Sygepleje og alkoholafhængige patienter

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 41 Sygepleje og alkoholafhængige patienter The nurse and the alcohol addicted patient This article highlights some of the barriers which can limit the ability to provide care for heavily alcohol addicted patients. The article discusses some possible explanations as to why the relationship between the nurse and the alcohol addicted patient can be characterized by preconceived notions and stigmatizing. The article focuses on the interaction/relationship between patient and nurse and, not least, on what courses of action are available to the nurse to change the drinking pattern of the patient, even during a brief hospitalization. Keywords: alcohol addicted, attitudes, nurse-patient relations, stigmatizing, suffering Connie Mørck Misbrug At drikke alkohol er en almindelig integreret del af vores kultur. Det er socialt acceptabelt at drikke alkohol og være beruset indimellem. Men ca. 500.000 drikker mere alkohol, end Sundhedsstyrelsen anbefaler og af de 500.000 skønnes 200.000 at være afhængige af alkohol (1). Cirka 20% af de patienter, der indlægges på somatiske afdelinger, har et alkoholforbrug, som er så stort, at det er behandlingskrævende (2). Alkoholafhængige patienter indlægges enten på psykiatriske skadestuer eller på akutte modtageafsnit til afrusning og abstinensbehandling det er disse patienter, der vil være artiklens fokus. Litteraturstudier tyder på, at sygeplejersker kan finde arbejdet med alkoholafhængige patienter vanskeligt og ubehageligt. Afledt heraf kan der tilsyneladende opstå negative holdninger i forhold til denne patientgruppe. Endvidere synes sygeplejerskers holdninger, behandlingsperspektivet for den enkelte patient og patientens behandlingsmotivation at spille en rolle for, hvilken pleje de modtager under indlæggelsen. 1... mange sygeplejersker afspejler det dominerende samfundssyn, at det er acceptabelt at drikke, men afviser personer hvis alkoholforbrug er ude af kontrol (3, s. 214). Patienterne kan mødes med holdninger præget af løftede pegefingre og opgivelse og kan tilsyneladende diskvalificeres fra behandling, der strækker sig ud over den akutte sygepleje. Sygeplejens genstandsfelt er hele patienten, men praksis synes at afspejle noget andet: At der er tilbøjelighed til at sætte den medikamentelle/instrumentelle behandling af disse patienter i fokus At sygeplejersker kan have svært ved at tage initiativ til en samtale om alkohol med patienten At få sygeplejersker har modtaget undervisning i forebyggelsessamtaler og/eller motiverende samtaler At der er en tendens til at se disse patienter som tunge de indlægges igen og igen, og man synes ikke rigtig, at man kan gøre noget for dem (4-8). Järvinen anvender begrebet tung patient, idet hun argumenterer for, at den tunge patient som begreb er opfundet af behandlingssystemet og dækker over de patienter, der befinder sig i gråzonen mellem behandlings- og omsorgssystemerne. At være tung patient kan have noget at gøre med misbrugets længde, og i hvor høj grad mis-

42 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 bruget dominerer patientens livsførelse. En tung patient kan også være en vådhjerne, der har drukket sig ned til at være så åndeligt reduceret, at det anses som ressourcespild at tilbyde ham behandling. De tunge ønsker ikke at ændre livsstil de skubber ansvaret over på andre. De anses for at være en gruppe, man ikke kan gøre så meget for. Under indlæggelsen kan patienterne opleve, at de tilbydes en nødtørftig medicinsk behandling og i øvrigt bliver mødt med mangel på interesse, foragt og signaler om, at man ønsker at blive af med dem hurtigst muligt (4). Sygeplejerskers virksomhedsområde er at udføre, formidle, lede og udvikle sygeplejen og er rettet mod mennesker, der har behov for sygepleje. Sygepleje omfatter såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende opgaver. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygepleje ydes uden nogen form for diskriminering, og sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet. De sygeplejeetiske retningslinjer må udgøre en overordnet etisk arbejdsbeskrivelse/ramme for den sygepleje, vi skal udføre, og de holdninger, vi bør møde patienten med. Hvordan kan det så være, at vi alligevel kan møde alkoholafhængige patienter med stereotype opfattelser, og at relationen sygeplejerske/patient kan have karakter af stigmatisering? Forholder det sig sådan, at der er et moralsk perspektiv i holdningerne til denne patientgruppe? Og hvordan kan det forklares, at patienter, der er indlagt til afrusning og abstinensbehandling, har