Sundhedsvæsenets organisering

I N D E N R I G S - O G S U N D H E D S M I N I S T E R E N S R Å D G I V E N D E U D V A L G J A N U A R 2 0 0 3 Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alter nativer

Indenrigs- og sundhedsministerens forord Sundhedsområdet er et af regeringens højest prioriterede områder. Regeringen har afsat betydelige ressourcer til sundhedsområdet. Men penge gør det ikke alene. Det er nødvendigt, at vi udnytter alle muligheder for at få mest mulig sundhed for pengene. Derfor må det naturligvis løbende overvejes, hvordan ændringer i organiseringen af sundhedsvæsenet kan bidrage til at håndtere de udfordringer, som fremtidens sundhedsvæsen står overfor. Regeringen nedsatte derfor i starten af 2002 et rådgivende udvalg, som skulle beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og forventninger. Denne rapport indeholder en række spændende forslag fra det rådgivende udvalg til forbedringer af sundhedsvæsenet. Jeg er enig med udvalget i, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny eller ændret politisk-administrativ struktur. Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alternativer Rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg. Rapporten kan købes hos boghandleren eller bestilles hos: Statens Information Kigkurren 10 Postboks 1300 2300 København S. Telefon 33 37 92 28 www.netboghandel.dk Pris 100 kr. inkl. moms Henvendelse om rapporten kan i øvrigt ske til: Indenrigs- og Sundhedsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K. Telefon 33 92 33 60 Telefax 33 93 15 63 E-post im@im.dk Regeringen har nedsat en Strukturkommission, der skal vurdere fordele og ulemper ved alternative indretninger af den offentlige sektor. Det rådgivende udvalgs overvejelser om den administrative struktur på sundhedsområdet vil være et vigtigt bidrag til Strukturkommissionens overvejelser om sundhedssektorens og den samlede offentlige sektors indretning. Jeg vil samtidig fremhæve, at udvalget i denne rapport har belyst emner som øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, stigende krav til patientunderlag for en række specialer og styrkede centrale planlægningsbeføjelser. Udvalgets anbefalinger på disse områder har generel værdi. Jeg vil derfor gå videre med at omsætte en række af disse forslag til konkrete initiativer, som kan gennemføres uafhængigt af Strukturkommissionens arbejde. Publikationen kan læses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside på Internettet: www.im.dk Omslag og grafisk produktion: Grafik / Design Printed in Denmark 2003 by Richard Larsen Grafisk A/S Oplag 2.000 ISBN 87-7601-006-6 Lars Løkke Rasmussen 3

Indhold Indenrigs- og sundhedsministerens forord 3 Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 9 1.1. Baggrund for udvalgets arbejde 9 1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling 10 1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet 11 1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet 11 1.5. Rapportens afgrænsning 12 1.6. Udvalgets hovedkonklusioner 13 1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 13 1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 14 1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene 15 1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller 16 1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen 17 1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning 19 1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet 19 1.6.8. Regionsmodel 21 1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 22 1.6.10. Statsmodel 23 1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller 24 Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 25 2.1. Indledning og sammenfatning 25 2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven 26 2.3. National styring, koordinering og planlægning 28 2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder 29 2.5. Tilfredshed med sygehusene 31 2.6. Ventetid 32 2.7. Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet fra 1990 til 2002 35 2.8. Produktivitet 39 2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet 42 2.10. Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke 47 2.11. Sygehusområdet 50 Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet 53 3.1. Indledning 53 3.2. Fri og lige adgang 53 3.3. Frit sygehusvalg 54 3.4. Høj kvalitet 54 3.5. Sammenhængende patientforløb 55 3.6. Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 56 3.7. Effektiv ressourceudnyttelse 56 3.8. Effektiv udgiftsstyring 57 3.9. Demokratisk kontrol og nærhed 57 Kapitel 4. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 59 4.1. Indledning 59 4.2. Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet 59 4 5

4.3. Konkurrencetyper 63 4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører 66 4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence 67 4.5. Uddybende om brugerbetaling 71 Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene 72 5.1. Indledning og sammenfatning 72 5.2. Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter 74 5.2.1. Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande 74 5.2.2. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse 76 5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer 78 5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering 79 5.3. Modeller for øgede frihedsgrader 80 5.3.1. Selvstyrende sygehuse 81 5.3.2. Selvejende sygehuse 84 5.3.3. Blandingsmodel, herunder private sygehuse 86 5.4. Incitamenter og aktivitetsfinansiering 90 5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning 92 5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige sygehuse 93 5.4.3. Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller 96 Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger på sygehuse 98 Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger-modeller 101 6.1. Indledning 101 6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller 102 6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller 103 6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen 104 6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model 105 6.6. Udvalgets overvejelser 106 Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen? 107 7.1. Indledning 107 7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet 108 7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen 110 7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag 113 7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed 113 7.5. Frit sygehusvalg 117 7.5.1. Fritvalgsordningens formål og forudsætninger 118 7.5.2. Styringsmæssige konsekvenser 119 7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse 120 Kapitel 9. Modeller for organiseringen af sygehusvæsenet 130 9.1. Praksissektoren og primærkommunale tilbud 134 Kapitel 10. Regionsmodel 136 10.1. Indledning 136 10.2. Regionsmodel 137 10.3. Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser 137 10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet 138 10.5. Sygehusenes ejerskab og driftsform 138 10.6. Finansieringssystem 138 10.7. Vurdering af modellen 138 Kapitel 11. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 141 11.1. Indledning 141 11.2. Den kommunalt forankrede model 142 11.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 142 11.2.2. Sygehusenes ejerskab og driftsform 143 11.2.3. Sygehusregioner 143 11.2.4. Afregningsformer 145 11.2.5. Sygesikringen 146 11.2.6. De centrale myndigheders rolle 146 11.2.7. Afsluttende betragtninger 147 11.3. Vurdering af modellen 147 Kapitel 12. Statsmodel 150 12.1. Indledning og sammenfatning 150 12.2. Statsmodel uden et regionalt niveau 151 12.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 151 12.2.2. Overordnet sygehusplanlægning 151 12.2.3. Sygehusenes ejerskab og driftsform 152 12.3. Statsmodel med et regionalt niveau 153 12.3.1. Regioner og regionale sygehusdirektorater 153 12.4. Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne 155 12.5. Vurdering af statsmodellen 155 Bilag. Udvalgets kommissorium og sammensætning 158 Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning 121 8.1. Indledning 121 8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag 122 8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser 124 8.4. Regional sygehusplanlægning organisering af regional myndighed 125 8.5. Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder 126 6 7

Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 1.1. Baggrund for udvalgets arbejde Regeringen nedsatte i begyndelsen af 2002 et rådgivende udvalg for sundhedsområdet. Udvalget skal fremlægge forslag til forbedringer i sundhedsvæsenet, jf. boks 1. Uddrag af kommissorium for det rådgivende udvalg Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og sundhedsministeren. Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og forventninger. På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer af barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en bedre udnyttelse af ressourcerne og en intensiveret indsats over for ventelisterne i sygehusvæsenet. Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport inden udgangen af 2002. Udvalget offentliggjorde i slutningen af februar 2002 en rapport om Barrierer for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene (100 dages rapporten). I 100-dages rapporten satte udvalget fokus på barrierer og muligheder for en effektiv arbejdstilrettelæggelse internt på sygehusene. Det rådgivende udvalg ønsker med denne rapport at fremlægge sine forslag til mulige reformer på sygehusområdet, herunder en række modeller for den politisk-administrative struktur og sygehusvæsenets indplacering deri. Udvalget har gennemført studieture til Norge og Frankrig, og udvalgets formand og sekretariat har endvidere besøgt Finland. I tilknytning til en række af kapitlerne foreligger der en ret omfattende litteratur, f.eks. vedrørende køber-sælger-modeller. For ikke at gøre fremstillingen unødigt tung har udvalget som hovedregel ikke medtaget disse referencer. I dette sammenfattende kapitel beskriver udvalget indledningsvis de centrale rammevilkår, som sundhedssektoren er underlagt. 1 Det samlede kommissorium samt fortegnelse over udvalgets medlemmer findes i bilag. 8 9

Dernæst gennemgås de væsentlige målsætninger for sundhedsvæsenet, og udvalget identificerer de væsentligste udfordringer, som sektoren står overfor. Endelig præsenterer udvalget rapportens hovedkonklusioner. 1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling Sundhedssektoren er underlagt 2 væsentlige rammevilkår i form af begrænsede muligheder for skattefinansieret vækst af sundhedssektoren og en stadigt stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser. For det første betyder den demografiske udvikling begrænset mulighed for at udvide arbejdsudbuddet og dermed for en skattefinansieret vækst af den offentlige sektor. Råderummet for realvækst i den samlede offentlige sektor er under 1 pct. årligt frem til 2010, hvilket er markant mindre end de seneste 10 år, hvor der har været en realvækst på ca. 21 2 pct. i sundhedsudgifterne årligt. På sundhedsområdet forventer udvalget, at udviklingen i arbejdsudbuddet med bl.a. en stor aldersbetinget afgang vil medføre stigende problemer med at rekruttere kvalificeret arbejdskraft til visse personalegrupper. For det andet indebærer demografiske forskydninger efter 2010, at sundhedsvæsenet skal håndtere et stigende efterspørgselspres med flere pleje- og behandlingskrævende ældre borgere. Det vil især stille krav til håndtering af det medicinske område og sammenhængen til plejesektoren. Yderligere vurderer udvalget, at to forhold trækker i retning af en øget efterspørgsel efter sygehusvæsenets ydelser: Den medicinsk-teknologiske udvikling, hvor ny medicin, nye behandlingsmetoder mv., gør det muligt at behandle stadig flere patienter Mere vidende og aktive patienter, der stiller større og mere differentierede krav og ønsker til behandling og service og i stigende grad selv vil benytte det frie sygehusvalg Den konkrete politiske prioritering vil afgøre, hvor mange midler der tilføres sundhedssektoren. Men givet de beskrevne betingelser finder udvalget, at der inden for sundhedsområdet vil opstå et stigende behov for en politisk prioritering, og at forventninger i forhold til serviceniveau mv. bør afstemmes i forhold til de økonomiske rammer. Udvalget finder det samtidig nødvendigt at overveje supplerende finansieringsformer, bl.a. egenbetaling i sygehusvæsenet. 1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet Udvalget finder, at ændringer i sundhedsvæsenets organisering alene bør gennemføres, såfremt det kan medvirke til at sikre en bedre opfyldelse af sundhedsvæsenets overordnede målsætninger og håndtering af fremtidens udfordringer. Den overordnede målsætning for sundhedsområdet er at fremme befolkningens sundhed. Udvalget vil desuden fremhæve følgende hovedmålsætninger for sundhedsvæsenet, der beskrives nærmere i kapitel 3 og bruges til at vurdere de tre hovedmodeller for organisering af sundhedsvæsenet, der præsenteres i kapitlerne 10-12. Fri og lige adgang til patientbehandling Frit sygehusvalg Høj kvalitet i patientbehandlingen Sammenhængende patientforløb Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Effektiv ressourceudnyttelse Effektiv samlet udgiftsstyring Demokratisk kontrol og nærhed Fri og lige adgang indebærer, at alle borgere uanset indkomst og andre forhold sikres adgang til behandling. Udvalget skal påpege, at adgang til sygehusvæsenet fortsat skal ske via visitation fra alment praktiserende læger. Princippet om fri og lige adgang har ikke betydning for, om sygehusopgaver skal udføres af offentlige eller private udbydere, hvis disse udbydere er underlagt samme grundvilkår. Det er udvalgets opfattelse, at valget af, hvilke udbydere der skal udføre bestemte opgaver, bør afhænge af, hvor patienterne sikres den bedst mulige behandling, og hvor ressourcerne anvendes bedst muligt. 1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser samlet set har løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen er velfungerende og tåler sammenligning med andre lande, vi normalt sammenligner os med, jf. kapitel 2. Den hastige udvikling og forandring på sundhedsområdet indebærer imidlertid, at udvalget ser nogle tendenser, der dels ændrer forudsætningerne for opgavevaretagelsen i sundhedsvæsenet, dels indebærer, at der stilles større krav til et bæredygtigt, fleksibelt og omstillingsparat sygehusvæsen. Samlet finder udvalget, at disse ændrede forudsætninger gør det relevant at se nærmere på organiseringen af området. 10 11

