AV! DET GØR ONDT! JEG HAR ONDT! Der er flere grunde til, at vi før troede, at dyr oplever smerte anderledes end mennesker. 1, 2, 3 En af dem er naturligvis, at dyr ikke kan give udtryk for deres smerte verbalt. En anden er, at mange dyrearter har en nedarvet adfærd, som gør, at de ikke viser smerte eller sårbarhed. En tredje grund er, at cortex det område i hjernen, der styrer og bearbejder følelser er forholdsvis mindre hos dyr end hos mennesker. Derfor har man draget den slutning, at dyr ikke har de samme forudsætninger for at opleve smerte som vi. Dette syn på smerte har givetvis styret, hvordan veterinærmedicinen har forholdt sig til behovet for smertelindring. Samme primitive hjernestrukturer Er der så nogen forskelle? Når det drejer sig om de grundlæggende reflekser, har dyr og mennesker samme mekanismer til at registrere og reagere på smerte. Vores alarmsystem med perifere nociceptorer, som beskytter os mod skader og smertefuld kontakt, er det samme som Dyr har en mindre cortex end mennesker. Betyder det, at f.eks. hunde ikke kan opleve smerte? dyrenes. Vi har også de samme primitive hjernestrukturer, der bearbejder smertesignalerne, dvs. medulla, thalamus og det limbiske system. Kan dyr opleve smerte? Der er meget, der tyder på, at dyr oplever smerte på trods af størrelsen på deres cortex. Et af beviserne for dette er, at deres adfærdsmønster (anoreksi, depression osv.) og fysiologiske parametre (puls, blodtryk, udskillelse af stresshormoner m.m.) forandres ved smerte. Den inflammatoriske reaktion er også en del af smerteprocessen. Alle disse mekanismer er komplekse og koordinerede, hvilket tyder på, at det ikke kun handler om refleksmæssige reaktioner på smerte, men at også mere udviklede strukturer i hjernen indgår i smerteprocessen hos dyr. Er dyr bevidste om deres smerte? Hvorvidt dyr er bevidste om deres smerte afhænger af, om de har en jeg-oplevelse, om de kan opfatte, hvordan forskellige ting påvirker mig, og hvordan jeg føler mig. Det er næsten umuligt at svare på, om de har denne bevidsthed. Men dyr har en vis grad af selvindsigt. De er meget bevidste om rangordenen i en flok. De kan vurdere, om de skal stikke af eller angribe, hvis de trues af andre dyr. Selv nogle fisk kan skelne mellem 40 forskellige individstørrelser, så den burde have en idé (bevidsthed) om, hvor stor den er. Mange dyr har en nedarvet adfærd, som gør, at de ikke viser smerte. Er det derfor, vi har fejlfortolket deres smerteoplevelser?
NYT SYN PÅ SMERTEBEHANDLING: Opfattelsen af dyr og smerte har gennemgået store forandringer i de seneste 10 år. American Animal Hospital Association har udgivet nye retningslinjer, hvor smerte kategoriseres som et af fem såkaldte vital signs. 4 I England har man valgt at lovgive om dyrenes ret til at være fri for smerte. Og i Danmark har vi en dyreværnslov, som siger,at dyr skal beskyttes mod smerte, lidelse, angst, varigt men og væsentlig ulempe. Spørgsmålet er ikke længere, om dyr føler smerte (eller tåler smerte bedre), men hvordan vi bedst kan forebygge og behandle smerte. Udtryk som Vi kan ikke vide, om det gør ondt, men vi kan sikre os, at det ikke gør og Behandling af forventet smerte vinder i højere grad gehør i både Danmark og internationalt. HVIS DYR KUNNE TALE. Selv om de fleste er enige om, at dyr og mennesker reagerer på smerte på samme måde, har vi stadig problemet med, at dyr ikke kan give udtryk for deres smerte verbalt. Derfor er det ofte vanskeligt at vurdere, hvor ondt dyret har. Og det er specielt svært med kroniske smerter. Her spiller samarbejdet med