gennemgået en nødtørftig medicinsk behandling, er blevet mødt med mangel på interesse eller direkte foragt og signaler om, at man ønsker at blive af med dem så hurtigt som muligt, når der er krav om, at vi arbejder forebyggende, og når der er forskning, der tydeliggør, at kort intervention virker med hensyn til at reducere et omfattende eller problematisk alkoholforbrug? Kort intervention skal her forstås i betydningen: korterevarende terapeutisk intervention eller forebyggende konsultation, hvor behandleren ikke er specialist i alkoholbehandling, og hvor effektmålet er reduktion af forbrug eller henvisning til viderebehandling i specialiserede alkoholenheder (9). Artiklen fokuserer på to barrierer: sygeplejerskers manglende uddannelse og patienternes manglende behandlingsmotivation. Den første barriere handler om, at sygeplejersker mangler uddannelse i forhold til patienter med en misbrugsadfærd; dette ses som en væsentlig årsag til, at der kan opstå negative holdninger over for alkoholafhængige patienter. Sygeplejersker mangler faktuel viden både om opsporing og behandling, og det afholder dem fra at intervenere i forhold til denne patientgruppe (10-13). Artiklen diskuterer, hvorvidt mangel på uddannelse kan stå alene som forklaring på sygeplejerskers negative holdninger over for alkoholafhængige patienter. Den anden barriere handler om det forhold, at alkoholafhængige patienter ofte indlægges igen og igen. Det kan tolkes som manglende behandlingsmotivation og anvendes som forklaring på, hvorfor sygeplejerskerne ikke intervenerer det nytter jo alligevel ikke noget (5, 14). Med udgangspunkt i Prochaska og DiClementes teorier om adfærdsændringer og Rollnick & Millers teorier om den motivationsskabende samtale diskuteres sygeplejerskens handlemuligheder i forhold til den alkoholafhængige patient selv under et kort indlæggelsesforløb. Afslutningsvis diskuterer artiklen, hvordan stigmatisering påvirker sygeplejerske/patientrelationen. Da sygeplejerskens arbejde i praksis rummer etiske, teoretiske, kognitive, refleksive og sociale aspekter, er artiklen skrevet med et sygeplejefagligt, sociologisk og psykologisk perspektiv. Manglende uddannelse I litteraturen er der bred enighed om, at en væsentlig årsag til, at der kan opstå negative holdninger til alkoholafhængige, er, at sygeplejersker mangler uddannelse i forhold til patienter, der har misbrugsadfærd. Det gør det vanskeligt for syge-

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 43 plejerskerne i deres daglige praksis at have med alkoholafhængige patienter at gøre og det afspejler sig i den pleje, der bliver tilbudt patienterne. Sygeplejersker føler sig magtesløse over for de komplekse problemstillinger, som alkoholafhængige patienter frembyder. De mangler simpelthen viden om, hvordan de kan hjælpe patienterne (11-17). Overordnet indgår undervisning i og omkring alkoholproblematikker kun i begrænset omfang i sygeplejerskeuddannelsen. Og det er bemærkelsesværdigt, at alkoholproblematikker kun sjældent har plads på introduktionsprogrammerne for nye medarbejdere. Kan manglende uddannelse forklare sygeplejerskers holdninger? I udøvelse af sygepleje kan man ikke adskille fag og person. Kari Martinsen ser omsorg som sygeplejens kerneydelse, og udøvelse af omsorg kræver både faglige og personlige kompetencer (18). Wackerhausen argumenter for, at distinktionen mellem fag og person ikke lader sig opretholde, hvor faget er rettet mod mennesker og menneskers livsverden (19). Jette Joost skriver, at det er karakteristisk for sygeplejerskens arbejde, at hun bruger sider af sig selv, der tilhører privatsfæren (20). Faglig praksis er ikke udelukkende forankret i en fagetik, men også i en personlig etik, hvor sygeplejerskens egne værdier og holdninger har medindflydelse på, hvordan hendes viden forvaltes. Wackerhausen argumenterer for, at socialiseringen ind i et fagfællesskab har stor betydning, og at de mere handlingsorienterede og etiske dimensioner dannes og stabiliseres gennem deltagelse i den daglige praksis. Han siger ikke, at uddannelsens forløb ikke har nogen betydning for dannelsen det lærte har betydning for den senere erfaringsdannelse og dermed den videre formgivning og udvikling af den professionelle identitet. En undersøgelse fandt en erodering af lægestuderendes etiske principper, herunder udbredt brug af nedsættende tale og jargon vedrørende patienterne som en følge af deres kliniske forløb (21). En anden undersøgelse viser, at sygeplejersker med mindst praksiserfaring har mere positive holdninger over for patienter med misbrugsproblematik (6):... enkeltstående kurser i humanistiske