Indhold Hjemmejournalen hos borgeren Ansvar og opgaver, samt indhold...1 Klient - Journalen i Care (ansvar og opgaver)...2 Klient journalen Vejledning notatskrivning kvalitetskriterier...4 Handleplan (ansvar og opgaver)...6 Handleplan vejledning...7 Plejeplaner (ansvar og opgaver)...8 Plejeplaner Vejledning...9 Borgerens plan (ansvar og opgaver)...13 Forløbsbeskrivelse for Trænende Hjemmehjælp...14 Borgerens plan Tjekliste...18 Døgnrytmeplan (ansvar og opgaver)...19 Døgnrytmeplan Tjekliste...20 Plejen i Fredericia Kommune Side 1
Hjemmejournalen hos borgeren Ansvar og opgaver, samt indhold Al dokumentation foregår elektronisk. Borgerens journal i hjemmet er ikke gyldig dokumentation, men et praktisk arbejdsredskab for medarbejdere i samarbejde med borgeren. Efter brug / ophør makuleres alt, undtaget omslaget og det der tilhører borgeren Ansvarlig for hjemmejournalen Kontaktpersonen i hjemmet, har til opgave at sikre sig at den altid er opdateret, at den er og kan findes i hjemmet. Samt at den opbevares på betryggende vis. Borgerens journal skal kun indeholde følgende: Forside med Plejens telefonnummer. Borgerens plan Døgnrytmeplan Arbejdsbeskrivelse (AB) Efter aftale med borger: Diverse mødekort til behandlinger - kontroller m.m., samt vaskekort og evt. sygesikringskort. Opbevaring af borgerens journal Som udgangspunkt er hjemmejournalen kun for borgeren og medarbejderen, medmindre borgeren har givet samtykke til andre. Hvor skal journalen opbevares aftales med borgeren. Dette sted noteres i Care i feltet Adgangsforhold i modul klient stamdata/adgang. Plejen i Fredericia Kommune Side 2
Klient - Journalen i Care (ansvar og opgaver) Klient Journalen i Care er en del af de samlede optegnelser (notater) om borgeren, det er en tværfaglig journal som bruges af mange forskellige faggrupper og instanser Her handler det derfor alene om de kliniske faglige observationer, handlinger, aftaler, informationer, samt dialogen med borgeren, som løbende dokumenteres af Plejepersonalet sygeplejersker, Assistenter og social og sundhedshjælper i forbindelse med kontakten og den direkte plejesituation og behandling af borgeren. Det faglige formål I forhold til den kliniske pleje og behandling og den løbende faglige dokumentation i journalen, har notaterne her det centrale formål at afdække de evt. problemstillinger der måtte være, som bl.a. kan danne grundlag for oprettelse af en plejeplan. Det vil sige objektiv relevant data indsamling, herunder borgerens egen opfattelse, vurdering og tilkendegivelser. Hvor Care Modul - Klient journal Hvornår Journaloptegnelser føres fortløbende / kontinuerligt under udførelsen af pleje og behandling af borgeren. Dog senest ved afslutningen af vagten Det vurderes fagligt løbende om journal notaterne danner grundlag for oprettelse af en plejeplan Hvem Sygeplejersker, social og sundhedsassistenter, social og sundhedshjælper har ansvaret for egen dokumentation i journalen og det lever op til kvalitetskravene for god dokumentation. Vikarerne ligestilles med det faste personale og skal være bekendt med ansvar og opgaver, samt kvalitetskravene for faglig dokumentation i Care Sygeplejestuderende og elever har læse- skriveadgang. Dokumenteringsgrad er efter aftale med vejleder, og dokumentation sker altid på den uddannede medarbejders ansvar (den medarbejder, som på dagen er ansvarlig for borgerens forløb sammen med den studerende/eleven) Plejen i Fredericia Kommune Side 3