Inden for de beskrevne rammevilkår og målsætninger fremhæver udvalget følgende udfordringer for sundhedsvæsenet i almindelighed og sygehusvæsenet i særdeleshed: Differentierede patientønsker og behandlingsmuligheder øger kravene til sygehusenes fleksibilitet og omstillingsparathed Nytænkning af incitamentsstrukturer mv. på sygehusene Bedre sammenhæng i patientforløb, herunder på tværs af nuværende myndighedsgrænser, f.eks. på genoptræningsområdet Sammentænkning af indsatsen i og arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet og kommunerne Den faglig specialisering stiller på en række områder krav om stadig større patientunderlag for at sikre faglig kvalitet Stigende krav til centrale sundhedsmyndigheders rolle og beføjelser ved specialeplanlægning, registrering, dokumentation etc. for at centralt vedtagne retningslinjer gennemføres og overholdes Begrænsede personaleressourcer som følge af rekrutteringsproblemer stiller krav om at anvende ressourcerne bedst muligt, herunder krav til en effektivisering af bl.a. lægernes videreuddannelsesforløb Vigende accept af regionale forskelle på nogle områder, bl.a. mht. behandlingstilbud og ventetider. Øgede krav om nyudvikling af behandlinger samt implementering af internationale forskningsresultater Udvalget mener grundlæggende, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny eller ændret politisk-administrativ struktur. Udvalget lægger derfor i denne rapport betydelig vægt på at belyse emner som øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, der kan medvirke til at skabe holdbare løsninger, uafhængigt af den konkrete politisk-administrative struktur. 1.5. Rapportens afgrænsning Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en politisk-administrativ model, hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer eller antallet af enhederne på hvert niveau. Udvalget har valgt at tage afsæt i en analyse af sygehusvæsenets organisation, men berører også samspillet med andre dele af sundhedsvæsenet. Udvalget finder netop, at et velfungerende samspil er en forudsætning for, at patienterne får sammenhængende og veltilrettelagte patientforløb. Spørgsmålet om primærsektorens rolle og sammenhæng med relaterede ydelser på bl.a. ældreområdet bliver inddraget i senere kapitler. Udvalget finder, at sam- menhængende patientforløb er et vægtigt kriterium for en vurdering af forudsætningerne for at kunne løfte den samlede sundhedsopgave. Udvalget giver ikke detaljerede anbefalinger om fremtidens sygehusstruktur. Udvalget fokuserer imidlertid i kapitel 8 på behovet for en styrkelse af de centrale planlægningsbeføjelser for at sikre en mere effektiv implementering af centralt vedtagne initiativer og målsætninger. Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne fra centralt hold for at undgå, at sygehusene indfører eller opretholder behandlinger uden tilstrækkelig patientgrundlag. Det er dog vigtigt med en balanceret rådgivning herom med repræsentanter fra såvel universitetssygehuse som hovedsygehuse. Endvidere vil det indgå i udvalgets overvejelser, hvordan der bl.a. i modeller med øgede frihedsgrader til sygehusene sikres mekanismer, der kan medvirke til at sikre de nødvendige løbende tilpasninger af strukturen til de faktiske krav til både økonomisk og faglig bæredygtighed. Udvalget vurderer, at en række af de problemer, der findes i det danske og andre landes sundhedsvæsener, i stor udstrækning er uafhængige af den konkrete politisk-administrative struktur. Udvalget er af den opfattelse, at ingen organisationsmodel kan sikre en maksimal opfyldelse af alle de opstillede målsætninger for sundhedsvæsenet. Valget af model vil derfor bero på en afvejning af de forskellige målsætninger, hvilket i sidste instans vil være et politisk valg. 1.6. Udvalgets hovedkonklusioner Nedenfor gennemgås udvalgets hovedkonklusioner. Fremstillingen følger i betydelig grad rapportens kapitelopbygning. 1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet (kapitel 2 og 3) Det er udvalgets opfattelse, at amterne (og fra 1995 H:S) har udført hvervet som sygehusmyndigheder tilfredsstillende med det udgangspunkt og de præmisser navnlig økonomiske der har været gældende. I sagens natur kan det vanskeligt afgøres, om det under de givne betingelser kunne have været gjort bedre, herunder om andre politisk-administrative rammer kunne have ført til et andet resultat. Et særkende for de danske sygehusmyndigheder har ifølge udvalget været budgetstyring og faglig udvikling i en snæver prioritering. Amterne har været rela- 12 13