discipliner har ikke stor effekt, hvis de øvrige discipliner og fag i uddannelsen (professionens rigtige fag, kernedisciplinerne) via tematisering, prioritering,selektion,spørgekultur,fagsprog, relevanskriterier, ikke inddrager (og i den forstand legemliggør en nedprioritering eller afvisning af) de humanistiske elementers faginterne relevans (21, p. 77). Uddannelse kan tilsyneladende bidrage til mindre moraliserende holdninger og en øget behandlingsoptimisme, men kan ikke stå alene (22). Det er afgørende, at praksisfeltet tænkes med ind som indsatsområde (10). Instrumentel-teknologisk sygepleje Martinsen argumenterer ligeledes for praksis betydning det er her, den gode sygepleje læres ved, at den studerende bliver ført ind i en arbejdskultur, dets traditioner, dets metoder, arbejdsstandarder og uudtalte regler det, hun kalder eksempellæring (23). Men hvordan kan det så forklares, at der tilsyneladende fokuseres på den medikamentelle behandling, når alkoholafhængige er indlagt til afrusning, til trods for at sygeplejersker er uddannet til at arbejde ud fra et bredere sundhedsbegreb end det medicinske? Er det medicinske fagsyn dominerende, og er den naturvidenskabelige tænkning i vid udstrækning styrende for sygeplejen? Delmar beskriver sygepleje, der er rettet mod kroppen som objekt, som instrumentel-teknologisk sygepleje. Sygeplejersken bliver resultatsøgende, og kun ob-

44 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 servationer, der kan registreres, måles og vejes, er interessante. Menneskelige oplevelser, følelser og etiske problemstillinger ses som private (24). Litteraturen viser, at sygeplejersker erkender deres forbyggende rolle, men løfter tilsyneladende ikke opgaven i forhold til alkoholafhængige patienter (16, 17). Wackerhausen forklarer praksis med en stigende naturvidenskabeliggørelse af medicinen og implementeringen af det teoretisk legitimerede fundamentalistiske sygdomsbegreb, der er rammen om professionaliseringen af faget (lægernes) (21). Tråden fra Wackerhausen og over til vores eget fag sygeplejen får vi med Martinsen, der hævder, at sygeplejefaget i stigende grad har overtaget den mandsdominerede lægeprofession som norm, og hun sætter spørgsmålstegn ved videnskabens plads i den praktiske sygepleje. Videnskab er vigtig videnskab skaber ny indsigt og lægger op til, at man kan forstå ting anderledes, men det skal bare ikke være videnskaben, der begrunder sygeplejen. At der lægges så stor vægt på videnskaben, gør, at vi får en teknisk instrumentel livsforståelse. Vi bliver optaget af os selv, af egne præstationer, resultater, ydelser og egen produktivitet, og mennesker vurderes ud fra kvalifikationer og nytte. Den instrumentelle opfattelse eller livsforståelse lever ikke i situationen, den lever i resultaterne og i målopnåelsen, og den har fortrængt det naturlige og sanselige. Den professionelle sygeplejepraksis har udviklet sig fra omsorg til at tænke egenomsorg, og sygeplejen er endt i et spændingsfelt mellem en teknisk orienteret videnskabelig praksis og omsorgen for den syge. Men det handler i virkeligheden om at forsvare det ukvalificerede menneskeværd: Det enkelte liv er skabt noget enestående, unikt og dyrebart vi skal se mennesket med et øje, der ikke gør forskel, uanset om det er et godt eller et sygt liv (18, 23). Det er væsentligt, at sundhedsuddannelserne tilrettelægges sådan, at den studerende bliver tvunget til at reflektere over sig selv og forholdet mellem sig selv og andre (21). Men den refleksion, der er en naturlig del af uddannelsen til sygeplejerske, må også efterfølgende prioriteres i praksis. Det er væsentligt at sætte sygeplejen til alkoholafhængige til diskussion, så praksis ikke begrænser sig til den akutte behandling og pleje af patienten i form af værdimåling og medikamentel behandling. Uddannelsen må ud over faktuel viden også indeholde læring, der lægger op til forståelse for patienter med et misbrug ud fra en bredere og humanistisk forståelsesramme. Samtidig er der behov for et mere planlagt samarbejde mellem teori og praksis, fordi holdninger og adfærd også læres og forstærkes i praksisfeltet. Patienternes manglende behandlingsmotivation Når sygeplejersken møder en alkoholafhængig patient, konfronteres hun med en patient, der umiddelbart kan synes svær at hjælpe. Patienterne giver måske oven i købet selv udtryk for, at de ikke ønsker hjælp, og den sprogbrug, de betjener sig af, kan skabe modvilje. Sygeplejersker kan derfor mene, at alkoholafhængige ikke er behandlingsmotiverede (4, 5, 14, 25). De indlægges ofte igen og igen og vender tilsyneladende det døve øre til sygeplejerskens formaninger og