Infektionshygiejne på hospitaler: Etablering af mål gode råd til den, der vil holde retningen Torben Abildgaard Pedersen TAPFREELANCE ApS Kloge løsninger i kvalitetsledelse og systemudvikling
Nosokomielle infektioner Sygehuserhvervede infektioner rammer 8-10 % af sygehuspatienterne (urinvejsinfektioner, nedre luftvejsinfektioner, postoperative sårinfektioner, CVK-sepsis, andre), jf. professor, overlæge, dr.med. Hans Jørn Kolmos og officielle tal fra SSI Post-operative sårinfektioner tegner sig for 25 % af alle nosokomielle infektioner på trods af gode teknikker og antibiotikaprofylakse Infektion bidrager væsentligt til mortalitet (dødelighed) og morbiditet (sygelighed) Koster samfundet milliarder, jf. seniorkonsulent Louise Broe og officielle tal fra SSI og Danske Regioner 2
Hvad skal man gøre ved det? I Danmark skal sygehuse og andre sundhedsfaglige enheder være akkrediterede efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Tema 1.5: Hygiejne og infektionsprofylakse 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) 1.5.6 Rengøring (5/5) Opfyld kravene ved brug af referencedokumenterne DS 2450/-51 og NIR (Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer fra SSI) Det virker faktisk og det vil vi belyse med et norsk eksempel, fordi der ikke er publiceret tilsvarende danske resultater 3
4
Vestre Viken HF i Helse Sør-Øst RHF Vestre Viken HF storsygehus dækkende området vest og nordvest for Oslo 9.500 ansatte Institutionen blev dannet den 1. juli 2009 som en fusion af fire sygehuse: Ringerike sykehus Sykehuset Buskerud (som nu atter hedder Drammen sykehus) Sykehuset Asker og Bærum Kongsberg sykehus Også Hallingdal sjukestugu (lokalt medicinsk center) og tilbud vedrørende behandling af psykiatriske patienter og misbrugere indgår Vestre Viken har et befolkningsunderlag på ca. 500.000 900 sengepladser Nyt storsygehusbyggeri er på vej Fødeklinikken på Bærum har 2500 fødsler/år Andelen af kejsersnit (sectio caesaria) udgør ca. 15 % 5
Sårinfektion efter kejsersnit (sectio caesaria) Internationalt: 9 % af alle kejsersnit fører til sårinfektion, de fleste overfladiske, men også mange dybe infektioner til gene for mødrene Norge på nationalt plan 2005-2007: 8 % ifølge NOIS (3 måneders årlig måling september-november ved udskrivning og 30 dage efter udskrivning) Bærum Sygehus 2006-2007: 17,6 % Noget måtte gøres! Mål: At bringe Bærum ned under 8 % Metode: Indførelse af hygiejneledelse jf. standarderne DS 2450/-51 (ISO 9001 kombineret med risikostyring) udviklet af SSI, sundhedssektorens eksperter og DS 6
PLAN ACT Styring af infektionshygiejne DO CHECK Handler om Ledelse og forbedringsarbejde (reduktion af risici, større patientsikkerhed, bedre ressourceanvendelse) PLAN Infektionshygiejniske mål DO Forebyggelse CHECK Måling og overvågning (audit, survey, prævalens, incidens) ACT Gennemførelse af handleplaner (endnu bedre forebyggelse)... PLAN Nye infektionshygiejniske mål 7
PLAN ACT Styring af infektionshygiejne DO CHECK Handler om Ledelse og forbedringsarbejde (reduktion af risici, større patientsikkerhed, bedre ressourceanvendelse) PLAN Infektionshygiejniske mål DO Forebyggelse CHECK Måling og overvågning (audit, survey, prævalens, incidens) ACT Gennemførelse af handleplaner og leveres (endnu med bedre rettidig forebyggelse) omhu... PLAN Nye infektionshygiejniske mål Følg DS 2450, DS 2451, NIR Essentielle data må indsamles 8
Hvad er hygiejneledelse? Et system for ledelse og risikostyring inden for infektionshygiejne kræver Ledelsesforankring En velfungerende kvalitets- og hygiejneorganisation Risikovurdering og etablering af tilhørende relevante måltal Ordentligt implementerede kommunikationsprocedurer Evne, vilje og ressourcer til gennemførelse af forbedringsarbejde 9
Infektionshygiejniske mål for hele Vestre Viken HF Prævalens af sygehusinfektioner Incidens af postoperative sårinfektioner (kejsersnit, colonresektioner, galdekirurgi, hofteproteser (del- og total), Smykkebrug ( bare below the elbow ) Alarmbakterier fx Staphylococcus aureus Mindre liberal brug af bredspektrede antibiotika Kampagne for bedre patientsikkerhed 10
