Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 1 Kvalitets- Brist/ Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i Hvem følger op hvilket omfang det er hvornår og hvordan gjort Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvad skal vi bruge til at gøre det med Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser Der afventes resultat fra LUP 2010. (se evt. handleplan afsluttet pr. feb.) Herunder resterende r fra LUP 2009 LUP Personalets håndtering af fejl Nuværende: ca 75 % er tilfredse MÅL: at opnå 95% tilfredshed v. LUP HEV har lavet kvalitativ intern undersøgelse for at afdække hvad patienterne anser for fejl, og personalets håndtering heraf. (publ. I Sygeplehjersken nr. 2 ) På afdelingssygeplejer ske møde i HEV medio er rapporten på dagsordenen Resultat af LUP 2010 (pr. 15/3 ikke udkommet) LUP Ingen tvivl om livsstilens betydning Nuværende er ca. 78 % tilfredse MÅL: at opnå 95 % tilfredshed v. LUP - HJF undersøger Afdelingens patientsikkerhedsteam Kan de, der har svaret, fremfindes i LUP? Undervisning og retningslinje om UTH, indberetning samt varetagelse af patienter og personale - HJF/EB/AGSI - i alle eksisterende og kommende patient info foldere skrives kort evt. relevans af KRAM efter/i forbindelse med aktuelle operation - udkast er lavet om patienter kan findes det kan de IKKE Fra maj til nov. 2010 LUP 2010 foråret (da alle info. Foldere skal lægges i ny skabelon + i e- dok) Kvalitetsudvalgsmø de i marts, samt status i maj/juni Resultat af LUP DDKM Den Danske Kvalitets Model / Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling DDKM/TAK Journalaudit Der findes samlet resultatoversigt udsendt fra KVA pr 31/12 2010 At alle områder, der auditeres på er i journalen -HJF/BA - vurderer i samarbejde med andre afdelinger brug af resumeark / skabelon i den lægefagl del af journalen, der rummer alle de journaldata, som indgår i audit, så de nemmere kan indgå og genfindes Medio 2010 Journalaudit maj og november Ingen andre afdelinger er interesseret i dette nuværende Jan : I MidtEPJ har vi bedt om w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 2 + funktionsle dere Febr, har alle læger fået kopi af auditområderne. Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ overbliksbillede sv.t auditområderne Resultat af journalaudit er ophængt i konf. rum Indhold i henvisning - - endoskopiafsnit - - brystkir. (Se også 2.4.1) Informeret samtykke til behandling Brystkirurgisk endoskopiafsnit 100 % Nuværende er niveauet: K 95 % A 75 % 85 % Endo 15% /læ gegruppen HJF/EB/BA - KM/LH/AH - der findes i HEV fælles vejledning til, hvad en henvisning skal rumme. Skal linkes på hjemmesiden (BA/Astrid) Overlæger ved HEV har haft møde m. praksiskonsulenter i dec. 2010 + kir. Afd. Med 3 praktiserende læger i marts - ER sagt adskillige gange ved morgenkonf., at det SKAL dikteres. - journalgangen fra ASK, at få renskrevet før OP, så det kan ses i journalen, er strammet op dec. 2010 - sengeafsnit må ikke melde patienten klar til OP, hvis det informerede samtykke ikke er dokumenteret - før sommerferien/ i takt med ny hjemmeside Udspil fra praksiskonsulenter afventes Journalaudit november Erfaringen fra praksis er, at det fungerer bedre, audit dokumenterer dog ikke bedre resultat har 10/2 fået Informeret samtykke til procedure i, ( se også v. 2.1.1+2) Vi ligger på 88-100 %. På røntgen henvisninger, er det dokumenteret? /A GSI Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Spørge til evt. resultat af audit i rtg.: SVAR: de laver ikke US hvis det ikke er dokumenteret + ny henvisning jan Til mødet sept. 10 Som ovenfor, inkl. at har 