Version 11.05.15 Oversigt over aktive projekter Projekterne er iværksat på 2 forskellige baggrund: - Projekter der er iværksat før - Projekter der er iværksat i og fremefter Afsnit i Sundhedsaftale Beskrivelse af projekt Indsatsområde Status på indsatsen Slutafrapportering Projekter der er iværksat i (prioriteret af SKU) 3.3 Opgaveoverdragelse: Opgaven er at revitalisere og øge anvendelsen af Aftalen om sikring af planlagte opgaveflytninger samt udvikle en ny metode til skærpelse af opmærksomheden på initiativforpligtelsen i forbindelse med koordineret opgaveflytning /opgaveudvikling. Tværgående temaer 1. DAS møde i 2016 3.1 Handleplan for borger/brugerinddragelse: Der udarbejdes i en handleplan for borger-/brugerinddragelse i et samarbejde mellem repræsentanter udpeget af henholdsvis Patientinddragelsesudvalget og Sundhedskoordinationsudvalget. Det anbefales, at formandskabet for Sundhedskoordinationsudvalget og Patientinddragelsesudvalget i fællesskab udarbejder udkast til handleplan. Tværgående temaer Administrativt møde d. 6. maj og formandsmøde ml. SKU og PIU d. 2. juni. Kommissorium behandles i september Dobbeltdiagnoser: Aftalen vedrørende mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) skal revideres. Behandling og pleje 2. DAS møde i 2016
8.3 Ledelsesinformation: Udvikle en model for systematisk ledelsesinformation med fokus på Sundhedsaftalens indikatorer samt initiere en kortlægning af årsagerne til variationer i sygehusindlæggelser. Opgaven er desuden at vurdere, om eksisterende datakilder er tilstrækkelige til at sikre ledelsesinformation om borgerinddragelse og ligeværdig dialog. Formidling, implementering og opfølgning 1. afrapportering til DAS 8. september i 7.2.2b Beslutning vedr. fremtid for TeleCare Nord: På baggrund af evaluering skal der tages stilling til en eventuel fortsættelse af TeleCare Nord efter projektperiodens udløb. Sundheds-IT Inden udgangen af (fremgår af den politiske sundhedsaftale s.14) 4.3 stilbud til alle borgere med psykiske lidelser (KRAM) Der er tale om en indsats for at forebygge somatiske sygdomme hos borgere med psykiske lidelser. gruppen af borgere med psykiske lidelser stratificeres der udarbejdes forslag til konkrete modeller for de borgere, der har behov for en tværsektoriel forebyggelsesindsats. Mindst én model planlægges iværksat som pilotprojekt. 7.2.3 Styeregruppe for tværsektoriel Sundheds-IT. Målet er således at løfte det styringsbehov, der er på it-området indenfor sundhedsaftalen ved at monitorere og styre porteføljen af itprojekter mere effektivt samt at indgå i et tæt samarbej-de om systemforvaltning af løsninger i drift. 5.2.2 Ledsagelse under indlæggelse Ledsagelse under indlæggelse vedr. borgere med betydeligt nedsat fysisk og psykisk funktionsniveau. Opgaven er at undersøge om der er behov for at indgå en skriftlig aftale. Regionen og Det Fælleskommunale Sundhedssekretariat har initieret en kortlægning af status og undersøgelse af behovet. Sundheds-IT Behandling og pleje 3. DAS møde i 2016 1. afrapportering til DAS 8. september i 1. afrapportering til DAS 8. september i
8.2 Triple Aim Udvikle metode, der kan dokumentere, om sundhed, økonomi og patienttilfredshed bevæger sig i den rigtige retning, samt afprøve triple aim på nærmere defineret målgrupper). Rammeaftale vedrørende Kronikerområdet skal revideres. Rammeaftalen for Kronikerindsatsen er en del af Den Tværsektorielle Grundaftale, som rummer beslutninger om, hvordan indsatsen stratificeres og hvordan samarbejdet organiseres. Aftalen er forældet, og der arbejdes i dag efter andre stratificeringskriterier. 4.4.1 Data om børn og unges sundhed Der er behov for data om børn og unges sundhed og trivsel, der kan supplere sundhedsprofilen for voksne. Muligheden for et fælles kommunalt datagrundlag undersøges, og det skal vurderes, hvorvidt der er grundlag for et samarbejde om monitorering. Arbejdet koordineres ift. sundhedsprofil 2017. Formidling, implementering og opfølgning Den Tværsektorielle Grundaftale Projekter der er iværksat før Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet borger. Den implementeres gennem sundhedsaftalens samarbejdsfora Afventer regional organisering Projektet er afsluttet, og DAS orienteres herom d. 18. maj. 1. afrapportering til DAS 8. september i 2. DAS møde i 2016