Hvad Journalens kliniske faglige notater omfatter følgende. Borgeren egne oplevelser, tilkendegivelser eller udtryk for egen situation Observationer, det sig være Fysiske psykiske eller sociale og - kulturelle Kortvarige enkeltstående hændelsesforløb handlinger evalueringer - målinger Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser, resultater herunder lægekorrespondance Information / kommunikation med borger og pårørende Aftaler Samtykke Utilsigtede hændelser Følgende dokumenteres ikke i journalen Intern dialog fra personale til personale, her bruges advis om nødvendigt Notater alene for at dokumentere at ydelsen er udført Notater der kan indgå i Plejeplaner (kvalitetskrav) Journalnotaterne skal være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og for andre, samt samarbejdspartner, der skal bruge Journalens oplysninger i deres pleje og behandling af borgeren. (se mere under vejledning om journalnotater) Plejen i Fredericia Kommune Side 4
Klient journalen Vejledning notatskrivning kvalitetskriterier Formål: Det faglige: Journal notaterne er en del af den faglige dokumentation og har bl.a. til formål at sikre den nødvendige kliniske dataindsamling vedrørende borgerne Det juridiske: Journal notaterne kan i forbindelse med tvivlsspørgsmål og klagesager være med til at sikre både plejepersonalets og borgerens retsstilling, sammen med den øvrige dokumentation i Care IT omsorgssystem. Det etiske kodeks Journal notaterne må ikke indeholde Navn på andre kollegaer Kritik eller klager over andre medarbejder / vagthold/ faggrupper Nedvurderende og dømmende udsagn, samt notater der er udledt af fordomme eller lignende, samt private personlige meninger og holdninger omkring borgeren Ved selve udformningen og føringen af journalnotater bør følgende overvejelser og kvalitetskriterier indgå Journal notaterne bør begrænset mest muligt, men i stedet fremgå af en plejeplan Desuden skal journal notaterne kunne genfindes og en hvis systematik er nødvendigt ved anvendelse og valg af søgeord. (se Care instruksfil) Før skrivning: Overvej følgende: Hvad skal informationen / data skal bruges til Hvorfor er netop denne information /data vigtig at dokumentere Hvem er informationen / data målrettet til Vil det have en nytteværdi for borgerens videre pleje og behandling Kan det skrives andetsteds eks. i en plejeplan Er journal notatet en del af en dataindsamling for en evt. senere plejeplan Bidrager notatet til at afdække et problem eller løse et problem Hvilken type notat er det (se mere under Ansvar og opgaver under punktet: hvad) Plejen i Fredericia Kommune Side 5
Under skrivning: tænk på at: Skriv kort, klart og fagligt. Undgå for lange og sammensatte notater Anvend et sprog der er præcist, entydigt og uden fyldord. Udtryk professionalisme og undgå følelsesladet ord Undgå forkortelser (hvis ikke almen kendte) Undgå for mange specielle fagudtryk (andre samarbejdspartner og ikke faguddannet skal også kunne læse og forstå det) Hvis brug af fagudtryk / forkortelser forklar i parentes på almen dansk hvad det står for Undgå negative ladet ord Vær objektiv i din udtryksform Minimere stavefejl ved brug af stavekontrol Efter skrivningen: Vælg en overskrift der dækker notatets indhold. Notatet gemmes altid med søgeord for ens fagperson, samt yderlig 1 2 søgeord der er relevant for indholdet. (se Care instrukser for yderlig vejledning) Notatet kan gemmes som kladde indtil det er færdig. Overvej følgende: Hvor hurtig har andre behov for denne information Skal borgeren informeres om det skrevne Kan notatet stå alene eller også sendes som en advis Hvem skal have informationen via advis eller edifact Skal notatet kopieres over i en Plejeplan (eks. fra lægesiden i Care) Overvej meget om det skal være gemt som kladde, bør gøres permanent inden vagtens ophør Plejen i Fredericia Kommune Side 6