råd. Järvinen strækker sig så langt som til at hævde, at det vigtigste kriterium, når det drejer sig om at definere tunge alkoholmisbrugere, er, at de savner behandlingsmotivation. Forklaringen ligger hos den alkoholafhængige selv og ikke hos behandlingssystemet: De tunge vil ikke behandles ergo kan man ikke behandle dem. Hermed bliver behandlingsmotivation en statisk egenskab, der ikke har noget at gøre med personalets holdninger. Hvordan kan det forklares, at behandlingsmotivation kan anses for en personlig egenskab? Järvinen argumenterer for, at sygdom og afhængighed er sociale konstruktioner, der oftere er forankret i et moralsk perspektiv end i et egentligt behandlingsperspektiv. Selvom alkoholafhængighed godt kan betragtes som en sygdom, uanset om det er forårsaget af personen selv eller

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 45 faktorer uden for vedkommendes kontrol, og uanset hvem der kan tildeles hovedansvaret for en ændring, er betoningen af individets eget ansvar så stærk, at der er tale om en form for nymoralisme i dagens behandlingssystem (4). Hvis betoningen ligger på individets eget ansvar, kan den enkeltes livsstil og adfærd ses som selvvalgt og medtænker ikke i tilstrækkelig grad den indflydelse, som de levevilkår og livsformer, vi lever i, udøver. Sygeplejersken kan have en bagvedliggende overbevisning om, at afhængighed er et udtryk for svag karakterstyrke, og at den situation, den alkoholafhængige befinder sig i, er selvforskyldt. Hvis sygeplejersken anser patienten for at være ansvarlig for sin egen lidelse, bliver hendes opfattelse af ham negativ med konsekvenser for plejen (26). Patienterne betragtes som håbløse, enten fordi de anses for ubehandlelige, eller fordi sygeplejersken mangler tillid til, at hun kan påvirke patientens drikkevaner. Ambivalens konflikten mellem tiltrækkende og frastødende er kendetegnende for misbrugsadfærd. Patientens ambivalens kan misfortolkes, så det opfattes, som at der er noget galt med patientens motivation. Sygeplejerskens betydning for patientens motivation En forudsætning for overhovedet at ændre adfærd begynder med, at man er motiveret til det. En persons motivation er under indflydelse af såvel omgivelsernes eventuelle pres som egne tanker og følelser (27). Via interview med alkoholafhængige har Järvinen fundet henholdsvis eskalations- og vendepunkter i det, hun betegner som drikkekarriere -beskrivelser. Eskalationspunkter er markører af problemudvikling: Der, hvor et forbrug eskalerer i negativ retning. Eskalationspunkter er ofte specifikke begivenheder som arbejdsløshed, skilsmisse eller dødsfald. Hvor eskalationspunkterne markerer et tiltagende drikkeri, markerer vendepunkterne det modsatte. Det er episoder, hvor personen standser op, tager en pause og vælger en ny retning. Disse vendepunkter knytter ofte an til den oplevede fysiske sundhedstilstand. Bekymring over eget helbred fremstår som den naturligste af alle begrundelser for at gå i alkoholbehandling. Det er typisk situationer, hvor den fysiske tilstand har været så dårlig, at den har krævet indlæggelse (4). Järvinens vendepunktsbegreb genfindes et andet sted i litteraturen, hvor det beskrives som rock-bottom (3). Sammenfattende er det beskrevet, hvorledes dette punkt kan være afgørende for en nyorientering med hensyn til drikkevaner. Selvom det ikke udmønter sig i afholdenhed, har det i mange tilfælde medført en reduktion i alkoholforbruget. Alkoholafhængige indlagt til afrusning kan være både fysisk og psykisk påvirkede, og deres dårlige tilstand kan afholde sygeplejersker fra at tage emnet alkohol op. Men tidspunktet kan være optimalt til at tale om ændringer i drikkemønster under den nødvendige hensyntagen til og respekt for patientens situation. Järvinen argumenterer endvidere for, at misbrugskarrieren er et socialt forhandlet fænomen, hvor det, som andre personer har gjort eller sagt, bliver centralt. Behandlingsmotivation er ikke noget, der isoleret opstår i en persons indre. Behandlingsmotivation skabes, omdannes og ødelægges i interaktion med andre mennesker, som det eksempelvis fremgår af nedenstående citat: Den dag, da jeg var oppe og snakke med lægen... hvor hun virkede sur på mig... over at jeg tager de der fratrædelsesrettigheder... og går på druk... da mistede jeg motivationen... Det er utrolig vigtigt, altså at blive bakket op af nogen, det er sgu lige meget, hvem det er... det kan bare være sygeplejersken dernede (4, s. 125). De handlinger og den kommunikation, sygeplejersker har med alkoholafhængige, har en afgørende betydning med hensyn til at påvirke motivationen i den ene eller den anden retning.

