Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde tandlægeerklæringen. Såfremt De har spørgsmål i anledning af skaden eller i forbindelse med udfyldelsen, er De naturligvis velkommen til at kontakte os. Med venlig hilsen Handicappede Gruppeforsikring. Side 1 af 6
Skades nr. (Udfyldes af skades afd.) Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Eller send den på nedenstående mail-adresse. FORSIKRINGSTAGER Cpr. Nr/CVR nr. Stilling/Firmanavn Navn Adresse Police nr.: Reg.nr. og konto nr. Telefonnummer i dagtimer/mobil Postnr. & by SKADELIDTE Stilling: Navn: Adresse: Cpr. Nr.: Telefonnummer i dagtimer/mobil Postnr. Og by Hvis du er dækket som handicappet hos HGF så oplys venligst dit handicap: E-mail Side 2 af 6
ANDRE FORSIKRINGER ARBEJDSSKADEFORSIKRING, ULYKKESFORSIKRING M.V. o Ja Er ulykken anmeldt til andre forsikringsselskaber Hvis ja, hvilke? Selskab Type af forsikring Police nr./skade o Nej Er De medlem af Sygesikringen Danmark o Ja o Nej Hvis ja, hvilken gruppe(1,2,5 eller 8) Ulykken Hvornår skete ulykken? Dato Klokkeslet Hvor skete ulykken? Angiv venligst adresse. På arbejdspladsen o Ja o Nej I fritiden o Ja o Nej Under lønnet/ulønnet arbejde for andre o Ja o Nej Hvordan skete ulykken? Det er vigtigt, at hændelsen er udførligt beskrevet. Hvad var årsagen til ulykken? Var De påvirket af alkohol eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket? o Ja o Nej Er der optaget politirapport o Ja o Nej På hvilken station? Side 3 af 6
Underskrift Jeg erklærer herved, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at selskabet kan søge oplysninger hos de læger, lægelige institutioner, forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder, som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min tilstand, samt at H-G-F v/ Capita kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til H-G-F v/ Capita. Dato: Skadelidtes underskrift (For børn under 18 år, værgens underskrift) Firma underskrift & stempel (Kun ved arbejdsgivertegnet forsikring) Tandlægeerklæring udfyldes af tandlægen Ulykkesdato: Hvilken dato henvendte patienten sig 1. gang hos Dem i forbindelse med skaden? Patientens oplysning til Dem skadens opståen: Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue Hvis ja, hvilken behandling, foretaget af hvem? o Ja o Nej stk. daterede røntgenbilleder vedlagt /vil blive returneret) NB: Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røngenbilleder. Oplysninger om De ved skaden påvirkede tænder (se diagnoseliste med bogstavsmarkering) Hvilke tænder Diagnose, bogstav Intakt Carieret Flader Tilstand før skaden Flydt Kronet Paradontitis flader Materialer Type Materiale Apikalis Marginalis Ved tand- eller rod fraktur linien indtegnes på begge diagrammer Side 4 af 6
Øvrige tænders tilstand (Eventuelle bemærkninger hertil kan angives nedenfor) o Regelmæssig tandpleje o Velholdte o Forsømte o Carierede o Paradontitis o Dårlig mundhygiejne Andre oplysninger du finder relevante (f.eks bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan eventuelt forsættes efter liste over almineligt forekommende traumediagnoser ) Ved proteseskader ønskes oplyst Skades art og omfang Legemsbeskadigelse? Protesetype Protesens alders Materiale o Ja o Nej o Hel o Partiel Hvilke tænder erstatter protesen Forudbestående defekter og mangler Behandlingsforslag A. Akut behandling Honorar Sygesikringens andel, angivet i kr. B. Endelig behandling Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Mulige senere følger I alt Ja Nej Anbefalet observations tid Er De patientens sædvanlige tandlæge? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen? Side 5 af 6
Ja Nej Ja Nej Tandlægens navn: Stempel med telefon nr. Adresse: Postnr. & By Dato og underskrift: Honorarmodtagerens cpr- eller CVR. nummer bedes oplyst jf. Skattelovgivningen. Bank reg. og konto nr. / Giro nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Denne attest betales af selskabet i henhold til bestående overenskomst med Dansk Tandlægeforening. Formuleringen er aftalt med Dansk Tandlægeforening til brug for forsikringen. Side 6 af 6