Ledelsesforankring og intern kommunikation Alle ledelsesniveauer i koncernen har et defineret ansvar for at bidrage til styring af den infektionshygiejniske forebyggelsesindsats Direktionen Smitteværnsafdelingen (norsk fænomen: en rådgivende infektionshygiejnisk stabsfunktion) Den centrale kvalitetsudvalg (SKU) Områdedirektørerne (otte klinikker, heraf fire somatiske sygehuse) Afdelingslederne Lægegrupper Hygiejnekomitéer Hygiejnerepræsentanter Forbedringsgrupper (ansvarlige for gennemførelse af handleplaner) og sikkert flere andre fora Derfor er proceduren for intern kommunikation og koordinering af forebyggelsesindsatsen et af de vigtigste dokumenter i ledelsessystemet, jf. DS 2450:2001, pkt. 5.5.3 11
Andel patienter med infektion Alle postoperative sårinfektioner kejsersnit (sectio caesaria) 25 % 20 % Bærum Hele Norge 15 % 10 % 5 % 0 % Syke huse t Aske r og Bær um HF 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 12
Obstetrisk afdelings opgave: Bedre forebyggelse 1. Kommissorium: Projektorganisation, ansvar, opgavebeskrivelse, ressourcer 2. Udpege projektleder (klinikchefen, afdelingsjordemoder) og forbedringsgruppe (smitteværnoverlægen, hygiejnesygeplejerske, obstetriker, jordemoder, operationssygeplejerske, dataansvarlig lægesekretær + tidligere patient) 3. Månedlige møder igennem ½ år 4. Brainstorming i gruppen om risikoområder og risikofaktorer også på basis af observationer fra praksis fx anvendtes fiskebensdiagrammer i diskussionerne 5. Identifikation krav og anbefalinger i Cochrane-studiet af litteratur om kejsersnitteknikker samt infektionshygiejniske standarder og nationale retningslinjer 6. Procedurer (fjernelse af nogle, forbedring af andre, etablering af nye) 7. Understregning af ejerskabet og pligten til efterlevelse i alle led 8. Definition af ansvar for registrering af data (udskrivelse, databaser, spørgeskemaer, diagnose for dybe infektioner i henhold til CDC-kriterier, rykkerprocedure, kvalitetskontrol af data) 9. Etablering af SPC-overvågning (udfaldsvariable) 10. Kommunikation: Information, undervisning, kampagner etc. 11. Implementering med kick off 13
Interventionen i fødeklinikken Risikofaktor Præoperativ fjernelse af kønsbehåring Sutur til af lukke huden med Arbejdsdragt i operationsstuen Sårbehandling Kirurgisk håndvask med hånddesinfektion Nix pille baby og hånddesinfektion Ny forbedret procedure Patienterne bliver informeret om, at de skal undlade fjernelse af hår fra hudområdet oven for kønsåbningen i de sidste uger før forventet termin for nedkomst. Mundtlig og skriftlig information gives ved undersøgelser i graviditetsforløbet (uge 17 og 35) Opløselig polyfilamentsutur til hudlukning er erstattet af opløselig monofilamentsutur coatet med antibiotikum. Steril dragt for modtagende jordemoder er indført Mepore bandage er erstattet af Opsite Post-Op, som har større sugeevne og mindsker antallet af forbindingsskift. Aseptiske teknikker anvendes i hele den postnatale fase. DS 2451-2:2011 pkt. 4.4.3 og 4.4.4 følges. Timer opstillet. Personalet og mødrene i fødeklinikken instrueres i korrekt håndhygiejne og barnepleje. Udgifter pr. patient : 60 NOK eller lidt mere. Investér i bedre infektionshygiejne! 14
Andel patienter med sygehusinfektion Incidensdata - NOIS Alle postoperative sårinfektioner kejsersnit (sectio caesaria) Bærum 25 % Hele Norge 20 % 15 % 10 % Mål 2007 5 % Mål 2011 0 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 15
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013-1 2013-2 2013-3 VV Bærum sygehus Kejsersnit Postoperative sårinfektioner 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Alvorlige infektioner 16