46 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 Motivationsskabende samtale og ændringscirklen Den motivationsskabende kommunikation er en strategi, som sygeplejersken kan benytte for at øge patienternes motivation. Rollnick & Millers forskning viser, at den måde, sundhedspersonalet møder og kommunikerer med patienten på, er med til at gøre det mere eller mindre sandsynligt, at han ændrer adfærd. Motivation er ikke noget, man kan pådutte patienten, men noget, der allerede findes i ham, og som kan kaldes frem. Der skal være en underliggende, ikke-moraliserende holdning over for patienten, og der er fire brede styrende principper for motivationssamtalen: 1. At udtrykke empati ud fra en accepterende holdning. Der anvendes reflekterende lytning med henblik på at forstå patientens følelser og perspektiver uden at dømme, kritisere eller bebrejde patientens perspektiver anses for at være og behandles som forståelige og meningsfulde. 2. At tydeliggøre diskrepansen mellem patientens nuværende adfærd og hans overordnede mål og værdier. Der identificeres mål og værdier hos patienten, som misbrugsadfærden er i konflikt med. 3. At gå med modstanden den modstand, patienten yder kan omfortolkes, så der skabes fremdrift mod forandring. Ambivalens ses som naturligt og forståeligt. 4. At understøtte mestringsforventningen patienten skal styrkes i sin egen evne til at overvinde forhindringer og gennemføre forandring (28). Psykologerne Prochaska & DiClemente har udviklet en almen teori om menneskers ændringsprocesser. Teorien beskriver de stadier, mennesker gennemgår, når de ændrer adfærd, og de processer, der får den enkelte til at bevæge sig fra et stadium til det næste. Faserne gennemleves forskelligt fra person til person. De fleste gennemgår stadierne flere gange, før det lykkes dem at ændre adfærd. Tilbagefald ses som en naturlig ting og har karakter af en læremulighed, hvor man i hvert nyt forsøg udnytter erfaringer fra tidligere forsøg på ændring. Det er væsentligt at afdække, på hvilket stadium patienten befinder sig, med henblik på at afstemme handling og kommunikation i forhold til dette stadium. Herved kan man støtte patienten i at bevæge sig videre til næste stadium i ændringsprocessen (29, 30). Ovennævnte er vigtige redskaber i forbindelse med plejen til den alkoholafhængige patient. Det skal ikke opfattes som et korstog, der har til hensigt at gøre alle sygeplejersker til alkoholbehandlere. Men jeg argumenterer for, at sygepleje til alkoholafhængige ud over den fysiske pleje også bør indeholde kendskab til processerne hen imod en forandring af drikkevaner og kendskab til grundprincipperne i den motiverende samtale. Når sygeplejersken går ind for at abstinensscore den alkoholafhængige patient, bør hun samtidig gøre sig nogle overvejelser om, hvor patienten er i forhold til at ændre drikkevaner. Det kan sagtens være, at patienten på det tidspunkt ikke er motiveret for nogen ændring, men så kan sygeplejersken så et frø, der måske spirer på et senere tidspunkt. Det væsentlige er at erkende, at sygepleje til alkoholafhængige er en proces, man måske ikke umiddelbart kan se resultatet af. Men da det er behandling og behandlingsresultater, der er hospitalets væsentligste opgave, kan der være en tendens til at fokusere på resultater frem for på processer. Vi må møde patienterne der, hvor de er, og indimellem tåle, at indsatsen kommer til at koncentrere sig om at minimere de skader, som følger af et overforbrug af alkohol, og hjælp i øvrigt til misbrugets konsekvenser. Det er svært og det kan strække sig over år at ændre vaner. Der er næppe nogen patient, der på forhånd har truffet beslutning om at drikke sig ind i et afhængighedsforhold, og der kan være ufatteligt megen lidelse indlejret i at være afhængig af alkohol.

