Methicillinresistente Staphylococcus aureus MRSA Hygiejnesygeplejerske, MPH Tinna Ravnholt Urth, Infektionshygiejnen Overlæge Ulla Hjort, Infektionsmedicinsk Afd.
Karakteristika for ST80 I en 6 års periode blev 46 personer fordelt på 26 husstande smittet med ST80 Antal koloniseret: 11 (24%) Antal inficerede: 35 (76%)
Karakteristika for ST80 + Infektion - Infektion Risiko for inf Mænd 23 6 2.3 (1.12-4.71) Kvinder 12 5 1.0 (ref)
Hvad har vi lært af ST80 udbruddet? Overvågning Identifikation af smittevejen Identifikation af smittespredning Effektiv dekolonisationbehandling Opfølgning Search and Destroy
Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus findes hos ca 50% af befolkningen 25% permanent del af hudfloraen 50% transient kolonisering 25% aldrig koloniseret
Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus opformeres primært i næsen og i områder, hvor der er mange apocrine kirtler Forekomst ved screening: Næse 78.5% Næse + svælg 85.6% Næse + perineum 93.4% Næse + svælg + perineum 98.3% Perineum 38.1% Svælg 30.8% Ingvien 15.6% Axil 10.1% (Coello R et al 1994)
Staphylococcus aureus epidemiologi S. aureus smitter ved smitter ved direkte og indirekte kontakt, men kan også spredes til miljøet via hudpartikler Ved almindelig bevægelse frigives ca 10.000 hudpartikler pr. min. omkring 10% af disse bærer mikroorganismer S. aureus kan overleve flere måneder i miljøet
Staphylococcus aureus epidemiologi Virulensfaktorer 1. Koagulase positiv 2.Toxinproducerende Toxisk Shock Syndrom Toksin (TSST) Exfoliatin (Scaled Skin Syndrome) 3. Enzymproducerende PVL giver nekrotiserende infektioner i væv
MRSA Methicillin Resistent Staphylococcus aureus = stafylokokker der er modstandsdygtige overfor det meticillin (diclosil), som man normalt behandler staph. aureus infektioner med i DK
MRSA epidemiologi Staphylococcus aureus der har erhvervet meca-gen, som koder for resistens mod alle β-laktam-antibiotika: alle penicilliner (methicillin, Diclocil, penicillin, ampicillin, cefalosporiner og carbapenemer ) Samtidig oftest multiresistent (fucidin, tetra, erythromycin, quinoloner.)
MRSA epidemiologi MRSA giver samme type infektion som almindelige stafylokokker abscesser sårinfektioner impetigo osteomyelit/ purulent arthrit endocardit (pneumoni, urinvejsinfektion) sepsis
Men sammenlignet med almindelige stafylokokker medfører MRSA-infektioner øget sygelighed forlænget indlæggelsestid øget dødelighed MRSA epidemiologi Ref Lee AS, Huttner B et al Control of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Dis Clin N Am 2011;(25):155 179 Böcher S, Skov RL et al. The search and destroy strategy prevents spread and l ong-term carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2010 Sep;16(9):1427-34.