Handleplan (ansvar og opgaver) Formål: Handleplanen et sammendrag af borgerens aktuelle situation fysisk, psykisk, socialt og åndelig/kulturelt. Handleplanen, fremadrettede plejeplaner og døgnrytmeplan, inklusiv konkrete aftaler, skal tilsammen skabe overblik over borgerens samlede situation for at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i plejen. Hvor Handleplanen anvendes på plejecenter og i hjemmeplejen Handleplanen findes i Care, under modul klient fanebladet handleplan. Hvornår Handleplanen oprettes på borgere der får personlig pleje og sygepleje, dog kan der ske undtagelser ved borgere med kortvarige enkeltstående lægeordinerede behandlinger, fx øjendrypning efter operation, her oprettes i stedet en plejeplan. Handleplanen evalueres når der sker væsentlige ændringer i borgerens situation eller i den planlagte indsats. Handleplanen anvendes i hele borgerens forløb og skal som minimum evalueres hver 6. måned. Hvem Sygeplejersken / SSA har ansvaret for i samarbejde med kontaktpersonen at handleplan og plejeplan udarbejdes på hver borger. Sygeplejersken / SSA har i samarbejde med kontaktpersonen ansvar for evaluering af handleplanen. De relevante områder beskrives i samarbejde med borgeren i størst muligt omfang. Borgeren informeres om det skrevne, hvis denne ønsker dette. Ved komplekse problemstillinger eller lægeordinerede undersøgelser og behandlinger, skal der altid oprettes en plejeplan. Handleplanen kan oprettes som kladde, så alle vagtlag har mulighed for at skrive i den, men den skal gøres permanent senest 7 dage efter den er påbegyndt. Se mere under vejledning Plejen i Fredericia Kommune Side 7
Handleplan vejledning Handleplanen er opdelt i 4 faneblade: fysisk, psykisk, socialt og åndelig/kulturelt. Under hvert faneblad er der punkter. Alle punkter gennemgås af sygeplejerske / SSA og evt. kontaktperson i samarbejde med borgeren. Der dokumenteres at der er taget stilling til alle punkter også selvom der ikke er en relevant problemstilling for det enkelte punkt; da skrives blot ikke relevant eller intet problem. Er der problemstillinger, dokumenteres dette, og der henvises til plejeplan ved at markere i prikfeltet. Ved komplekse problemstillinger eller lægeordinerede undersøgelser og behandlinger, skal der altid oprettes en plejeplan. Der dokumenteres både ud fra borgerens opfattelse og ud fra et fagligt syn. Der dokumenteres hvilke sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter der er informeret om eller iværksat. Der kan henvises til andre dele i journalen, fx til borgerens plan, plejeplanen, medicinskema, socialpædagogisk handleplan o. lign. Der dokumenteres under hvert enkelt punkt, hvad der foreligger af faste aftaler og ambulante kontroller og hjælpemidler. Borgeren informeres om det skrevne, hves denne ønsker dette. Handleplanen kan oprettes som kladde, så alle vagtlag har mulighed for at skrive i den, men den skal gøres permanent senest 7 dage efter den er påbegyndt. Evaluering af handleplanen: Handleplanen evalueres ved at der oprettes en ny på baggrund af den forrige. Derved indgår teksten fra forrige handleplan og skal blot rettes til eller ændres. I overskriften for den nye handleplan indsættes en tekst om årsagen til evalueringen. Evaluering skal udføres: Ved væsentlige ændringer i borgerens tilstand eller situation. Ved indlæggelse på sygehus (hvis handleplanen ikke er aktuel og retvisende). Efter udskrivelse. Ved ændrede tilhørsforhold, fx flytning fra udedistrikt til plejecenter. Hvis ikke der er ændring i handleplanen, laves ny som minimum hver 6. måned. Plejen i Fredericia Kommune Side 8