10/2 fået Lægemiddelafstemning ved indlæggelse i Status: A: 56 % K: 94 % : 45 % Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Sagt ved morgenkonference adskillige gange over året Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Ikke bedret generelt har 10/2 fået w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 3 (se også 2.9.4 + 1) Endo. 17 % Plan for smertebehandling Bør være 100 % I 71% /LH /KM Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Vurdering af smertebehandling i ( se også 2.7.5) Gennemførelse af de 5 trin i Brystkirurgisk (se også 2.11.3) Ernæringsscreening i Brystkir/K1 ( se også 2.14.1) Fastsat ernæringsbehov i (se også 2.14.2) Ordination af kostform i +K (se også 2.14.2) A 59 % Endo 0%, (K 95% 100 %) Er i nov. 10 A 64 % (bedret fra 55 %) K 95 % 55 % Endo 0 % Skal være 100 % Er p.t. i A 70 % og i K 76 % Bør ligge på 100 % Er p.t. i A 43 % K 76 % Bør ca. ligge på 95 % Er p.t. i A 50 % K 63 % LH/KM + dok.nøglepersoner + stuegangs gående læger Opererende læge/hjf ASC/LH/KM + ernæringsn øglepersonerne + ASK/LH/KM + ernæringsnøglepersonerne Der er maj/juni 2010 indført nyt fortrykt ark med skema til dokumentation af VAS i A Dokumentationsnøglepersoner efteråret Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Ny retningslinje/skema indført primo Undervisning/information se også 2.11.3 Et fokusområde efteråret i sengeafsnit Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Efteråret 2010 Manuel optælling af databaseark (BC/AGSI) lav databasekomplethed, men resultat på de ca. 50% OK 1. kvartal har 10/2 fået har 10/2 fået Plejepersonale har journalaudit på personalemøder foråret har 10/2 fået Plejepersonale har journalaudit på personalemøder, ernæring efteråret har 10/2 fået w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 4 Bør ligge på 85 % Plejepersonale har journalaudit på personalemøder, ernæring efteråret Sundhedsmæssig risiko ved rygning i K1 Endo (se også 2.16.2) Sundhedsmæssig risiko ved alkohol i K1 ( se også 2.16.2) Intervention ved sundhedsmæssig risiko i Brystkir/K1 Endoskopiafsnit Nuværende: K 90 % A 79 % 53 % Endo 95 % MÅL: % Nuværende: K 90 % A 95 % 47 % Endo 95 MÅL: % Nuværende: Alle: 0 % OBS der findes retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. OBS der findes retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. OBS der findes retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. har 10/2 fået har 10/2 fået har 10/2 fået Plejepersonale? (se også 2.16.3) Lægemiddelafstemning ved udskrivning i A 1+2 K1 Endo ( se også 2.9.4) Afsendelse af epikrise i A 1+2 K1 Endo (se også 2.17.2) Nuværende: K 60 % A 28 % 15 % Endo 5 % MÅL 100 % Nuværende: K 60 % A 70 % 75 % Endo 84 % MÅL: 100 % HJF/læger Sagt ved morgenkonferencer adskillige gange over året Pr. 1/6 tager Kirurgisk Afdeling EPJ Sekr. MV i K + BA undersøger om samme model, som anvendes i A kan anvendes her, dvs. foreløbig epikrise og endelig når patologisvar foreligger Journalaudit i maj og november har 10/2 fået Journalaudit maj og november har 10/2 fået w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 5 Epikrise svarer til indikator 1 A 1+2 K 1/brystkirurgisk Endo Nuværende: K 55 %, A 45 %, 16 % Endo 5 % MÅL: 100 % HJF Evt. Indføre epikrise, der laves efter skabelon med de data DDKM forlanger dette er jan 2010 efterspurgt i MidtEPJ. Kir. Afd. Får EPJ pr. 1/6-11 Journalaudit maj og november har 10/2 fået DDKM/TAK Selvevaluering marts Organisatoriske standarder Kirurgisk e-dok Alle udarbejdede retningslinjer godkendt på 3. niveau, og dermed synlige/brugbare i e-dok pr 31/3. AGSI/HJF/EB Alle nuværende d.d. dokumenter