Incidens af Staphylloccus aureus på Barselsafdelingen (Bærum sygehus) Håndhygiejne, jf. DS 2451-2:2011 pkt. 4.4.1.3 og 4.4.1.16 (uddrag) bare below the elbow Hånddesinfektion skal udføres før rene procedurer på synligt rene og tørre hænder, håndled og eventuelt underarme. Organisk materiale og tilstedeværelsen af vand reducerer effekten af alkohol. Faktabox for ikke-sundhedsfaglige Staphylococcus aureus, også kaldet gule stafylokokker, forekommer som en del af normalflora i næsen og evt. på huden hos ca. 30 % af befolkningen. Smitte sker ved direkte eller indirekte kontakt samt via dråber fra fx nys og host. Hyppigt ses autoinfektion, hvor patienterne inficerer sig selv. Staphylococcus aureus er hyppig årsag til nosokomielle infektioner. I Danmark er omkring 90 % af Staphylococcus aureus penicillin-resistente, pga. bakteriens evne til at danne beta-lactamaser. Derfor anvendes beta-lactamasestabile antibiotika såsom dicloxacillin. Den almindeligt forekommende Staphylococcus aureus findes nu i en multiresistent udgave ( i Danmark 1-5 %) kaldet meticillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) der er et voksende problem. Årsagen til det stigende antal MRSA-infektioner (i Danmark 1.097 tilfælde i 2010) er en for liberal brug af bredspektrede antibiotika. 17
Alarmbakterier Bærum sygehus Barselsafdelingen Antal patienter med fund af Staphyllococcus aureus pr. 1000 fødsler Månedligt antal patienter med S. aureus pr. 1000 fødsler Gennemsnittet af målingerne i perioden 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18
Konklusion DS 2450- og DS 2451-serierne er verdens bedste infektionshygiejnestandarder. Implementér procedurer, der opfylder standardernes krav og anbefalinger via de norske erfaringer er der skabt evidens for, at der er store gevinster forbundet med en øget forebyggelsesindsats. Sørg for, at det høje medicinsk-faglige niveau bevares i de NIR-dokumenter, som skal afløse standarderne. Gennemfør risikoanalyser på områder, hvor NIR-er/standarder ikke er fyldestgørende DDKM giver kun en ramme, som ikke kan fyldes ud uden brug af NIR-erne/standarderne. Der findes ikke en sundhedsfaglig ydelse, som ikke indeholder et infektionshygiejnisk aspekt. Etabler ordentlige måle- og overvågningssystemer (prævalens, incidens og SPC), således at der ikke mangler registreringer og viden om effekter. Man kan ikke lede uden at måle. Sørg for, at personalet ved sygesengen får ejerskab til forebyggelsesprocesserne. Det betaler sig at afsætte ressourcerne. Bagateliser ikke området, hverken politisk, standardiseringsmæssigt, ledelsesmæssigt, menneskeligt eller økonomisk klinisk mikrobiologi og infektionshygiejne er krævende, men også dybt fascinerende discipliner med krav og anbefalinger, som bygger på en høj grad af evidens og videnskabelig metode. 19
Ringhjørnet Modul 1: Infektionshygiejne standardiseret ledelse, sikkerhed og ambitioner Torben Abildgaard Pedersen TAPFREELANCE ApS Kloge løsninger i kvalitetsledelse og systemudvikling
De overordnede krav til danske sygehuse Krav Ramme Processer Forbedring Godkendelse Love DDKM med ressourcestyring Risikostyring patientsikkerhed LUP/UTH/ Klager Tilsyn Myndighedskrav Virksomhedsgrundlag Mission Vision Værdier Strategi Ledelsesgrundlag Aktivitetsmål Kvalitetsmål Politikker Handleplaner ISO 9001/ DS 2450/ ISO 15189 Ydelserne kliniske retningslinjer Lean Thinking Monitorering Journalaudit Survey Nye handleplaner Akkreditering Certificering Håndhygiejne IV-katetre Perioperativ infektionsprofylakse Urinvejskaterisation Vask af tekstiler Rengøring Genbehandling 21 Ringhjørnet - Modul 1
Andre ledelsesstandarder, hvis man har ambitioner (1) DS 3001:2009 - Organisatorisk robusthed - Ledelsessystem for sikkerhed, beredskab og forretningsvidereførelse - Krav og vejledning DS/EN ISO 9004:2009 - Ledelse af en virksomhed frem mod vedvarende succes - med afsæt i kvalitetsledelse DS 10001:2010 - Sundhedsledelse i virksomheder Krav til integrerede ledelsessystemer med styring af sundhedsfremme og forebyggelse af livsstilssygdomme DS 10015:2008 - Ledelsessystem til kompetenceerhvervelse - Krav DS/EN ISO 14001:2004 - Miljøledelsessystemer - Kravbeskrivelse med råd om anvendelse DS/CWA 15793:2011 - Ledelsessystem vedrørende biorisici i laboratorier DS/OHSAS 18001:2008 - Arbejdsmiljøledelsessystemer - Kravbeskrivelse DS/EN ISO 19011:2012 - Auditering af ledelsessystemer Vejledning DS/ISO/IEC 20000-1:2011 - Informationsteknologi - Serviceledelse - Del 1: Systemkrav til serviceledelse DS/ISO 20121:2012 - Ledelsessystemer for bæredygtige events - Krav og vejledning 22 Ringhjørnet - Modul 1
