Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet Hvornår skete ulykkestilfældet? Ugedag ato (dag, måned og år) Klokken Hvor skete ulykkestilfældet? Sted I fritiden På arbejdet På vej til eller fra arbejdet Under arbejde for andre rbejdsgivers navn og adresse Hvad arbejdede du med da ulykken skete? r der tegnet arbejdsskadeforsikring? Police nr. PRnr. VRnr. US01
F eskriv ulykkestilfældet, så det klart fremgår, hvordan det skete. rug eventuelt pkt. 9 G Hvad var den direkte årsag til skaden? 2. eskadigelsen Hvilken legemsdel blev ramt? Hvori bestod beskadigelsen? Hvornår fik du første undersøgelse/behandling? ngiv dato Hvor blev du undersøgt/behandlet? Hos læge På hospital ngiv navn og adresse på læge/hospital F r du efterfølgende blevet behandlet? Hvis ja, angiv dato, navn og adresse på læge/hospital G in praktiserende læges navn, adresse og telefonnummer 3. Ved skade i udlandet Hvilket land? Hvornår var udrejsedatoen? PRnr. VRnr. US01
4. Oplysninger om tidligere skader eller sygdom Var du fuldstændig rask, da ulykkestilfældet skete? Lider du af kronisk eller længerevarende sygdom? Hvis ja, hvilken? Har du tidligere haft skader, behandlingskrævende gener eller sygdom i den legemsdel, der nu er beskadiget? Hvis ja, hvornår og hvilken? Hvilke følger har det medført? lev skaden dengang anmeldt til et forsikringsselskab? Hvis ja, hvilket forsikringsselskab og evt. policenr.? 5. Oplysninger om forsikring i andet forsikringsselskab r du forsikret mod ulykke i et andet forsikringsselskab? Hvis ja, oplys forsikringsselskabet og policenr. 6. Ved trafikulykke Var du fører eller passager? Fører Passager Med hvilket køretøj skete trafikulykken? il Motorcykel Knallert/scooter 30 Knallert/scooter 45 ndet r ulykken anmeldt til dit eget kasko /ansvarsforsikringsselskab? Husk at vedlægge kopi af kørekortet Hvis ja, oplys forsikringsselskabets navn og policenr. PRnr. VRnr. US01
r der en modpart? Hvis ja, oplys modpartens navn, adresse, forsikringsselskab og policenr./registreringsnr. 7. Politianmeldelse r der optaget politirapport? Hvis ja, så oplys hvilken politistation Har du fået foretaget en spiritusprøve? Havde du indenfor det sidste døgn inden ulykken, indtaget nogle former for alkohol, rusmidler, medicin eller andet? Hvis ja, hvad havde du indtaget og hvor meget? 8. Sygeforsikringen danmark r du medlem af Sygeforsikringen danmark? Hvis ja, så oplys hvilken gruppe du er i 9. ventuel uddybning af svar Husk at underskrive samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger på næste side PRnr. VRnr. US01
Navn PRnr. FP 003 Samtykke: Når jeg er kommet til skade eller er blevet syg Skadesforsikring Jeg giver med min underskrift samtykke til, at P Pension i forbindelse med behandlingen af min sag må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af min sag, og at P Pension i den forbindelse må videregive oplysninger til identifikation af mig og min forsikringssag til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? P Pension kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som jeg har været, er eller vil komme i kontakt med i nedenstående periode: Min nuværende og tidligere læge Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker Speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer rbejdsmarkedets rhvervssikring (den tidligere rbejdsskadestyrelse) Min nuværende og tidligere bopælskommune ndre forsikringsselskaber Politiet Øvrige aktører, som jeg har oplyst P Pension om i forbindelse med behandlingen af min sag. e nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til P Pension. Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til? P Pension kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper P Pension med behandlingen af min sag: rbejdsmarkedets rhvervssikring (den tidligere rbejdsskadestyrelse) Speciallæge, som skal udarbejde en speciallægeerklæring Min nuværende og tidligere bopælskommune. Hvilke oplysninger kan behandles? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale og økonomiske forhold Politirapporter, taksatorrapporter og relevante skadesanmeldelser i andre forsikringsselskaber. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor P Pension har taget stilling til min sag. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan P Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. e, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang P Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode samt, hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til. ato PRnr. Underskrift Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension PRnr. VRnr. US01