Plejeplaner (ansvar og opgaver) Formål Plejeplaner bruges hovedsageligt ved væsentlige / komplekse og længerevarende problemstillinger og har til formål i samarbejde med borgeren at opnå et eller flere mål. Desuden at kunne vurdere på om de valgte handlinger har den ønsket effekt / resultater. Plejeplaner bruges ligeledes ved lægeordinerede behandlinger for dokumentation af forventet og opnået resultater. Hvor Plejeplaner oprettes / findes i Care i klientmodulet under plejeplan for den aktuelle borger. Hvornår og hvad Plejeplan oprettes, hvis der er væsentlige / komplekse problemstillinger Plejeplaner oprettes altid i forbindelse med lægeordinationer i forbindelse med sygdom. Eks. sårbehandling / medicinsk behandling eller psykisk hjælp og støtte. Plejeplaner oprettes i forbindelse med potentielle / aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger Hvem Hovedansvaret for plejeplanen efter den er oprettet aftales (normalt den der opretter den) Ved lægeordinerede behandlinger og undersøgelser, samt sygeplejefaglige komplekse problemstillinger er det sygeplejerskens ansvar at plejeplanen oprettes. Kan varetages af social og sundhedsassistent afhængig af kompleksiteten og omfang. Plejeplaner med ikke komplekse problemstillinger kan oprettes af alle faggrupper. Ansvaret for den løbende dokumentation i plejeplanen er alle vagtlag, samt kontaktpersonen Plejeplanen udarbejdes i et samarbejde med borgeren og evt. øvrige faggrupper. Plejeplanen oprettes ud fra borgerens perspektiv og / eller en faglig vurdering Plejeplanen oprettes med overskrift med 2 nøgleord. Hvilket problemområde og problemets art. Problemstillingen beskrives, der opsættes mål og handlinger, samt dato for en samlet evaluering De forskellige indsatsområder kan findes i Handleplanen hvor det også markeres her at der er oprettet en plejeplan, samt hvorfor og baggrunden Se mere om plejerplaner under vejledninger Plejen i Fredericia Kommune Side 9
Formål Plejeplaner Vejledning Plejeplaner bruges hovedsageligt ved væsentlige / komplekse og længerevarende problemstillinger og har til formål i samarbejde med borgeren at opnå et eller flere mål. Desuden at kunne vurdere på om de valgte handlinger har den ønsket effekt / resultater. Plejeplaner bruges ligeledes ved lægeordinerede behandlinger for dokumentation af forventet og opnået resultater. Hvornår oprette en plejeplan Plejeplan oprettes, hvis der er væsentlige problemstillinger beskrevet i Handleplanen Plejeplaner oprettes altid i forbindelse med lægeordinationer i forbindelse med sygdom. Eks. sårbehandling / medicinsk behandling eller psykisk hjælp og støtte. Plejeplaner oprettes i forbindelse med potentielle / aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger I en plejeplan kan indgå informative / pædagogiske og undervisende elementer med det formål at borgen bliver hel eller delvis selvhjulpen på den aktuelle problemstilling. I en plejeplan kan indgå forebyggende og sundhedsfremmende indsatser og aktiviteter Mål og handlinger i en Plejeplan tager naturlig udgang i hvilken type problem- / stilling det handler om. Det være sig Fysisk, Psykisk, socialt, kulturelt og nedenstående indgår ligeledes i vurderingen Borgerens egen opfattelse af problemstillingen Borgerens Resurser mentale som fysiske Borgerens mestring af egen situation Borgerens funktionsniveau Borgerens habituelle tilstand til at træffe egne beslutninger og valg Plejeplanen udarbejdes i et samarbejde med borgeren og øvrige faggrupper. Plejeplanen oprettes ud fra borgerens perspektiv og / eller en faglig vurdering Plejeplanen oprettes med overskrift med 2 nøgleord. Hvilket problemområde / problemets art., Eks. mave-tarm-funktion / obstipation. De forskellige problemområder (indsatsområder) kan findes i Handleplanen hvor det også markeres her at der er oprettet en plejeplan, samt hvorfor og baggrunden Problemstillingen beskrives, der opsættes mål og handlinger, samt første dato for en samlet evaluering Øvrige faggrupper orienteres via advis Plejen i Fredericia Kommune Side 10