dyrets ejer en vigtig rolle. I årenes løb er der kommet en række hjælpemidler og retningslinjer, som tager udgangspunkt i dyrenes adfærd og fysiologiske parametre. Bl.a. har dyrlæge og smerteekspert Karol Mathews fra Canada udgivet nogle retningslinjer (se sidste side). Smerte hos dyr kan også forebygges og behandles ved at tage udgangspunkt i forventet smerte, hvor graden af smerte vurderes i forhold til diagnose, skade eller kirurgisk indgreb. En anden metode til at diagnosticere smerte (diagnostisk terapi) er ganske enkelt at give smertelindring og følge dyrets adfærd. Hvis dyret reagerer positivt, har man fået et svar. Selv om ovenstående retningslinjer kan hjælpe, handler det i sidste ende om den enkelte dyrlæges erfaring og interesse. Eller for at citere Karol Mathews: The assessment and control of pain is an art as well as a science; as with everything else in life, practice makes perfect. 0 1 2 SMERTENIVEAUER En guide til smertevurdering baseret på adfærd og fysiologiske parametre Niveau adfærd fysiologiske tegn INGEN SMERTE E Dyret løber, leger, spiser, hopper og er livligt E Hjertefrekvens normal, men hvis den er E Sidder, ligger og går normalt forhøjet skyldes dette ophidselse E Sover uforstyrret og drømmer E Normal, opmærksomhedssøgende respons over for ejer E Normal appetit Bemærk: E Katte gnider sig op ad ejeren for at få opmærksomhed. Dette Opførsel som afviger fra ovenstående, og som er dog lidt varierende afhængig af temperamentsforskelle ikke er forbundet med smerte, kan skyldes E Katte spinder og viser tegn på velbehag nervøsitet og frygt f.eks. i forbindelse med E Normal soigneringsadfærd hospitalisering SANDSYNLIGVIS INGEN SMERTE E Dyret virker normalt, men tilstanden er ikke ligeså entydig E Hjertefrekvens normal eller let forhøjet som som ovenstående følge af ophidselse E Katte kan stadig spinde LET UBEHAG E Dyrets appetit er uforandret, men det sover måske ikke E Let forhøjet respirationsfrekvens kan forekomme helt uforstyrret. Søvnen kan være urolig evt drømmeløs E Kan halte eller vise modstand ved palpation af operationsstedet, men viser ellers ingen tegn på ubehag E Hjertefrekvensen kan være forhøjet E Ikke nedstemt Bemærk: E Hunde han fortsat logre og katte kan fortsat spinde ved Fornyet bedømmelse hver time. Derefter gives kontakt med dyreejeren eller dyrepasseren smertestillende, såfremt tilstanden vurderes forværret Niveau adfærd fysiologiske tegn 4 5 LET TIL MODERAT SMERTE E Dyret modsætter sig eller viser tegn på smerte ved berøring af det afficerede område E Vogter bugen / viser tegn på decideret bugværn eller står med udstrakte ben E Kan vise interesse for, slikke eller bide i det smertevoldende område E Sidder eller ligger i en unormal stilling der ikke er afslappet E Kan sitre eller ryste E Kan være interesseret i eller ligeglad med foder. Kan starte med at spise, for derefter at stoppe efter et par mundfulde E Hunden rejser sig langsomt og har lav haleføring E Aflaster det opererede/skadede ben helt eller delvist E Er noget afdæmpet i sine reaktioner overfor ejer/dyrepasser E Hunde kan i nogle tilfælde pibe og katte kan komme med et jamrende miav E Katte ligger stille og ubevægelige i unormalt lange perioder og spinder oftest ikke MODERAT SMERTE E Tegn som i ovenstående (4), men tilstanden kan udvikle sig E Dyret viser uvilje mod at bevæge sig E Nedstemt E Ingen appetit E Kan bide, eller forsøge at bide, når dyreejeren/dyrepasseren nærmer sig det smertevoldende område E Rysten på hovedet og hængende hoved kan forekomme E Protesterer vokalt når