tivt gode til at styre udgifterne, men konsekvensen har bl.a. været ventetider, der i de seneste år også i stigende grad er blevet et politisk problem. Udvalget anerkender dette, om end det er udvalgets opfattelse, at ventelistedebatten spiller en overproportional rolle i den politiske debat anskuet ud fra et sundhedsfagligt synspunkt Amternes kompetence og selvstændige ansvar på sundhedsområdet og navnlig på sygehusområdet er stor, sammenlignet med tilsvarende serviceområder i den kommunale verden. Det har betydet, at amterne (amtsrådene) i stor udstrækning har udviklet sig mod at løse opgaven for egne borgere. Udvalget finder, at bagsiden har været, at amternes samarbejde i visse situationer har kunnet kritiseres, og at mangelfuld koordinering har betydet mindre rationel drift på visse områder. Specielt amternes organisation af specialer og tværgående opgaver har berettiget påkaldt sig kritik. Udvalget har ikke sat spørgsmål ved målsætningerne i sundhedsvæsenet, men har dog fundet anledning til at præcisere et mål om hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker Det pres, sygehus- og sundhedsvæsenet vil blive udsat for i de kommende år, medfører ifølge udvalget, at det vil være nødvendigt, at sundhedsvæsenet får en mere end forholdsmæssig andel af den mulige realvækst for den offentlige sektor frem til 2010, med mindre man vil acceptere stigende ventetider og svære fravalg. Uden at emnet har været analyseret dybtgående, finder udvalget det alligevel relevant at notere, at enten skal sundhedsvæsenet opprioriteres i forhold til de økonomiske rammer, eller man må overveje dele af finansieringsmodellen, herunder også brugerbetaling i sygehusvæsenet. 1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer (kapitel 4) Behovet for sundhedsydelser er uforudsigeligt og udgifterne til behandling kan være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv har mulighed for at afholde. Denne usikkerhed samt hensynet til at sikre borgerne fri og lige adgang gør, at sundhedsvæsenet i alt overvejende grad er solidarisk finansieret. Et skattefinansieret offentligt sygehusvæsen giver ikke de samme vilkår for konkurrence som i den private sektor. Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets opfattelse benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder anbefaler udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse. Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist patientunderlag Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes incitament til at konkurrere om at tiltrække patienter. Sygehusene vil inden for nogle behandlingsområder kunne konkurrere om at opnå kontrakter med myndighederne eller om at tiltrække patienter via det frie valg (leverandørkonkurrence) eller på afgrænsede områder deltage i konkurrence om at opnå en kontrakt om et tidsbegrænset monopol på en opgave, som er sat i udbud af myndighederne (udbudskonkurrence). Desuden kan myndighederne vælge at gennemføre regelmæssige sammenligningskonkurrencer, hvor sygehusenes effektivitet sammenlignes. 1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene (kapitel 5) Udvalget har indgående drøftet forskellige modeller for (mere) selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse. Udvalg finder samlet set, at: Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag med respekt for den regionale sygehusplanlægning og det politisk fastlagte bevillingsniveau Effekten heraf afhænger af en samtidig ændring af afregningssystemet i retning af en øget grad af aktivitetsbaseret finansiering Øget dispositionsfrihed giver politikerne bedre mulighed for på borgernes vegne at varetage opgaven at specificere, hvad der ønskes fra sygehusene og følge op på, om det sker. Der er således tale om en større adskillelse mellem bestiller- og leverandørrollen end i dag. Forskelligartede sygehusaktører: offentlige, foreningsejede og private sygehuse (en mangfoldighedsmodel) vil formentlig bedre kunne løse den mangesidede og komplicerede sygehusopgave og bedre kunne imødekomme differentierede patientønsker. En forudsætning er, at det kan ske på rimeligt lige vilkår Der bør arbejdes med en mere pragmatisk tilgang til helt eller delvist privatorganiserede elementer i sygehusvæsenet, herunder også private wings på offentlige sygehuse Udvalget finder, at aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at øge de økonomiske incitamenter på sygehusniveau. Det sikrer efter udvalgets opfattelse bedre sammenhæng mellem sygehusets indtægt og den faktiske efterspørgsel, og det vil i visse udformninger kunne give sygehusene større incitamenter til en effektiv ressourceudnyttelse. Udvalget har taget til efterretning, at regeringens økonomiudvalg har ladet udarbejde en analyse af fordele og ulemper ved takstfinansiering af sygehusvæsenet. 14 15

Udvalget er enigt i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde. Udvalget finder det derfor nødvendigt at erkende, at styringsprincippet i sygehussektoren altid vil være en blanding af udbudsstyring, dvs. elementer af rammebudgetter, og efterspørgselsstyring, dvs. anvendelse af aktivitetsafregning. Udvalgets anbefalinger vedr. øgede frihedsgrader og klarere incitamenter til sygehusene gælder, uanset hvilken politisk-administrativ struktur sygehusene indgår i. 1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller (kapitel 6) I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene og H:S har rollen som både leverandør og bestillermyndighed. Argumentet for en adskillelse af rollerne i en køber-sælger model er, at det vil medføre øget konkurrence og dermed en øget specialisering og professionalisering af både myndigheds- og leverandørrollen. Udvalget finder det imidlertid vigtigt at se på køber-sælger modellen ud fra to perspektiver. Dels fra en økonomisk vinkel, hvor øget konkurrence spiller en central rolle, dels et perspektiv, hvor man overvejende interesserer sig for en øget adskillelse af rollerne. Der er efter udvalgets opfattelse ikke overbevisende argumenter til fordel for køber-sælger modellen sammenlignet med en model med større frihedsgrader til sygehusene, hvis ikke der er tilstrækkelige konkurrencemuligheder Dette skyldes, at der på de fleste områder som følge af lokale monopoler mv. er begrænsede muligheder for at skabe konkurrence eller konkurrencelignende vilkår. Udvalget finder, at der på konkrete områder kan være gode argumenter for at adskille køber- og sælgerrollen, men at modellen ikke er egnet som en generel styrings- og organisationsmodel for sygehusvæsenet. Erfaringer fra andre lande peger således ofte på en stigning i de administrative udgifter ved indførelse af økonomisk inspirerede køber-sælger modeller, og i nogle lande er man gået bort fra modellen igen, eller modellen har udviklet sig i retning af en forhandlingsmodel, der lægger mindre vægt på konkurrencen som det drivende. Endvidere finder udvalget, at en køber-sælger-model i sagens natur kan være vanskelig at forene med det frie sygehusvalg. 1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen (kapitel 7) Danmark har en lang tradition for decentralisering af ansvaret for service via kommunalbestyrelser og amtsråd. Decentralisering har som logik, at man accepterer en betydelig grad af forskellighed ved opgaveløsning, behandlingstilbud og i serviceniveau, fordi det afspejler lokale forhold og ønsker. Dette decentraliseringsprincip er for sundhedsvæsenets vedkommende udtrykt ved, at amterne har folkevalgte råd, som har hovedansvaret for opgaveløsningen og de nødvendige prioriteringer. Samtidig finansierer amterne selv størstedelen af udgifterne via lokal skatteudskrivning. Spørgsmålet er, om der siden kommunalreformen i 1970 er sket afgørende ændringer i forudsætningerne for denne filosofi. Udvalget finder, at det ansvar amtsrådene har og har haft er blevet (politisk) indskrænket i de seneste år. For det første er interessen i regering og Folketing for sundhedsområdet steget betragteligt. Det fremgår bl.a. af økonomiaftaler, hvor amtsrådene og regeringen er blevet enige om til tider overordentlig detaljerede ændringer på serviceområdet. I den forbindelse er egentlige programmer f.eks. på hjerte- og kræftområdet forsøgt implementeret. For det andet har det frie sygehusvalg øget presset på amtsrådene til en højere grad af koordination og samordning af indførelse af nye behandlingstilbud. Dette forhold kombineret med ventelistegarantier har ført til mindre forskellighed mellem amterne. Samtidig har det også presset specielt de mindre amter økonomisk. Og for det tredje finder udvalget en aftagende accept af forskellighed på sundhedsområdet med hensyn til faglig kvalitet. Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer oftest frivilligt initieret i enkelte amter der har resulteret i, at amternes autonomi og dermed potentielle forskellighed i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget Udvalget finder dog ikke, at denne udvikling afgørende har fjernet grundidéen bag decentralisering. Udvalget konkluderer derfor, at der fortsat eksisterer et om end mindre end tidligere amtsligt råderum på sygehusområdet, når det lokale serviceniveau og den lokale sygehusstruktur skal fastlægges 16 17