Hvad er et problem Et sygeplejeproblem, er det som forårsager bekymringer hos patienten eller den, der varetager hans pleje (Doris Bloch) En problemstilling kan være ud fra borgerens opfattelse eller / og en faglig vurdering Problemstillingen kan indeholde et udviklende potentiale, fastholdene, eller et lindrende /støttende aspekt (Fællessprog 2) Problemstillingen kan indeholde flere mål i den samme plejeplan Krav til Problemformulering - Det skal fremgå hvad årsagen - grunden er for plejen / behandlingen eller hjælpen - Det skal være vejledende og styrende for mål og valgte handlinger i plejeplanen - Det skal være muligt at se efterfølgende om problemet er helt / delvis løst eller ikke løst - Det skal være en præcis angivelse af, hvori borgerens problem består. - Det skal være individuelt og kunne genkendes af borgeren selv. - Det skal kunne forstås af andre faggrupper Hvad er et mål: Mål kan være en forventet ønsket tilstand, adfærd eller en oplevelse. Mål kan være ud fra borgerens ønske og behov eller/ og ud fra en faglig vurdering Krav til målformulering: De skal være målbare så der kan evalueres på det De skal være udledt af problemstillingen De skal være præcise så de relevante handlinger kan vælges De skal være realistiske for denne borger De skal være Individuelt for denne borger De skal kunne accepteres af borger Ved flere mål må de ikke være modstridende Hvad er en handling. En fremadrettet planlagt aktivitet for at opnå et givent mål eller løse et problem hos/med borgeren Udføres af sundhedspersonalet eller / og borgeren selv Kan være Evidensbaseret / erfaringsbaseret, eller ud fra vejledninger / instrukser Plejen i Fredericia Kommune Side 11
Krav til Handlingsformulering Præcise og beskrevet så andre kan udføre opgaven Præcise så der kan evalueres på disse Hvad indgår i en handling Dato for en samlet evaluering for problemstillingen, mål og handlinger udover de løbende evalueringer Handlinger der medvirker til løsning af problemstillingen og til at opfylde målet / målene Praktiske informationer for at kunne udføre opgaven Der kan evt. indgå eller henvises til vedtagen kliniske procedure / instrukser for opgaveløsningen Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser, samt kontroller Aktiviteter der udføres af borgeren Evt. andre faggruppers indsatser og handlinger Hvad er en evaluering En systematisk vurdering og opfølgning af effekt / resultater ud fra mål og handlinger i Plejeplanen Evalueringen udføres af sundhedspersonalet eller / og borgeren selv Hvad skal fremgå af - og dokumenteres i evalueringen En vurdering om målet er nået (helt - delvis eller ikke) En vurdering af effekten af de valgte handlinger En vurdering om handlingerne evt. skal justeres / ændres En vurdering af om der skal opstilles nye handlinger hvis målet ikke kan nås Observationer i forhold til problemstillingen Der ud over kan indgå hvis relevant Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser Resultater m.m. fra ambulatorium /sygehuse eller speciallæger Hvor hyppigt skal der evalueres Afhængig af problemstillingen fra dage til mdr. samt løbende. Ved oprettelse af plejeplan og løbende indgår altid en valgt dato for en samlet evaluering og datoen skal fremgå under handlinger. Den samlede evaluering i plejeplanen kan overføres til Handleplanen når relevant Plejen i Fredericia Kommune Side 12
