejournal? En central journal eller en journal hos pa:enten? En sygeplejejournal eller en tværfaglig journal? En problemorienteret journal eller en ikke problem orienteret journal?
Konklusion The evidence shows that nursing record systems which aim to fix a specific problem, such as reducing lost notes, decreasing the :me required for data entry, or the amount of paper files, may be successful at fixing that problem. But it is uncertain whether changing an en:re system of recording nursing care may improve how nurses prac:ce or how well a pa:ent does. What this review did show, is that there needs to be more work with the nursing professions to understand exactly what needs to be recorded and how it will be used, and that it is important to involve the nursing staff in the design and development of the nursing record systems.
Et studie konkluderer at standardiseret dokumenta:on med fører bedre dokumenta:on Ingen evidens for at dokumenta:on påvirker kvaliteten af pa:entplejen Det er nødvendigt at sygeplejeprofessionen forstår præcist hvad der skal dokumenteres og og hvordan det skal anvendes Det er nødvendigt at sygeplejeprofessionen selv udvikler redskaberne :l deme
"If we cannot name it, we cannot control it, teach it, finance it, research it, or put it into public policy" Clark & Lang. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. DDKM Aoureaukra:sering
The nursing dogma clearly states that any care not documented is care not done (et computerfirma).
Formål at revidere og omskrive den :dligere publika:on at beskrive et fælles udgangspunkt for dokumenta:on af sygepleje, der giver et overblik over den lovgivning og de rammer og be:ngelser, som dokumenta:onen udføres under at beskrive krav :l form og indhold af den sygeplejefaglige dokumenta:on at støme sygeplejersker i at beslume hvilke former for dokumenta:on af sygepleje som er :l gavn for pa:enten, professionen og samfundet.
Hvilke budskaber om dokumenta:on kan sygeplejersker blive enige om? Konsensusrapporten præsenterer 11, måske flere når sygeplejersker via de faglige selskaber har givet deres :lbagemelding, fordi rapporten sendes i høring.
Rapportens indhold Indledning Dokumenta:on af sygepleje Dokumenta:onsformer Fra klinisk beslutning :l dokumenta:on af sygepleje Sygeplejediagnoser Akkurate og faktuelle daya Standardplejeplaner Instrumenter og skalaer Kliniske databaser Budskaber Referencer Begrebsarlaring
Dokumenta:on af sygepleje er enhver skrevet eller elektronisk informa:on om sygepleje, der er planlagt og/eller givet :l den enkelte pa:ent eller borger af sygeplejersker eller andre plejepersoner, herunder sygeplejestuderende, under ledelse af en sygeplejerske.
Dokumenta:on af sygepleje fordrer sygeplejeviden på et højt fagligt niveau.
Dokumenta:on sikrer pa:enten et sikkert og sammenhængende pa:ensorløb.
Dokumenta:on er en forudsætning for videndeling mellem sygeplejersker og andet sundhedspersonale.
Dokumenta:on :lpasses den enkelte pa:ent/ borger auængig af sygdomsforløb. Sygeplejedokumenta:on sikrer kvalitet, pa:entsikkerhed og kon:nuitet i den enkelte borgers eller pa:ents plejeforløb
Dokumenta:on sikrer gennemsig:ghed i sundhedsvæsenet og sygeplejedokumenta:on samler mange faggruppers trufne beslutninger, handlinger og planer.
Dokumenta:on der standardiseres i form af kliniske retningslinjer sparer :d. Kliniske retningslinjer bygger på evidens og best prac:se og sikrer pa:enten sygepleje på et højt fagligt niveau.
Dokumenta:on af sygeplejens kerneområder sikrer et fælles fagsprog om sygepleje på tværs af specialer og sektorer.
Ak:vitet, f.eks. evnen :l at klare sig selv i det daglige liv, ADL ( Ac:vity in Daily Living ). Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv f. eks. muskler, hår og negle. Kommunika:on, f. eks. evnen :l at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, rela:oner :l familie, ensomhed, misbrug og mestring. Respira:on og cirkula:on, f. eks. luyvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspira:on, legemstemperatur, blodtryk og puls. Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk, f. eks. akume eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile, f. eks. faktorer som lemer eller hindrer søvn og hvile. Viden og udvikling, f. eks. behov for informa:on eller undervisning, helbredsopfamelse, Sygdomsindsigt, hukommelse. Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkon:nens, obs:pa:on, diaré. Observa:on af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på :lbagemelding :l ordinerende læge.
Dokumenta:onens kvalitet auænger af, om sygeplejersken har den nødvendige informa:on, og dokumenterer denne således at kvaliteten kan måles.
Dokumenta:on er nødvendig for professionens troværdighed, fordi sygeplejersker skal kunne skal kunne stå :l ansvar for egne handlinger ved, at synliggøre og redegøre for sygeplejefaglige kliniske beslutninger og handlinger.
Dokumenta:on er en forudsætning for forskning i og udvikling af sygepleje, fordi dokumenta:onen leverer data om hele den kliniske beslutningsproces, de planlagte og udførte sygeplejehandlinger og resultaterne af sygeplejen.
Høringsproces Dokumenta:onsrådet gennemgår rapporten endnu engang Rapporten sendes i høring via de sygeplejefaglige selskaber, høringsperiode??? Rapporten gennemskrives igen og præsenteres :l maj 2012
Forventninger At alle sygeplejersker i Danmark kender budskaberne At sygeplejersker anvender rapporten som støme, når nye dokumenta:onssystemer udvikles At fagsproget udvikles og koks i kardex undgås Osv Osv