MRSA epidemiologi En stigning i antallet af nye MRSA tilfælde er derfor ikke kun en trussel mod den enkelte patient, men også mod den succesfulde danske antibiotikapolitik, som har medvirket til at holde forekomsten af resistente mikroorganismer lav i Danmark Ref: Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen 2006
MRSA epidemiologi MRSA er i øjeblikket den mest almindeligt identificerede resistente mikroorganisme på mange hospitaler i Europa, Amerika, Nordafrika og Mellem- og Fjern Østen ECDC estimerer samlet for Europa, at MRSA udgør 44% af alle de hospitalserhvervede infektioner (n=171.200) 22% af dødsfald pga. hospitalserhvervede infektioner (n=5.400) en ekstraomkostning for europæiske hospitaler på 380 millioner /år Ref Köck R, Becker K et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010;15(41) Grundmann H, Aires-de-Sousa M et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006 Sep 2;368(9538):874-85. European Antimicrobial Resistance Surveilliance system. EARSS Annual Report 2008
MRSA epidemiologi Kilde: Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. ECDC
MRSA i Danmark og Region Nordjylland 1400 1200 1000 800 DK RN 600 400 200 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
MRSA epidemiologi MRSA på sigt: Epidemiologien har ændret sig. I dag erhverves de fleste MRSA i Danmark. Det betyder, at et stigende antal patienter ikke har kendt højrisikoeksposition i form af indlæggelse på et udenlandsk hospital eller kontakt til en MRSA-pt MRSA ses i stigende grad i forbindelse med produktionsdyr Tiltagende resistens over for MRSA-standard behandling samt tillige vancomycin- resistente stammer
MRSA epidemiologi Kan være bærer af MRSA i flere år. Kolonisation øger risiko for infektion Både symptomfri og inficerede MRSA-patienter kan sprede smitte Ved at gennemgå en dekolonisationsbehandling er det muligt at fjerne MRSA fra hovedparten af de personer, der er koloniseret med MRSA Ref Ammerlaan HSM, Kluytmans JA et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases 2009;(48):922 30 David M, Daum RS. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology Reviews, 2010, Vol. 23 (3) 616 687 Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen 2006 Skov RL, Urth TR et al. Methicillinresistente S. aureus og multiresistente Enterobacteriacea. Ugeskr Laeger.2007; 169(49), 4259-4262
MRSA epidemiologi En succesfuld dekolonisationsbehandling giver forebyggelse af infektion forebyggelse af smittespredning
MRSA-epidemiologi 465 MRSA-pos personer i perioden 01.01.2000-30.06.2011 184 personer ekskluderet 64: Behandling, ingen langtids follow-up 69: Ingen behandling (mors, turister, NC) 51: Ingen behandling (kontinuerlig eksposition via arbejde (CC398)) 281 personer med follow-up
120 100 80 60 40 20 0 Smittemåder i Region Nordjylland Ukendt LA HACO CA HA 2011 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1997 1996
MRSA-epidemiologi Smittemåde Antal % Hospital Acquired (HA) 79 28 Hosp Acquired Community onset (HACO) 2 1 Community Acquired (CA) 190 68 Livestock Associated (LA) 10 4
MRSA-epidemiologi Antal % Aldersgruppe 0-2 år 19 7 3-19 år 72 26 20-59 år 140 50 60+ år 50 18 Alder middel: 35 år Range(0-92 år)
Aldersfordeling 2000-2010 i Region Nordjylland 50 45 40 35 30 Antal 25 20 15 10 5 0 0-5 6-10 10-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 90-95 Alder Gennemsnitlig alder: 34 år sd + 24 (range 0-92 år)