i e-dokhjulet skal være gennem 3. godkendelse pr. 30/6 Efterses pr. 30/6 1.1.5 Datasikkerhed og fortrolighed Trin 1 i HEV Trin/indikator 3 HEV Trin/indikator 7 1.2.6 Risikostyring Selv om nogle ikke direkte er vedr. DDKM, så mangler de ift. det daglige arbejde (der ligger d.d. i alt i omegnen af 100) Fra delvis på 7 til helt den proaktive del skal indarbejdes + funktionsledere/alle ansatte - Ad 1 & 3 Regional - retningslinje indarbejdes / lokal udarbejdes 4. hjf/eb/kval.udv. 4. den proaktive del skal indarbejdes Der er pt. 2 tiltag til forebyggelse i handleplan for UTH ( se senere) Er i e-dok. Datafortrolighed i kontorer? Og sengeafsnit/vagtrum. Der skal bestilles skiltet (HEV) om kun adgang for personale w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 6 1.2.7 Patientidentifikation Trin/indikator 2 1.2.9 Omsorg for patienter og pårørende, samt personale e. UTH Trin/indikator 3s AS/LH/KM/ANJ/BA Trin 3 Kendskab og anvendelse: Er et valgt tema i Se under UTH Kendskab + anvendelse: rapport om patienters syn på fejl, opfølgning efter afdelings sygeplejerske møde foråret Personalemøder primo Dok. af kvalitetsforbedring: der forventes et fald i UTH begrundet i manglende ID LUP 1.2.10 Patientklager og patientforsikring Trin/indikator 2 Trin/indikator 3 Ansættelse, introduktion, arbejdstilrettelæggelse, MUS 1.5.1 + 3 Hygiejnepolitik Se evt. oppe ved LUP Der er kommet ny retningslinje og arbejdsgang for dette jan 2 3 4 Funktionsledere er bekendt med det nye. Dagsordensættes i Maj/juni jf. årshjul MUS i A, samt læger og funktionsledere i efteråret Specifik i forhold til MRSA skal screening foregå ved modtagelse i akutafdelingen. ved akutte patienter, ved elektive fremgår det af patientoplysningsskema Implementeres bredt efteråret Generelle patientforløbsstandarder 2.1.1 Informeret samtykke til behandling (se v. journalaudit) Trin 4: 2. kender/anvender: på implementerings fyraftensmøder nov. 2010 feb. har 10/2 fået w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 7 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten Trin/indikator 3 + 4 (se evt. også under LUP) Trin4/indikator 5 Fra delvis til delvis/helt Fælles personalemøder /temadage i nov. 2010 m. emnet kommunikation + på implementerings fyraftensmøder nov. 2010 feb. LUP 2010 Lokal MED udvalg 2.2.2 Skriftlig information i behandlingsforløbet (se også under LUP) Trin 1 HEV har manglet 2.3.1 Pakkeforløb RV/AGSI/BA/ HEV fælles retningslinje kommet 15/3. Lokal laves inkl. link med alle anvendte foldere Ny folder til hyppig problemstilling/mange kirurgiske patienter udarbejdes marts : Forebyggelse af obstipation (og dermed også hæmorider og fissura ani) Inden sommerferien Foldere på andre sprog! + obs. HEV fælles om min. Engelsk (15/3 ) I efteråret afklares hvilke pjecer, der skal foreligge på andre sprog, samt hvilke overholdes /BeBa SST trækker forløbstider. Audit CCR februar i samarbejde med praktiserende læger. Mammae forløbstider laves på alle. Forløbstider OK Tal fra SST 2.6.2 Modtagelse af elektivt henviste patienter Trin/indikator 3 (se LUP) 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske fund Fra delvis til delvis/helt 3. UTH analyse x 1årligt, se også 1.2.8 4. HEV monitorerer alle patienter opfølgning herpå Tid til besked om indlæggelse (?) Er gjort OK pr. 15/2 Opfølgende er i feb. indskærpet, at MAT ikke er en mulighed men et skal. når en patient scorer til det w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 8 2.11.3 Forebyggelse af forvekslingsindgreb Trin/indikator 5 Trin 3/indik 4 UTH årlig analyse, se også 1.2.8 Trin 4/indik. 