Formål Borgerens plan (ansvar og opgaver) Formålet med Borgerens Plan er at sikre, at den hjælp der ydes, altid støtter borgeren i at leve så uafhængigt og aktivt et hverdagsliv som muligt. Borgerens Plan er et fælles aftale- og arbejdsredskab for borgeren og alle medarbejdere der kommer i hjemmet. Borgerens Plan er et dynamisk arbejdsredskab, der løbende tilpasses borgerens ressourcer, mål og muligheder. Hvor Borgerens Plan findes i Care Moduler Klient Borgerens Plan Borgerens Plan er opsat som startbillede i Care på den enkelte borger Borgerens Plan findes i borgerens hjemmejournal i hjemmet Hvornår Borgerens Plan oprettes for ALLE borgere, der visiteres til pleje og/eller praktisk bistand (Af visitator) Hvad Borgerens Plan indeholder: Baggrund: En kort beskrivelse af borgerens baggrund for de opstillede mål Mål: Mål for borgerens hverdagsaktiviteter (Udviklende og eller støttende-/vedligeholdende mål) Handlinger: En opskrift på hvilke handlinger hjælperen skal udføre, for at borgeren støttes bedst muligt i at opnå sine aktivitets-mål Evalueringer: Kort beskrivelse af hvor langt borgeren er i forhold til at opnå sine mål samt en vurdering af om handlingerne fortsat er relevante (Evalueringen af-føder ofte nye handlinger) Hvem Borgerens kontaktperson har ansvar for, at planen er opdateret og forefindes i hjemmejournalen. ALLE medarbejdere, der kommer i hjemmet, arbejder efter Borgerens Plan i tæt samarbejde med borgeren. Se vejledningen i form af Forløbsbeskrivelse for Trænende Hjemmehjælp. Plejen i Fredericia Kommune Side 13
Forløbsbeskrivelse for Trænende Hjemmehjælp Visitator Borgerens kontaktperson (Planlægger og det Tværfaglige Team) Hverdagsrehabiliteringen (1a.) Hannerup Pleje og Rehabiliteringscenter (1b.) 1. BORGEREN VISITERES TIL TRÆNENDE HJEMMEHJÆLP Hvem Alle borgere der modtager kommunal pleje Hvornår Når borgeren revurderes i forbindelse med udbredelsen af TH i borgerens plejedistrikt Når borgeren er i hjemmet og funktionsevnen har ændret sig Når borgeren udskrives fra sygehus med behov for mere hjælp/vanlig hjælp Når nye borgere efterspørger hjælp (Såfremt de ikke visiteres til Hverdagsrehabilitering) Borger får besøg af visitator, der sammen med borgeren (og evt. pårørende) opstiller aktivitets-mål for borgerens hverdagsaktiviteter Målene opstilles ud fra borgerens ønsker og hverdagsliv, en funktionsvurdering og dokumentationen i Care Målene formuleres som Udviklende mål (U-mål) eller Støttende/Vedligeholdende mål (C-mål) Der bevilges hjælp (i form af U-pakker og/eller C-pakker) mhp. at støtte borgeren i at opnå de opstillede mål OPSTART AF BORGERENS PLAN (Baggrund og mål) Visitator starter BORGERENS PLAN, der indeholder: - En kort baggrundsbeskrivelse - Borgerens aktivitets-mål Visitator sender advis til planlægger i borgerens hjemmehjælpsgruppe og til planlægger i Aftenteamet (såfremt borgeren modtager aftenhjælp) Plejen i Fredericia Kommune Side 14