MRSA-epidemiologi Antal % Køn female 150 53 male 131 47 Svælg pos no 125 44 yes 156 56
MRSA-epidemiologi Antal % Comorbiditet rask 220 78 DM 11 4 cancer 9 3 immunsupp 10 4 KOL 4 1 IHD 15 5 andet 12 4 Hudlidelse rask 258 92 hudlidelse 23 8 Infektion no 133 47 yes 148 53
MRSA-epidemiologi MRSA-positive lokaliteter ud over næse, svælg og perineum N=630 Total (%) ingen 226 (36) sår 252 (40) absces 79 (13) andet 51 (8) ekspektorat 15 (2) blod 7 (1) Kohorteundersøgelse af 630 MRSA-personer i 2007. Urth(2011)
MRSA-epidemiologi Type Antal % CC 5 50 18 8 50 18 30 38 14 80 36 13 22 22 8 1 18 6 398 16 6 ukendt 13 4 andre 38 14
Region Nordjylland MRSA-strategi og organisation MRSA
Organisation MRSA-enhed Klinisk Mikrobiolog (Ledende overlæge Tove Ejlertsen) Embedslæge (Ledende embedslæge Henrik Bøggild) Infektionsmediciner (Ledende overlæge, professor Henrik Nielsen og overlæge Ulla Hjort) Praktiserende læge (Jan Nybo) Hygiejnesygepl. (Tinna Urth) Fuldmægtig fra forvaltningen (fuldmægtig Charlotte Albeck) Sekretær (AC-fuldmægtig Anne Kyhl-Sørensen) MRSA-team Hygiejnesygepl. (Tinna Urth) Infektionsmediciner (overlæge Ulla Hjort)
MRSA-enhedens opgaver Implementere Sundhedsstyrelsens Vejledning Udarbejde regionale retningslinjer og strategier
MRSA-teamets opgaver 1. Overvågning 2. Smitteopsporing 3. Behandling af smittede personer 4. Undervisning af sundhedspersonale 5. Udarbejde informationsmateriale, retningslinjer 6. Akkumulering af viden => forskning
1. Overvågning Information om nye MRSA-pt Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Embedslægeinstitutionen samarbejdsaftale med praktiserende læge Typning af stafylokokkerne på Statens Serum Institut Epidemiologisk udredning ved sammenfald af typer (CC og spatype)
2. Smitteopsporing Screening af husstand og husstandslignede kontakter til MRSA-patienter Screening af patienter og personale, der har været i en risikosituation iflg. SST s vejledning
3. Behandling af smittede personer Alle MRSA-pt bliver tilbudt besøg af en hygiejnesygeplejerske Vurdering af personlige risikofaktorer Er der faktorer, der kan kompromittere eradikationsbehandlingen fx sår, eksem, fremmedlegemer o.l. Vurdering af husstandens compliance
Search and Destroy Strategi KMA påviser MRSA Information til rekvirent MRSA-teamet kontakter pt
Search Hele husstanden screenes Husstanden S C R E E N I N G Husstandslignende kontakter fx bedsteforældre o.l. Tætte kontakter Institutioner Ved to eller flere tilfælde med samme klon Podning næse, svælg, perineum, huddefekter, eksem o.l.
Destroy MRSA - eradikationsbehandling til samtlige husstandsmedlemmer Sideløbende behandling af infektioner, hudlæsioner, eksem o.l
Destroy Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Er pt. inficeret? Topical + systemisk MRSA-behandling Er pt. kun koloniseret? Topical behandling
Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling: Topikal behandling til hele husstanden 5 dage: Daglig helkropsvask med klorhexidinsæbe 4% Næsebor: Bactroban Nasal 2% 3 x dgl Rene håndklæder og rent tøj på efter brusebad Brugt tøj, håndklæder o.l. vaskes v. 60 C Sengetøjet skiftes 2. og 5. dag Rengøring af miljøet 2. og 5. dag Ved positive kontrolpodninger gentages behandlingen
Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Hvis vedvarende MRSA-positiv trods topicale behandlinger vurderes Er der komplicerende faktorer, som vanskeliggør at den MRSA-positive tilstand kan saneres? Hudlidelser, fremmedlegemer ect. Compliance?