dyreejeren/dyrepasseren nærmer sig eller forsøger at flytte på dyret E Står med opkneben bug, samt har bugværn (f.eks. peritonitis, pancreatitis, hepatitis, abdominal kirurgi) E Støttehalt ved skadet eller opereret ekstremitet E Lægger sig ned men sover egentlig ikke E Kan stå med sænket forpart og hævet bagpart; 1 E Respirationsfrekvensen kan være forhøjet og overfladisk E Hjertefrekvensen kan være forhøjet eller normal, afhængig af, om der er givet opioid E Pupillerne kan være dilaterede 2 E Respirationsfrekvensen kan være forhøjet og overfladisk E Hjertefrekvensen kan være forhøjet eller normal, afhængig af, om der er givet opioid E Pupillerne kan være dilaterede FORVENTET SMERTE Den forventede smerte og dermed behovet for smertebehandling afhænger af diagnosen, graden af vævsbeskadigelse, samt typen af kirurgi. 3 LET SMERTE E Meget små kirurgiske indgreb (f.eks fjernelse af vorte), samt meget tidlige faser af nedenstående lidelser LET TIL MODERAT SMERTE Niveau adfærd fysiologiske tegn E Fjernelse af hudtumor E Visse oftalmologiske kirurgiske indgreb E Mindre tandindgreb E Visse sårskader E Cystitis (ikke obstruktiv) E Otitis externa E Dermatitis E Knækket klo E Abscesser (inkl. analkirtler) 7 MODERAT SMERTE E Laparotomi E Operation af diafragmabrok E Fjernelse af større tumorer E Bløddelsskader (f.eks. bidskader) E Enukleation E Større tandindgreb 8 MODERAT TIL SVÆR SMERTE E Tegn som (6) E Hunden er meget nedstemt og uinteresseret i sine omgivelser, men reagerer oftest på en direkte stemme (f.eks. ved at holde op med at pibe, afbryde hovedrystninger eller rullen med øjnene) E Urinerer og defækerer (i tilfælde af diarré) uden forsøg på at røre sig E Hyler højt når den flyttes E Piber spontant eller kontinuerligt eller holder op med at pibe og er helt stille SVÆR SMERTE E Tegn som ovenstående (7) E Dyret er så optaget af sin smerte, at det ikke reagerer på ejers/dyrepassers tilstedeværelse E Ved svært traume kan dyret ikke røre sig eller hyle p.g.a. den øgede smerte ved denne aktivitet og forbliver derfor helt stille E Ekstremt nedstemt E Dyret kan til tider kaste sig rundt i buret E Ved visse traumatiske eller neurologiske smerter kan dyret (især katte) protestere højlydt, når man nærmer sig MODERAT TIL SVÆR SMERTE E Amputation af (del af) ekstremitet E Traume (ortopædisk, omfattende bløddelsskade) E Zepp s operation E Brandsår E Forfrysningsskader E Panostitis E Corneaskader og sår E Ovariehysterektomi E Kastration E Korsbåndskirurgi E Haleamputation E Urinvejssten E Ovariehysterektomi på ældre, overvægtige dyr E Osteoartrose E Akut polyartritis E Ledoperationer E Frakturer som kræver kirurgi E Peritonitis E Fødselssmerter E Neuropatisk smerte E Meningitis SVÆR TIL EKSTREM SMERTE Udbredte inflammationer E Abdominal respiration med eller uden forhøjet frekvens og/eller kontraktion af bugmuskulaturen E Hjertefrekvensen kan være forhøjet eller normal, afhængig af, om der er givet opioid E Pupillerne kan være dilaterede E Abdominal respiration med eller uden forhøjet frekvens og/eller kontraktion af bugmuskulaturen E Forhøjet hjertefrekvens E Hypertension forekommer sædvanligvis, på trods af at der tidligere er administreret et opioid Bemærk: Svær smerte kan godt forekomme uden at disse fysiologiske parametre er tilstede perationer