2. HANDLINGER UDARBEJDES I BORGERENS PLAN Hvem Borgerens kontaktperson har ALTID ansvar for, at handlingerne udarbejdes i BORGERENS PLAN Hvornår Planlægger modtager advis fra visitator, når borgeren er revurderet og BORGERENS PLAN er oprettet Planlægger modtager advis fra visitator, ved ændringer i målene i BORGERENS PLAN Planlægger koordinerer at borgerens kontaktperson og en medarbejder fra det Tværfaglige Team tager ud i hjemmet Sammen med borgeren udarbejdes en opskrift på, hvilke handlinger hjælperen skal udføre, for at borgeren støttes bedst muligt i at opnå sine aktivitets-mål Handlingerne føres ind i BORGERENS PLAN, som printes ud og lægges i borgerens hjemmejournal Obs! For borgere med U-mål udarbejdes handlingerne altid i et samarbejde mellem kontaktpersonen og en medarbejder fra det Tværfaglige Team For borgere med C-mål udarbejdes handlingerne af kontaktpersonen, som kan indhente hjælp fra det Tværfaglige Team EVALUERING AF MÅL OG HANDLINGER I BORGERENS PLAN Hvem Borgerens kontaktperson har ALTID ansvar for, at mål og handlinger evalueres Borgerplaner med U-mål evalueres altid i samarbejde med en medarbejder fra det Tværfaglige Team Borgerplaner med C-mål kan evalueres i samarbejde med en medarbejder fra det Tværfaglige Team Hvornår Borgerplaner med U-mål evalueres min. 1 gang om ugen Borgerplaner med C-mål evalueres min. 1 gang om måneden Der foretages en vurdering af, hvor langt borgeren er i forhold til at opnå sine mål, samt en vurdering af, om handlingerne fortsat er relevante Evalueringen beskrives kort og præcist i evalueringsfeltet i BORGERENS PLAN Evalueringen afføder ofte nye handlinger, som føres ind i handlingsfeltet i BORGERENS PLAN Plejen i Fredericia Kommune Side 15
Ved nye handlinger (eller mål) printes planen ud på ny, og BORGERENS PLAN udskiftes i hjemmejournalen Alle medarbejdere, der kommer hos borgeren, dokumenterer relevante observationer i forhold til de opstillede mål, i evalueringsfeltet i Borgerens Plan (På Care) Obs! Kontaktpersonen og det Tværfaglige Team har ansvar for at melde tilbage til planlægger, så snart den leverede tid kan reduceres Kontaktpersonen, det Tværfaglige Team og planlægger har ansvar for at melde tilbage til visitator, så snart et mål er nået, eller målet ikke længere er realistisk 4. AFSLUTNING AF U-MÅL I BORGERENS PLAN Hvem Afslutning af et U-mål vurderes altid af borgerens kontaktperson i samarbejde med det Tværfaglige Team Hvornår Et U-mål afsluttes, når det vurderes, at målet er nået eller at målet ikke længere er opnåeligt Borgerens kontaktperson (eller planlægger) retter henvendelse til visitator med henvisning til seneste evaluering i BORGERENS PLAN og evt. forslag til nye mål Visitator foretager en ny funktionsvurdering: a) Der opsættes nye mål i BORGERENS PLAN (I form af C-mål og/eller U-mål), samt bevilges ny hjælp mhp. at støtte borgeren i at opnå de opstillede mål b) Borgeren afsluttes som selvhjulpen (Revurderingerne foretages ifølge Lov om Social Service 148 stk.2) Plejen i Fredericia Kommune Side 16
5. AFSLUTNING AF C-MÅL I BORGERENS PLAN Hvem Afslutning af et C-mål vurderes altid af borgerens kontaktperson evt. i samarbejde med det Tværfaglige Team Hvornår Et C-mål afsluttes, når det vurderes, at målet er nået eller ikke længere er relevant Ved mindre ændringer i borgerens funktionsevne opsætter kontaktpersonen nye C-mål for ydelsen i BORGERENS PLAN Ved væsentlige ændringer i borgerens funktionsevne retter kontaktpersonen (eller planlægger) henvendelse til visitator, med henvisning til seneste evaluering og evt. forslag til nye mål Visitator foretager en ny funktionsvurdering: a) Der opsættes nye mål i BORGERENS PLAN (I form af C-mål og/eller U-mål), samt bevilges ny hjælp mhp. at støtte borgeren i at opnå de opstillede mål b) Borgeren afsluttes som selvhjulpen (Revurderingerne foretages ifølge Lov om Social Service 148 stk.2) Plejen i Fredericia Kommune Side 17