Grundprincipper i MRSA-eradikationsbehandling : Kriterier for systemisk MRSA antibiotika behandling ved kolonisationstilstand : At pt. har gennemgået minimum 2 topicale behandlinger med hibiscrub + nasal bactroban At pt. efter ovennævnte topicale kure kun er MRSApositiv i svælget
Grundprincipper for MRSA-eradikationsbehandling Systemisk behandling Antibiotikavalget afhænger af Resistensundersøgelsen Er pt. koloniseret eller inficeret? Ved kolonisation og MRSA sensitiv for Rif., Erythromycin : Rifampicin + Clindamycin i 10 dage + samtidig topical behandling
Grundprincipper i MRSA eradikationsbehandling Systemisk behandling Ved kolonisation og MRSA sensitiv for Rif. + Fucidin, men resistent til Erythromycin : Rifampicin + Fucidin i 10 dage + samtidig topical behandling Ved infektion og indlæggelse Oftest Vancomycin iv
Kontrolscreening: 1 uge, 1 måned, 6 måneder Fra: Næse, svælg, perineum og tidligere pos. steder Positiv Negativ Personer, der er positiv i svælg efter 2 x topikal tilbydes 10 dages antibiotikabeh. Kontrolscreening >95 % succes rate You win Game over
- en metode til at opnå compliance Håndterbart Ressourcer Begribeligt Viden Meningsfuldt Medansvar Motivation frit efter A. Antonovsky
Resultat af behandling 01.01.2000-30.06.2011 Svælg pos Aldersgruppe nej ja Total 0-2 år 3 (16) 16 (84) 19 (100) 3-19 år 27 (37) 45 (63) 72 (100) 20-59 år 72 (51) 68 (49) 140 (100) 60+ år 23 (46) 27 (54) 50 (100) Total 125 (44) 156 (56) 281 (100)
Resultat af behandling 01.01.2000-30.06.2011 Svælg pos Behandling Nej (%) Ja (%) Total (%) Ingen 5 (4) 1 (1) 6 (2) 1 x topikal 66 (53) 35 (22) 101 (36) 2 x topikal 28 (22) 25 (16) 53 (19) >2 topikal 18 (14) 35 (22) 53 (19) Antibiotika 8 (6) 60 (38) 68 (24) Total 125 (100) 156 (100) 281 (100)
Resultat af behandling 01.01.2000-30.06.2011 MRSA-status. Antal % Cum. Positiv 15 5.34 5.34 1 neg.kont 10 3.56 8.90 2 neg.kont 66 23.49 32.38 Afsluttet 190 67.62 100.00 Total 281 100.00
Resultat af behandling 01.01.2000-30.06.2011 MRSA-status. Antal % Cum. Positiv 15 5.34 5.34 1 neg.kont 10 3.56 8.90 2 neg.kont 66 23.49 32.38 Afsluttet 190 67.62 100.00 Total 281 100.00
Personer, der har fået påvist MRSA, opfordres til at vise det udleverede personlige kort. For at finde bakterien er oplistet en række risikosituationer, som især lægerne skal være opmærksomme på, når de skal afgøre, hvem der bør undersøges.
Risikosituation Tid Konsekvens Tidligere påvist MRSA MRSA i husstand/ nær kontakt Bor/opholder sig på institution med MRSAudbrud Indlagt på stue med MRSA-patient Indlagt på afdeling med MRSA-udbrud Indlagt/modtaget behandling på sygehus udenfor Norden og Holland Ophold under dårlige hygiejniske forhold, fx krigszoner, flygtningelejre, børnehjem (udenlandske adoptivbørn) < 2 mdr. 2-12mdr >12 mdr. Risikofaktorer: Sår Kronisk Luftvejsinfektion Kronisk hudlidelse Fremmedlegemer I.V. stofmisbrug Ja Nej Isolér og screen for MRSA Screen for MRSA Ingen forholdsregler
Risikosituation Tid Konsekvens Tidligere fået påvist MRSA og ikke erklæret MRSA-fri Været indlagt/ modtaget behandling på sygehus udenfor Norden og Holland < 6 mdr Isolér og screen for MRSA. Haft husstandslignende kontakt med en MRSA-positiv person Dagligt arbejde i en svinestald eller på anden måde med levende svin. Gælder også husstandsmedlemmer. < 6 mdr Screen for MRSA
Før 2003 MRSA CC398 ingen fund af CC398 i Europa 2011: CC398 er fundet i mange lande bl.a Europa, Canada, USA, Sydamerika, Asia Blandt mange forskellige dyreracer grise, slagtekalve, heste, fjerkræ, hunde Holland: 60-80% af svineproduktioner