Andre ledelsesstandarder, hvis man har ambitioner (2) DS/ISO 21500:2012 - Vejledning i projektledelse DS/EN ISO 22000:2005 - Ledelsessystemer for fødevaresikkerhed - Krav til virksomheder i fødevarekæden DS/ISO 22301:2012 - Ledelsessystemer - Videreførelse af virksomhedsdrift - Krav DS/ISO/IEC 27001:2013 - Informationsteknologi - Sikkerhedsteknikker - Ledelsessystemer for informationssikkerhed Krav DS/ISO 28001:2007 - Sikkerhedsstyringssystem i forsyningskæden - "Best practice" for indførelse af sikkerhedsprocedurer, vurderinger og planer i forsyningskæden - Krav og vejledning DS/ISO 22320:2012 - Samfundssikkerhed - Beredskabsledelse - Krav til reaktioner over for hændelser DS/ISO 31000:2009 - Risikoledelse - Principper og vejledning DS/ISO 39001:2013 - Ledelsessystemer for trafiksikkerhed - Krav og vejledning DS 49001:2011 - Ledelsessystem for samfundsmæssigt ansvar Kravbeskrivelse DS/EN ISO 50001:2011 - Energiledelsessystemer - Krav og vejledning 23 Ringhjørnet - Modul 1
Projekt vedrørende indførelse af ledelsessystem (1) Få licens til et dokumenthåndteringsprogram, fx D4 InfoNet, så dokumentstyringsfejl undgås Find en projektleder Skab et kvalitets- og hygiejneudvalg Lav kommissorium, som mindst opfylder DS 2450, pkt. 5.5.2 Etabler gode kommunikationsprocedurer Fokuser meget på trin 3- og trin 4-indikatorer i DDKM Etabler et årshjul for styring af systemmæssige driftsaktiviteter Etabler en enkel og brugervenlig systemstruktur, som spejler DDKM Indlæg eksisterende retningsgivende dokumenter og opdater dem i forhold til kravgrundlaget Etabler forbedringsgruppe(-r) for tilpasning og fuldstændiggørelse af kliniske retningslinjer Husk Lean Thinking modsvaret af Risikostyring/patientsikkerhedskrav Brug hjælpedokumenterne i DS 2451-serien flittigt 24 Ringhjørnet - Modul 1
Projekt vedrørende indførelse af ledelsessystem (2) Fravælg ikke-relevante akkrediteringsstandarder, aftag evt. rådgivning fra IKAS Fyld ud med manglende dokumenter (kan ofte findes på nettet) og etabler krydsreferencer til kravgrundlaget, især DDKM Brug dokumentstyringsfaciliteter (høring, indholdsgodkendelse, ændringsmeddelelser, træningsordrer) seriøst Gennemfør intern survey og journalaudit og gennemfør forbedringsarbejde Bliv god til at etablere, gennemføre og følge op på handleplaner (kvalitets- og hygiejneudvalgets ansvar) Det er en god idé at lave en ledelsesevaluering (ISO 9001-begreb) Benyt en TAPFFREELANCE ApS-konsulent til at tage det store slæb! Din akkreditering kommer i hus med rettidig omhu! 25 Ringhjørnet - Modul 1
Risikoanalyse, jf. ISO 14971 Trin 1 Identificer kendte eller forudsigelige risikofaktorer Bestem risikograden for hver risikofaktor, fx med en scorings-matrix Trin 2 Er risikoreduktion nødvendig? Trin 3 Kan risikograden reduceres? Er restrisikoen acceptabel? Opvejer fordelene restrisikoen? Trin 4 Er der genereret andre risikofaktorer? Er alle identificerede risikofaktorer medtaget? Er den samlede restrisiko acceptabel? 26 Ringhjørnet - Modul 1
Risikostyring Mindre risikograd Ja Risikofaktor Kritisk styringspunkt Kritisk grænse overholdt? Skade Nej Større risikograd Hænder, håndled og underarme Hvornår? Hvordan? Før rene og efter urene procedurer Hånddesinfektion skal udføres på synlig ren og tør hud. Der skal tilføres et hånddesinfektionsmiddel, så huden kan holdes fugtig af hånddesinfektionsmidlet i 30 sekunder. Hånddesinfektionsmidlet skal fordeles og indgnides overalt på hver finger, mellem fingre, på håndrygge, på håndflader, omkring håndled og eventuelt underarme. 27 Ringhjørnet - Modul 1