Borgerens plan Tjekliste Baggrundsfeltet er udfyldt Der er opstillet mål for borgerens hverdagsaktiviteter Evalueringen af hvert enkelt mål er opdateret Handlingerne til hvert enkelt mål er opdateret i forhold til evalueringen Der forefindes en opdateret Borgerens Plan i Hjemmejournalen Har du husket At dokumentere dine observationer i forhold til de opstillede mål At evaluere på C-mål minimum hver 4. uge At evaluere på U-mål minimum en gang om ugen Har du især husket At Borgerens Plan udarbejdes og evalueres sammen med borgeren At målene tager udgangspunkt i det der har betydning, for at netop denne borger kan leve et aktivt og uafhængigt hverdagsliv At motivation og opmuntring er drivkraften for borgerens deltagelse og dermed for opnåelse af målene i Borgerens Plan At samarbejdet med borgeren er en fælles indsats med et fælles ansvar Plejen i Fredericia Kommune Side 18
Døgnrytmeplan (ansvar og opgaver) Formål: Døgnrytmeplanen anvendes som en praktisk guide over de plejemæssige og praktiske opgaver der gøres og skal huskes i hjemmet ud fra boligens indretning, samt ud fra borgerens vaner og rutiner. Døgnrytmeplanen dækker normalt døgnets 24 timer, men kan også være mindre afhængig af omfanget af den personlige pleje. Hvor: Døgnrytmeplanen findes i 2 udgaver som skabelon i Care under Klient-journaldelen - indtast nyt notat- find overskrift Plejen: døgnrytmeplan(inde -grupper) eller Plejen: døgnrytmeplan (ude -grupper) Hvornår: Døgnrytmeplanen udarbejdes ved de borgere hvor der et behov og får personlig pleje efter serviceloven Hvem Kontaktpersonen dag er ansvarlig for oprettelse / indhold og justering af denne. Døgnrytmeplanen oprettes af kontaktpersonen dag, som også giver besked til aften / nat personalet via advis. Aften / nat beskriver for deres vagt hvilke opgaver der måtte være i samarbejde med borgeren. Døgnrytmeplanen er i første omgang oprettet som kladde, som gøres permanent efter deadline som kontaktpersonen dag har sat. (Max indenfor 7 dage) Hvad I døgnrytmeplanen beskrives kort de aktiviteter / opgaver som borgeren og personalet gør i hjemmet, evt. hvad pårørende gør. I døgnrytmeplanen beskrives disses kort, hvornår, hvordan, og i hvilke rækkefølge ud fra borgerens vaner og rutiner. I døgnrytmeplanen beskrives hvad der skal huskes i hjemmet af personalet, både dagligt og på enkelte dage i løbet af ugen. Desuden beskrives de aktiviteter som borgeren måtte have ude for hjemmet, eller lejligheden på plejecentret. Døgnrytmeplan udarbejdes i samarbejde med borgeren Døgnrytmeplanen udarbejdes i samarbejde med de øvrige vagtlag Døgnrytmeplan opbevares i Hjemmejournalen Vær særlig opmærksom på: At der er sammenhæng til borgerens plan og evt. plejeplaner. Ved døgnrytmeplan ude kopieres mål fra Borgerens plan ind i denne. Ved borgere både ude og inde der har en arbejdsbeskrivelse omkring forflytning m.m. kan denne kopieres over i døgnrytmeplanen Plejen i Fredericia Kommune Side 19
Døgnrytmeplan Tjekliste Er det aftalt hvem der er ansvarlig for døgnrytmeplanen Er døgnrytmeplan oprette som kladde i Care (max 7 dage) Er Døgnrytmeplan udfyldt i samarbejde med øvrige vagtlag Er der sat deadline på advis til øvrige vagtlag Er der sat dato på til opfølgning af Døgnrytmeplan Er Døgnrytmeplan lagt i hjemmejournalen Er mål fra borgerens plan kopieret ind i denne (gælder kun ude grupper). Er en arbejdsbeskrivelse omkring forflytning m.m. kopieret over i døgnrytmeplanen Har du også husket Er Døgnrytmeplan udfyldt sammen med borger Er Døgnrytmeplan evt. udfyldt sammen familie /pårørende (hvis borgeren har givet samtykke) Er Døgnrytmeplan udskrevet og gennemgået med borger Har du især husket At der er sammenhæng mellem borgerens plan og evt. plejeplaner Plejen i Fredericia Kommune Side 20