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 47 Den vanskelige og stigmatiserede patient At det kan være vanskeligt og forbundet med ubehag at varetage sygeplejen af alkoholafhængige, kan hænge sammen med, at de opfører sig på en måde, sygeplejersken opfatter som uønsket og afvigende i forhold til normen. Når patienterne udviser adfærd, der er upassende, stemples de som besværlige (1, 20, 26, 31, 32). De alkoholafhængige lever tilsyneladende ikke op til de forventninger, sygeplejerskerne kan have til dem: De vakler bare rundt, og det eneste, det drejer sig om, er at få noget at drikke... de er ligeglade med alt, De kan godt være nogle svin i virkeligheden, ikk... de tager ikke hensyn, Når de er i den fase, hvor de skal afruses, da er de fuldstændig ligeglade. Og da kan man godt blive rasende på dem, ikk (4, s. 59). Det, der trænger sig på, er den åbenlyse kategorisering, hvor man mister blikket for det unikke i hver enkelt patient med den forskellighed, der vil være i drikkemønster, afhængighed og funktionsforstyrrelse. Under indlæggelsen ser sygeplejersken den rus- og/eller medicinpåvirkede patient, hvis adfærd ikke nødvendigvis afspejler hans personlighed. I kølvandet på en stempling som vanskelig følger en stempling som afvigende. Sygeplejerskers bevidste og ubevidste reaktioner i forhold til vanskelige og afvigende patienter er beskrevet flere steder i litteraturen. Sygeplejersken bliver optaget af at få patienten til at passe ind i patientrollen og genskabe den sociale kontrol. Hvis afvigelsen opfattes som begrænset eller midlertidig, udviser sygeplejersken almindeligvis en inklusionsreaktion, hvor hun forsøger at korrigere patientens adfærd ved at tvinge, overtale eller manipulere ham til at vende tilbage til en adfærd, der lever op til normerne. Hvis det ingen effekt har eller hvis afvigelsen har en kronisk natur som fx misbrugsadfærd træder eksklusionsreaktionen i kraft og medfører en afvisning eller en undgåelse af patienten (32). Stigmatisering i sygeplejerske/ patientrelationen Selve stigmatiseringsbegrebet er defineret af Goffmann som en social konstruktion af afvigelse fra idealer og forventninger. Ifølge Goffmann vurderer man en person på hans fremtræden. Goffmann skelner mellem den tilsyneladende sociale identitet, der er de normativt prægede antagelser om, hvordan personen bør være, og den faktiske sociale identitet, der er de egenskaber, personen faktisk besidder og udviser. Stigmatiseringen er en diskrepans mellem den tilsyneladende og den faktiske identitet. Når en person har en fremtræden, der afviger fra det forventelige, reduceres han til et nedgjort og fordærvet menneske. Stigma er en miskrediterende social etiket, som ændrer den måde, personen bliver opfattet på, og den måde, han opfatter sig selv på. Den stigmatiserede lærer at leve sig ind i det normale samfunds måde at anskue stigma og stigmatiserede personer på. Det får store konsekvenser for selvbilledet med heraf afledte følelser som lavt selvværd, skyld, skam, hjælpeløshed og håbløshed med risiko for, at personen trækker sig tilbage fra sociale relationer (33). Netop fordi den alkoholafhængige har en lav selvagtelse, er der en ureflekteret accept og internalisering af andres holdninger. Derved bliver de stigmatiserende holdninger meningsfulde og relevante i forhold til det billede, alkoholafhængige har af sig selv (31). Goffman har fokus på, hvad der sker, når upassende, degraderende eller stigmatiserende egenskaber skal håndteres i relationen mellem normal og stigmatiseret. Kontakten er som udgangspunkt spændingsfyldt, og begge parter vil forsøge at tackle denne spænding. For den stigmatiserede kan det handle om, at han er usikker på, hvordan han vil blive taget imod i mødet. Han kan være usikker på, hvad man tænker om ham, og han kan føle sig vurderet. Situationens indlejrede utryghed og usikkerheden omkring, hvad han kan forvente, kan få den stigmatiserede til at forholde sig enten krybende og defensivt eller fjendtligt eller at veksle mellem de to former for adfærd. Men det reflek-