5 kan der gøres mere? Der er lavet nye tjeklister, også til endoskopiafsnittet januar (se også ved journalaudit DDKM) UTH indberetninger Alle læger har fået kopi af områder for journalaudit 10/2. 2.13.1 Genoplivning, hjertestopbehandling Trin/indikator 1 Trin/indikator 2 1. Vi har handlingsvejledning her og nu i kir e-dok, men mangler HEV fælles retningslinje der skal matche/opfylde krav i trin 1 (+ link til et HEVfælles/AA, når den kommer) Mangler HEV fælles/aa udgave 2.15.1 Rehabilitering Trin2/indikator 3 Trin 4/indikator 7 2.16.2 Identifikation af sundhedsmæssig risiko Trin/indikator 3 Trin3/indikator 4 Trin 4/indikator 5 2.16.3 Intervention overfor patienter med sundhedsmæssig risiko Alt personale kommer nuværende med faste tidsintervaller på AA kursus i HLR. Der er pt. Venteliste i RHE til oktober Fra delvist til helt 3. større kendskab ikke kun til optræning, også til rehabilitering efter retningslinjen er udkommet Fra delvist til helt 3. der er lavet audit. Kræftpatienter individuelt. Der skrives generelt om KRAM faktorer i alle pjecer Indikator 5 ud fra audit: 1. der er udkommet HEV retningslinje for intervention KRAM, Link til Kir. Afd. etableres marts 2. 4. livsstils betydning ER patienterne i tvivl om (se Er i dokumenthjulet pr. 15/3 Drøftes på kvalitetsudvalgsmøde marts, der sættes Tekst i pjecer til operation do w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 9 2.19.1 Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for pårørende Trin/indikator 1 Trin/indikator 2 Fra nej til delvist/helt LUP), skal indarbejdes i samtlige patientinformationsfoldere, gøres v. revision marts Sypl. i amb. har uddannelse i 1. trin intervention 1. Mangler retningslinje for undervisning/støtte af pårørende, link fra HEV fælles til kir. HEV fælles ER PÅ VEJ pr. 15/3 HEV fælles Sygdomsspecifikke standarder 3.2.1 Brystkræft Trin4/indikator 4 Trin4/indikator 5 3.9.1 Akut blødende mavesår Trin 4/indikator 5 4+5 delvist, eftersom der vist ikke er kommet nye resultater at agere på Fra delvist til helt på 4,5 HJF/JR HJF/NHN 4 forbedringstiltag? 5 kvalitetsforbedringer eller fastholdelsestiltag dokumenteret over 3 år 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år/men fortsat? Tilbagegang v. sidste! Ny retningslinje om akutte patienter, prioritering til OP udkommet ultimo 2010. Arbejdsgang fra IT til sengeafsnit, obs. Data, er genopfrisket igen På linje eller bedre end landsgennemsnittet ved sidste rapport i 2010 Ligger i dokumenthjulet den regionale er 28. feb. opdateret mht. forældede link. - AGSI sikrer at retningslinjen er synlig i kir. E-dok senest 21/3, den ER i hjulet Er gjort, OK pr. 15/2 Referat fra regionale auditmøde dec. 2010 Nye indikatorer kommer fra NIP 3.9.2 Perforation af mavesår Fra delvist til helt 4,5 HJF/NHN Ny retningslinje om akutte patienter, prioritering til OP udkommet ultimo 2010 Er gjort, OK pr. 15/2 w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 10 Trin 4/indikator 5 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år inkl. monitoreringen /fortsat forbedring? Referat fra regionale auditmøde dec. 2010 3.11.1 Tyk - og endetarmskræft Trin 4/indikator 5 Fra delvist til helt på indikator 4 og 5 Link fra HEV fælles til Kir i 4.3.1 4. vi mangler link til dokumentation af forbedringstiltag/referater, beslutninger andet Er gjort, OK pr. 15/2 5. kan vi i DCCG dokumentere fremgang over en 3 års periode/hvordan vi vil fastholde? ( er pr 24/2 efterspurgt v. NH/MR/(hjf) DCCG rapport efter 2008?