En smertemyte, som hører historien til: Smerte er godt, fordi den begrænser dyrenes bevægelighed specielt i den postoperative fase. Den bidrager til, at dyret holder sig i ro og ikke overbelaster den kropsdel, der er blevet opereret. Dette hjælper dyrets restitution og heling. Med den viden om smertens fysiologi, som vi har i dag, betragter de fleste ovenstående udtalelse som en myte. Kirurgisk smerte skal næsten altid behandles, fordi ubehandlet smerte skaber unødig lidelse og forlænger 1, 3, 5 restitutionstiden. The International Association for Study of Pain, IASP, har defineret smerte som En ubehagelig følelse og følelsesmæssig oplevelse i forbindelse med aktuel eller potential vævsskade. 6 Smertefysiologer skelner mellem to typer smerte: Fysiologisk smerte, som fremkommer ved stimulering af perifere nociceptorer, f.eks. ved varme, kulde, stik osv., og patologisk smerte, som fremkommer efter en etableret vævsskade. Den fysiologiske smerte er god, fordi den beskytter og advarer dyret om skader ved ekstreme temperaturer, skarpe genstande osv. Den patologiske smerte er derimod i de fleste tilfælde af det onde, fordi den fører til stressreaktioner, som i høj grad påvirker dyrenes restitution efter en operation negativt. Smerteinduceret stress (se billedet på næste side) Den patologiske smerte efter f.eks. et kirurgisk indgreb går ikke væk, bare fordi operationen er overstået, men varer i 3-5 dage og nogle gange flere uger efter operationen. Hvis et dyr er smertepåvirket, øges risikoen for infektioner. Desuden nedsættes gennemblødningen, metabolismen og sårhelingen. Dette betyder så, at restitutionen tager længere tid. I forbindelse med ortopædisk kirurgi betyder smerte også, at dyrets mobilitet hæmmes, hvilket kan føre til forværret muskelmetabolisme og muskelatrofi. Disse negative konsekvenser af smerte er et resultat af en øget sympatikusaktivitet, som smerteeksperterne kalder for smerteinduceret stress. Dette er fysiologisk tilpasning, som kroppen har udviklet for at optimere sine overlevelsesbetingelser. Endnu en myte: At give smertestillende medicin kan medføre, at dyret skader sig selv, hvilket forlænger helingsprocessen. I dag anses denne påstand også for at være en myte, i hvert fald når det gælder moderne NSAID er som Metacam (meloxicam). Baggrunden er følgende: Den perifere smertetransmission medieres via to typer nervefibre. Dels de hurtige, myeliserede A -nervefibre, som styrer den fysiologiske, akutte smerte, og de mere langsomme umyeliserede C-fibre, som formidler den patologiske, inflammatoriske smerte. Når man indgiver et NSAID som Metacam hæmmes først og fremmest C-fibrenes transmission, mens A -fibrene ikke påvirkes. Det betyder, at et dyr, der har fået Metacam, kan føle og reagere på den beskyttende fysiologiske smerte, f.eks. et tryk på operationssåret, et stik osv. Smerteintensitet A Smertestimulering C-fibrer Tid (h)
smerteinduceret stressrespons: Øget sympatikusaktivitet Søvnbesvær Depression Respiration ØGES ØGET renal retention af vand og natrium Kaliumudskillelse ØGES Glomerulær filtration REDUCERES Reflektorisk muskelspasme Hypoventilation Nedsat iltperfusion Puls/hjerteminutvolumen ØGES Hyperglykæmi Antidiuretisk hormon ØGES Væksthormon ØGES Angiotensin II ØGES Corticotropin ØGES Aldosteron ØGES Cortisol ØGES Renin ØGES Muskeltonus ØGES Vasokonstriktion/vaskulær resistens ØGES Insulin - REDUCERES Mave-tarm-tonus ØGES smerte Testosteron REDUCERES resultat: Protein- og fedtnedbrydning ØGES Efter ortopædisk kirurgi: Muskelhypotrofi Nedsat muskelmetabolisme Begrænset bevægelighed i ekstremiteter Vægtreduktion Hypertermi Utilstrækkelig organ-iltperfusion Dårligere og forlænget sårheling Øget infektionsrisiko Multipel organdysfunktion Forlænget indlæggelsestid Øgede behandlingsudgifter Utilfredse kunder