Antal personer smittet med MRSA i Danmark om året 1100 1000 CC398 MRSA Total antal MRSA 1050 900 800 864 727 854 808 700 659 600 549 500 400 300 239 200 100 0 104 100 105 64 39 1 6 14 9 14 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Undersøgelse af mennesker Holland Undersøgelse af personer uden kontakt med grise i områder med høj svineproduktion: 1/534 = 0,2% Danmark 2010: 10 patienter uden kontakt med grise 2011: Undersøgelse af personer uden kontakt med grise i områder med høj svineproduktion: 1/600 = 0,1% Lewis, EID, 2008; Welinder-Olsson, EID, 2008, 1271; Yu, CMI, 2008,381; Salmenlinna, EID 2010
MRSA is frequently present after short-term occupational exposure, but in most cases the strain is lost again after 24 h. van Cleef B.A.G., Graveland H et al. Persistence of Livestock-Associated Methicillin-Resistante Staphylococcus aureus in Field Workers after Short-Term Occupational Exposure to Pigs and Veal Calvs. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2011, p. 1030 1033 Nosocomial transmission of ST398 MRSA is 72% less likely than that of non-st398 MRSA strains. Wassenberg M. W. M., Bootsma A. et al. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. CMI, 17, 316 319
Undersøgelser af kød Holland MRSA i 12% af > 2000 prøver kalkuner 35.3%; kyllinger 16.0%; oksekød 10.6%; kalvekød 5.2%, lam, svinekød 0.7% Danmark de Boer,Int J Food Microbiol, 2008 71 prøver fra supermarked Dansk: svinekød 4,6%, oksekød 1.4%, kylling 0% Imported: kylling 18%, svinekød 7.5%, oksekød 0% Danmap 2009
Antal personer smittet med MRSA i Nordjylland om året 120 111 100 80 CC398 MRSA Total MRSA 70 79 60 40 20 0 46 41 44 38 42 44 25 21 17 16 18 20 18 8 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 * * opgjort pr. 25. marts 2012
01.01.2008 25.03.2012: 117 nye personer smittet med CC398 Køn: 68 mænd 49 kvinder Alder: MRSA CC398 i RN median: 29 år (range: 0-86 år)
Eksponering Smittet på sygehus: 1 Ingen kontakt til grise: 9 Smittet fra produktionsdyr: 107 70 personer med direkte kontakt med produktionsdyr 64 grise, 5 mink, 1 kalkuner 37 indirekte kontakt via forældre / ægtefælle 66 smittefri husstandsmedl.
81 tilfælde v. screening Årsag til undersøgelse 36 tilfælde i forbindelse med infektion 5% 3% 5% 3% Infektion 3% 8% Screening Sår 73% sår absces tosnilit ekspektorat otit vaginit conjunctivit
MRSA CC398 i RN Risiko for infektion med CC398 + Inf (%) -Inf Total Non CC398 249 (58,5) 176 (41,5) 425 CC398 38 (32,5) 79 (67,5) 117 Total 287(52,9) 255 (47,1) 542 OR: 2.94 95% CI (1.87-4.66) p<0.000
Sundhedsstyrelsens anbefalinger UDKAST
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Svinene bærer typisk MRSA 398 på huden eller i trynen. I stalden vil bakterien være i støvet, på alle overflader og i luften. Man kan derfor ikke undgå at komme i berøring med MRSA 398, når man opholder sig i en stald, hvor svinene er MRSA-positive. Det er ikke alle mennesker, der kan blive bærere af MRSA 398. Undersøgelser har vist, at ca. 30-80% af de personer, der dagligt opholder sig i MRSA 398 positive besætninger, bliver bærere.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Personer, der er positive med MRSA 398 må (som ved andre typer af MRSA) gerne komme i skoler og daginstitutioner samt deltage i sociale aktiviteter, såfremt der ikke er tegn på aktiv infektion med MRSA