Opfølgning på de 11 initiativer i Den Nationale Handleplan for Den Indlæggelse og Ældre medicinske patient. udskrivning Perioden er forlænget til medio 2016. Gruppen har til opgave at lave en handleplan for 5 sundhedsaftale initiativer under Behandling og Pleje. Initieringen vil foregå i fase 2 prioriteringen. Ansvaret ligger pt. hos Gruppen om Den Ældre medicinske patient (4 kommuner, sygehuse, NordKap og regional administration). Forventes afsluttet medio 2016. Der er foretget en ny udpegning til gruppen baseret på kommunernes klyngestruktur. Der gives en status på de 11 initiativer og handleplan. Der har været stor udskiftning på bemandingen i gruppen. Gruppen mødes i juni med henblik på udarbejdelse af status samt handleplan, som fremlægges for DAS d. 18. september Sundhedsaftale for Skizofreni: Opstart af en ny projektgruppe for skizofreni ultimo marts. Det forventes, at projektgruppens kommissorium udvides til også at omfatte nyt nationalt forløbsprogram for mennesker med sindslidelser. Kronikerindsats Opgaven integreres i nyt initiativ om udarbejdelse af forløbsprogram for psykisk syge. Selve Skizofreniaftalen er indstillet til opsigelse. Sundhedsaftale for Osteoporose: Der foreligger nu en sygdomspecifik sundhedsaftale for osteoporose, som skal implementeres i. Kronikerindsats Aftalen er fremsendt til kommunal tilslutning Hjerte-kar: Implementering af anbefalinger for hjerterehabilitering fra pilotprojektet omkring deling af hjerterehabiliteringens fase 2. DAS besluttede få belyst ressourcetrækket i sektorerne som konsekvens af en del af den specialiserede rehabilitering fremadrettet skal foregå i kommunalt regi. Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for Hjerte-kar justeres ind efter den nye praksis, og aftalen skal i Den Administrative Styregruppe til godkendelse. Kronikerindsats Grundet faglig uenighed kan sagen ikke behandles på DAS i maj
Kræft - rehabilitering og palliation: Færdigudvikling af behovsvurderingsskema indenfor kræftområdet skal implementeres i. Diabetes: Faglig opdatering af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale på diabetesområdet, idet den ikke er i overensstemmelse med gældende faglige retningslinjer. Arbejdet forventes forelagt DAS den 18. maj. 4.1 Muliggøre henvisning til kommunale forebyggelsestilbud indenfor tobak, alkohol og stoffer - herunder: (henvisning skal være i drift pr. 1. januar 2016) Tilpasse indholdet i den elektroniske sygehushenvisning Udarbejde en implementeringsplan Planlægge monitorering ift. antal henviste samt antallet af borgere/patienter, der starter på og profiterer af forebyggelsestilbud i kommunerne Kronikerindsats Behandles på DAS i maj Kronikerindsats Opgaven er afsluttet 4.1 Rekruttering til alkoholbehandling: Afprøvning og udveksling af erfaringer omkring forskellige modeller for, hvordan kommuner og sygehuse kan samarbejde om rekruttering af borgere til alkoholbehandling. Pt. har Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital samt Thisted Kommune og Thisted Sygehus etableret et samarbejde. Projektet løber i 2 faser. Første fase hvor der samles op på de nuværende erfaringer og anden fase, hvor de øvrige kommuner og sygehuse involveres ift. en afprøvning/implementering i hele regionen. Indstilles til godkendelse i DAS d. 18. maj DAS d. 18. november 1. DAS møde i 2016
4.4.2 Forebyggende helbredsundersøgelser til børn Målet er at flest mulige børn deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser i almen praksis. Der er derfor behov for: at beskrive og implementere en proaktiv indsats, der øger antallet af børn, der deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser. at sikre elektroniske kommunikationsmuligheder mellem almen praksis og kommunerne om børn. Herunder en standard for overlevering af 5 års status til den kommunale sundhedstjeneste. Orientering til DAS i maj, modeller fremlægges for DAS i september, og endelig afrapportering primo 2016 1. DAS møde i 2016 4.4.3 Forløbsprogrammer for overvægtige børn Fælles tværfaglig og tværsektoriel indsats for børn og unge med overvægt og svær overvægt - herunder skal der: udvikles et forløbsprogram for overvægtige og svært overvægtige børn og unge beskrives evt. supplerende tilbud fra Videnscenter for børn og unge med overvægt Opgaven er placeret i Styregruppen for NordLet (overvægtige børn/unge) 2. DAS møde i 2016 5.2.6 Kommunale Praksiskonsulenter NordKap får en understøttende rolle i forhold til kommunale praksiskonsulenter, såfremt kommunerne ønsker det. Opgaven er placeret i NordKap. I første kvartal 2016 gives der en status til DAS. Behandling og pleje 1. DAS møde i 2016 (status) 5.2.7 Den gode henvisning Styrkelse af arbejdet med at sikre præcise og fyldestgørende henvisninger fra egen læge til sygehusbehandling. Opgaven er at evaluere og evt. revidere Vejledning om den gode henvisning, implementere den dynamiske henvisning og sikre fyldestgørende indhold i ikke-akutte henvisninger. Der er lokalt arbejde undervejs, men erfaringer og indsats skal udbredes regionalt. Regionen (SPK) initierer. Behandling og pleje Opgaven er placeret i Region Nordjylland og NordKap, som i fællesskab udarbejder et kommissorium.