48 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 terer ikke nødvendigvis patientens personlighed det kan være hans udtryk for at mestre en ubehagelig situation. Sygeplejersken kan reagere ved en for direkte fremvisning af bekymring eller medfølelse eller ved at ignorere patienten (33). At blive stemplet som afviger og stigmatiseret kan således medføre afvisning, og at sygeplejersken lægger emotionel distance til patienten. Distancen kan få konsekvenser i form af, at det bliver patientens fysiske behov, der fokuseres på. Men patienternes behov knytter sig ikke alene til det fysiske. Sammenfattende kan lidelsen ved at være afhængig af alkohol opleves og beskrives som en tiltagende intensiverende fysisk, psykologisk, social og åndelig fortvivlelse, der inddrager hele personen (3). Sygeplejersken må se og anerkende selve lidelsen ved at være afhængig af alkohol. Man kan måske sige, at sygeplejersken bliver uprofessionel i den situation, hvor hun har vanskeligt ved at tilsidesætte egne følelser og får problemer med at skelne mellem sig selv og rollen som sygeplejerske. Som tidligere omtalt kan det være kendetegnende for alkoholafhængige, at de indlægges igen og igen. De negative erfaringer, de har fra tidligere indlæggelser, kan influere på og forme deres forståelse for og relation til sygeplejerskerne. Det kan medføre, at de helt afstår fra at tage kontakt til sundhedssystemet. Og omvendt kan sygeplejerskernes negative erfaringer forme deres forståelse af patienterne. Derfor må stigmatisering som begreb tænkes ind i sygeplejen med henblik på at opnå større forståelse for patienter, som tilhører en stigmatiseret gruppe. Sygeplejersker bør være bevidste om, at egne bevidste eller ubevidste holdninger kan medvirke til stigmatisering. Hensigten med denne artikel har været at belyse nogle af de barrierer, der kan være hindrende for at udøve sygepleje til alkoholafhængige patienter. Ved at pege på barrierer åbnes der op for at se muligheder i forbindelse med sygeplejen. Manglende uddannelse og fraværet af sygeplejefaglig refleksion kan medføre, at sygeplejersker bliver usikre i sygeplejen til alkoholafhængige patienter. Derfor kan sygeplejerskerne reagere ved at trække sig fra relationen og kun udføre det mest nødvendige i form af medikamentel/instrumentel behandling. Det kan også hænge sammen med, at det er det medicinske fagsyn, der er dominerende. Sygeplejersker har en nøgleposition i forhold til indlagte alkoholafhængige patienter, hvor vi fordomsfrit og omsorgsfuldt skal møde patienten med håb og empati der, hvor han er, og støtte ham i at komme ud af sit misbrug eller i en drikkereduktion. Sidstnævnte er vigtigt, da enhver reduktion af drikkeforbrug medfører et fald i syge- og dødelighed (34). Det kan også være, at patienten blot har brug for en værdig og respektfuld hjælp til at lindre misbrugets konsekvenser. Livsstilssygdomme får en mere og mere fremtrædende rolle vi kan pege fingre af de overvægtige, rygerne og de alkoholafhængige. Med Järvinen kan man sige, at i kulturer, hvor selvkontrol hører til en af de højest værdsatte menneskelige egenskaber, fungerer kontroltab som en meget effektiv markering af en persons afvigende status (4). Derfor bliver det væsentligt for sygeplejersker at diskutere omsorg og sygepleje i forhold til patienter med livsstilsproblematik ud fra en humanistisk forståelsesramme. NOTE Sygeplejerske ved Psykiatrisk Center Gentofte Fungerende teamleder for Det Udgående Team under Lænkeambulatoriet i Glostrup Connie Mørck Sydvestvej 125A DK-2600 Glostrup morck4@familie.tele.dk 1. Artiklen er skrevet med udgangspunkt i bachelorprojektet Sygepleje til alkoholafhængige udfordringer og muligheder i relationen sygeplejerske-patient udarbejdet efteråret 2004 på H:S:Sygeplejerskeuddannelsen. Analysegrundlaget er litteratur fra 1996 til 2005. Artiklerne er fundet ved systematisk søgning på elektroniske

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 49 databaser: www.pubmed, www.cinahl, www.dnlb, www.sygeplejersken.dk, www.cohrane.dk med udvalgte søgeord. Efter gennemlæsning af artiklerne er der udtrukket nøglebegreber, der betragtes som barrierer for at varetage god sygepleje. Nøglebegreberne er fundet ved at fremtrække de temaer fra litteraturen, der optræder gentagne gange. Hermed antages det, at det er barrierer, der synes at herske enighed om. LITTERATUR 01. Grønbæk M. Alkoholforbrug i Danmark folkesundhedsmæssige udfordringer og videnskabelige spørgsmål. Ugeskr Læger 2004; 166 (27): 1573-6. 02. Gunst-Møller M. Sådan virker alkohol. Sygeplejersken 2002; 102 (48): 27-8. 03. Smith B. The problem drinker s lived experience of suffering: an exploration using hermeneutic phenomenology. J Adv Nurs 1998; 27: 213-22. 04. Järvinen M. Det dårlige selskab. København: Forlaget SOCPOL; 1998. 