NY VIDEN OM WIND UP Og CENTRAL SENSIBILISERING HAR punkteret MYTEN! 1, 3 I dag er de fleste eksperter enige om, at ved alle kirurgiske indgreb, hvor dyret kan tænkes at få smerter, skal man give forebyggende smertelindring sammen med præmedicineringen. Smertebehandlingen skal derefter følges op efter operationen i nogle dage nogle gange uger, afhængigt af indgrebets art og omfang. Rapport fra den svenske lægemiddelstyrelse fra 2005: Smerte, som opstår ved ved traumer, ved forskellige medicinske tilstande under og efter kirurgiske indgreb, kan føre til en nedsat smertetærskel og nedsat smertetolerance, hvis smerten ikke behandles. 7 Eksperternes anbefalinger er baseret på ny og bedre viden om smertens fysiologi. MODERNE SMERTEFYSIOLOGI i korte træk: Nociceptorer Dyr er ligesom mennesker udstyret med sensoriske smerteneuroner i huden, musklerne, skelettet og de indre organer de såkaldte nociceptorer. De reagerer på mekaniske, termiske og kemiske stimuli. Deres vigtigste opgave er at beskytte os mod vævsskader. Ved stimulering gennemgår nociceptoren fire trin: 4 3 2 1 somatosensorisk bark Thalamus 1 Transduktion. 2 Transmission. 3 modulering. 4 Aktivering af primære afferente nervefibre (nociceptorer). De primære afferente fibre formidler smertesignaler til dorsalhornet i rygmarven. Smertesignalerne formidles videre via rygmarven til thalamus og til de motoriske baner, hvilket resulterer i smertereflekser. Perception. I thalamus sker der et skift over til den somatosensoriske bark. Dyret reagerer/agerer på smerten.
2 1. Ved vævsskade frigives inflammatoriske og smertefremkaldende substanser 1 2 2. Primær hyperalgesi forekommer, når de nærliggende hvilende nociceptorer aktiveres Perifer sensibilisering Hvis der er sket en vævsskade, f.eks. et kirurgisk indgreb, frigives en række kemiske og inflammatoriske stoffer fra det skadede væv, hvilket forårsager vasodilatation samt en nedsættelse af tærsklen for smertestimuli. Denne suppe af kemiske stoffer består bl.a. af cytokiner, prostaglandiner, leukotriener, histamin og bradykinin. Processen kaldes perifer sensibilisering og kan spredes fra sårets midte ud til de nærliggende hvilende nociceptorer. Denne tilstand benævnes primær hyperalgesi og forklarer, hvorfor dyret oplever smerte og ømhed både i selve såret og i et større område rundt om såret. Nogle sekunders stimuli af de perifere nociceptorer kan resultere i flere minutters postsynaptiske depolariseringer af de afferente neuroner i rygmarven, det såkaldte wind up. Central sensibilisering Som et resultat af den perifere sensibilisering bombarderes transmissionen til dorsalhornet. Dette betyder, at tærsklen for smertestimuli også sænkes på rygmarvsniveau og bidrager til den øgede smertefølsomhed rundt om operationsområdet. Ud fra et smertesynspunkt kan denne reaktion få alvorlige konsekvenser. Bombardementet skaber også forandringer på receptorniveau i de dorsale neuroner, hvilket betyder, at nogle sekunders stimuli af de perifere nocireceptorer kan skabe flere minutters postsynaptiske depolariseringer, det såkaldte wind up. Denne forandring forårsager begrebet allodynia, og sekundær hyperalgesi, hvilket indebærer, at stimuli, som normalt ikke skaber smerte, nu gør det. Eksempler på dette fænomen ses i forbindelse med brandskader og inflammationer, hvor man knap kan røre ved området rundt om selve skaden. Den centrale sensibilisering forandrer de normale reaktioner i nociceptorerne og kan vare i alt fra få minutter til dage, og i værste fald kan den postoperative smerte gå over i en langvarig smerte, som er vanskelig at behandle.