Det betyder ifølge udvalget, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet fortsat må antages at muliggøre en realisering af målet om, at man via et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder. Udvalget mener på denne baggrund, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant at inddrage et princip om decentralisering/politisk nærhed, dvs. at det er ønskeligt, at myndigheder, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt under hensyntagen til bæredygtighed. Ved kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes et bæredygtigt sygehusvæsen på udvidet basisniveau svarende til at kunne behandle 85-90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse med et minimums befolkningsgrundlag på 200-250.000 indbyggere. Spørgsmålet er, om disse forudsætninger fortsat er til stede. Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige specialisering nu ligger på 400-700.000 indbyggere med en tendens til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad. I hovedstadsområdet, hvor det især er vigtigt at sammentænke H:S og Købehavns Amt, finder udvalget at befolkningsgrundlaget af mange årsager kan være betydeligt større, når der tages hensyn til urbanisering og geografi. Således dækker H:S og Københavns Amt 624 km 2, hvilket ikke er meget større end Bornholms Amt, men kun 10 pct. af Nordjyllands Amts areal. Befolkningstallet er imidlertid sammenlagt omkring 1,2 mill. indbyggere mod knap 1 2 mill. indbyggere i Nordjyllands Amt. Ovenstående betragtninger om bæredygtighed drejer sig om det somatiske sygehusvæsen. Udvalget har ikke eksplicit forholdt sig til spørgsmålet om bæredygtighed for det psykiatriske sygehusvæsen, men udvalget finder, at det nødvendige befolkningsgrundlag vil være mindre end for det somatiske. Hertil kommer, at samarbejdet med kommunerne og praksissektoren om sammenhængende patientforløb er særligt vigtigt på det psykiatriske område. Denne afgrænsning af bæredygtighed skal ses i sammenhæng med tanken om decentralisering og politisk nærhed. Med udgangspunkt i det udvidede basisniveau som kriterium for størrelsen af en region, er der fortsat mulighed for at have et decentraliseret sygehusvæsen i ovenstående betydning, om end med færre enheder i dag. Tager man i stedet udgangspunkt i f.eks. et ønske om, at regionsstørrelsen skal baseres på en højere grad af selvforsyning, dvs. også omfatte landsdelsfunktioner, som normalt er placeret på universitetssygehusene, kan man argumentere for ganske få regioner. Det finder udvalget imidlertid næppe kan forenes med tanken om direkte valgte politiske råd og egen skatteudskrivning. Udvalget finder, at der er stor sandsynlighed for, at man i givet fald de facto ender med et statsligt styret sygehusvæsen, dvs. at man forlader decentraliseringsprincippet. Udvalget finder det derfor vigtigt med en politisk stillingtagen til ønskværdigheden af fortsat decentralisering og graden af decentralisering, fordi det er afgørende for vurderingen af forskellige politiskadministrative rammer for sygehusvæsenet, herunder hvordan finansieringen af sygehusvæsenet skal finde sted 1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning (kapitel 8) Udvalget noterer et stigende politisk ønske om større national ensartethed mht. kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling af mere specialiserede funktioner mv. Udvalget anbefaler i lyset heraf stærkere, herunder muligvis også øgede lovgivningsmæssige beføjelser til den landsdækkende planlægningsmyndighed, hvilket ifølge udvalget bør følges op af en øget og bredere kompetence hos den centrale myndighed til at kunne bestride disse udvidede beføjelser. 1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet (kapitel 9) Udvalget introducerer 3 hovedmodeller for den politisk-administrative organisering af sundhedsvæsenet. Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold, som udvalget har gennemgået i kapitlerne 4-8, udgør en grundstamme, der går igen i de tre hovedmodeller. Sammenfattende lægger udvalget til grund, at alle tre modeller vil have følgende fælles forudsætninger: Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige myndighed Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel Den praktiserende læge er fortsat gate-keeper Øget aktivitetsbaseret afregning Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, som det er aftalt med 18 19

Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på højstatusområder Udvalget vurderer, at princippet om fri og lige adgang i alle modeller vil kunne opretholdes som hidtil. I alle modeller forudsætter udvalget også, at private og foreningsejede sygehuse på lige vilkår kan deltage i løsningen af sygehusopgaven. Udvalget forudsætter endvidere, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene i form af aktivitetsbaserede bevillinger uden at sygehusenes bevillinger dog bliver tilnærmelsesvis 100 pct. takstfinansierede. De aktivitetsbaserede bevillinger skal kombineres med et basisbudget, der ikke direkte afhænger af aktiviteten. Praksissektoren, kommunerne og modellerne Udvalget finder det vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet sundhedsvæsen, som også omfatter praksissektoren og relevante primærkommunale tilbud. Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen, kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne, uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det danske sundhedsvæsen. Udvalget finder det imidlertid vigtigt at fremhæve, at: Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes. Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet, dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier, brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne forhold ikke svækkes Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet især den ambulante del skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig opgave for sygehus- og praksisplanlægningen Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder, herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet og den kommunale sektor Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner m.m. skal styrkes På tilsvarende vis vil udvalget understrege, at modellerne heller ikke må svække samarbejdet med kommunerne. I en situation med øget takstfinansiering af sygehusaktiviteten kan der opstå øgede tendenser til sygehus-kassetænkning. Dette må medtænkes ved udformningen af taksterne, således at takstfinansieringen ikke danner barrierer for samarbejdet med kommunerne. Nedenfor gennemgås kortfattet udvalgets opfattelse af de fordele og ulemper, der kan være ved 3 forskellige modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet, hvor ansvaret for sygehusvæsenet er henholdsvis regionalt, kommunalt eller statsligt forankret. Sammenligningsgrundlaget er den nuværende amtsstruktur. Modellerne er beskrevet mere udførligt i kapitel 10-12. 1.6.8. Regionsmodel (kapitel 10) Regionsmodellen er en model med færre amter, øgede planbeføjelser til de centrale myndigheder og mere selvstyrende sygehuse. Udvalget tager ikke stilling til antallet af fremtidige regioner, men har en række overvejelser om det befolkningsmæssige grundlag i rapportens kapitel 7. Udvalget vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil være: Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige kvalitet Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem politisk, økonomiske og driftsmæssigt ansvar Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner Øgede muligheder for at sikre gennemførelse af nationale initiativer, bl.a. på grund af øgede beføjelser til de centrale myndigheder Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg Lavere administrationsomkostninger Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være: I nogle regioner større afstand mellem borgerne og det politiske niveau Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region - kommune Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede udgifter 20 21

I overensstemmelse med diskussionen i kapitel 7 om decentralisering, lægger udvalget vægt på, at regionsmodellen er en decentraliseret model med de deraf følgende muligheder for at tilpasse sig lokale ønsker og forhold med en styreform, hvor der er direkte valgte politiske råd, der har det politiske, økonomiske og driftsmæssige ansvar for sygehusvæsenet. 1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen (kapitel 11). Udvalgets anden hovedmodel er en såkaldt kommunalt forankret model, hvor den enkelte kommune har ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusbehandlingen af kommunens borgere, jf. kapitel 11. Sygehusregioner varetager det overordnede ansvar for driften af de offentlige sygehuse og ansvaret for specialeplanlægning og kapacitetsstyring. Sygehusregionen har en bestyrelse bestående af politisk udpegede repræsentanter fra kommunerne. Amternes nuværende sygesikringsopgaver kan overføres til kommunerne. Det er imidlertid et spørgsmål, om mange kommuner har den fornødne størrelse. Derfor peger udvalget på, at sygesikringen alternativt kan placeres hos sygehusregionerne. Finansieringsansvaret for ydelser til borgerne ligger hos kommunen. I den forbindelse er det udvalgets opfattelse, at den nuværende kommunestørrelse enten fordrer en udligningsordning eller alternativt større kommuner. En af de største udfordringer i modellen er udformningen af en afregningsmodel mellem kommune sygehusregion og sygehuse. Udvalget skitserer flere modeller. Modellen fordrer efter udvalgets opfattelse ubetinget en styrkelse af den centrale planlægning og koordinering. Fordelene ved en kommunalt forankret model baseret på decentralisering vil ifølge udvalget være: På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig for borgernes sundhedstilbud Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af nuværende myndighedsgrænser Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder. Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og give en større samlet kasse at prioritere fra Ulemperne vil ifølge udvalget være: De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner Øgede administrationsomkostninger Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet, investeringer mv. Indirekte politisk valg til sygehusregioner 1.6.10. Statsmodel (kapitel 12) I en statsmodel overdrages det finansielle og det indholdsmæssige ansvar til staten. Planlægningen og organiseringen af sygehusene kan eventuelt varetages i et mindre antal regioner. I denne forbindelse rejser det spørgsmålet, om regionerne skal have tildelt et budget fra Folketinget, som bruges til driften af regionens sygehuse. Praksissektoren kan i modellen enten overføres til staten eller til primærkommunalt regi. I en statsmodel er det vigtigt at overveje den politiske styringslogik (ministeransvarlighed, samspillet mellem minister, Folketing og Folketingets sundhedsudvalg). Udvalget vurderer, at der let kan opstå en overbelastning af de politiske styringskanaler, hvorfor alternative modeller ifølge udvalget bør overvejes. Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellerne især er: Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner Gode muligheder for tværgående prioriteringer Administrativ bæredygtighed Lavere administrationsudgifter Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved de beskrevne statsmodeller især er: Manglende politisk nærhed Manglende kendskab til lokale behov og ønsker Risiko for dårligere koordinering af patientforløb 22 23

Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for hele landet Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver Risiko for langsommere beslutningsgange Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller Det rådgivende udvalg finder, at der ud fra hensynet til et bæredygtigt grundlag for sygehusvæsenet bør være færre politisk-administrative enheder, der organiserer sygehusvæsenet, end i dag. Udvalget finder i overensstemmelse med betragtningerne i kapitel 7, at et decentraliseret sundhedsvæsen med øget central koordinering har mange fordele og har de bedste forudsætninger for at møde både nuværende og fremtidige udfordringer. Samlet set finder udvalget, at regionsmodellen, som beskrevet i kapitel 10, bør foretrækkes. Udvalget har taget nedsættelsen af Strukturkommissionen til efterretning. Hvis Folketinget skulle beslutte at afskaffe det regionale niveau, peger udvalget på en kommunalt forankret model forudsat, at der er den fornødne mulighed for central planlægning og koordinering på en række områder, ligesom de øgede administrative omkostninger bør medtænkes. 2.1. Indledning og sammenfatning Kapitlet beskriver dels den historiske udvikling i sundhedsvæsenet siden kommunalreformen, dels nogle økonomiske nøgletal for udviklingen i sygehusvæsenet. Endelig skitseres de overordnede økonomiske rammebetingelser for sundhedsvæsenet. En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Ifølge datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag på 200-250.000 indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen. Forholdet mellem det centrale og decentrale niveau har ændret sig siden kommunalreformen, og op igennem 1990 erne udviklede økonomiaftalerne mellem regeringen og amterne sig i retning af mere forpligtende sundhedspolitiske aftaler. De samlede sygehusudgifter er steget betydeligt siden 1990. Sygehusudgifterne er således steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til ca. 2,5 pct. årligt, men størst i den sidste del af perioden. De afsatte rammer for sygehusvæsenet i 2002 ligger på knap 48 mia.kr. De kommende års udvikling i sundhedsvæsenet skal ske inden for et samlet økonomisk råderum for realvækst i de offentlige udgifter på mindre end 1 pct. frem til 2010. Samtidig vil den demografiske udvikling med flere ældre efter 2010 samt nye behandlingsmuligheder mv. medføre et pres på finansieringen af sygehusvæsenet. Der er sket en betydelig aktivitetsudvidelse i sygehusvæsenet i de senere år. Antallet af personer, der i løbet af et år er i kontakt med sygehusvæsenet er steget fra 1,7 mill. i 1995 til 1,85 mill. i 2000. Samtidig udføres en stadig større del af undersøgelser og behandlinger ambulant, dvs. uden indlæggelse. Den gennemsnitlige ventetid til planlagte operationer er steget fra 88 dage i 1991 til 103 dage i 2001. Antallet af ansatte i sygehusvæsenet er vokset med 5 pct. siden 1990 og ligger nu på 86.000. I samme periode er antallet af læger og sygeplejersker forøget med ca. 15 pct. 24 25

Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser har løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen er velfungerende og ligger på niveau med andre lande, vi normalt sammenligner os med. Udvalget vurderer, at amterne i løbet af en årrække har skabt en række forbedringer af sygehusvæsenet. Det gælder bl.a. mht. aktiviteten, produktiviteten, valgmuligheder mv. Befolkningsundersøgelser tyder desuden på en høj tilfredshed med sygehusvæsenet, selvom der bl.a. på ventetidsområdet også indikeres muligheder for forbedringer. Præmisserne for at varetage sygehusopgaverne har imidlertid ændret sig siden kommunalreformen, hvilket er baggrunden for udvalgets overvejelser vedr. en ændring af sygehusvæsenets overordnede organisation. 2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven Ved udgangen af 1970 erne havde amterne samt Frederiksberg og Købehavns Kommuner i al væsentlighed fået overdraget ansvaret for sundhedsvæsenet. Der var sammenfald mellem det politiske, finansieringsmæssige og driftsmæssige ansvar. Primærkommunerne havde dog fortsat ansvaret for børnetandplejen, sundhedsplejen og hjemmesygeplejen. Endvidere blev de såkaldte H-plejehjem psykiatriske plejehjem for fortrinsvis ældre demente i 1987 overført til den sociale sektor. I dag er sundhedsvæsenet således decentralt, idet en betydelig del af ansvaret er lagt ud til amter og kommuner, jf. figur 2.1. Figur 2.1. Sundhedsvæsenets administrative og politiske organisering Indenrigs- og Sundhedsministeriet Ved kommunalreformen i 1970 blev de 14 nye amter og Frederiksberg og Københavns kommuner overdraget ansvaret for sygehusvæsenet. Før reformen var der 100 sygehuskommuner, svarende til de tidligere amter og købstadskommuner, og hvert sygehus havde sin egen bestyrelse bestående af politikere. Sundhedsstyrelsen Amtsrådsforeningen KL Kommunalreformen var en inddelingsreform. I den parallelle byrde- og opgavereform, herunder socialreformen, var formålet at lægge den størst mulige del af ansvaret for de offentlige opgaver ud til de lokale myndigheder, der også selv skulle være ansvarlige for finansieringen og prioriteringen mellem opgaverne. Det førte til den nuværende opgavestruktur og dertil hørende finansiering på sundhedsområdet. Således var det Socialreformkommissionen, der ud fra koordineringshensyn med sygehusvæsenet foreslog, at sygekassernes funktion skulle overtages af amtskommunerne. 14 amter/ amtsråd 271 primærkommuner Sundhedsudvalget H:S/ bestyrelse Frederiksberg og Københavns komm. I løbet af 1970 erne blev amternes sygehusopgaver udvidet ved, at stats- og statsfinansierede hospitaler blev overført til amterne. I 1976 overgik de statslige psykiatriske hospitaler ligeledes til amterne. I 1978 var Rigshospitalet det eneste tilbageværende statshospital. Rigshospitalet beholdt denne status indtil 1995, hvor det blev en del af det nydannede Hovedstadens Sygehusfællesskab, H:S, der også overtog sygehusopgaverne fra Frederiksberg og Københavns Kommuner. Hertil kommer, at sygekasserne i 1973 blev nedlagt og erstattet af Sygesikringen i amterne. Sygesikringen finansierer bl.a. de alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, tilskud til voksentandpleje og fysioterapi samt tilskud til medicin. Sygehus Praksissektoren (Sygesikringen) Sygehusene Frederiksberg og Kbh. komm. samt Rigshospital Praksissektoren (Sygesikringen) Børnetandplejen Sundhedsplejen Hjemmesygeplejen Det afgørende ved kommunalreformen var, at færre amter fik ansvaret for sygehusvæsenet. En væsentlig begrundelse var, at der forud for kommunalreformen var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Hensynet til basissygehusopgaverne var ét af de væsentligste hensyn, da de nye amtsgrænser blev udstukket. Det var afgørende, at amtskommunerne blev tilpas store til at bære ansvaret for planlægning og drift af et sygehusvæsen. 26 27