/interne referater? Andre databaser eller kvalitetsområder, der skal arbejdes med: NIP Tid til akut gastroskopi DCCG DBCG Hernie database Galde database Stomi database (lokal) - opfylder standarden i NIP Vi mangler nye resultater/sidst 2008 - niveauet er på eller bedre end landsgennemsnittet Vi mangler resultater Vi mangler resultater ER NEDLAGT jan 2010 HJF/NHN/EBE RT/ NH/(MR) - i samarbejde med AA sikre uopsættelig patient 3 timer som pejlemærke NH(specialeansvarlig) udarbejder kort statusnotat - inden juni 2010 Før uge 13 - følges i kvartals rapporter fra NIP JR Ikke relevant ud fra resultat DBCG rapporter EW (nationalt skulle der være tilført midler, til sekretærbistand + Poul Bartels sikre data og tilbagemelding) LC do Forventes koblet på national/regional el. RH på et tidspunkt w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 11 Accelereret CRC forløb (lokal) NH/BC Referater foreligger UTH samlet handleplan for de 16 områder, nævnt i DDKM UTH fokusområde Plan for alle LH/HJF/EB Opdateret handleplan fra LH/UTH gruppen på marts mødet m.h.p. prioritering og endelig handleplan Mødet 15/3 Patientidentifikation: Patient ID v. medicinering At der identificeres m. CPR nr. jf. retningslinje ved hver udlevering/ophæng af IV medicin UTH nøglepersoner: Vibeke/Dorrit Patientsikkerhedsgruppens fokus for foråret. Møde 9/3 Generelt: Fremlægning af konkrete tiltag på personalemøder. Sekretær: feb. 11 Plejepersonale K, endoskopiafsnit ugentlige morgenmøder Plejepersonale A: 17/3 Læger: morgenmøder Antal UTH hvor patient ID indgår, skal være 0/være faldende. Mønstre og tendenser: (heri indgår også patient ID, se ovenfor) Fejlkommunikation (UTH årsagsanalyser mm.) Bedre og mere sikker kommunikation Lokal MED udvalg, / LMH Afholdt 3 tværfaglige temaeftermiddage med psykolog, om kommunikation (nov. 2010) I efteråret 2010 Evalueres i lokal med udvalg sidst på året Efterår implementeres samlede resultater ISBAR tages op på personalemøder i A i marts Alvorlige UTH analyseres dybtgående: Patient aspirerer ved ankomst til intensiv trods At patienter med /LMH Igangsætte tiltag med MAT, Sept. 2010 Patientsikkerheds- w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)
Handleplan Kirurgisk Afdeling HEV for perioden marts til november (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november ) 12 ventrikel sonde (også om kritisk syg patient, se dog senere ved dette emne) Lægemiddelordination: Medicinafstemning ved indlæggelse og udskrivning ventrikelsonde ikke får aspiration At det foregår og er dokumenteret i journal og MEM inkl. tjek af ABCDE, sonder Obs. Observationsskema Læger intro. Til skema + score Journalaudit Kontrol af doseringsæsker Akut indlagte i akutafdelingen Jan. Forår/sommer Patientsikkerhedsgruppen gruppen Journalaudit november Lægemiddeldispensering: Proaktivt! Større kendskab til brug af pumper i A Sen erkendelse af kritisk forværring af en patients tilstand: MAT score af den kritisk syge patient At alle har fået samme grundige introduktion Den kritisk syge patient bliver scoret efter MAT skema. Monitorering af patienter LM/KM/BC UTH nøglepersoner: Dorrit, Vibeke, Annika, Karsten HJF afholder møde med farmaceut vedr. at få lagt medicin ind i MEM på elektive patienter i RHE Sikre at brugsanvisning er til stede, påsat alle pumper. Tilføjet felt på lyserøde skema, indtil implementering af de nye skemaer Læger undervises i skema - anvende UTH til at virkeliggøre brug af skema Marts Sept. 2010 Forår Sommer/efterår 2010 Jan. Patientsikkerhedsgruppen (implementering og undervisning er sket) Patient sikkerheds gruppen sept. 2010 Repræsentant fra firma/ leverandør kommer foråret Personalemøde A marts w/kir.afd./handleplaner (Plan nr. 2, 3. version, 15. marts, aftalt på kvalitetsudvalgsmøde)