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Det anbefales, at gravide, der har været/er i risikosituation, podes senest 4 uger før forventet fødsel, så behandling for bærertilstand kan iværksættes forud for fødsel. Det anbefales i øvrigt, at den gravide herefter ikke udsættes for særlig risiko for at blive smittet med MRSA, fx ophører med at komme i en svinestald. Det skal understreges, at MRSA ikke frembyder særlig risiko for gravide, og at der i øvrigt gælder de samme regelsæt som for ikke-gravide.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Når man dagligt arbejder i en svinestald, hvor grisene har MRSA 398, er risikoen for at blive smittet stor Risikoen for, at du smitter din husstand er lille Risikoen for at smitte andre er ubetydelig MRSA 398 medfører kun sjældent alvorlig sygdom
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ved konstateret smitte med MRSA 398 Alle i husstanden podes fra næse og svælg. Personer, der har daglig eller jævnlig kontakt med grise skal kun gennemgå behandling for at fjerne bakterien, hvis de holder op med at komme i stalde. Hvis der er særlige forhold som fx alvorlig sygdom i omgivelserne, drøftes dette med lægen. Personer i husstanden, der ikke jævnligt kommer i stalden, og som er positive for MRSA 398, anbefales at blive behandlet for at komme af med bakterien. For at den enkelte kan kende sin MRSA status og for at overvåge, om der sker en udvikling i smittepotentialet for MRSA 398, anbefales det, at alle i husstanden undersøges én gang om året.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Hvis du får en infektion eller skal opereres, skal du huske at oplyse til din læge eller tandlæge, at du dagligt arbejder i svinebesætning. Det samme gælder for medlemmer af din husstand, hvis MRSA 398 har været påvist i stald eller husstand.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Ansatte i sundhedsvæsenet med patientkontakt, som har MRSA eller som bor i husstand med en smittet person skal uanset MRSA-status gennemgå individuel hygiejneinstruktion hos den regionale hygiejne enhed gennemgå en behandling, hvis de er positive undersøges hvert halve år
Sundhedsstyrelsens anbefalinger Kortvarige /enkeltstående besøg i besætningen anses ikke at være en væsentlig risikofaktor for at blive bærer af MRSA. Gårde, hvor der er påvist MRSA, kan således benyttes som besøgsgårde. Ejeren skal påse at hygiejniske forholdsregler overholdes.
Erfaring Vi finder CC398, hvis vi screener blandt ansatte i svineproduktionen. Vi finder ikke CC398, hvis vi screener fx på sygehuse/plejehjem CC398 er Ikke særlig tilbøjelig til at forårsage infektion Nem at behandle bærer af CC398 forsvinder ofte spontant når eksponering ophører Man har mulighed for at minimere risikoen for at bringe smitten med hjem ved at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger
Etik og presse Hvordan påvirker disse overskrifter??
Etik og presse Avisen bliver solgt!! Trigger-ord : Farlig dræberbakterie - Katastrofen lurer! Børn
Etik og presse Hvordan påvirker det befolkningen : Forfærdelse, angst, usikkerhed, vrede!! Følelsesmæssig overreaktion! Hvordan undgår jeg og min familie at blive smittet??
Etik og presse Hvordan påvirker det personer med MRSA? Social stigmatisering af familien Skam Usikkerhed, angst Vrede Vi skal ikke podes Yderligere risiko for smittespredning
Etik og presse Hvilket ansvar har vi som sundhedspersonale? At være velinformeret om professionel håndtering af problematikken At hjælpe med at ajourføre kollegaer, så de håndterer det professionelt At kunne rumme, besvare spm. og give tryghed, når der er frustration og usikkerhed hos de MRSA-positive, deres pårørende og hos andre patienter/pårørende Og Tinna og jeg besvarer gerne spørgsmål!!