05. Howard MO, Chung SS. Nurses attitudes toward substance misusers I. Surveys. Substance Use & Misuse 2000; 35 (3): 347-65. 06. Howard MO, Chung SS. Nurses attitudes toward substance misusers II. Experiments and studies comparing nurses to other groups. Substance Use & Misuse 2000; 35 (4): 503-32. 07. Howard MO, Chung SS. Nurses attitudes toward substance misusers III. Emergency room nurses attitudes, nurses attitudes toward impaired nurses, and studies of attitudinal change. Substance Use & Misuse 2000; 35 (9): 1227-61. 08. Brown C, Pirmohamed M, Kevin B. Nurses confidence in caring for patients with alcohol-related problems. Professional Nurse 1997; 13 (2): 83-6. 09. Mundt K, Jensen M, Kann A, Nielsen AS, Grønbæk M, Tønnesen H. Alkoholforebyggelse på sygehuse fakta, metoder og anbefalinger. København: Bispebjerg Hospital, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse; 2003. 10. Marcus MT, Gerace LM, Sullivan EJ. Enhancing nursing competence with substance abusing clients. J Nurs Education 1996; 35 (8): 361-5. 11. Happell B, Taylor C. Negative attitudes towards clients with drug and alcohol related problems. Finding the elusive solution. Australian and New Zealand J Mental Health Nurs 2001; 10: 87-96. 12. Geirsson M, Bendtsen P, Spak F. Attitudes of Swedish general practitioners and nurses to working with lifestyle change, with special reference to alcohol consumption. Alcohol & Alcoholism 2005; 40 (5): 388-93. 13. Siegfried N, Ferguson J, Cleary M, Walter G, Rey JM. Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding patients problematic drug and alcohol use. Australian and New Zealand J Psychiatry 1999; 33: 267-73. 14. Kaarinainen J, Sillanaukee P, Poutanen P, Seppa K. Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational and specialized health care. Alcohol & Alcoholism 2001; 36 (2): 141-6. 15. Brown C, Pirmohamed M, Park BK. Nurses confidence in caring for patients with alcohol-related problems. Professional Nurse 1997; 13 (2): 83-6. 16. Deehan A, McCambridge J, Ball DM, Strang J. Increasing nurse access to alcohol training. Drug and Alcohol Rev 2002; (21): 281-6. 17. Norton L. Health promotion and health education: what role should the nurse adopt in practice? J Adv Nurs 1998; 28 (6): 1269-75. 18. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. København: Munksgaards Forlag; 2000. 19. Wackerhausen S, Wackerhausen B. Tavs viden, pædagogik og praksis. I: Hounsgaard L, Eriksen JJ, eds. Læring i sundhedsvæsenet. København: Gyldendal; 2000. 20. Joost J. Kommunikation i den primære sundhedstjeneste. Århus: Danmarks Sygeplejerskehøjskole; 1999. 21. Wackerhausen S. Humanisme, professionsidentitet og uddannelse i sundhedsområdet. København: Hans Reitzels Forlag; 2002. 22. Richmond IC, Foster JH. Negative attitudes towards people with co-morbid mental health and substance misuse problems: An investigation of mental health professionals. J Mental Health 2003; 12 (4): 393-403. 23. Martinsen K. Pleie uten omsorg. Oslo: Pax Forlag; 1991. 24. Delmar C. Tillid & magt en moralsk udfordring. København: Munksgaards Forlag; 1999. 25. Johansson K, Bendsen P, Åkerlind I. Early intervention for problem drinkers: Readiness to participate among

50 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 4 2006 general practitioners and nurses in Swedish primary health care. Alcohol & Alcoholism 2002; 37 (1): 38-42. 26. Olsen DP. When the patient causes the problem: The effect of patient responsibility on the nurse-patient relationship. J Adv Nurs 1997; (26): 515-22. 27. DiClemente CC. Motivation for change and alcoholism treatment, Alcohol Research & Health World 1999; 1 (1): 86-92. 28. Rollnick S, Miller WR. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag; 2004. 29. Connors GJ, Donovan DM, DiClemente CC. Substance abuse treatment and the stages of chance. London: The Guilford Press; 2001. 30. Jørgensen T, Borck-Johnsen K, Iversen L. Klinisk håndbog i forebyggelse på sygehuse. København: Munksgaard Danmark; 2001. 31. Storti SA. The lived experience of women in addiction recovery: The haunting spectre of stigma in nurse-patient interactions. Hartford: University of Connecticut; 2002. 32. Trexler JC. Reformulation of deviance and labeling theory for nursing. J Nurs Scolarship 1996; 28 (2): 131-5. 33. Goffmann E. Stigma. København: Gyldendalske Boghandel Nordisk Forlag; 1975. 34. Cooper DB. Alcohol use. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2000.