Stop smerten i tide Den centrale sensibilisering kan stoppes, hvis det lykkes at blokere nociceptorernes signaler til rygmarven og thalamus. Dette skal helst gøres så hurtigt som muligt. Idealet er at stoppe impulserne inden de opstår. Man kan helt sikkert ikke vente, til den centrale sensibilisering er sket. Så er det for sent. Præemptiv analgesi Begrebet præemptiv analgesi dukkede allerede op i 1988. Det defineres som den indsats, man gør i forbindelse med kirurgiske indgreb, før, under og efter operationen, med det formål at forebygge eller reducere postoperativ smerte ved at forhindre central sensibilisering. Princippet er enkelt: Det er lettere at forhindre, at smerte opstår, end at behandle allerede opstået smerte. Multimodel Man bør tilstræbe, at dyret får en så dækkende smertelindring som muligt. Afhængigt af graden af forventet smerte opnår man den bedste smertelindring ved at anvende en såkaldt multimodel. Ved at gå ind og påvirke/afbryde smerteimpulserne på de forskellige niveauer af smerteprocessen, er det muligt at sikre, at smertelindringen bliver mere dækkende. Dette kræver, at man kombinerer veterinærlægemidler med forskellige virkningsmekanismer og varigheder. Dette fører ofte også til synergistiske effekter, hvilket betyder, at doserne kan holdes nede, og risikoen for bivirkninger og uønskede hændelser nedsættes. Transduktion Transmission og modulering Perception NSAID Opioider Lokalanalgetika α2-adrenerga agonister Lokalanalgetika Opioider NSAID α2-adrenerga agonister Opioider α2-adrenerga agonister NSAID er som Metacam har ofte en central placering i denne multimodel. NSAID virker perifært ved at hæmme inflammation under og efter kirurgi, hvilket fører til reduceret forekomst af smerteimpulser fra sådan inflammationssmerte. NSAID er har desuden en central virkning, idet de påvirker overførslen af smerteimpulser, som er gået videre i nervesystemet.
ANÆSTESI ER ANALGESI. SANDHED ELLER MYTE? Det er påvist, at generel anæstesi i form af inhalationsanæstetika (isofluran) eller injektionsanæstetika (propofol, barbiturater) gør, at dyret ikke oplever smerte under narkose. Dog har ingen anæstetika (pånær ketamin) nogen effekt på nociceptorer eller på rygmarven, så under anæstesi vil både perifer og central sensibilisering ske, hvis der ikke er givet analgetika. 1, 3 Bare at indgive et anæstetikum kan desuden forværre den smerteinducerede stressreaktion. Dette kan f.eks. medføre, at dyret kommer i en katabolisk tilstand, men det kan også rammes af andre negative neuroendokrine og kardiovaskulære problemer.
Metacam (meloxicam). Femten års erfaring, 970 mio. døgndoser. Siden Metacam blev registreret for 15 år siden, er der blevet udskrevet mere end 970 millioner døgndoser til hund og kat. Metacam er det eneste NSAID, der leveres i tre former: injektionsvæske, oral suspension og tyggetabletter. 8 Dette giver dig som dyrlæge en stor fleksibilitet og højere sikkerhed, fordi du ikke behøver at bekymre dig om interaktioner og krav til wash-out-periode. Metacam har en dokumenteret smertelindring i 24 timer. 9, 10 Dertil skal lægges, at Metacam er det NSAID, der har fået den højeste ranking i kliniske studier ved langtidsbehandling, så hvorfor vælge andet? 11 Akut og kirurgisk smerte. Metacam kan gives ved de fleste akutte smertetilstande i muskler, led, bløddelsvæv og skelet hos hund og kat. Hos hunde Med registreringen af tyggetabletter tilbyder Metacam et optimalt behandlingsregime til behandling af kirurgisk smerte, som kan forebygge de negative reaktioner på smerte, som beskrevet tidligere (wind up, central sensibilisering). METACAM V I D K I R U R G I S K S M Ä R T A H O S H U N D Start præoperativt med injektionsvæske og følg op med tyggetabletter postoperativt i 3-5 dage. Bliver det nemmere? Hos katte Kirurgisk smerte hos katte kan behandles og forebygges effektivt med Metacam injektionsvæske. Injektionsvæsken har mange fordele: Kan gives subkutant Lille injektionsvolumen og lav viskositet giver minimal smertepåvirkning Kan opbevares ved stuetemperatur