5.2.8 Den gode epikrise Styrkelse af præcise, rettidige og fyldestgørende epikriser. Herunder fokus på: - at epikrisen indeholder en beskrivelse af, hvad der er talt med borgeren om. - evaluering og revidering af den regionale retningslinje for den gode epikrise - afklaring af, hvad der skal til for at sygehusene kan udsende epikrisen rettidigt - afklaring af hvornår epikrisen forventes læst af almen praksis - afklaring om korrespondancemeddelelser eller øvrige tekniske muligheder kan supplere epikrisen - afklaring af, hvordan tid til opfølgning hos praktiserende læge sikres i de tilfælde det er relevant - afklaring af, hvad almen praksis kan gøre, hvis en mangelfuld epikrise modtages. Behandling og pleje 6.2.4 Udarbejdelse af samarbejdsaftale vedr. tværsektorielt samarbejde om neurorehabilitering i eget hjem Indsatsen er beskrevet som et udviklingspunkt i Sundhedsaftalen - 2018. Den igangværende aktivitet har været beskrevet ved hjælp af modellen for opgaveoverlevering og har været til høring i kommunerne (sommer 2014). Materialet er herefter revideret, og der forventes endnu en kommunal høring inden godkendelse af samarbejdsaftale kan ske. Der skal sikres sammenhæng i forhold til overlevering af borgere med apopleksi fra sygehus til kommuner. Herefter skal der arbejdes med implementering og monitorering af det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering. Dette indebærer også implementering af nye retningslinjer for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne. Genoptræning og rehabilitering Der foreligger en revideret opgavebeskrivelse sag, som regionen gerne vi i dialog med kommunerne omkring. Regionen tager initiativ hertil. Drøftes i
6.2.6 Ny vejledning på genoptræningsområdet Implementering af ny vejledning på genoptræningsområdet fra. Opgaven er at implementere en ny stratificering af borgere, der skal have genoptræning. Genoptræning og rehabilitering Udkast til revideret kommissorium behandles af Afklares 6.2.8 Træning i stedet for operation Ny faglig viden betyder at flere borgere kan tilbydes træning i stedet for en operation. Træningen foregår i primæsektoren hos især kommuner og praktiserende fysioterapeuter. Med henblik på at borgerene får den bedst mulige træning uanset, hvor de træner, er det vigtigt at indsatsen kvalitetssikres. Tværsektoriel udredning af økonomi og forventet omfang fremlægges inden endelig beslutning. Genoptræning og rehabilitering Arbejdet afventer ny kommunal udpegning 7.2.2a Telemedicin til nye patientgrupper (Telecare Nord 2) Der er fremsendt ansøgning til et nyt telemedicinsk projekt, og der er modtaget svar herpå, som indebærer, at parterne har modtaget 8 millioner til et nyt telemedicinsk projekt. Sundheds-IT Der er modtaget en tilsagn om 8,8 millioner kr. Det videre forløb drøftes af DAS d. 18. maj 3.3 Aftale om IV-antibiotika behandling i eget hjem Tværgående temaer 3.5 UTH organisering evalueres Der afrapporteres 1. kvartal 2016. Eksisterende UTH forum udarbejder evalueringen. Samarbejdsaftale om Infektionshygiejne. Infektionshygiejnen initierer et aftaleudkast. Er udsendt til nogle kommuner. Opdatere de forskellige modeller for samarbejdsaftaler i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om hygiejne Genforhandle samarbejdsaftaler mellem kommuner og region senest 2016 Tværgående temaer Kører planmæssigt med henblik på drøftelse af den kommunale repræsentation 1. DAS møde i 2016
6.2.9 Udvikling af et pilotprojekt, m.h.p afprøvning af en koordineret, tværsektoriel indsats overfor borgere, der er i risiko for at blive kroniske smertepatienter, eller allerede er blevet det. Opgaven er at beskrive indsatsen, pilotafprøve samt at evaluere og formidle resultaterne. Genoptræning og rehabilitering DAS d. 18. september Sikre mails på børneområdet. Den Tværsektorielle Grundaftale DAS nedsatte i efteråret en gruppe til afklaring af digital post eller sikker mail på det tværsektorielle børneområde. Gruppen kan nu afrapportere til DAS og anbefaler mail til kommunikation på det tværsektorielle børneområde, som en midlertidig løsning.