Der skulle ifølge datidens vurdering være et befolkningsunderlag på 200-250.000 indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen med såkaldt udvidede normalfunktioner, dvs. også specialer som kun skulle være på ét sygehus i hvert amt. Dette blev da også minimumsstørrelsen for de nye amter med undtagelse af Bornholm 1. Etableringen af de amtslige sygehusvæsener indebar bl.a., at der blev indført hovedsygehuse, hvor de specialer, der kun skulle være ét sted i hvert amt, blev samlet. Endvidere oprettede man flere steder fælles amtslige funktioner på tværs af sygehusene, f.eks. fælles indkøbsordninger, edb-systemer eller medico-tekniske afdelinger. 2.3. National styring, koordinering og planlægning I et decentraliseret sundhedsvæsen er der behov for, at der også kan koordineres og styres på nationalt niveau. Den nationale styring og koordinering foregår bl.a. via økonomiaftaler ml. regeringen og de kommunale parter. Planlægning: Sygehus- og sundhedsplaner For sygehusvæsenet var der frem til 1985 krav om, at amterne udarbejdede sygehusplaner, der skulle godkendes af indenrigsministeren 2. I dag kan der sondres mellem tre forskellige former for planlægning: Amternes egen sygehus- og sundhedsplanlægning, der kommenteres af Sundhedsstyrelsen. I hver valgperiode skal der i et samarbejde mellem amtet og kommunerne udarbejdes en sundhedsplan med særlig fokus på forebyggelse og de fælles berøringsflader mellem amterne og kommunerne. Disse planer indsendes til Sundhedsstyrelsen. Planlægningen af højtspecialiserede funktioner og lands- og landsdelsfunktioner. Denne planlægning foretages af Sundhedsstyrelsen. Derudover har der været andre former for detaljeret planlægning på enkeltområder, jf. f.eks. hjerteplanen. Økonomiaftaler Amternes virksomhed, herunder sundhedsvæsenet finansieres helt overvejende via amtsskatterne (ca. 85 pct.), og ubundne bloktilskud fra staten. Det kommende års samlede økonomiske rammer for amterne aftales i årlige økonomiforhandlinger, der afsluttes i juni måned, hvor der bl.a. aftales den gennemsnitlige ændring i skatteudskrivningen. Disse rammer har været håndhævet med varierende stringens, jf. kapitel 7. 1 Beslutningen om 14 amter var et kompromis efter der i 1968 blev fremsat fire forslag med forslag om henholdsvis 8, 12, 13 eller 16 amtskommuner. Det skal også bemærkes, at hovedstadens problemer blev ikke taget op til nogen særskilt løsning i 1970. 2 Siden 1985 har Sundhedsstyrelsen alene planerne til udtalelse og skal ikke godkende sygehusplanerne. Den i perioder stramme styring af de samlede danske sundhedsudgifter kan i betydelig grad tilskrives disse aftaler, hvor man sammenholder de samfundsøkonomiske muligheder og prioriteringer med udviklingen i krav og ønsker i sundhedsvæsenet. Op igennem 1990 erne udviklede økonomiaftalerne sig i retning af at blive egentlig sundhedspolitiske aftaler mellem regering og amterne. De første aftaler om ventetids-garantier var således en del af en økonomiaftale. Hjerte- og kræftplan er to andre eksempler på aftaler, der strækker sig over flere år. På denne måde er der gradvist sket en stigende national koordinering af den sundhedspolitiske udvikling. Diverse udvalgsarbejder og særaftaler Der indgås løbende særaftaler mellem de centrale myndigheder og amterne. Eksempelvis har Speciallægekommissionens betænkning ført til aftaler om betydelige ændringer i uddannelsen af speciallæger. Der er gradvist kommet flere og flere aftaler, hvor amterne forpligter sig til at følge nationalt aftalte initiativer. Udviklingen fra 1970 til i dag har været præget af to modsatrettede tendenser: På planlægningsområdet har amterne i realiteten fået friere hænder, mens styringen på det økonomiske område strammedes op igennem 1980 erne. Selvom den blev lettet igennem 1990 erne, var der hele tiden en klar tendens til, at staten havde dirigentstokken. Endelig koordinerer amterne og H:S nye behandlingstiltag mv. via møder mellem hhv. de østdanske og vestdanske amter og via møder på landsplan. Dette samarbejde er gradvist blevet mere formaliseret og forpligtende. 2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder Frit sygehusvalg I 1970 erne og først i 1980 erne dimensionerede og udbyggede hvert enkelt amt deres sygehusvæsen efter at kunne betjene deres egne borgere. Det var underforstået, at amterne havde ansvaret for, at egne borgere blev behandlet på amtets egne sygehuse bortset fra den mere specialiserede behandling på lands- og landsdelssygehusene. Til et godt stykke op i 1980 erne var det endda sådan i flere amter, at borgere i geografisk afgrænsede områder, normalt kun blev indlagt på det pågældende områdes sygehus. Dette var delvis et levn fra tiden med uafhængige sygehuse, der af amterne og/ eller købstadskommunerne var bygget netop til at betjene nærområdets borgere. Der var med andre ord ikke fri indlæggelsesret eller frit valg inden for amtet. Hensynet til borgernes valgfrihed og -mulighed veg til fordel for hensynet til en rationel udnyttelse af sygehusene. Derfor var der også mange steder betydelige problemer med indlæggelse på tværs af amtsgrænserne. 28 29